REVISTA CH I LEN A DE PEDI ATRIA VOL. 27 AGOSTO - SEPTIEMBRE DE 1956 N' 8 - 9 PATOLOGIA PRENATAL Prof. ALFREDO WIEDERHOLD Citedra de Pediatria del Prof. Arturo Scroggie. Hospital "Roberto del Rio", Santiago. INTHODTJCCION Aun durante la segunda y tercera de- cadas de este siglo, las malformaciones congenitas se atribuian a factores here- ditarios. Gracias a los estudios experi- mentales de estos ultimos 20 a 30 anos y a la publicacion del trabajo del oftalmo- logo australiano Gregg y sus colaborado- res, este concepto se ha modificado pro- fundamente. For la experimentacion ani- mal y por la observacion clinica atenta de los enfermos en relacion con el emba- razo, se vio que las malformaciones con- genitas se pueden atribuir, en una buena proporcion, a factores externos que ac- tuan durante la epoca prenatal. Para aquilatar debidamente la impor- tancia que tiene esta parte de la Patolo- gia de la vida intrauterina del futuro ser, es conveniente exponer algunos datos es- tadfsticos. ' En los Estados Unidos de Norteameri- ca, en 1910, el porcentaje de mortalidad infantil por enteritis en menores de un ano, era cuatro veces mayor que el por- centaje por malformaciones congenitas. Con el progreso de la profilaxis en gene- ral y pediatrica en particular, se produjo un rapido descenso de la mortalidad in- fantil. Ya en el ano 1939 las muertes im- putables a malformaciones congenitas en forma directa o indirecta eran mas nu- merosas que las causadas por diarreas o enteritis. Como consecuencia del fructi- fero trabajo de la primera generacion de pediatras, muchas enfermedades ban per- dido su gravedad y hoy se situan en pri- mer piano los trastornos del desarrollo y del crecimiento del organismo infantil, que antes estaban eclipsados por enfer- medades de la nutricion, enfermedades in- fectocontagiosas, etc. En 1946 fallecieron en Estados Unidos 4.554 ninos a conse- cuencia de todas las enfermedades infec- tocontagiosas en conjunto; pero en el mismo ano murieron 16.665 ninos meno- res de 15 anos por los efectos directos o indirectos de las malformaciones conge- nitas. En el presente trabajo no nos ocupare- mos de la Patologia Prenatal en relacion con la herencia, porque ya esta demasiado estudiada. Nos interesa conocer la accion de los factores externos sobre el fruto de la concepcion durante su desarrollo in- trauterino. En estos ultimos anos este ca- pitulo de la Patologia ha despertado un enorme interes. El estudio detenido y am- plio de el, con el tiempo, podra permitir sacar conclusiones sobre la conducta que ha de seguir el medico para evitar las fu- nestas consecuencias de las malformacio- nes congenitas. El fruto de la concepcion in utero no solo sigue en su desarrollo las leyes de genetica sino que, al igual que el indivi- duo en la vida postnatal, esta rodeado de un ambiente que, bajo ciertas circuns- tancias, puede poner en peligro su exis- tencia. Desde los trabajos de Cowen y Wolf, Gregg, Warkany y muchos otros mas, to- das las llamadas "malformaciones" desde la ciclopia hasta la catarata, desde la ace- falia hasta la idiocia congenita, desde la a
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R E V I S T A CH I LEN AD E P E D I A T R I A
VOL. 27 AGOSTO - SEPTIEMBRE DE 1956 N' 8 - 9
PATOLOGIA PRENATAL
Prof. ALFREDO WIEDERHOLDCitedra de Pediatria del Prof. Arturo Scroggie.
Hospital "Roberto del Rio", Santiago.
INTHODTJCCION
Aun durante la segunda y tercera de-cadas de este siglo, las malformacionescongenitas se atribuian a factores here-ditarios. Gracias a los estudios experi-mentales de estos ultimos 20 a 30 anos ya la publicacion del trabajo del oftalmo-logo australiano Gregg y sus colaborado-res, este concepto se ha modificado pro-fundamente. For la experimentacion ani-mal y por la observacion clinica atentade los enfermos en relacion con el emba-razo, se vio que las malformaciones con-genitas se pueden atribuir, en una buenaproporcion, a factores externos que ac-tuan durante la epoca prenatal.
Para aquilatar debidamente la impor-tancia que tiene esta parte de la Patolo-gia de la vida intrauterina del futuro ser,es conveniente exponer algunos datos es-tadfsticos.' En los Estados Unidos de Norteameri-ca, en 1910, el porcentaje de mortalidadinfantil por enteritis en menores de unano, era cuatro veces mayor que el por-centaje por malformaciones congenitas.Con el progreso de la profilaxis en gene-ral y pediatrica en particular, se produjoun rapido descenso de la mortalidad in-fantil. Ya en el ano 1939 las muertes im-putables a malformaciones congenitas enforma directa o indirecta eran mas nu-merosas que las causadas por diarreas oenteritis. Como consecuencia del fructi-fero trabajo de la primera generacion depediatras, muchas enfermedades ban per-dido su gravedad y hoy se situan en pri-
mer piano los trastornos del desarrollo ydel crecimiento del organismo infantil,que antes estaban eclipsados por enfer-medades de la nutricion, enfermedades in-fectocontagiosas, etc. En 1946 fallecieronen Estados Unidos 4.554 ninos a conse-cuencia de todas las enfermedades infec-tocontagiosas en conjunto; pero en elmismo ano murieron 16.665 ninos meno-res de 15 anos por los efectos directos oindirectos de las malformaciones conge-nitas.
En el presente trabajo no nos ocupare-mos de la Patologia Prenatal en relacioncon la herencia, porque ya esta demasiadoestudiada. Nos interesa conocer la accionde los factores externos sobre el fruto dela concepcion durante su desarrollo in-trauterino. En estos ultimos anos este ca-pitulo de la Patologia ha despertado unenorme interes. El estudio detenido y am-plio de el, con el tiempo, podra permitirsacar conclusiones sobre la conducta queha de seguir el medico para evitar las fu-nestas consecuencias de las malformacio-nes congenitas.
El fruto de la concepcion in utero nosolo sigue en su desarrollo las leyes degenetica sino que, al igual que el indivi-duo en la vida postnatal, esta rodeado deun ambiente que, bajo ciertas circuns-tancias, puede poner en peligro su exis-tencia.
Desde los trabajos de Cowen y Wolf,Gregg, Warkany y muchos otros mas, to-das las llamadas "malformaciones" desdela ciclopia hasta la catarata, desde la ace-falia hasta la idiocia congenita, desde la
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amelia hasta la sindactilia y el pie bot,pudieron ser reproducidos experimental-mente por la action de factores exogenossobre la madre.
Como dafios por factores externos te-nemos ciertos venenos, incluso las radia-ciones, el suministro artificial de hormo-nas, estados carenciales, especialmenteciertas avitaminosis y aun la carencia deoxigeno y los agentea infecciosos, ante to-do los virus.
Tenemos derecho a suponer que la vidaintrauterina tambien posee una patologiaigual que la postnatal y que comprende-mos bajo la denomination de PatologiaPrenatal. Las manifestaciones patologicasen este periodo de la vida son diferentesa las de la vida postnatal, porque el or-ganismo se encuentra durante el desarro-llo intrauterino en una rapida transfor-mation de sus condiciones moriologicas yfuncionales.
El embrion es muy vulnerable, esta for-mado por celulas embrionarias en activamultiplication y con funciones por des-arrollarse y, por lo tanto, es fragil y fa-cilmente destructible por causas de lo masinsignificantes.
El cuadro clinico no nos dice cual esla causa de una malformation congenita,por cuanto no nos indica si ella es deter-minada por un factor genetico o por unacausa externa que actua sobre el desarro-llo intrauterino. Basta recordar el hechode que las malformaciones resultantes delas infecciones rubeolosas en el embrion,tienen mucha semejanza con aquellas delas enfermedades constitucionales y here-ditarias. Este fenomeno lo podemos com-prender si recurrimos a nuestros conoci-mientos actuales sobre la bioquimlca enrelation con la genetica. Es asi como exis-te un parentesco bastante estrecho entrevirus y gene, en el sentido de que la es-tructura molecular de un virus es tam-bien aquella de un ribonucleoproteido.Por otra parte, los componentes del nu-cleo celular, y por consiguiente de los ge-nes, son en gran parte complejos proteicossemejantes.
El desarrollo intrauterino comprendedos periodos diferentes:
1. Periodo de la embriogenesis u organo-genesis.
Durante este lapso se esbozan todos losorganos del embrion. Termina alrededor
del final del tercer mes o comienzos delcuarto.
En la initiation de este periodo suelenpresentarse las Blastopatias.
En estas afecciones el dano actua enlas primeras dos a tres semanas del em-barazo. Es el periodo de desarrollo pre-embrional de algunos autores. Se le llamatambien el estado presomatico, que se ex-tiende desde la fecundation hasta el fi-nal de la segunda semana del embarazo.
En este grupo se colocan los gemelosunivitelinos, los gemelos siameses, el fe-to en el feto, los embriomas y los tera-tomas. Este grupo en realidad, no tienemayor impprtancia practica y por ello nonosj detendrernos mas en sus detalles.
2. Periodo de la jetogenesis o de creci-miento.
En este periodo de la vida intrauterinacrecen todos los organos que fueron es-bozados durante la organogenesis.
La action del medio ambiente en el pri-mer periodo determina las enibriopatiasy en el segundo periodo genera las feto-pfitias o cyemopatias.
EMBRIOPATIAS
El termino embriopatia fue introducidopor Bamatter en la terminologia pediatri-ca. Hoy dia es aceptado por todos los au-tores.
Definition: Se entiende por embriopa-tia la o las alteraciones morfologicas yfuncionales causadas por la action de fac-tores ambientales durante el periodo dela embriogenesis.
Las lesiones que se producen duranteeste periodo son de tipo degenerative, pormuerte de la celula embrionaria, por tras-tornos metabolicos de la organogenesis, obien. se deben a una inhibition del des-arrollo ulterior del embrion.
CAUSAS PRODUCTORAS DE EMBRIOPATIAS
19 Enfermedades injectocontagiosas
A) Infecciones por virus.
a) Rubeola.
Sobre la embriopatia rubeolosa no nosextenderemos demasiado, porque ya lo hi-cimos en otra ocasion42-43.
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En esta ocasion volveremos sobre algu-nos puntos que deseamos recalcar y agre-gar algunos conceptos de cierto interes.
Ya no cabe duda que la Rubeola es laenfermedad a virus que con mayor fre-cuencia ocasiona embriopatias. Se hanefectuado trabajos estadisticos que asi lodemuestran. Para Australia se indican al-tos porcentajes, de 50 a 100 %> de danosdel fruto de la concepcion por la Rubeolaen el periodo de la embriogenesis. Valoresmas bajos se dan para los Estados Unidos(18 a 80%) y para Inglaterra (10 a 60%).Nuevos estudios estadisticos, especialmen-te efectuados en Suecia, dan cifras muchomas bajas. Aunque las estadisticas enEuropa se basan en un menor numero decasos, se puede decir que el peligro de unaembriopatia rubeolosa en los paises eu-ropeos es muchisimo menor que en Aus-tralia y Estados Unidos. Segun la opinionde autores europeos no se justifica. poresta razon, el aborto profilactico.
Las madres que habian tenido Rubeolaantes del embarazo y que estuvieron ex-puestas durante los cuatro primeros me-ses de la gestacion a esta enfermedad in-fectocontagiosa, sin enfermar ellas mis-mas en forma aparente, dieron a luz ni-nos anormales con una mayor frecuenciadel 11%, comparados con el grupo con-trol. Si las madres enfermaban de Rubeo-la despues del 5^ mes de embarazo o es-taban expuestas a esta infeccion sin pre-sentar los sintomas clasicos aparentes deella, no se observaban diferencias signi-ficativas en la comparacion con el grupocontrol.
Algunos autores como Wolf consideranque la proporcion de malformaciones con-genitas en los recien nacidos es en generaldel 1%. En los casos de infeccion rubeoli-ca de la madre en el primer tercio delembarazo el porcentaje es de 13,5%. Enestas condiciones son tambien mas fr-e-cuentes los mortinatos.
Respecto a la patogenia de las malfor-maciones consecutivas a la embriopatiarubeolosa hay diversos opiniones. Paraunos autores, serian por ataque directodel virus a las celulas embrionarias con unactive metabolismo de nucleoproteidosfacidos nucleicos). Para otros, este pro-ceso seria diferente: la reaccion del te-jido embrionario frente a la noxa produ-ciria hemorragias que ocasionarian alte-raciones mas o menos profundas de la irri-gacion de ciertos organos, cuyas celulas
se encuentran en activa diferenciaciondurante la embriogenesis. Esto ocasionala anoxia de las zonas correspondientesLa escasez de oxigeno da lugar a la al-teracion del desarrollo ontogenico del co-rrespondiente organo sobre el cual el vi-rus tiene cierta afinidad.
Si tenemos presente que a los virus seles atribuye hoy dia las mismas cualida-des que a los microbios, podemos expli-carnos las malformaciones producidas porlas enfermedades vfricas que han evolucio-nado en la madre, aun antes de la con-cepcion.
Algunos autores europeos, como Giin-ther, piensan que estan mas expuestas ala embriopatia rubeolosa aquellas madrescuyas primeras semanas del embarazocaen en los meses de otono y primavera.Son los meses en que hay mayor inciden-cia de Rubeola. No debemos olvidar queel embarazo actiia inhibiendo y pertur-bando los procesos de defensa antiinfec-ciosa de la madre. En relacion con lascondiciones predisponentes, no se debeolvidar que se encuentran en situaciondesventajosa aquellas madres que tienenantecedentes alergicos o neuroartrfticos.
Los ninos portadores de una embriopa-tia rubeolosa con cierta frecuencia nacencon un desarrollo deficiente que se tra-duce por un peso inferior al normal ypor signos de inmadurez. Estos se mani-fiestan, a su vez, por trastornos de la suc-cion y deglucion, secundarios a un dafiocerebral y bulbar con insuficiencia de losreflejos. Hay atraso en las funciones mo-toras y estaticas, que no solo se deben adefectos perifericos del aparato del equi-librio, sino, en forma preferente, a danosdel sistema extrapiramidal y del cerebeloque es el organo central del equilibrio.Las lesiones cerebrales en conjunto, en laembriopatia rubeolosa, segun Giinther, se-rian debidas a una encefalitis embriona-ria producida por el virus de la rubeola.
En estos ninos tambien hay trastornosdel sueno y del apetito que puede estardisminuido. Llama tambien la atencionel atraso con que estos ninos controlanla miccion y la defecacion.
En la embriopatia rubeolosa se compro-mete preferentemente el mesencefalo. Hoydia se considera cada vez mas a este sec-tor del Sistema Nervioso Central como eliniciador y organizador del ataque epi-leptico.
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Es muy probable que el mongolismo seadebido a la infeccion rubeolosa en el co-mienzo del embarazo.
En otro capftulo expondremos los sin-tomas principales y caracteristicos de laembriopatia en general. Aqui nos dedi-caremos a ciertas particularidades de es-ta sintomatologia en la rubeola en par-ticular.
En primer lugar estan las lesiones delojo, del oido interno y del corazon.
La Catarata de la embriopatia rubeolo-sa, fuera de su caracteristica de ser detipo embrionario, es decir, nuclear cen-tral, se diferencia de la catarata conge-nita hereditaria por un hecho interesante.Esta ultima muy excepcionalmente se mo-difica despues del nacimiento hasta los 10a 15 anos. La opacidad del cristalino en laembriopatia rubeolosa, en cambio, tienetendencia a la progresion hacia la peri-feria, de tal manera que la catarata pri-mitivamente central se transforma en ca-tarata total.
Como ya se dijo, el compromise selec-tive de ciertos organos del embrion poruna viremia previa y la persistencia delagente en ellos se explica, en parte, por laausencia de vasos sanguineos en esos or-ganos. Este hecho nos permite compren-der en ciertos casos la tendencia a la pro-gresion que se observa en la lesion delcristalino despues del nacimeinto. (Elcristalino no tiene vasos sanguineos pro-pios).
El nistagmus no se mejora con la ope-racion de la catarata, porque el no es decausa ocular como antes se creia, sino quees un sintoma vestibular.
El lactante con embriopatia rubeolosaapoya sus dedos o sus punos contra los^lobos oculares. Este fenomeno se observafrecuentemente -en la ambliopia, pues ellactante con esta presion trata de produ-cir fosfenos que le producen una sensa-cion agradable. Se llama este acto el siqnodiqito-ocular de Franceschetti, que fue elprimero que lo observe. Uno de nuestroscasos de embriopatia, lo presento en for-ma muy acentuada y prolongada.
La lesion auditiva se traduce por Sor-dera, unilateral o bilateral, total o par-cial, para ciertos sonidos de la escala depercepcion del organo de Corti. Las lesio-nes no son todas perifericas localizadasen el organo de la percepcion foido in-terno), pues tambien puede haber lesioncentral (cerebral) de la audicion.
Las Lesiones Cardiacas, como sabemos,son de preferencia inhibiciones en el cie-rre de las comunicaciones primitivas: in-terauricular, interventricular y persisten-cia del Ductus.
Las alteraciones tnorfologicas externasque son inhibiciones del desarrollo em-brionario se encuentran de preferencia lo-calizadas en la cabeza. Esto se debe a queeste segmento del embrion en su desarro-llo se adelanta a todos los demas y por esoesta mas expuesto a la noxa virica-toxica.
Segun Giinther, las Lesiones Dentarias,como por ejemplo la predisposicion a lascaries, no serian un sintoma de embriopa-tia, sino la consecuencia de un raquitismoque ha evolucionado en los primeros me-ses de la vida. En su patogenia tambienpuede intervenir la alimentacion caren-ciada de la madre durante el embarazo.En general se puede decir que el nino conembriopatia rubeolosa esta mucho maspredispuesto al raquitismo que el ninoprematuro sano.
La hipotrofia de los ninos con embrio-patia rubeolosa, no solo se debe a una ac-cion trofica general del virus sobre elembrion, sino tambien sobre el mesen-cefalo, que es lesionado junto a todos loscentres que rigen los diferentes metabo-lismos.
b) Sarampion.
Esta enfermedad infectocontagiosa cuan-do ataca a la madre en los primeros 3 a 4meses del embarazo, puede ocasionar em-briopatias. En Finlandia, varios autoresban descrito casos clinicos que se puedenrelacionar con el virus morbiloso. Pornuestra parte, tenemos el caso de la hijade un colega, que habiendo tenido Saram-pion en el tercer mes del embarazo, dioa luz un hijo con graves alteraciones en-cefalicas; este nino tiene hoy dia trastor-nos mentales irreparables.
c) Parotiditis epidemica.
Thalhammer cita un caso en que la ma-dre tuvo Parotiditis epidemica a las 12semanas de embarazo. El nino nacio conconsiderable atraso psicomotor, con ani-ridia y microftalmia.
Es la afeccion que con mayor frecuenciaocasiona embriopatias en Suecia. Wall-gren cita observaciones en este sentido y
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tambien otros autores suecos tienen ex-periencia al respecto. Nosotros tenemos elcaso de un nino con graves alteracionesmentales, cuya madre padecio de una Pa-rotiditis epidemica cuando estaba en elsegundo mes del embarazo.
d) Varicela.
Esta afeccion ha provocado embriopa-tias en varies casos que ban sido descri-tos por Laplane y colaboradores, SwanTostevin, Laforet y Linch.
e) Mononucleosis injecciosa.
Se ban registrado varios casos de em-briopatia causada por esta afeccion. Unade las primeras observaciones se la debe-mos a Leavy en el ario 1950, sobre unacardiopatia congenita.
f) Grippe Influenza.
Entre las virosis gestativas que inter-fieren en el desarrollo somatico y psiqui-co del nino, la Grippe ocupa un lugar mo-desto en la actualidad; pero debe ser con-siderada por el pediatra. Hopkins descri-bio un caso de embriopatia con retardomental y otra observacion con cataratacongenita la d-ebemos a Ellet. TambienGregg observe un nino con microftalmiay atrofia del iris izquierdo. Dogramaci yGrean observan un caso con persistenciade la comunicacion interventricular y otronino que fuera de esta misma cardiopatia,tiene una fistula esofagotraqueaL Gerard,Lefevre y Merlen citan 4 casos de Grippegestativa cuya descendencia presentabasintomas que encuadran en una embrio-patia.
g) PoliotnieUtis.
Tambien esta virosis, al atacar a la ma-dre en los primeros tres o cuatro mesesde gestacion, causa dafios mas o menosgraves en el embrion. Tondury exponedos casos de cataratas congenitas tipo embrionario (nuclear y central). Sin em-bargo, Puschl tuvo ocasion de observar uncaso en que la madre sufrio una poliomie-litis entre la sexta y septima semana delembarazo y en su hijo no se pudo corn-probar malformacion alguna en el senti-do de embriopatia. Se piensa entonces que
no para todos los tipos de virus de la Po-liomielitis el embrion, y especialmente sucristalino, son un medio de cultivo apro-piado.
Por nuestra parte, tenemos tambien unaobservacion semejante. Ha sido mencio-nada en nuestro trabajo "El estado actualde la embriopatia rubeolosa" 43. La madretuvo Poliomielitis en el comienzo del em-barazo, pero nacio un nino que, fuera desu prematuridad, no presentaba ningunsintoma propio de la embriopatia.
h) Hepatitis epidemica.
Los casos descritos de embriopatia enrelacion con esta virosis son bastante dis-cutidos. Entre las observaciones publica-das hay algunas que permiten aceptar larelacion que existe entre la evolucion dela Hepatitis durante el primer trimestredel embarazo y las malformaciones conque nace el fruto de la concepcion.
Una opinion contraria a la relacion queexiste entre Hepatitis epidemica de la ma-dre en el embarazo y la embriopatia, lasostienen Zondeck y Bromberg. No es deextranar esta opinion, pues todos sus ca-sos se refieren exclusivamente a infeccio-nes de la madre despues del primer tri-mestre de la gestacion, epoca en que laembriopatia verdadera no se produce.Hsia y colaboradores, opinan que el pa-saje dia-placentario del virus de la He-patitis de la madre al nino es excepcional.Opiniones semejantes sostienen O'Con-nell, Roth y Dietel.
Keiser, describio recientemente un ca-so muy interesante de embriopatia en quela madre tuvo una Hepatitis epidemica enel segundo y tercer mes de embarazo.Nacio un nino de 2.000 gr. con asfixiagrave y fallecio a la media hora del naci-miento. La autopsia revelo malformacio-nes multiples: transposicion de la aortay de la arteria pulmonar y atresia de esta,persistencia del Ductus, comunicacion in-terventricular alta, hemisferios cerebralesen estado rudimentario, diferenciacion in-completa del mesencefalo, hidrocefalo ex-terno ex-vacuo y microcefalia, cataratacentral con tendencia a la progresion pe-riferica, agenesia de la hipofisis e hipo-plasia de las suprarrenales, ciego movil,aspecto mongoloide, ausencia del tabiquenasal, fisura palatina parcial y anomalias
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de ambos pabellones de las orejas.Doll publica dos casos de malformacio-
nes congenitas esqueleticas en relacioncon la Hepatitis a virus durante y antesdel embarazo de la madre.
El que se puedan producir danos delembrion por el virus de la Hepatitis lodemuestra un caso descritb por Tondury,quien observo en un embrion de 60 dias,cuya madre padecio en los primeros me-ses de la gestacion de una Hepatitis, le-siones de las fibras del cristalino que eranidenticas a las de la embriopatia rubec-losa.
Doll tambien observo un caso semej an-te, en una madre que enfermo de Hepati-tis dos meses antes de la fecha de la con-cepcion. El lactante, que nacio de partonormal, presento las siguientes anomalias:deformacion y aumento del pabellon dela oreja izquierda, pulgar izquierdo hipo-plastico, aplanamiento marcado de loscuerpos vertebrales cervicales superiores,sindactilia entre el 2? y 3.er ortejo y atra-so mental.
Kass publica la observacion de un re-cien nacido que tenia una hidrocefalia conmicroftalmia muy marcada, sin otras mal-formaciones, cuya madre tuvo una Hepa-titis epidemica entre el segundo y tercermes de embarazo. Este autor responsabi-liza a la Hepatitis epidemica de la em-briopatia.
Thalhammer presenta un caso de em-briopatia en que la madre tuvo una he-patitis epidemica 4 meses antes del em-barazo. (Se llama la atencion sobre lapersistencia del virus en los tejidos ma-ternos una vez infectados. Como sabemos,estos pueden sobrevivir largo tiempo enlas celulas vivas).
i) Fiebre de Dengue.
Se describe por Thalhammer un caso enque la madre tuvo en el segundo mes de'embarazo esta enfermedad; el nino naciocon lesiones oculares: microcornea, mi-croftalmia, iridociclitis fetal y atrofia delnervio optico; grave idiocia y atraso de laestatica completan el cuadro de la em-briopatia.
B) Infecciones bacterianas.
Toda enfermedad grave y prolongada deorigen bacteriano, puede causar a vecesembriopatias cuya patogenia no esta aun
bien dilucidada. Se cree que se deba alos trastornos metabolicos mas o menosgraves acompariantes, o a alteraciones vas-culares en la irrigacion placentaria. Estoscasos son de dificil interpretacion. Parala transmision transplacentaria debemosaceptar focos en la placenta misma, puescon los conocimientos actuales no pode-mos considerar un pasaje de elementostan grandes a traves de una placenta in-tacta.
Entre los casos citados por Thalhammertenemos un nino con atraso en el desarro-llo psicomotor acentuado, que presentaademas hipertonia muscular y convulsio-nes ocasionales. La madre tuvo al co-mienzo del 59 mes de embarazo una gra-ve angina y fue operada durante el 5?
mes de gestacion.En la literatura se publican hasta 1953
7 casos de Escarlatina de la madre duran-te el embarazo; de estos, 2 madres die-ron a luz nifios danados por la enfermedaddurante el embarazo.
Hay otro caso descrito de un nino conatraso psicomotor, catarata congenita bi-lateral y nistagmo. El trastorno mental sefue acentuando y el nino fue despues unidiota. La madre habia tenido en el 5?mes de embarazo una probable artritisgonococica de la rodilla que duro dos me-ses y medio.
La Coqueluche tambien ha sido culpa-da como causante de trastornos gravescerebrales en el nino. En efecto, VeraGaupp presenta un caso de un nino conestas lesiones del sistema nervioso cen-tral, cuya madre tuvo una Coquelucheprolongada e intensa en las primeras se-manas del embarazo.
29 Causas metabolicas.
a) Curencia de vitaminas.
Una de las observaciones mas intere-santes sobre este factor patogenico de laembriopatia es la de Houet y Lecompte-Ramiout. Se trata de un recien nacidoque peso despues del parto 2.500 gr. ypresento un labio leporino bilateral y unaxeroftalmia congenita (caso muy raro).La madre estuvo sometida durante dosanos a una alimentacion muy carenciada,especialmente en vitaminas. Durante estelapso estuvo sometida a los rigores de un.campo de concentracion. La determina-cion de carotenes y de vitamina A en la
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sangre del recien nacido, dio un nivel ba-jo de estas substancias y la determina-cion de esta provitamina dio valores sub-normales en la sangre de la madre.
Autores como Maxwell y van Creveld,hicieron experiencias en el animal y de-mostraron que la carencia vitaminica du-rante el embarazo ejerce sus efectos so-bre la descendencia mucho antes de to-car a la madre.
Es un hecho conocido por la experien-cia, que los organismos en el periodo deintensivo crecimiento se afectan muchomas rapidamente con una avitaminosis.
Algunos autores creen que el labio le-porino es ocasionado por la avitaminosisB2 y para ello se basan en las experien-cias que Warkany efectuo en las ratas.
b) Carencia de oxigeno.
Como sabemos la carencia total o par-cial transitoria de oxigeno es de efectosdesastrosos para ciertas celulas (especial-mente las nerviosas) en los tejidos y 6r-ganos desarrollados. Con mayor razon esteelemento es indispensable para las celu-las embrionarias que, como tales, son fra-giles y muy lesionables.
Para explicar la accion teratogenica dela carencia de oxigeno los autores invocanlas interesantes experiencias que Buchnerrealizo con huevos de tritones. Este autorexpuso huevos recien obtenidos en losprimeros periodos, y otros poco antes desalir los nuevos tritones, a la accion delaire enrarecido, resultando embriones quedemostraban intensas inhibiciones en eldesarrollo de la region cefalica en formade sinoftalmia y verdaderas ciclopias.
Los danos del embrion pueden atribuir-se unicamente a la escasez de oxigeno ypueden ser ocasionados por:
a) Trastomos circulatorios y mala oxi-genacion de la sangre materna, en aquellasmadres que tienen una lesion cardiovas-cular grave o afecciones extensas y gra-ves que reducen apreciablemente el cam-po de la hematosis, o bien, en afeccionesfebriles graves como hay casos ya descri-tos al respecto;
b) Anestesia prolongada y profundade la madre en el periodo de la embrio-genesis especialmente. Se ha observado elcaso de una madre que fue sometida a unaintervencion quirurgica por quiste delovario. Nacio un nino que presento unatraso pondo-estatural, retardo psicomo-
tor, microcefalia, pigmentacion retinianay focos de atrofia de la coroides;
c) Hemorragias yterinas prolongadasy repetidas durante el embarazo, especial-mente en la primera mitad. Una-madretuvo en un primer embarazo hemorragiastan intensas que causaron el aborto; enun segundo embarazo las hemorragiasuterinas duraron hasta el cuarto mes yfuerpn acompanadas de intensos dolores,dando a luz un nino con mongolismo ti-pico, cardiopatia congenita y luxacioncongenita bilateral de la cadera.
Para estos casos deben aceptarse tras-tornos de la circulacion placentaria (abor-to incipiente) como causas etiologicas im-portantes. Esto nos hace pensar en unacarencia transitoria de oxigeno y substan-cias nutritivas debidas a esta reduccionbrusca de la circulacion placentaria en suimplantacion uterina.
c) Carencia de protidos.
Cuando estos estados generales de hipo-nutricion en la madre son muy acentua-dos deben repercutir en forma desventa-josa durante el periodo de la embriogene-sis. Desempena un rol preponderante laexagerada carencia de protidos. Basta re-cordar la importancia de los nucleoprotei-dos para las celulas embrionarias en acti-va multiplication. Dentro de los nucleo-proteidos hay cuerpos que son indispen-sables en los procesos de carioquinesis yesos son los acidos nucleicos. El metabo-lismo del nucleo y la division celular es-tan ligados a la presencia de acidos nu-cleicos. En la division celular desempenaun rol especial el acido timonucleico quesolo se encuentra en el nucleo y que estaligadp a la estructura portadora de losgenes. A ese acido le corresponde. fuerade la sintesis proteica de las estructurasportadoras de los genes, el rol de formarel estroma indispensable de los cromoso-mas en la division celular. Para la sinte-sis del acido timonucleico son indispensa-bles los aminoacidos histidina y argininay ciertas vitaminas por su accion catali-tica como la B12 y el acido folico.
Si tenemos presente estos fenomenosbiologicos e histoquimicos, podemos com-prender el rol teratogenico que desem-pena una carencia acentuada de protidos.
La di-ferenciacion de un organo exigemitosis. Las mitosis son la expresion delcrecimiento.
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31? Ccmsas jisicas.
La accion teratogena de las radiaciones(Rayos X, Radium) es bastante conocida.En 1920 Aschenheim describio la apari-cion de malformaciones congenitas en ni-fios cuyas madres fueron expuestas a lasradiaciones de Rayos X en la primera mi-tad del embarazo. En 1926, Zappert re-unio ya mas de 20 casos de dismorfia ennifios cuyas madres fueron irradiadas enlos comienzos de la gestacion con el finde efectuar diagnosticos radiograficos.Mas de la mitad de esos ninos presenta-ba*n una pequenez sorprendente de la ca-beza, que el autor denomino "microcefa-lia fetal roentgenogena". Esta hipoplasiade la cabeza estaba generalmente asociadaa graves anomalias oculares: microftal-mia, coloboma o catarata.Lamy y Jammet publicaron un caso deuna nina sometida a la accion del radiumen el tercer mes de la vida intrauterinapor un cancer del cuello uterino de lamadre, que presentaba una microcefalia,detencion del desarrollo psicomotor, ena-nismo y un sindrome de insuficiencia re-nal con raquitismo. El radium actuo so-bre el desarrollo embrionario del sistemanervioso central y tambien sobre el des-arrollo embrionario de los ninones.
4? Trastornos Endocrinos.
a) Diabetes:
En repetidas ocasiones esta afeccion dela madre ha sido causa de embriopatia.Es conocido el hecho de que las madresdiabeticas dan a luz con mayor fr-ecuen-cia ninos con malformaciones congenitasque las no diabeticas. Thalhammer des-cribe el caso de un nino con malformacio-nes congenitas multiples y catarata bila-teral de tipo embrionario.
Babel presenta un estudio sobre la his-tologia de los cristalinos de un feto cuyamadre tenia una diabetes. El examen his-tologico presento lesiones de las fibrascristalinianas identicas a aquellas de losfetos rubeolosos que tienen catarata detipo embrionario. Tambien Zapp se ocu-po de la embriopatia diabetica. Las mul-tiples malformaciones a que ella puededar lugar comprenden: cataratas congeni-tas, cardiopatias congenitas, cuadros cli-njcos que semejan a eritroblastosis, defor-
maciones esqueleticas, persistencia de lasmembranas pupilares y dafios cerebralescon graves defectos mentales (Sindromede Little).
Desde el punto de vista patogenico deestos cuadros, existen en la madre duran-te el embarazo disfunciones bormonalescomo ser disminucion de progesterona yhormona folicular. Este trastorno hormo-nal actiia sobre el centro germinativo delfruto de la concepcion y perturba la in-duccion de la embriogenesis y el inter-cambio metabolico entre el embrion y lamadre.
El otro factor es la existencia de esta-dos hipoglicemicos en la madre que pue-den perturbar el aprovisionamiento delembrion con oxigeno e hidratos de carbo-no. Las consecuencias de este deficit nu-tritivo se manifestaran con mayor inten-sidad en aquellos sistemas u organos queson mas sensibles a la carencia de estoselementos nutritives. Como sabemos, esel sistema nervioso central el que mas ne-cesita de la glucosa y el oxigeno. Esa Ca-rencia nutritiva en el periodo de la em-briogenesis origina cuadros clinicos biendefinidos. Resulta, asi la llamada Embrio-patia hipoglicemica que debe separarse dela embriopatia diabetica.
b) Cortisona.
En la patologia humana todavia no haycasos citados de malformaciones congeni-tas del nino cuya madre ha sido sometidaa un tratamiento mas o menos intensivecon cortisona.
Clarke Fraser y Fainstat demostraronexperimentalmente que la cortisona inyec-tada a ratas embarazadas puede ocasio-nar labio leporino y otras malformacionesen la descendencia. La incidencia del la-bio leporino varia de acuerdo con la cons-titucion genetica de la rata tratada, de ladosis de la cortisona y del periodo de em-barazo en el cual se inicia el tratamiento.
La patogenia de estas malformacioneses aiin desconocida. No se puede explicarsatisfactoriamente por que proceso se pro-ducen. Si bien es cierto que en la pato-logia humana no se observan estos efectosde la cortisona, es conveniente tenerlospresente en aquellas circunstancias enque se debe efectuar una terapeutica in-tensiva en una madre que se encuentraen los comienzos de la gestacion.
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c) Alteration del Tiroides:
Segun los estudios realizados en estasultimas decadas se pudo comprobar la re-lacion que existe entre las perturbacionesdel metabolismo de la glandula tiroides(y yodo) y las malformaciones en el fru-to de la concepcion. Hace pocos mesesaparecio un trabajo de Mayer y Hemmer,titulado "La Embriopatia Tireotica". Enesa publication se trata ampliamente esteproblema tan poco considerado hastaahora.
La experimentacion animal permite de-ducir que no se puede negar un dano so-bre el embrion en un perfodo tempranode su desarrollo por una disregulacionhormonal del tiroides en los principios dela organogenesis. Dean observo una pa-ciente con hipertiroidismo que dio a luzdos veces seguidas un ser anencefalico;al tratarse esa madre con yodo, en losembarazos siguientes nacieron nirios sa-hos. Wallace tambien comunica anomaliasfetales y monstruos en los embarazos demujeres hipertiroideas. Otra accion delhipertiroidismo y de la tireotoxicosis so-bre el future ser, son las cardiopatias con-genitas. Segun Mayer el Q% de los hijosde madres hipertiroideas tienen una car-diopatia congenita.
Giroud, de Rotschild y Lefebvres hi-cieron observaciones interesantes en fetosde ratas tratadas con tiroxina en el co-mienzo del embarazo. En el 32% los fetosexaminados en el 21^ dia de gestaciontenian grandes cataratas. Estos autoresatribuyen la formacion de esta catarataal exceso de hormona tiroidea, tal vezaunado a una carencia de vitamina B. -
Otros experimentos interesantes se de-ben a Langmann y Faasen, en ratas some-tidas a una tiroidectomia subtotal pocoantes, o al comienzo del embarazo; enton-ces el niimero de embriones era escaso yfrecuente la reabsorcion de ellos. Los ani-males que llegaron al final de la gesta-cion presentaban un alto porcentaje demalformaciones congenitas, como labio le-porino, fisura palatina, coloboma, dege-neracion del cristalino, anoftalmia y ple-gaduras de la retina.
SINTOMATOLOGIA DE LA EMBRIOPATIA
Para la mejor comprension de este ca-pitulo conviene recordar el periodo de laembriogenesis en que se esbozan y for-
man los diferentes organos que puedenser afectados en la embriopatia. En otraspalabras, debemos conocer el momentoen que una noxa externa interfiere en elnormal desarrollo de organos o sistemasdurante la vida embrionaria.
Sabemos que el tabique interventricu-lar se cierra aproximadamente a la oc-tava semana del embarazo, ademas ya sesab'e con seguridad que el giro y la con-figuracion definitiva de los grandes vasosya estan terminados entre la sexta y laoctava semana de la gestacion.
El bosquejo y la diferenciacion de losdistbitos segmentos del sistema nerviosocentral ya estan terminados al comienzodel tercer mes del desarrollo intrauterino.
El cristalino se esboza en el curso del2^ mes de embarazo en forma de vesiculadel cristalino y esta complete su bosquejoen la septima semana de gestacion.
El conducto auditivo se desarrolla du-rante el segundo mes del embarazo. El es-bozo del oido aparece en la tercera ycuarta semana del embrion. El organo deCorti tiene su fase critica en la septimaa decima semana de la vida embrionaria.
El comienzo del primer foliculo denta-rio se encuentra en la septima semana deembarazo y corresponde a los incisivos in-feriores; en la octava semana aparecenlos organos del esmalte y a fines del ter-cer mes ya ha pasado la fase critica paralos dientes de leche. En la novena sema-na del embrion ya comienza el foliculo delos dientes definitives.
A. Sintomas caracteristicos y masfrecuentes.
Es el conjunto de sintomas lo que ca-racteriza la embriopatia, pero ninguno ais-ladamente es patognomonico de ella.
a) Lesiones oculares; Se caracterizanpor la catarata unilateral o bilateral. Ellaes de tipo embrionario, por regla general,y con caracteres progresivos. El cristalinoproviene del ectoderma, donde se formala placoda del cristalino, en forma de ve-sicula. De la pared posterior de ella cre-cen hacia su centro las fibras primitivasque constituyen el nucleo embrionario delcristalino. Esto sucede aproximadamenteen la cuarta semana del periodo de la em-briogenesis. Desde la septima semana apa-recen en la region ecuatorial del cristali-no las fibras secundarias que se colocanalrededor del cristalino embrionario y
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constituye el nucleo fetal alrededor de lasecho y media semanas de la vida embrio-naria.
La catarata muy frecuentemente vaasociada con microftalmia, la que, a suvez, puede ser manifestacion parcial demicrocefalia.
b) Cardiopatias congenitas acianoticas:Muy raras veces pueden ser cianoticas.
Las lesiones cardiacas en las embriopatiasconsisten, segun lo ha demostrado la ex-periencia, en la persistencia de las prin-cipales comunicaciones primitivas (Duc-tus, comunicacion interauricular y comu-nicacion inteyventricular).
Todos los autores estan de acuerdo enadmitir que las malformaciones congeni-tas del corazon estan en relacion con unadetencion o inhibicion del desarrollo nor-mal o son debidas a una desviacion de elen un periodo precoz de la vida intraute-rina, en la fase de embriogenesis. Hasta lafecha las causas de esta anomalia del des-arrollo no estan bien dilucidadas. Se laspuede atribuir a la accion de factores he-reditarios o recurrir para su explicaciona noxas ambientales, especialmente lasenfermedades maternas, transmitidas alembrion.
seo
c) Lesiones del 6rga.no auditivo; Ellaspueden manifestar por sordera parcialtotal.
La causa de estas alteraciones hay quebuscarla en el oido interno. Se observa-ron casos en que falta la diferenciacionde las celulas primitivas del organo deCorti. En cambio, el nervio acustico y elganglio espiral estan bien desarrolladosy se encuentran en condiciones normalesla membrana basilar y la laminilla espi-ral osea. Hay alteraciones especialmenteintensas, por degeneracion de las celulassensoriales del organo de Corti, ya seaparcialmente o de toda la escala de lapercepcion. Estas lesiones pueden ser uni-laterales o bilaterales. La membrana tec-toria puede ser reconocible, pero en es-tado rudimentario. La membrana de Reiss-ner (membrana vestibular) puede estarmuy alterada o faltar totalmente, etc.
d) Trastornos cerebrates: Pueden ser or-ganicos o funcionales (mentales). Comovimos anteriormente, el segmento mas
afectado de la cuerda dorsal del embriones el cefalico, porque tiene la mas activadiferenciacion. La microcefalia no es sinouna inhibicion del desarrollo del encefaloproducido por la noxa causante de la em-briopatia. Puede haber alteraciones men-tales y psiquicas multiples debidas a le-siones difusas del cerebro.
e) Alteraciones dentarias; Tambien hansido observadas con frecuencia en la em-briopatia. Dos de nuestros casos tenianevidentes trastornos de la denticion comoser, anisodoncia, microdoncia, dientes encuria, hipoplasia y anomalia de forma eImplantacion dentaria.
Causas de la lesion preferential de es-tos organos (cristalino, epitelio sensorialauditivo y organo del esmalte).
Los organos mencionados se caracteri-zan porque sus celulas embrionarias tie-nen la mas activa multiplicacion (abun-dantes mitosis). Por esta razon contienengran cantidad de acidos nucleicos. Se sa-be que los virus tienen en estas celulas,con activo metabolismo de nucleoprotei-dos, el optimo medio de cultivo.
Ademas, son especialmente vulnerableslas celulas meridionales del cristalino, delepitelio sensorial auditivo y del epiteliointerno del organo del esmalte, por ra-zonas de nutricion insuficiente. En efecto,las fibras del cristalino se nutren de latunica vascular del cristalino por difu-sion, el epitelio del organo de Corti pordifusion de humores nutritives que pro-vienen de los vasos de la estria vasculary el epitelio interno del organo del es-malte recibe sus humores nutritives de lapulpa del organo del esmalte, por difu-sion tambien.
Estos elementos embrionarios en activamultiplicacion, que deben ser muy biennutridos, tienen insuficiente aporte nutri-tivo por falta de irrigacion propia.
B. Sintomas no caracteristicos.
Las malformaciones esqueleticas en ge-neral son raras en la embriopatia tipicapor virus (la mayoria de los autores nolas consideran como integrantes del sin-drome). Se interpretan como estados se-cundarios de trastornos metabolicos o in-fecciosos sobre el embrion.
PATOLOGIA PRENATAL. Prof. Alfredo Wiederhold 339
a) Acrocefalosindactilia y crdneo entorre.
Sobre esta malformacion congenita, enrelation con las enfermedades a virus enel cornienzo de la gestacion, hay dos ca-sos interesantes descritos por Vest. En elprimero, la madre se encontraba en el 29
mes de embarazo, cuando enferman doshijos de Rubeola y son cuidados por ella.La madre misma no presento sintomas deesta eniermedad exantematica. Durante lagestacion no tuvo otra enfermedad ni fuesometida a la action de los rayos X. Elnuevo ser nacio con los signos del sin-drome acrocefalosindactilia y una fisurapalatina. En el segundo caso, la madretuvo una Rubeola en los cornienzos del 21?mes de embarazo. Nacio un nino en elcual a los signos clasicos de embriopatiarubeolosa (catarata bilateral, persisten-cia del Ductus, anomalias dentarias y de-bilidad mental) se asocia un craneo entorre. Este ultimo estado representa unatransition a la acrocefalosindactilia. Comoeste sindrome en multiples detalles y ensu aspecto externo se parece a un em-brion de 20 mm. de longitud, se podradeducir que la genesis de esta malforma-cion es una inhibition del desarrollo ul-terior, por un factor que interfiere en loscomienzos de la embriogenesis. Esto cons-tituye lo que en Zoologia se llama neo-tenia, es decir, la persistencia de formasembrionarias como estado duradero.
b) Fisura palatina y labio leporine).
Se considera que estas malformacionesson ocasionadas por la avitaminosis B2 enla madre. Para ello se basan los autoresen las experiencias que Warkany efectuoen las ratas.
Tondury y Gabka consideran que, sibien es cierto que en esta malformacion in-terview el factor herencia, solo lo es en el14,2 %. El periodo critico en que los fac-tores externos pueden determinar estadesviacion del desarrollo embrionario es-ta mas o menos alrededor de la sexta se-mana de la gestacion.
c) Atresia de las vias biUares.
Estas pueden estar asociadas a una car-diopatia congenita acianotica. Ya hay ca-sos descritos con estas malformaciones,(probable comunicacion interventricular).
En nuestra Clinica, observamos un casode embriopatia semejante a ese, en el cualse comprobo la atresia de las vias bilia-res intrahepaticas con la laparotomia y lacolangiografia hecha durante la interven-cion.
d) Mongolismo.
No es propio de la embriopatia a virus.Si bien es cierto que a veces se observaasociado a cardiopatias congenitas u otrasmalformaciones del tubo digestive o deltractus urinario, su patogenia es descono-cida y muy discutida. Algunos lo atri-buyen a una mala nidacion del huevo porcausas diversas.
FETOPATIAS O CYEMOPATIAS
Una vez terminada la embriogenesis, loque sucede al final del tercero y a co-mienzos del cuarto mes de la gestacion, seinicia la fetogenesis. Si un factor externoactua sobre la madre en este periodo dela vida embrionaria, las lesiones en elfeto tienen ciertas particularidades. Lasalteraciones organicas tienen los caracte-res de reacciones inflamatorias con des-truction de los organos aiectados (cere-bro, fondo de ojo, miocardio y otros pa-renquimas, etc.). A este respecto Werthe-mann opina que la Toxoplasmosis es unainfeccion fetal tardia, que no se traducepor malformaciones, sino por inflamacio-nes y sus consecuencias; en cambio, enel dano embrionario por Rubeola hay so-lo malformaciones y no procesos inflama-torios. Hay que hacer una salvedad y esque esas malformaciones de embriopatiasno lo son en el sentido estricto de la pa-labra ya que representan alteraciones or-ganicas secundarios en organos esbozadosprimitivamente del todo normales. Gassercree que es menos importante la calidadde la infeccion que el periodo critico enque esta actua durante el embarazo, parala genesis de las malformaciones.
Las principales fetopatias son:
I9 La Lues.2<? La Tuberculosis.3? La Eritroblastosis.49 La Malaria.59 La Toxoplasmosis.No nos referiremos a las cuatro prime-
ras, porque son suficientemente conocidas.
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Nos detendremos con mas detalles en laToxoplasmosis que ha sido motive de es-tudios interesantes realizados en estos ul-timos anos en diferentes paises.
Convien-e recordar someramente algosobre la transmision de la Toxoplasmosisen la vida hitrauterina. La experimenta-cion animal ha aportado cierta luz al res-pecto. Hellbriigge efectuo inyecciones in-travenosas con dosis masivas de toxoplas-ma en las ratas y pudo comprobar en laplacenta la presencia de toxoplasmas,hasta 5 meses despues de la infeccion. Elembarazo produce modificaciones organi-cas que hacen aparecer nuevamente toxo-plasmas en la sangre. La placenta ofreceun cierto obstaculo para el pasaje de lostoxoplasmas. Esta barrera, sin embargo,se vence despues de 48 horas de parasite-mia masiva. Es en esos mementos en quese efectua el pasaje al feto, sin que sepuedan comprobar las alteraciones his-topatologicas correspondientes de la pla-centa. Investigacion.es paralelas del titu-lo de anticuerpos, segun Sabin y Feldman,demostraron cierta relacion entre el titu-lo de la reaccion y la dosis infectante. Du-rante el embarazo los titulos no aumen-taron.
De estos resultados experimentales elautor concluye que para la infeccion dia-placentaria en una Toxoplasmosis mater-na latente, la intensidad de la infecciondesempena un rol preponderante.
Respecto al pasaje diaplacentario de losanticuerpos toxoplasmaticos, los autoresBuhn, Vivell y Richarz opinan, igual queSabin, que no hay Toxoplasmosis conna-tal en el lactante sin una intensa reaccionde anticuerpos en la madre y en el nino.
Los anticuerpos transmitidos por viatransplacentaria desaparecen en el cursode los 6 primeros meses de la vida en lasangre del nino. En la Toxoplasmosis con-genita estos anticuerpos pueden aumen-tar despues del nacimiento y presentarsiempre muy altos titulos (generalmentesobre 1 x 1.000).
Mellgren, Aim y Kjessler, en 1952, tu-vieron ocasion de aislar el toxoplasma dela placenta y del utero humanos. En efec-to, mencionan el caso de una mujer de30 anos que esta embarazada por cuartavez y la gestacion termina con un morti-nato. La investigacion histologica de laplacenta demostro infartos con intensa in-flamacion y la presencia de toxoplasmas.Inmediatamente despues del parto se com-
probo en esta mujer un test de neutrali-zacion con un alto titulo contra la Toxo-plasmosis. De la secrecion vaginal se pu-dieron aislar los toxoplasmas y con estascepas se efectuaron inoculaciones experi-mentales sucesivas. Se acepta que estamujer tuvo una Toxoplasmosis cronicaque fue activada por el embarazo.
En cuanto a la anatomia patologica, poranalogia con la lues, se puede distinguirentre Toxoplasmosis congenita infantil ydel adulto.
Segun los autores Cowen, Wolf y Paigese distinguen, por la distribucion de losparasitos en los organos y las lesiones porellos provocadas, tres grupos de Toxoplas-mcsis connatal e infantil:
1. Casos con encefalomielitis, general-mente combinados con corioretinitis (re-tinopatia toxoplasmatica);
2. Casos en que predominan las lesio-nes viscerales; y
3. Casos con manifestaciones patologi-cas generalizadas, con o sin exantema, pe-ro sin lesiones de organos determinados.
Segun Werthemann las lesiones anato-mopatologicas, en lineas generates, son lassiguientes:
a) La encefalomielitis: es la reaccionque se presenta cuando la Toxoplasmosisactua sobre el sistema nervioso central.Se presenta como una verdadera encefalo-mielo-meningitis que ataca a un cerebrodesarrollado conforme a su edad y que escapaz de destruirlo profundamente consus reacciones inflamatorias. Las altera-ciones que se comprueban en el sistemanervioso central, por lo tanto, no se pue-den designar como malformaciones.
b) Lo dicho anteriormente vale tam-bien para la corioretinitis. Se acepta queel ojo recibe el parasito por intermediodel nervio optico. Por esta razon la in-flamacion se manifiesta primero en lamacula.
c) En cuanto a las alteraciones toxo-plasmaticas de los organos viscerales, losestudios realizados demuestran que nohay organo que no pueda ser afectado.El corazon presenta una miocarditis focalnecrotizante. En el ririon se observa unaglomerulonefritis focal aguda. El higadoy el bazo, por lo general, estan indemnes,a la inversa de lo que sucede con la Toxo-plasmosis animal. Si el pulmon esta afec-tado, las lesiones son difusas. Las bronco-neumonias se observan a veces en lasToxoplasmosis por medio de la radiologia
PATOI.OGIA PRENATAL. — Prof. Alfredo Wiederbotd 341
(Cowen y Wolf; Paige; Zuelzer; Mayer yotros). Tambien post-morten los parasi-tos fueron encontrados en el tejido pul-monar o se han descrito las alteracionesinflamatorias diseminadas ya nombradas(Russel y Smith; Callachab; Strobel;Frenckel Naffziger, etc.).
Para el diagnostico clinico de la Toxo-plasmosis tienen importancia las lesionesoculares.
Las alteraciones mas graves y las necro-sis tisulares tipicas de la Toxoplasmosisse encuentran en la retina.
La iritis toxoplasmatica es un sintomaocular importante por su valor diagnos-tico diferencial con la Rubeola, en la que,hasta la fecha, nunca ha presentado estesintoma.
En cuanto a la distribucion del toxo-plasma en el organismo afectado, se pue-de encontrar en casi todos los organos ysuele localizarse de preferencia en losendotelics vasculares.
No siempre la Toxoplasmosis ataca losorganos en fcrma tal que presente la tria-da sintomatica ya expuesta. Segun Thai-hammer, la mayor frecuencia de infeccio-nes toxoplasmaticas entre los nirios condarios cerebrales congenitos, era en cadaedad estadisticamente significativa. Conesto parece demostrado que existe unaverdadera Toxoplasmosis connatal oligo-sintomatica. Esta desempena en la gene-sis de los danos encefalicos congenitos unrol considerable. Las manifestaciones masfrecuentes son la oligofrenia y la epilepsia.
Embriopatias por virus debidas a la ex-position a esa virosis, de la madre immu-ne, en el periodo de la embriogenesis.
Estas han sido descritas en diferentespaises con una frecuencia cada vez ma-yor y constituyen una advertencia parala madre embarazada. Ella no debe cuidara pacientes afectados por esas enfermeda-des aunque haya padecido la respectivaafeccion en la infancia o sea inmune aella, sin haberla tenido. El virus puedeinvadir la circulacion de la madre y pue-de alcanzar al embrion, a pesar de la in-munidad materna. Se explica la infecciondel embrion por la diferencia entre la in-munidad celular y humoral de la madre.Solo la inmunidad humoral de la madrepodria evitar la infeccion del embrion.La inmunidad celular de la madre solola protegera a ella suficientemente de la
enfermedad, pero no siempre al embrion.Aun la apresurada neoformacion de anti-cuerpos en la madre, puede llegar tardepara evitar el pasaje del virus a traves dela placenta.
Vest describe un caso en que la madrecuidaba dos hijos de Rubeola, mientrasella estaba en el segundo mes de emba-razo. La madre misma no pre&ento sin-tomas manifiestos de esa enfermedad, nituvo otra enfermedad durante el embara-zo, ni fue sometida a la accion de los ra-yos X. El nuevo ser nacio con los signosdel sindrome acrocefalosindactilia y unafisura palatina.
Thalhammer, publica un caso en quela madre se encontraba en la octava se-mana del embarazo, cuando un hijo en-ferma de Sarampion, sin que ella presen-tara esta afeccion. La nina que nacio tu-vo catarata congenita bilateral.
Dumont, presenta 3 observaciones enque las madres estan en contacto con sushijos enfermos de Sarampion en dos ca-sos y Rubeola en un caso, en los primerosmeses del embarazo. Los hijos de las tresmadres nacieron con malformaciones,siendo que ninguna de las mujeres tuvosignos clinicos de Sarampion ni de Ru-beola.
Este concepto, que nos parece exagera-do, debemos meditarlo y no podemos des-entendernos de el, porque en todo el mun-do se van acumulando nuevas observacio-nes al respecto.
TRATAMIENTO DE LAS EMBRIOPATIASY FETOPATIAS
Poco hay que hacer en este sentido, ex-cepto la intervencion quirurgica sobre lascardiopatias operables, sobre la cataratacongenita, y sobre la fisura palatina y ellabio leporine.
PROFILAXIS DE LA PATOLOGIA PRENATAL
Este es el gran capitulo del porveniry, aunque nos parezca exagerado, para lamadre embarazada en el periodo de laembriogenesis, deben evitarse todas lascircunstancias causales ya expuestos paralas embriopatias. Asi evitaremos muchosmales que hasta ahora nos parecian irre-mediables,
Los suecos ya nos dieron el ejemplo.Sabemos que ellos protegen a la mujer
342 PATOLOCIA PRENATAL. — Prof. Alfredo Wtederhotd
embarazada en el periodo de la embrio-genesis de todas las causas que puedanalterar el normal y perfecto desarrollo dejfruto de la concepcion. Como dato ilus-trativo diremos que en Suecia se efectua-ron en 1951, como profilaxis de la Rubeoladurante el embarazo, 275 abortos.
CASUISTICA (*)
Caso N? 1.
(Primer caso de Embriopatia Rubeolosa descrito enChile por el autor) . Nacio en Abril de 1947 con unpeso de 2.650 gr. Tiene catarata congenita de tipoembrionario y microftalmia izquierdas, cardiopatiacongenita acianotica. Atraso en la estatica dinamica yen el psiquis a la edad de 15 Dieses, En Junio de1949 signe igual, pero el soplo cardiaco es mas ate-nuado. Se piensa en persistencia del Dnctus. No hayalteraciones dentarias, ni sordera. El atraso del desarro-llo mental es evidence. A los 26 tmeses presenta unestado mental de un ano. A los 5 anos fue operadade la catarata, con buen exito. En Julio de 1953, elcontrol da una nina con desarrollo estatural satis-factorio (112 cm.) - El peso algo por debajo de )onormal (18.000 g r . ) - El control de la lesion cardiacada un suave soplo sistolico en el 2$ espacio inter-costal izquierdo, sin propagaci6n. No hay signos deinsuficiencia cardiaca. El control del desarrollo mentalindica que la nina esta perfectamente normal y aunligeramente adelantada. No hay lesion del oido in-tcrno, segun el audiograma. Un exarnen en 1955, alos 8 anos, revela una nina normal psiqmca y orga-nicamente, excepto la microftalmia izquierda, con unintense reflejo pupilar al estimulo luminoso. La madrede esta nina tuvo a las 6 semanas del embarazo unaRubeola diagnosticada por me'dico.
La madre tuvo en la octava seraana del embarazouna Rubeola que fue diagnosticada por medico (1946).Nacio la nina en condiciones normales. Los padresson sanos y no hay antecedentes de malformaclonescongenitas en la familia paterna ni materna. El padrees medico, espedalista en otorrinolaringologia. La ninacreci6 y se desarrol!6 bien. Cuando tenia cerca de 3anos, el padre se da cuenta qae tiene una alteraci6nde la audicion del lado derecho, Al hacerle las pniebascorrespondientes, se comprueba una sordera total de
ese lado. La nina se desarrolla bien morfologicamentey psiquicamente. Al ir al colegio, se le debe sentaren forma tal que pueda percibir los sonidos con eloido izquierdo.
(*) Debo agradecer a los colegas Dr. A. Gantz,Dra, A. Mendez, Dr. L. Semprevivo y Dr. H. Garces,por la gentileza que han tenido en proporcjonarme al-gunas de las observaciones que figuran en esta ca-suistka.
Caso 3.
Nina de 1 ano 6 meses, cuya madre presento du-rante el segundo mes de embarazo una Rubeola. Enel primer examen despues del nacimicnto, se le diag-nostica una cardiopatia congenita. Nunca tuvo cia-nosis. La curva de peso foe siempre deficiente. Recienempieza a caminar. En el Servicio de Cardiologiadiagnostican persistencia del Ductus. Fue operada alos 4 anos. Quedo bien de su cardiopatia.
Caso 4,
Los padres son sanos. No hay antecedentes de mal-formaciones congenitas. El primer embarazo terminoen el segundo mes por un aborto espontaneo. Duranteel ultimo embarazo, y a los 50 dias de haberse ini-ciado, la madre presenta nna Rubeola, que es diag-nosticada por un medico. Este facultative indica unaborto profilactico, previa consulta con el obstetra.Segun la opinion de este ultimo, el embarazo debeproseguir porque no poseen hijos y hubo un abortoanterior. El embarazo llega a termino normalmente.Nate un nino de 2.600 gr. que presenta un hipospa-dias, que compromete toda la uretra peneana y elglande. A nivcl de la raiz del pene, en las bolsas, existeun pequeno orificio por donde se elimina la orina.Llama la atencion en este caso, la epoca del emba-razo en que la madre tuvo la Rubeola ; a los 50dias, o sea, alrededor de la se'ptima u octava semana,el virus de la Rnbeola pndo interferir el desarrolloembrionario de los 6rganos sexuales externos. Es pre-cisamente en esa epoca de la embrioge'nesis en que secierra toda la parte inferior del glande y de la nretrapeneana. Ya se han descrito hipospadlas en las em-briopatias rubeolosas. Mientras esta malformaci6n nose acompana de la sintomatologia caracteristica de laembriopatia, no se podria atribuir este hipospadiasa la enfermedad a virus de la madre, segun algnnosautores.
Caso N* 5.
La madre, de 15 anos, es sana y el padre, de 21anos, es tambien sano. Durante el curso del tercermes del embarazo la madre tuvo una Rubeola. Lanina nace a los siete y medio meses de embarazo,con un peso de 1.700 gr. En el Consultorio Externodel Hospital "Roberto del Rio" se le diagnostica Car-diopatia congenita (Dnctus) aclan6tica y Cataratacongenita bilateral con microftalmia tambien bilateral.A los 3 meses de edad la nina pesa 1.900 gr. Pre-
PATOLOGIA PRENATAL. • — Prof. Alfredo Wiederhold 343
senta entonces una Bronconeumonia, de la cual fa-llece en el Servicio de Prematures. La autopsia con-firma la bronconeumonia y las lesiones caracteristicasde la embriopatia rubeolosa; persistencia del Duct us,catarata congenita bilateral con microftalmia bilate-ral. Se hace un estudio histopatologico de un ojo yse encuentran las clasicas lesiones de catarata congenitaembrionaria nuclear y microftalmia.
Caso 6.
Nino de 1 ano 9 meses. Padre y madre sanos,R. de Kahn negativa en ambos y sin antecedentesde contacto tuberculoso. No hay consanguinidad nimalformaciones congenitas en la familia. En los pri-meros tres meses del embarazo la madre tuvo Paro-tiditis y a continuation Rubeola, Nacio con 2.800gr. Desde el nacimiento le notan catarata en el ojoizquierdo e hipospadias. Un medico le diagnostica unsoplo cardiaco (Ductus) . Al examen fisico: Atrasoen la estatica dinamica. Cabeza algo pequena con es-bozo de craneo en torre. Asimetria facial y de la ca-beza, por menor desarrollo de la mitad izquierda.Atraso en el psiquis. Microftalmia izquierda y opaci-dad del cristalino del ojo izquierdo. Region precordialmuy prominente y acentuada deprcsion del torax enla parte inferior del mismo lado. Intense doble soploen toda el area, irradiado en todas direccioncs hacia labase, axila y dorso del mismo lado. Pulso celer entodas las arterias palpables. El Oftalmologo diagnos-tica microftalmia izquierda con catarata nuclear delmismo lado. Se diagnostica Cardiopatia congenitaacianotica, persistencia del Ductus. Se opera y se Hgael Ductus con lo cual se ateniia la sintomatologia car-diovascular; pero el soplo no desaparece. Posterior-mcnte se enviar£ al Oftalmologo para la operacion dela catarata congenita.
Enfermo de 3 anos de edad. En el Servicio deCardiologia se diagnostica Cardiopatia congenita acia-notica (persistencia del conducto arteriovenoso y co-municacion interauricular) y presenta ademas sorderatotal bilateral. Entre sus antecedentes existe el hechode que la madre tuvo una Rubeola diagnosticada porun medico en el segundo mes del embarazo. Se operael Ductus y queda en perfectas condiciones de su car-diopatia congenita.
Caso JV 8.
Nina de 6 anos de edad. En el Servicio de Cardio-logia se diagnostica Cardiopatia congenita acianotica(Ductus) . Ademas tiene una catarata congenita tipoembrionario en el ojo izquierdo. Los antecedentes re-velan una Rubeola de la madre al final del primer
mes de embarazo, que ha sido comprobada por unmedico. Operada del Ductus quedo en perfectas con-diciones. Se operara de su catarata enseguida.
Un nino de 6 meses de edad con labio leporinebilateral complicado. La madre tuvo en el segundomes de embarazo una Rubeola, que fue diagnosticadapor un medico.
Una madre, hi ja de un colega de la Facultad deMcdidna. se embaraza y en el tercer mes de la ges-tacion tiene un Sarampion. Nace la nina en condi-ciones normales y a medida que se desarrolla se apre-cia un atraso psicomotor que se va acentuando en talforma que no anda a los 2 anos y presenta un atrasomental considerable. Despues se comprueba una francaidiocia.
Caso 11.
Nino de 1 ano 8 meses. La madre tuvo Parotiditisen el segundo mes de embarazo, contagiada por fa-mil iares . A continuacion tiene sintomas de aborto conhcmorragias que duran un mes. Tiene un hermano de8 anos que es sano. Este nino nace de un partodificil. Presenta hipertonia de las extremidades, tienercflejos vivos, no mantiene la cabeza, no habla, notoma objetos y no reconoce a sus familiares. Examenocular negativo. Examen cardiaco negative. Se le diag-nostica una encefalopatia congenita.
Caso N? 12.
Padres sanos. No hay antecedentes de malformacio-nes congenitas. Tuvieron 6 hijos y todos son sanos.Durante el ul t imo embarazo la madre tiene un Herpesfebril en el segundo mes que duro cerca de una semana.Nace un hi jo con Mongolismo.
Caso Arp 13.
Nino de 6 anos de edad. La madre fue sometidaa la vacunacion antivariolica en el tercer mes del em-barazo con gran reaccion local y estado febril durante4 dias. Actualmente el nino no anda, no habla, nocontrola los esfinteres. pasa tendido todo el dia y noreconoce a sus familiares. Se mnerde constantementelas manos. Hay hipertonia de las eKtremidades. Exa-rnen cardiaco negativo. Se le diagnostica encefalopatiacongenita.
Ccso 14.
Edad del nino: 2 anos 6 meses. La madre sufrede Reumatismo cardiaco, desde 10 anos antes de este
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embarazo y con sintomas evolutivos durantc csta ges-tacion. El nino no habla, no anda, no mandene lacabeza, se sienta con apoyo y no toma objetos. Haybipertonia de las extremidades y de los musculos delcuello. Al parar a la niiia se observa equinismo yentrecruzamiento de las extremidades inferiores. Se ha-ce el diagnostico de encefalopatia congenita.
Caso N<> 15,
Nina de 8 meses. Es enviada del Servicio de Car-diologia al Servicio de Cirugia con el diagnostico depersistencia del conducto arteriovenoso para ser ope-rada. Presenta ademas un estrabismo convergente yuna facies mongoloidc. En el embarazo de la madrehay antecedcntes de un cuadro febril de varios' diasde duracion y un t raumatismo psiqulco intense en elsegundo mes.
8 anos de edad. Es atendida en el Servicio de Car-diologia donde se le d iagnost ica Persistencia del con-ducto arteriovenoso. Ticnc ademas una catarata con-genita tipo embrionario en el ojo izquierdo. Se operadel Ductus y queda en perfectas condiciones. Se enviaal Servicio de Oftalmologia para la operadon de lacatarata. Entre los antecedcntes del embarazo, la madretuvo en el segundo mes un cuadro febril intense, porel cual guardo cama durante varios dias.
17.
Padre de 31 anos es sano; la madre tiene 38 ypadece de una afecdon gastrohepatica cronica. No hayantecedentes de malformaciones congenitas. Durante elembarazo presento, desde el segundo hasta el tercer mesuna enfermedad febril caracterizada por cefalea y do-lores en las extremidades y region lumbar. Cotno hubotemor de aborto, se sometio a un tratamiento con in-yecciones cuyo nombre no recnerda. No hubo hemo-rragias uterinas aparcntes. El nino nad6 de parto nor-mal con 2.750 gr. Present6 icterkia desde el naci-miento con penodos de exacerbadon y remislon. A laedad de uno y medio mes se hospltaliza y se com-prueba: kterida intensa dc piel y mucosas. El higadotiene el borde infer ior a 2 traveses del reborde costal.Hay circuladon colateral abdominal. Las deposidonesson descoloreadas y la orina tiene tinte kterico. Seausculta un soplo sistolico en el segundo y tercerespacio intercostal izqmerdo y no hay cianosis. Laspruebas de la funcion hepatica indican que esta estSalterada dc la fnndon celular. Los examenes efec-tuados en los padres y en el nino para la Eritroblas-tosis son negatives. Se diagnostica probable estenoslscongenita de las v E a s billares y cardiopati'a congenitaadanotica. En la operacion se encontraron las viasbiliares extrahepaticas bien visibles. Una colangiogra-
f ia , inyectando la vesicula biliar dio nn conductohepatico de escasa permeabilidad y los conductos in-trahepaticos de lumen muy delgado que desapareciancerca del hilio hepatico. En resumen, la madre tuvouna enfermedad febril durante el segundo mes de em-barazo y el nino nace con una estenosis de las viasbiliares y con una cardiopatia congenita acianotica.
Caso IS.
Padre sano de 37 anos de edad. Madre sana de 31anos. No hay antecedentes de displasias congenitas enla familia. Antes y durante el embarazo la madresufria de una anemia prolongada, que la oblige a so-meterse a tratamiento medico. El parto fue normal,pero el nino no se peso al nacer. A la madre le llamola atencion que el nino tenia cabeza pequena y apla-nada lateralmente. Desde los tres meses la madre notauna opacidad en ambas pupilas que se va acentuando.A los 6 meses de edad el oftalmologo comprueba unacatarata bilateral de tipo embrionario. Se le operade ambas cataratas. En vista de su evident e atrasopsicomotor lo examina el neurologo quien encuentramicrocefalia (40 cm. de circunsferencia) , facies deretardo mental, tendencia al opistotonos, incapacidadde mantener la cabeza, giro de la cabeza hacia la iz-qnierda, hipertonia de las cuatro extremidades, faltade movimiento del pulgar. Se conclnye en una ence-falopatia congenita, con retardo psicomoto.r y cata-rata congenita bilateral de tipo embrionario,
Caso 19.
La madre de 27 anos es sana; tuvo 6 anos antesuna Reaccion de Kahn ( + ) por lo que se le someti6a un tratamiento intensive. Durante el embarazo lamadre se alimento muy mal, porque tenia gran ano-rexia. No acusa enfermedad febril en ese periodo. Lospadres son personas de escasa cnltura. La nina nacioen 1950, con un peso de 2.800 gr. A los 14 mesesde edad concurren al Consultorio externo del Hos-pital "Roberto del Rio". En el Servicio de Oftal-mologia se comprueba catarata congenita bilateral detipo embrionario. En el Servicio de Cardiologia sediagnostica Cardiopatia congenita acianotica. En «1Consul torio Externo de Medidna se diagnostica Hi-potrofia carenclal, atraso psicomotor, anemia y secue-las de raquitismo. Se operan las cataratas congenitasy se da de alta. Vuclve al Hospital a los 3 anos deedad con intenso atraso psicomotor. A los sintomas
' anotados en la primera hospltalizaci6n, se agrega sor-dera y alteraciones dentarias: anisodoncia, microdoncia,dientes mal implantados y dientes en cuna. El ninopresenta el signo digito-ocular de Franceschetti. Enresumen, enfermo con la sintomatologia clasica dcembrtopat ia : catarata bilateral tlpo embrionario. car-diopatia congenita acianotica, sordera bilateral , altera-ciones dentarias y atraso psicomotor evidente,
PATOLOGIA PRENATAL. — Prof. Alfredo Wiederbold 345
Caso 20,
No hay antecedentes de Displasias congenitas. Pa-dres sanos: el de 45 y ella de 43 anos, Este ninoha nacido del noveno embarazo. Durante los primeros5 meses de gestacion la madre present6 vomitos in-coercibles, que eran agravados por una colecistopatia,de la qne padecia anteriormente. Esto obligo a la ma-dre a un regimen carenciado a base de hidratos decarbono espedalmente. La nina nace de termino, enparto normal. No se peso al nacer, pero era flaquita.Al mes de edad pesaba 3.000 gr. Ingresa al Hospitala los 45 dias de edad, porque desde el quinto diase aprecla una ictericia que va en aumento progresivo.Hay orinas ictericas y deposiciones ac61icas, que per-sisten hasta su ingreso. Las prnebas de compromiso he-pat ico fueron negatives y lentamente regreso la ic-tericia, para reagudizarse antes del alta. Se penso enuna estenosis conge"nita de las vias biliares. For elexamen fisico se comprueban las siguientes anomalias:Mongolismo, Cardiopatia congenita acian6tica (comu-nkacion interventricular) , Labio leporino complicadode fisura palatina, Sindactilia de ortejos e Ictericia pormalformation de las vias biliares. Se da de alta almes de hospitalizacion en vista de las graves y multi-ples displasias.
Caso 21.
Padres sanos, no hay consangninidad, ni anteceden-tes de malformaciones congenitas en la familia. Alcuarto mes de embarazo la madre cay6 de un segundopiso de la casa. No present6 hemorragia de ningunaesperie. Tuva solo molestias dolorosas. El parto fuenormal. El peso de nacimiento fue de 2.700 gr. Seenvia a nuestro Servicio para su mejor estudio, puesen provincia se comprobo que tenia atraso pondo-estatural, catarata congenita bilateral y cardiopatia con-genita, solo ocasionalmente cianotka. En el Serviciode Lactantes del Hospital "Roberto del Rio" se cons-tata un nino con atraso pondo-estatural (a los 4 mesesno puede sostener la cabeza) , catarata bilateral, mi-croftalmia bilateral, audicion disminuida. El corazonpresenta un suave fre'mito mesocardiaco, doble soplode la base, en "chorro de vapor" que se ausculta en el2^ espacio intercostal izquierdo, irradiado en todas di-recciones. Hay adema's un soplo sistolico mesocardiacode diferente tonalidad que el anterior. Se hace el diag-nostico de catarata congenita bilateral, microftalmiabilateral, cardiopatia congenita (Ductus y Comunica-cion interventricular) y atraso psicomotor. El Car-diologo confirm6 el diagn6stko de Iesi6n cardiaca yel Oftalmologo diagnostico catarata congenita bilateralde tipo embrionario. Se oper6 del Ductus a los 6 mesesde edad, con e"xito. Despues se operaron las dos cata-ratas. El post-operatorio fue bueno, pero el nitio nove bien, ni fija bien la vista. Presenta el signo digito-ocular de Franceschetti. Dmpareci6 el doble soplo de
la base, pero persiste el soplo sistolico mesocardiaco"de la comunicac:6n intervefltricular. Se mantiene lahipertonia de sus extremidades inferiores, como signode su encefalopatia. En resumen, estamos en presenciade una tipica Embriopatia, que en este caso la rela-cionamos con el traumatisrao intense que sufrio lamadre en el cuarto mes, sin descartar la posibilidadde otro factor que pueda explicar mejor las lesionesocolares y cardfacas.
Caso 22.
Nino de 10 anos de edad. Se diagnostica un Ductusy se envia al Servicio de Cirugia donde se opera de sucardiopatia congenita. En el tercer mes de embarazola madre sufrio nn acddente automovilistico, con con-mocion cerebral grave, por la cual tuvo que ser hos-pitalizada.
Ccso N? 23,
Edad: 2 anos 3 meses. La madre tuvo en el tercermes de embarazo sintomas de aborto con hemorragiauterina apreciable, pero que ccso con tratamiento ade-cuado. El nino nacio premature con 2.000 gr. Enla epoca actual aun no anda, ni habla y no afirmala cabeza. Tiene hipotonia de reposo con hipertoniacuando se agita y dificultad para la deglucion. La edadmental corresponde a 8 meses de edad. Se hace el diag-nostico de encefalopatia congenita y prematurez.
Caso 24 :
El padre, de 24 afios de edad, es sano y la madre,de 20 anos, tambien es sana y no hay antecedentesde malformaciones en la familia. La madre seguia uncurso de ballet antes de casarse. Como tenia propen-sion a la obcsidad, un medico le receto un preparadoa base de yodo y despues de tiroides. Estaba en plenotratamiento cuando se efectuo la concepcion. La te-rapeutica con el preparado a base de tiroides continuehasta el tercer mes de embarazo, epoca en qne terminoel curso de ballet. No hay otro antecedente de im-portancia respecto a la patologia prenatal. Nace unanina con 3.350 gr. que tiene un Mongolismo y ade-mas una cardiopatia congenita acianotica, con los ca-racteres de la Enfermedad de Roger. A los 3 mesesel examen fisico de la nina no ha variado.
Padre de 42 anos es sano. La madre tiene 40 anos.La primera hija tiene 2 anos y es sana. Como lamadre era obesa, un medico le prescribe un preparadode extracto tiroideo (Proloid) . La dosls diaria erade 60 mgr. y esta droga fue ingerida durante los 2primeros meses del embarazo. Nace una nina quepresenta al examen lo siguiente a la edad de 7 meses:
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peso 7.300 gr.F raquitismo, mongolismo y cardio-patia congenita acianotica.
Caso 26-.
Edad: 12 meses. La madre sufre de bocio, desdeTiace 6 afios. Durante el comienzo de este embarazo
tuvo vomltos incoerdbles. El nino nacio prematurocon 2.200 gr. Al examen fisico se encuentra hiper-tonia de las extremidades e hipotoma del cuello. Nomantiene la cabeza. Se sienta con apoyo. No habla,no anda, se rie solo, sin motive, no coge objetos, nove, ni oye. Examen ocular: catarata congenita em-brionaria (nuclear) , nistagmus. Este nino tiene unhermano, tambien premature, inscrito en el Serviciode Neuropsiquiatria del Hospital "Roberto del Rio",con un atraso psicomotor, Se concluye en una ence-falopatia congenita, catarata congenita, sordera. Sucausa podria ser una alteracion del metabolismo delyodo,
Case 27:
La madre tiene un bocio desde hace 6 afios. Elnino tiene 5 afios y _es hermano del nino del casoN5 26. Al nacer le notaron catarata congenita bila-teral (tipo embrionario) y un medico le diagnosticauna cardiopatia congenita acianotica. Se opero de lacatarata, pero no ve bien. Diagnostic©: Embriopatia,por probable alteracion del metabolismo del yodo.
Caso 28:
Padres sanos: Nacio de parto de termino en bue-nas condiciones. Desde los 16 dias presenta convul-siones, que afectan al comienzo a la mano izquierday lado izquierdo de la cara. Despues se generalizan.A los 38 dias de edad se hospitaliza en el Hospital"Luis Calvo Mackenna", donde permanedo cerca de1 0 meses. A1H se bace el diagnostico de Toxoplas-mosis connatal, por haberse encontrado el toxoplasmaen el LCR., una retinopatia caracteristica y la reac-cion de Sabin y Feldman positiva. Despues de su altade ese Hospital, el nino siguio decafdo, con insomnioy dificultad a la deglucion. A esto se agregaron con-vulsiones mas intensas y embotamiento sensorial. Poreste motive la madre lo hospitaliza en el Hospital"Roberto del Rio". En el Servicio de Lactantes seobserva un nine con atraso pondo-estatoral (a los 1 1meses tenia una estatura de 67 cm. y un peso dc5.620 gr.) . El nino continue en las mismas condi-ciones anteriores. Se le diagnostic^, ademas, una ca-tarata bilateral, como consecuencia de sn lesion ocular.Las radiografias simples del craneo demostraron pe-qnefias imagenes Hneales de intensidad calcarea bila-terales, especialmente en las regiones parietales. A laneumoencefalograHa se pbserv6 un aomento irregular
de las cavidades ventriculares con acentuada dilatacionde ellas. El atraso psicomotor acentuado y el estadode contractura de la musculatura de todo el lado iz-quierdo imposibilitaban la vida normal del nine quetenia que alimentarse con sonda a permanencia. Se diede aka en esas condiciones por exigenda de los padres.
RESTJMEN
Se hace una exposicion sobre la Pato-logfa Prenatal: embriopatias y fetopatias.Se estudian detalladamente sus causasproductoras y las diversas malformacio-nes congenitas a que dan lugar. Finalmen-te EG expone una casuistica, constitufdapor 28 casos clinicos.
SUMMARY
PRENATAL PATHOLOGY.A statement is done on Prenatal Patho-
logy: embryopathies and fetopathies. Adetailed study is made on its causes andthe different congenital malformationsthat can be produced. Finally a casuistry,formed by 28 clinical cases, is reported.
BIBLIOGRAFIA
1. — flABEL, J. — "Exameti histologique du cristalHn foetaldans 1'embryopiitbie ruheoleuse". Schweizerische Medi-zinische Wochenschrift, 84 :400, 1954.
2. — BAMATTER, F. "Repercussions sur 1'cnfant dcs ma-ladies infecticuses de la mSre pendant la grosesse".Mciiiosrafia, Karger. 1949.
3. — BEST, H, y TAYLOR, B. — "Las bases fisiologicasde la Tractica Meclica". Cultural S. A. Habana. 1944.
4.— B iN'KHOKST, C. D. — ' Zur kliaisclien Diagnose derAiij?entoxop1asmose". Anna'es Paeciiatrici. 171:233, 1948.
5.— BITHN. W. H.; VIVELL y BICHAK2. — ZurFra^fe der diai j lazenlaren Ucbertragung der Toxop!as-iiiosoantikocrper sowie zur Kasuistik der konnatalenTnxoplasmose". Monatsschrif t fuer Kinderheilkunde.100:400, 1952.
6. — .CACHAV DTAZ, H. — "Las einhriopatias rubeolicas".Revis ta Feruana de Pediatria. 23-24-25:1, 1950-1951.
7 —CLARKE FRASER, F. y FAINSTAT, F. D.~ "Pro-duction of congenital Defects in the Offspring of preg-nant mice treated with Cortisone''. Pediatrics. 8:527,1951.
8. — DUMONT, LT. — - "Rol de las eniermedades infecciosassin ataque aparente tie la madre en la etiologia de lasniLilformaciones congenitas". La Presse M^dicale. 62:116. 1954.
9. — FISCHER, G. — "Zur differentialdiagno,«e der Kom-b inatioii fruehkitirllicher TuberkuJose und konnatalcrToxoplasmose". Kinderaerztliche Praxis. 23 :495, 1955.
1 0 . — FRANCESCHETTI, A . ; BAMATTER, F. y BOUR-Qn\ , J. B. — "Embriopatbie rub^oleuse. (Malfor-mations congenitales multiples apr^s rubeole de la m^rc«iu dejnt de la gi'Osesse)". He'vetica Faediatrica Acta.2:339. 1947.
1 1 , — GASSER, C. — "Discus! on solute Toxoplasmosis",presentada por Werthemanii. Annales Paediatrici. 171 :252, 1948.
12. — GAUPP, V. — "Trastornos cerebrales graves en el hljopor Coque'ucTie en la madre durante las primeras sc-mauas del embarazo". Kinderaerztliche Praxis. 21 :43,1953.
13. — GASSER, C. — "Foeta'e Missbildungen mit abnormenVerkalkungen". He'vetica Paediatrica Acta. 2 :351 , 1947.
M. — GUXTHER, F. — Uebersicht ueber die roetelngeschae-diglen Kinder im deutschen Schrifttum". Monatschriftfuer Kinderherkunde. 101:385, 1953.
PATOLOCIA PRENATAL. — Pro/. Alfredo Wiederhold 347
15.—HACSTROMER, A. — "Two cases of congenital mal- 29format ions after exposure to measles in early preg-nancy of already inmune mothers". Acta Paediatrica 30Scaridinavica. 35:242, 1948.
16 .—HELLBRUGGE, T. F. — "Iritrauterine Fruchtschae-digung durch Hepatitis epidemica". Amiales Paedia-trici. 179:226, 1948. 31
17.— HELLBRUGGE, T. F. — "Ueber TierexperimenteHeszur Toxoplasmose". Monatsschrift fuer Kinderhdlkunde. 32102:463, 1954.
18.—HELLBRUGGE, T. F. — "TierexperhnenteHe unter- 33suclmngen zur intrauterinen Uebertragung der Toxo-plastnose". KinderaerztHche Praxis. 21 :89, 1953. 34.
19.—HOUET, R. y LECOMPTE-ROMIOUT, S. — "Re-percussions sur 1'enfant des avitaminoses de la m£rependant la grossesse", Annales Paediatrici. 1/5:378, 351950.KASS, A. — "Congenital Hydrocephalus in a new-born iniant, Epidemic Hepatitis in the mother of preg- 36nancy". Acta Paediatrics Scaiidinavica. 40:239, 1951.-LAMY, M. y JAMMET, M. L. — "Notes clininuessur un cas d'enfant du radium". Acta Paediatrica 37Scandinavica. 36:208, 1947.-LAMY, M. y SCHWEISGUTH, M. — "Etiologie des 38.malformations du coeur". Annales Paediatrici. 171 :245,1948,LUNDSTROM, R. — "Rubella during pregtiancy". 39.—Acta Paediatrica Scandinavica. 41 :583, 1952.
.—MELLGREN, L. y KJES-SLER, S. — "isolierungvon Toxoplasma aus der Plazenta und deru uterusdes Menschen". Acta Pathokjgica Scaiidinavica. 30 :59, 40.1952.
25.—MIDDENDORF, L. — Ueber Exogene ^lissbildimgen 41.und Entwicklungsstoerungen spezielt Viruscmbryopa-thien". Archiv fuer Kinderheilkunde, 151:227, 1955.
26.—PAUL, J. — "Toxoplasraose Inl'ektion bei Vac^ine-Enzephalitis eines Erstimpflings". Archiv iuer Kinder-heilkunde. 149:155, 1954.
27.—PAUL, J. — "Aus dem Liquor fines Saeuglins Leiseronegativer Konnataler Toxoplastnose isolicrter Pas-sagestamtn". Monatsschrift fuer Kinderheiikunde. 101 :412, 1953. _ _ 44.
28.—PAUL, J. — "Durch Isolierung virulcuter Passage-stamme gesicherte Toxoplasmose bei Meningitis tuber-culosa", Monatsschrift fuer Kinderheilkunde. 102:237. 451954.
,— PUSCHL, E. — "Zur Frage der Poliornyelitis-Embrio-pathie". Archiv fuer Kinderbeiikunde. 146:73, 1953.
.—S CHICK, B. — "Diaplacental Infection of the foetuswith the virus of German Measles despite immunityof the mother. Analogous Observations in Smallpox''.Acta Paetliatrica Scandinavica. 38:563, 1949.
—SCHACHTER, M. — "Infection grippJe gestative ctdescendance". Annales Paediatrici. 175:389, 1950.
—THALHAMMER, O. — "Oligosyrnptomatische Toxo-plasmose". Helvetica Paediatrica Acta. 9:50, 1954.
—THALHAMMER, O. — "Praenatale Pathologic". An-nales Paediatrici. 181:257, 1953.
—TONI, G. DE — "Beitrag zur Kenntwis der Toxa-plasmose und deren Klinische Bedeutung in der Kinder-pathologic". AnnaJes Paediatrici. 171 :240, 1948.
—TONDURY, G. — "Zur Wirkung des Erregers derRubeo'cn auf den menschlichen Keimling". HelveticaPaediatrica Acta. 7:105, 1952.
—TONDURY, G. — "Embrionaks Wachstum und seineStoerungen''. Schweizerische Medizinische Wocben-schrif t . 83 :175, 1953.
—UNSELD, D. W. — "Lungentoxoplasmosis", Deut-sche Medizinische Wochetischrift. 80:173, 1955.
-—VEST, M. — "Rubeolenembryopathie al Ursache vonAcrocephalosyndaktylie und Turmschaedel". AnnalesPaediatrici. 184:14, 1955.•WALLGRE.N, A. — "Bemerkungen zum Problem derToxopiasmose sowie der Virus krankheiten bei Sehwan-geren und ihren Einfluss auf den Foetus". AnnalesPaediatrici. 171:284, 1945.
-WARKANY, J. — "Prenatal diseases. Modern Problems in Pediatrics". Monografia. 1954.
-WERTHEMANN, A. — "Auswirkungen muetterlicherInfektioneu auf die Frucht unter besonderer Berueck-sichtigung von Rubeolen und Toxoplasmose". AnnalesPaediatrici. 171:187, 1948.
-WIEDEKHOLD, A. — "Embriopatia rubcolosa". Ke-vista Medica de Cordoba, 37:549, 1949.-WIEDERHOLD, A. — "Estado actual de la Ernbrio-patia Ru'oeolosa". Archives del Hospital de Ninos "Ro-berto del Rio". 21:109, 1954.-WOLFF, J. —• "Zur Frage der Exogenen Entstebungvon angeboreneu MissbiWungen". Monatsschrift fuerKinderheilkunde. 99:136, 1951.-ZAPP, E. — "Zur Embryopathia. diabetica", Archivfuer Kinderheilkunde. 149:263, 1954.
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