REVISI 3 DIAGNOSIS BP anutapura.docx

DIAGNOSIS BRONKOPNEUMONIA PADA SEORANG ANAK

I. PENDAHULUANPneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan pneumonia sebagai adanya batuk dan napas cepat atau sulit bernapas.Klasifikasi napas cepat sebagai berikut :1. Umur < 2 bulan : > 60 kali/ menit2. Umur 2 bulan 12 bulan : > 50 kali/menit3. Umur 12 bulan 5 tahun : > 40 kali/menit.(2)Penyebab pneumonia beragam dengan dua penyebab terbanyak adalah virus dan bakteri. Berkaitan dengan pemberian antimikroba, sangatlah penting untuk membedakan pneumonia bakteri dengan pneumonia virus. Biakan bakteri memerlukan waktu beberapa hari serta tidak tersedia di semua tempat. Oleh karena itu diperlukan parameter lain yang dapat digunakan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pneumonia oleh karena bakteri umumnya memberi gambaran klinis yang lebih toksik, suhu lebih tinggi. Adanya gambaran konsolidasi atau efusi pleura pada foto thorax, leukositosis dengan dominasi polimorfonuklear.(6)Diagnosis bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

II. RESUMEAnamnesis Keluhan utama: Sesak Riwayat penyakit sekarang: pasien laki - laki umur 10 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk tiga hari sebelumnya. Pasien juga mengalami demam sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit . Kejang (-), flu (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil normal. Riwayat penyakit sebelumnya: pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada yang mengalami keluhan yang di dalam keluarga. Riwayat sosial ekonomi: menengah Riwayat kebiasaan dan lingkungan: tidak ada yang merokok dalam keluarga Riwayat kehamilan dan persalinan: pasien merupakan anak pertama. Lahir dengan spontan. Berat badan bayi lahir adalah 3000 gram. Kemampuan dan kepandaian bayi: bayi dapat memutar kepala dan mengangkat kepalanya, serta merangkak pada umur 5 bulan. Anamnesis makanan: ASI : lahir sampai 6 Bulan. Susu formula : 6 bulan sampai sekarang. Riwayat imunisasi : 0 BULANHepatitis B 1 Polio 0

1 BULANBCG Hepatitis B 2 2 BULANPolio 1 DPT 1 Hib 1

9 BULAN6 BULAN4 BULANPolio 2 DPT 2 Hib 2

Hepatitis B 3 Polio 3 DPT 3 Hib 3

Campak

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, berat badan 7 kg.Tanda vital: denyut nadi 138 kali/menit, suhu 37,8o C, respirasi 60 kali/menit. Kulit: Ruam (-)Kepala: Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), rhinorrhea (-), pernapasan cuping hidung (+), otorrhea (-).Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-). Pembesaran kelenjar tiroid (-)Paru-paru: Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris bilateral, retraksi subcostalis (+), retraksi intercostalis (+) Palpasi : focal femitus kanan = kiri perkusi : pekak auskultasi : ronkhi (+/+), wheezing (-/-).

Jantung: inspeksi ictus cordis tidak tampak palpasi : ictus cordis teraba perkusi : pekak auskultasi bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-).Abdomen: inspeksi dinding abdomen datar kesan normal auskultasi peristaltik (+) kesan normal perkusi : timpani palpasi pembesaran organ (-).Punggung: Dalam batas normalGenitalia: Edema (-)Anggota gerak: Ekstremitas atas dan bawah akral hangat (+), edema (-)Otot-otot: EutrofiRefleks : Fisiologis (+/+), Patologis (-/-)

Hasil pemeriksaan darah rutin Leukosit 10,8 x103/uL. Hemoglobin 10,8 g/dL Hematokrit 33,8% Platelet 378 x103/mm3

TERAPI1. IFVD dextrose 5 % + meylon 10 cc 12 tpm2. O2 0,5 - 2 liter/menit3. Ceftriaxone 200 mg/12 jam/ IV4. Gentamycin 20 mg/12 jam/ IV5. Dexametason 1,5 mg/8 jam/IV6. Paracetamol 3 x cth (kalau perlu)7. Ambroxol 15 mg 3 x cth.8. Puyer batuk :a. Salbutamol 0,5 mgb. Histapan 10 mg3 x 1 pulvc. Metil prednisolon (4 mg) 1/5 tab9. puasa

Follow up pasien 1. Terapi :IFVD Dextrose 5% + meylon 10 cc 12 tpmO2 0,5 - 2 liter/menitCeftriaxone 200 mg/12 jam/ IVGentamycin 20 mg/12 jam/ IVDexametason 1,5 mg/8 jam/IVAmbroxol 15 mg 3 x cth.Puyer Batuk Salbutamol 0,5 mgHistapam 10 mgMetil prednisolon (4 mg) 1/5 tabSusu dan buburHari ke II Subjektif : Suhu : 37,2 oC Pernapasan 66 kali/menit Nadi : 120 kali/menit Objektif : Demam (-) Batuk (+), lendir (+)Sesak (+)

3 x 1 pulvRetraksi subcostalis (+)Ronki (+/+)Wheezing (-/-) Lien dan hepar tidak teraba Buang air besar & Buang air kecil seperti biasa Assesment : Bronkopneumonia

2. Terapi :IFVD Dextrose 5% 10 tpmCeftriaxone 200mg/12 jam/ IVGentamicin 20 mg/12 jam/ IVAmbroxol 15 mg 3 x cth.Puyer Batuk Salbutamol 0,5 mgHistapam 10 mgMetil prednisolon (4 mg) 1/5 tabSusu dan bubur Hari ke III Subjektif : Pernapasan : 40x/menit Suhu : 37 oC Nadi : 116 kali/menit Objektif : Demam (-) Batuk (+) sudah mulai berkurang,

3 x 1 pulvlendir (-), Retraksi (-)Sesak (-)Ronki (+/+)Wheezing (-/-) Lien dan hepar tidak teraba Buang air besar &Buang air kecil biasa Assesment : Bronkopneumonia

3. Terapi :IFVD Dextrose 5% 10 tpmCeftriaxone 200 mg/12 jam/ IVGentamycin 20 mg/12 jam/ IVAmbroxol 15 mg 3 x cth.Puyer Batuk Salbutamol 0,5 mgHistapam 10 mgMetil prednisolon (4 mg) 1/5 tabSusu dan batukHari ke IV Subjektif : Pernapasan : 38x/menit Suhu : 36,5 oC Nadi : 110 kali/menit Objektif : Demam (-) Batuk (+) sudah mulai berkurang,

3 x 1pulvlendir (+) Retraksi (-)Sesak (-)Ronki (+/+)Wheezing (-/-) Lien dan Hepar tidak teraba Buang air besar &Buang air kecil biasa Assesment : Bronkopneumonia

4. Terapi :Dextrose 5% 10 tpmCeftriaxone 200mg/12 jam/ IVGentamycin 20 mg/12 jam/ IVAmbroxol 15 mg 3 x cth.Puyer Batuk Salbutamol 0,5 mgHistapam 10 mgMetil prednisolon (4 mg) 1/5 tabSusu dan buburHari ke V (pasien masih dirawat) Subjektif : Pernafasan : 36x/menit Suhu : 36,5 oC Nadi : 114 kali/menit Objektif : Demam (-) Batuk (-) sudah mulai berkurang, 3 x 1 pulvlendir (-), Retraksi (-) Sesak (-) Ronki (-/-) Wheezing (-/-) Lien tidak teraba Hepar tidak teraba Buang air besar &Buang air kecil biasa Assesment : Bronkopneumonia

Jika pasien dipulangkan, pasien diberi obat untuk dilanjutkan dirumah :1. Cefadroxil syrup (125 mg) 3 cth.2. Ambroxol 15 mg 3 x cth.3. Puyer Batuk 3 x 1 pulva. Salbutamol 0,5 mgb. Histapam 10 mgc. Metil prednisolon (4 mg) 1/5 tab

III. DISKUSIDiagnosis bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.(1)Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, penyebab noninfeksi ini meliputi aspirasi makanan atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus grup B dan bakteri Gram negatif seperti E.Coli, Pseudomonas sp., atau Klebsiella sp. (1)Bakteri penyebab masuk ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman, bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema, dan kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam hepatisasi merah, sedangkan kelanjutan proses infeksi berupa deposisi ke permukaan pleura, ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli, dan proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi, dengan peningkatan jumlah sel makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin, seta menghilangnya kuman dan debris. (3)Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran napas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnue, pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. (1)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Inspeksi : perlu diperhatikan adanya takipnue, dispnue, sianosis sekitar hidung dan mulut, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, retraksi sela iga, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Palpasi : suara redup pada sisi yang sakit, hati teraba, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan (tachicardia). Perkusi : suara redup pada sisi yang sakit. Auskultasi : sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung/mulut bayi. Pada anak yang bronkopneumonia akan terdengar stridor. (1)Patogenesis bronkopneumonia sebagai berikut :

1. Stadium I/Hiperemia (4 12 jam pertama/kongesti) Pada stadium I, disebut hyperemia karena mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. (1)

2. Stadium II/Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)Pada stadium II, disebut hepatisasi merah karena terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host), sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam. (1)

3. Stadium III/Hepatisasi Kelabu (3 8 hari) Pada stadium III/hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai di reabsorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti. (1)4. Stadium IV/Resolusi (7 11 hari)Pada stadium IV/resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. (1)Proses kerusakan yang terjadi dapat diatasi dengan pemberian antibiotik sedini mungkin agar sistem bronkopulmonal yang terkena dapat diselamatkan.(2)Klasifikasi pneumonia pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 5 tahun adalah sebagai berikut: Pneumonia berat Bila ada sesak napas Harus dirawat dan diberikan antibiotik Pneumonia Bila tidak ada sesak napas Ada napas cepat dengan laju napas: > 50 kali/menit untuk anak usia 2 bulan sampai 1 tahun. > 40 kali/menit untuk anak usia >1 tahun sampai 5 tahun. Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral Bukan pneumonia Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan simtomatis seperti penurun panas.(2)

Klasifikasi pneumonia bayi berusia dibawah usia 2 bulan adalah sebagai berikut: Pneumonia Bila ada napas cepat (>60 kali/menit) atau sesak napas. Harus dirawat dan diberikan antibiotik. Bukan pneumonia Tidak ada napas cepat atau sesak napas. Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis.Pada kasus ini, pasien memenuhi kriteria pneumonia untuk bayi usia dibawah 2 bulan yaitu adanya napas cepat (>60 kali/menit) dan sesak napas.(2)

Pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis. Gejala klinis meliputi napas cepat, sesak napas dan berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan. Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh ketika bayi dalam keadaan tenang. Sesak napas dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas. Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan sampai 5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk; tanda bahaya untuk bayi di bawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan demam/badan terasa dingin. Pada kasus ini, ditemukan gejala klinis napas cepat dan sesak napas serta demam. Dari pemeriksaan tanda vital frekuensi pernapasannya yaitu 60 kali/menit, sehingga dapat dikategorikan napas cepat untuk usia bayi > 6 bulan. Dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan adanya tarikan dinding dada bagian bawah yang menunjukkan adanya sesak napas pada pasien tersebut. Hal ini sesuai dengan teori.(3)Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut: Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis. Pada kasus ini gejala infeksi umum yang ditemukan yaitu demam, gelisah dan malaise. Tidak terdapat keluhan gastrointestinal pada kasus ini. Gejala gangguan respiratori yang ditemukan pada kasus ini yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung dan merintih. Hal ini sesuai dengan teori. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah dan ronki. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan. Pada kasus ini, hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada perkusi paru berupa pekak dan auskultasi paru berupa ronki pada kedua lapang paru. Hal ini sesuai dengan teori.(4)Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu dilakukan untuk membantu menentukan pemberian antibiotik. Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum direkomendasikan dalam tatalaksana anak dengan pneumonia yang berat. Pada pneumonia virus umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15000-40000/mm3 dengan predominan sel polimorfonuklear. Leukositosis (>30000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri. Pada kasus ini, pemeriksaan darah rutin pasien menunjukkan adanya leukositosis yaitu 10,8 x103/mm3.(4),(5)Foto rontgen toraks anterior posterior dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk, dan ronki dengan atau tanpa suara napas yang melemah. Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. (5),(6)Pada kasus ini, pasien tidak dilakukan pemeriksaan foto rontgen toraks, karena adanya gejala klinis yang khas seperti : demam, batuk, sesak dan ronki.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe, N. N., Supriyatno, B., Setyanto, D. B. 2013. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia2. Tim Adaptasi Indonesia. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia3. Mansjoer, Arif et al, 2009, kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid 2, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.4. Nashar, Hafid et al, 2013, The Deases : Diagnosa dan Terapi, Pustaka Cendekia press, Jakarta.5. Bradley, John S, 2011, The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on May 28, 2015.6. Subanada, Ida bagus & Ni putu Siadi Purniti, 2010, faktor faktor yang berhubungan dengan Pneumonia bakteri pada anak, download from http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/12-3-8.pdf pada 28 Mei 2015.

9