Revascularisation des membres inférieurs Dr Emmanuel SALENGRO CHI Villeneuve St Georges 10/06/22 1
Jan 22, 2016
Revascularisation des membres inférieurs
Dr Emmanuel SALENGROCHI Villeneuve St Georges
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COMMENT ABORDER LE PATIENT POLYVASCULAIRE ?
1. Viles-Gonzalez JF. Eur Heart J 2004; 25: 1197–1207.
ATTEINTE CORONAIRE
ATTEINTE CEREBROVASCULAIRE
AOMI
3
1. The World Health Report 2004. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.
29
19
13
9
7
5
0 5 10 15 20 25 30
*AIT AVC IDM AOMI RAA
MORTALITE TOUTES CAUSES CONFONDUES
4
EPIDEMIOLOGIE
• 200 000 syndromes coronaires aigus (1)
• 140 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques (2)
• 800 000 patients présentant une AOMI (3) • 5% des plus de 50 ans • 30% des patients diabétiques
• Une incidence de 100.000 nouveaux cas par an• 1/3 des patients claudicants consultent• 1/3 des patients claudicants mais qui ne consultent pas • 1/3 des patients asymptomatiques
• Le patient atteint d’AOMI est un polyvasculaire qui s’ignore souvent !
1. Puel J. Syndromes coronaires aigus. Arch Mal Cœur Vaiss 2005 ; 98,11 : 1049.2. ANAES. RCP. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Sept 2002.3. Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
5
DEFINITION DE LA MALADIE POLYARTERIELLE
Atteinte athéromateuse d’au moins deux
territoires artériels différents, cliniquement symptomatiques ou asymptomatiques.
PREVALENCEFONCTION AGE
7% APRES 70 ANS
6
~ 1/4 des 2 417 patients avec maladie coronaire ont aussi des atteintes athérothrombotiques dans d’autres territoires artériels
1/4 des patients avec maladie coronaire ont une atteinte polyartérielle
Maladie coronaire
AOMI
7.3%
4.0%
1.3%Maladie
cérébrovasculaire
Facteurs de risque uniquement
40.3%(% de la population totale)1
Patients avec maladie coronaire = 52,6% de la population du Registre
REACH en France
0.9%
P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87
7
~ 1/3 des 795 patients avec maladie cérébrovasculaire ont des atteintes athérothrombotiques dans d’autres territoires artériels
Facteurs de risque uniquement
4.0%
1.3%
1.0%
1/3 des patients avec maladie cérébrovasculaire ont une atteinte polyartérielle
11.0%
Patients avec maladie cérébrovasculaire = 17,3% de la population du Registre REACH en France
(% de la population totale)1
Maladie coronaire
Maladie cérébrovasculaire
AOMI
P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87
8
~ 1/2 des 902 patients avec AOMI ont aussi une atteinte athérothrombotique dans d’autres territoires artériels
Facteurs de risque uniquement
1.0%7.3%
1.3%
1/2 des patients avec une AOMI ont une atteinte polyartérielle1
10.1%
Patients avec AOMI = 19,6% de la population du Registre REACH en France
(% de la population totale)1
Maladie coronaire
Maladie cérébrovasculaire
AOMI
P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87
PRONOSTIC DE L’AOMI
AOMI: DEVENIR DU PATIENT
TASC
11
TAUX D’EVENEMENTS CV A 1 AN
*Données ajustées dans le monde pour l'âge et le sexe. Ajustées en France pour âge, sexe, tabagisme, HTA, diabète et hypercholestérolémie.
Données françaises.
Sabouret P et coll. REACH. Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.
Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athéro-thrombotique à 1 an (%) ; données ajustées*
Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint
Résultats France : n = 3373 patients
Total maladie athérothrom-
botique établie
13,7%
(n = 3373)Atteinte
coronaire
14,1%
(n = 2373)
Atteintecérébro-
vasculaire
13,1%
(n = 778)AOMI
18,6%
(n = 879)0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
12
Le taux d’événements CV à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints
*Taux ajustés pour l’âge et les facteurs de risque, AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l’aggravation
d’une maladie artérielle périphérique.Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
1,8
4,1
Décès CV*
3,8,8
7,2
Décès CV/IDM/AVC*
11,7
22,3
Décès CV/IDM/AVC/hosp*
1 localisation (n = 2772)
2 ou 3 localisations (n = 601)
p < 0,001
INTERROGATOIRE
• Mollet: fémorale superficielle, poplitée, iliaque• Cuisse: iliaque • Fesse: iliaque interne/commune• Pied: jambière
INTERROGATOIRE
• La distance au bout de laquelle la douleur commence à apparaître (périmètre de gêne).
• La distance à laquelle la marche doit être stoppée (périmètre de marche maximum).
• Le délai au bout duquel la douleur disparaît.
PRESENTATION CLINIQUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A – DE LA CLAUDICATION • Causes RHUMATISMALES: COXARTHROSE - GONARTHROSE - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT - SCIATALGIE – CRURALGIE • NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE • PHLÉBITE
B – DES TROUBLES TROPHIQUES • ULCÈRE VEINEUX • MAL PERFORANT PLANTAIRE
C – ARTÉRIOPATHIES NON ATHÉROMATEUSES • INFLAMMATOIRES: BUERGER - TAKAYASU - HORTON - COLLAGÉNOSES (P.A.N., L.E.D.) • SÉQUELLES TRAUMATIQUES • HYPOPLASIES SEGMENTAIRES ou DYSPLASIES • COMPRESSIONS EXTRINSÈQUES
EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES
Validation individuelle
Injection d’iodePrécision ±
DisponibilitéCoût
InvasiveRisqueCoût
Contre
Non invasifDisponible +++Peu Coûteux
Non invasive ± Disponible +
Non invasive
Gold standard
Pour
Écho-Doppler
Angio CT
ARM
Artériographie
TECHNIQUES D’IMAGERIE
DOPPLER ARTERIEL
- ACCESSIBILITE- COUT- SIGNES DIRECTS ET
INDIRECTS- QUANTIFICATION FIABLE
DE STENOSE- CARTOGRAPHIE
LESIONNELLE- CARACTERISATION PLAQUE- MESURE DE L’IPS
ANGIO-IRM
ANGIO-IRM
ANGIOSCANNER
ANGIOSCANNER
CORRECTION DES FDR CV
• Arrêt du tabac• PA < 140/80 mm Hg• HbA1c < 7%• LDL < 1g/l• Perte de poids
TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Réadaptation à la marche• Médicaments: AAP + statine + IEC (ARA2 en seconde
intention)• Vaccination anti-tétanique
READAPTATION A LA MARCHE
PRISE EN CHARGE DE LA CLAUDICATION INTERMITTENTE
REVASCULARISATION ILIAQUE
REVASCULARISATION FEMORO-POPLITEE
REVASCULARISATION FEMORO-POPLITEE
REVASCULARISATION SOUS-POPLITEE
PRINCIPE DE LAREVASCULARISATIONCHIRURGICALE
CHIRURGIE: RESULTATS A LONG TERME
ENDARTERIECTOMIE
35Inflow Procedure
OperativeMortality
(%)
Expected Patency Rate at Follow-up
(%) Follow-up
Aortobifemoral bypass 3.3 87.5 5 years
Aortoiliac or aortofemoral bypass
1-2 85-90 5 years
Iliac endarterectomy 0 79-90 5 years
Femorofemoral bypass 6 71 5 years
Axillofemoral bypass 6 49-80 3 years
Axillofemoral-femoral bypass 4.9 63-67.7 5 years
Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
PERMEABILITE CHIRURGICALE
REVASCULARISATION ENDOVASCULAIRE
37
Primary Patency (%, 95% CI)
Mean
1-year data
2-year data
3-year data
4-year data
5-year data
Femoropopliteal Stent
0 20 40 60 80 100
Infrapopliteal PTA
Femoropopliteal PTA
Iliac PTA
Iliac Stent
Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.CI=confidence interval; PTA=percutaneous transluminal angiography
PERMEABILITE DES POCEDURES ENDOVASCULAIRES
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Traitement endovasculaire en première intention pour les lésions TASC A pour étage iliaque et fémoro-poplité
TASC A:(ATP recommandée)
Iliac Femoropopliteal
TASC B: (Niveau intermédiaire)
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1Suppl):S1-S296.
RECOMMANDATIONS
VOIES D’ABORD
• Diagnostique: radiale G>D• Thérapeutique: fémorale+++- En l’absence de non invasif: contro-lat rétrograde- Sténose fem sup/poplitée: fem CL rétrograde ou fem HL
antégrade- Sténose iliaque: fem HL rétrograde- Sténose iliaque + fem: fem CL rétrograde
ABORD FEMORAL RETROGRADE HOMOLATERAL
ABORD FEMORAL RETROGRADE CONTRO-LATERAL ET CROSS-OVER
ABORD FEMORAL HOMOLATERAL ANTEGRADE
MATERIEL
• Désilets longs (90 cm) pour cross-over, 5F pour le sous poplitée, 6F pour le fémoral, 7F pour l’iliaque.
• Guides 0,035.• Ballons monorails (sous poplitée).• Stents auto-expansibles (femorale sup) ou ballon-expensibles
(iliaque) voire couverts (bif iliaque).• VISIPAQUE > IOMERON
CE QUE L’ON PEUT FAIRE…
ETAGE ILIAQUE
ETAGE ILIAQUE
ETAGE FEMORAL
ETAGE POPLITEE
CE QUE L’ON NE DOIT PAS FAIRE…
BIFURCATION ILIAQUE CALCIFIÉE + AORTE DISTALE
FEMORALE COMMUNE ET TREPIED
COMPLICATIONS
• Rupture-perforation iliaque: - très grave (stent couvert, chirurgie)
- traitement des occlusions chroniques ou des lésions calcifiées bourgeonnantes(guide) - utilisation de ballon ou stent surdimensionné
• Thrombose aigue: - hypogastrique (intérêt de la protection) - dissection en aval ou en amont du stent
• Embolies distales
BELLOW THE KNEE OU BTK
DOUBLE ABORD
Ponction fémorale antégrade Ponction distale rétrograde
LE CONCEPT D’ANGIOSOME
BTK ET ANGIOPLASTIE
BTK ET ANGIOPLASTIE
• Un flux sanguin vers le pied.• Le but étant de restaurer au moins un axe vers
l’arcade plantaire
Un traitement endovasculaire efficace vise à obtenir
• Ballon en 1ère intention Stent en cas de résultat
imparfait• La perméabilité à long terme est indépendante de la
cicatrisation
Notes:
INDICATION DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE EN CAS D’ISCHEMIE CRITIQUE
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• Sélection du patient à traiter (Pluridisciplinaire)• Sténoses les plus critiques à traiter• Succès en cas de
• Sédation complète de la douleur• Guérison des ulcères• Amputation évitée
INDICATION DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE EN CAS D’ISCHEMIE CRITIQUE
Zone A
Zone B
Zone C
Zone D
Bend / Kink
Fixed
Compress / Slight curve
Bend / Kink
• 1 déformation radiale: compression• 3 déformations axiales: extension/contraction,
torsion, flexion
• 1 déformation radiale: compression• 3 déformations axiales: extension/contraction,
torsion, flexion
Lansky, A; Angiographic Analysis of Strut Fractures in the SIROCCO Trial. TCT 2004
LA PROBLEMATIQUE DE LA RESTENOSE
4-Year Freedom from TLR Zilver PTX vs. Standard Care – Drug Effect
83.2%
69.4%
p < 0.01log-rank
Zilver PTX
Optimal PTA + BMS
45% reduction in reintervention rate due to the drugDake CIRSE 2013
STENTS ACTIFS PERIPHERIQUES
STENTS ACTIFS PERIPHERIQUES
STENTS ACTIFS PERIPHERIQUES
DES ET BTK
• Registres et Études de faisabilité• 2 études contrôlées et randomisées• Amélioration de la perméabilité primaire et du TLR sans effet sur
les amputations majeures (tendance à la diminution)• Marquage CE de DES coronaires mais pas de recommandation ni
de remboursement• Utilisation en bail-out et en cas de RIS localisée sur des artères
uniques
PLACE DU BALLON ACTIF
• Actuellement encore floue• Utilisation du ballon actif à la place du ballon
classique• Utilisation du ballon actif comme complément à
l’angioplastie classique• Utilisation du ballon actif dans le traitement des
lésions de novo ou des lésions de resténose• Utilisation du ballon actif dans le traitement des
lésions de novo avec stent en bail out ou systématique (Pepcad)
ETUDES EN COURS• Lésions jambières
• PICCOLO : comparaison ballon actif Paccocath vs ballon nu • IN.PACT DEEP : traitement des lésions jambières avec ischémie critique de membre avec le ballon actif Invatec In Pact
Amphirion Deep vs le ballon Amphirion Deep non coaté • DEBATE-BTK : comparaison ballon actif vs ballon nu chez le patient diabètique en ischémie critique
• Lésions fémorales superficielles et fémoro-poplitées• IN.PACT SFA I : traitement des lésions fémorales superficielles de novo (ballon actif In.Pact)• FAIR : traitement de lésions de resténose intra-stent fémorale superficielle (ballon actif In.Pact)• PLAISIR : traitement de lésions de resténose intra-stent fémorale superficielle (registre multicentrique français avec In Pact)• LEVANT I : traitement des lésions de novo (de 4 à 15 cm de longueur) comparant ballon actif Lutonix au paclitaxel vs ballon nu
avec contrôle angiographique à 6 mois.• LEVANT II : idem mais avec simplement suivi clinique à 12 mois.• ADVANCE 18 PTX : traitement des lésions de novo ou de resténose ≤ 19cm, comparant ballon actif Advance au paclitaxel (Cook)
et ballon nu.• ISAR-STATH : traitement des lésions de novo >70% avec symptomatologie « large » Rutherford 2 à 6. La comparaison portera
sur 3 stratégies : ballon nu ou ballon actif ou athérectomie suivi de la mise en place d’un stent dans les 3 cas. Suivi à 2 ans.• ISAR-PEBIS : traitement des lésions fémorales superficielles de resténose intra-stent par ballon actif ou ballon nu. Suivi à 2 ans.• RIVER : étude de la resténose angiographique à 12 mois chez les patients porteurs de lésions de novo traités par ballon actif
Cotavance (Medrad, technologie paccocath) ou ballon nu.• COPA CABANA : idem mais pour les lésions de resténose intra-stent.
BALLON ACTIF ET BTK
Low restenosis rate and burden in long BTK lesions and occlusions at 3 months and low TLR at 12 months
IN.PACTAmphirion
std. PTAhist.
Control
# Patients 74 58
lesion length 173 183
3-month rest. rate
27% 69%
restenosis length
64 mm 155 mm
TLR 17.3% (12m)
50% (15m)
Schmidt A. et al. JACC 2011
Significant reduction in LLL and Restenosis at 6-m and TLR reduction at 12-m vs. PTA
Fanelli F. CIRSE 2012
6-month LLL
12-month TLR
BALLON ACTIF ET BTK
RRR -64%
RRR -68%
74.3%
27%
55.4%
17.6%
OcclusionRestenosis (>50%)
BALLON ACTIF ET BTK
7.7%4.5% 0.0
%
1.5%
18.5%
43.3%
4.6% 4.5%
4.5%3.1%
29.2%
46.3%
BALLON ACTIF POUR LES LESIONS FEMORO-POPLITEES
Conclusion: In femoropopliteal lesions, a paclitaxel-coated balloon reduces the need for reintervention vs. conventional angioplasty with no safety signal.
Meta-analysis of 4 randomized trials involving 381 pts.
Cassese S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Angiographic, Clinical Outcomes
Paclitaxel Balloon(n = 186)
Uncoated
Balloon(n = 195)
P Value
Restenosis 18.7% 45.5% 0.001
Late Lumen Loss (Range), mm
-0.05 to 0.50
0.61 to 1.7
0.0001
TLR 12.2% 27.7%<
0.00001There was no mortality difference between groups.
Merci de votre attention…