LAPORAN JOURNAL
PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter
UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :dr. Iswadi, Sp.B-(K)BD
Oleh :Anggita Rizki Kusuma, S.KedJ 500 100 088
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014
PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS Flavia D. Mendes, MD, Keith D.
Lindor, MD*Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic
and Foundation, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USALatar
Belakang :Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah penyakit
kolestasis hati kronik yang ditandai dengan peradangan dan fibrosis
dari saluran-saluran empedu, mengakibatkan penyakit hati stadium
akhir dan harapan hidup berkurang. PSC terutama mempengaruhi
laki-laki muda dan setengah baya, seringkali berhubungan dengan
penyakit radang usus. Etiologi PSC termasuk komponen yang berkaitan
dengan sistem imun dan hal yang belum teridentifikasi. Gambaran
kolestasis dari biokimia hati dengan kenaikan serum alkali fosfat,
autoantibodi nonspesifik seperti antibodi antineutrophilic
perinuklear, antibodi antinuklear dan antibodi otot polos, dan
diffuse striktur bilier multifokal. Pada penelitian radografi
beaded appereance adalah tanda khas dari penyakit ini. Tidak ada
terapi medis yang efektif tersedia saat ini, meskipun studi klinis
sedang berlangsung. Ursodeoxycholic asam pada dosis tinggi (28 mg /
kg / hari untuk 30 mg / kg / hari) adalah agen yang paling
menjanjikan tapi tidak terbukti sejauh ini. Transplantasi hati saat
satu-satunya terapi untuk memperpanjang hidup pasien dengan
penyakit stadium akhir, meskipun penyakit berulang dapat diamati
pada transplantasi liver. Berbagai komplikasi PSC meliputi
pruritus, kelelahan, kekurangan vitamin , penyakit tulang
metabolik, varises peristomal, bakteri kolangitis, striktur bilier
yang dominan, batu kandung empedu dan polip, dan keganasan,
khususnya cholangiocarcinoma, komplikasi yang paling mematikan dari
PSC.
1. Definisi Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah penyakit
hati kronis kolestasis yang tidak diketahui penyebabnya dan sangat
terkait dengan penyakit inflamasi usus (IBD). Hal ini ditandai
dengan kerusakan progresif saluran empedu, yang dapat berkembang
menjadi sirosis biliary. Awalnya dianggap sebagai kelainan langka,
PSC saat ini salah satu indikasi yang lebih umum untuk
transplantasi hati.
2. Epidemiologi Sekitar dua dari tiga pasien PSC adalah
laki-laki, dan individu yang terkena masih muda (usia rata-rata
saat diagnosis adalah sekitar 40 tahun). Sebagian besar pasien
dengan PSC telah dikaitkan IBD, kejadian lebih tinggi pada pasien
ras Eropa Utara. Perkiraan berdasarkan populasi insiden dan
prevalensi PSC yang dilakukan di Amerika Serikat mengungkapkan
tingkat 0.90% per 100.000 orang per tahun dan 13,6% per 100.000
orang.
3. Etiologi dan PatogenesisBeberapa mekanisme penyebab telah
diusulkan untuk menjelaskan patogenesis PSC, namun masih tetap
kurang dipahami. Tampaknya mekanisme immunologi sama dengan faktor
nonimmunologic (misalnya, infeksi, racun, dan iskemia) dapat
bertanggung jawab untuk perkembangan individual yang secara genetik
rentan terhadap penyakit ini. Obstruksi Saluran Bilier Walaupun
mekanismenya belum jelas, diyakinkan bahwa bakteri memperoleh akses
menuju saluran bilier secara retrogad melalui duodenum atau melalui
darah dari vena porta menuju ductus hepaticus sehingga terjadi
Infeksi berat. Peningkatan tekenan bilier akan mendorong infeksi
menuju kanalikuli bilier, vena hepatica dan saluran limfatik
perihepatik yang akan menimbulkan bakteriemia. Infeksi dapat
bersifat supuratif pada saluran bilier.Dalam keadaan normal saluran
bilier bersifat steril, keberadaan batu pada kandung empedu dapat
meningkatkan insidensi bactibilia. Saluran empedu hepatik bersifat
steril dan empedu pada saluran empedu tetap steril karena terdapat
aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri dan
immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu
memfasilitasi kontaminasi bakteri namun keadaan ini tidak
menimbulkan cholangitis secara klinis. Kombinasi dari kontaminasi
bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan sehingga dapat
terjadi cholangitis. Predisposisi genetikKonsep kerentanan genetik
untuk PSC didukung oleh laporan dari keluarga yang mengalami
gangguan ini, maupun oleh asosiasi HLA (Human Leucocyte
Antigen).Studi awal dijelaskan terjadi peningkatan frekuensi HLA B8
dan DR3 pada pasien dengan PSC. Antigen ini diketahui terkait
dengan beberapa penyakit autoimun. Penelitian selanjutnya juga
menunjukkan kerentanan terhadap HLA DRw52a, HLA DR2, dan HLA DR4,
yang mungkin sebagai penanda progesi penyakit yang cepat.Data
terbaru menunjukkan bahwa kerentanan genetik untuk PSC mungkin
berhubungan dengan polimorfisme dari gen tumor necrosis factor
(TNF), juga ditemukan dalam kromosom 6, dekat gen HLA. Gen non-MHC
juga dapat terlibat.Untuk memahami mekanisme kompleks yang lebih
lanjut pada kerentanan genetik dalam PSC.
Faktor Immunologi Beberapa perubahan imunologi humoral dan
seluler telah dijelaskan dalam pasien dengan PSC, menunjukkan bahwa
mekanisme imun memainkan peran yang signifikan dalam patogenesis
gangguan ini.Sebuah penelitian di Swedia menemukan peningkatan
frekuensi gangguan autoimun antara pasien PSC dibandingkan dengan
pasien IBD tanpa penyakit hati. Pasien dengan PSC memiliki
penurunan jumlah dari sirkulasi sel T, dan peningkatan jumlah sel T
dalam infiltrat hepar komplek sirkulasi imun yang meningkat dan
aktivasi komplemen, namun perubahan ini belum menunjukkan hubungan
dengan patogenesis penyakit.Angulo, et al melaporkan bahwa 97%
pasien dengan PSC yang dinyatakan positifi sekurang-kurangnya satu
autoantibodi, dimana 81% dinyatakan positif untuk tiga atau lebih
autoantibodi. Antineutrophil antibodi sitoplasma (ANCA) telah
terdeteksi di sekitar 85% dari pasien PSC. Namun, antibodi ini
tidak memainkan peran pada patogen. Kehadiran antibodi ANCA
berkorelasi dengan keterlibatan yang luas dari pohon bilier tetapi
tidak dengan parameter klinis lain. upaya untuk mengidentifikasi
apakah spesifikasi antigen dari ANCA berkorelasi dengan gambaran
klinis yang nyata. Antibodi untuk bakterisida atau peningkatan
permeabilitas protein dan cathepsin G dikaitkan dengan kehadiran
sirosis, sedangkan antibodi anti-laktoferin lebih sering pada
pasien dengan kolitis ulserative. Autoantibodi yang bereaksi
melawan common epitop shared oleh colon dan sel epitel bilier yang
telah disebutkan. Autoantibodi terhadap sel-sel epitel empedu yang
menyebabkan ekspresi CD44 dan interleukin 6 telah ditemukan,
menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki peran dalam proses
inflamasi.
Faktor lain Sejumlah potensial lainnya untuk PSC telah
diusulkan. hubungan antara PSC dan kolitis ulserativa menyebabkan
hipotesis bahwa bakteri usus atau zat beracun yang mungkin
bertransmigrasi dari peradangan mukosa kolon, menyebabkan
peradangan kronis dan kolangitis. Satu studi menunjukkan
immunostaining untuk endotoksin dalam sel epitel empedu pada pasien
PSC.Infeksi bakteri atau virus dari pohon bilier juga telah
terlibat sebagai penyebab PSC; Namun, tidak ada bukti langsung
untuk mendukung hipotesis ini. Sebuah penelitian yang dilakukan di
explanted liver menunjukkan tingkat positif yang tinggi untuk
isolasi bakteri pada pasien dengan PSC, tapi temuan ini terlihat
ada hubungan dengan dilakukan Endoscopic Retrogade
Cholangiopancreatography (ERCP). Ponsioen, et al menemukan
peningkatan prevalensi dari antibodi lipopolisakarida pada klamidia
pada pasien PSC.Kerusakan iskemik pada saluran empedu dilaporkan
karena temuan serupa ditemui pada PSC dan kelainan setelah injeksi
intra-arteri floxuridine yang merupakan agen kemoterapi. Cedera
vaskular berpotensi menjadi immuno-mediated, karena banyak antibodi
terdapat dalam PSC merupakan penanda kerusakan vaskuler pada
penyakit lain.
4. Manifestasi KlinisMeskipun banyak pasien dengan PSC tidak
menunjukkan gejala pada saat di diagnosis, gejala klasik seperti
penyakit kuning, sakit perut, kelelahan dan gatal-gatal sering
dilaporkan. Beberapa dengan hepatomegali atau splenomegali, tetapi
dalam proposi yang kecil (