Reumatismul Articular Acut

REUMATISMUL ARTICULAR ACUTDR. IOANA DANA ALEXA

DEFINIIEboal inflamatorie a esutului conjunctiv ce apare mai ales la copii i adolesceni n urma unei infecii cu Streptococ grup A Lancefield, cu patogenie infecios-imunologic, care are ca substrat anapat nodulul Aschoff, cu evoluie cronic cu acutizri

EPIDEMIOLOGIEprimul atac de RAA apare de obicei la grupa de vrst 5-15 aniRAA reprezint nc o problem de sntate n rile n curs de dezvoltare dei incidena sa a sczut semnificativ datorit mbuntirii asistenei medicale i a introducerii tratamentului antibioticCardiopatia reumatismal determin 35-40% din internrile n spital i reprezint indicaia cea mai frecvent pentru chirurgia cardiac precum i principala cardiopatie cauzatoare de deces la grupa de vrst 5 -25 de ani

ETIOPATOGENIEETIOLOGIE: Streptococul -hemolitic cantonat n faringeinfeciile streptococice cel mai frecvent implicate sunt:angina streptococicscarlatinaCauze favorizante:SrciaPromiscuitateaLipsa educaiei sanitareLipsa programelor naionale de profilaxie

FIZIOPATOLOGIEMecanism infecios-imunologicInfecios (toxic) = exotoxinele streptococice au efect cardiotoxic dar nu produc noduli AschoffImunologic = predispoziie genetic ce favorizeaz formarea de Ac-anti Ag streptococice ce produc reacii imune ncruciate ntre componentele streptococice i cele miocardiceProteina M (membrana sarcolemei miocardice)Polizaharidul C (glicoprot din endocardul valvular, lichidul sinovial i cartilaje)

FIZIOPATOLOGIEntre apariia infeciei streptococice i declanarea RAA exist o perioad de laten de 14-21 de zile, timp n care se produc reaciile imunologice responsabile de manifestrile bolii:Leziunile exudative i necrotice = mecanisme tip II (auto-Ac) i tip III (CIC + exces de Ag)Leziunile granulomatoase = reacii tip IV (LyT sensibilizat)

STREPTOCOC BETA-HEMOLITIC

POLIARTRITACLINIC:afectare articular fugace, localizat de obicei la articulaiile mari i mobile (genunchi, glezn, cot, pumn), cu toate caracterele sindromului inflamator:dolor (durere)calor (cldur local)rubor (roea local)tumor (mrire de volum)functio laesa (impoten funcional)odat cu stingerea fenomenelor inflamatorii, articulaiile afectate se vindec complet, fr sechele

POLIARTRITAPARACLINIC:prezena sindromului inflamator: GA VSHPCR prezent fibrinogen 2-globulinatitrul ASLO > 800 UI (semntura infeciei cu streptococ -hemolitic)

Nu se puncioneaz articulaia n cazul suspiciunii de RAA deoarece lichidul articular este steril i nu ne d informaii diagnostice; n schimb, puncia poate induce o artrit septic cu rspuns modest la tratamentul antibiotic.

CARDITAEXAMEN CLINIC:RAA poate afecta una, dou sau toate cele 3 foie ale cordului, genernd:pericardit: n general este sero-fibrinoas, n cantitate mic i nu las secheleendocardit: afecteaz n special valvele cordului stng, mai frecvent mitralamiocardit prezent n orice atingere cardiac

CARDITAEXAMEN CLINIC:miocardit: reprezint cea mai sever afectare cardiac deoarece altereaz funciile fundamentale ale cordului:Cronotropismul tahicardie discordant cu febraBatmotropismul - tulburri de excitabilitate, de obicei ExS VDromotropismul - tulburri de conducere, de obicei BAV gradul ITonotropismul - apariia de sufluri sistolice miogene, prin dilatarea cavitilor cordului, zgomot de galop, cardiomegalieInotropismul reducerea FEj i a vitezei de scurtare a fibrelor circumfereniale

CRITERII CLINICE STOLLERMANCardita poate fi afirmat n prezena a minim 1 criteriu:Sufluri organice nou apruteCardiomegalieICFrectur sau/i exudat pericardic

CARDITAEXPLORRI PARACLINICEprezena sindromului inflamatorECG poate evidenia:BAV gradul I, de regul sensibil la atropin i pasagerdiverse tulburri de ritm, mai frecvent ExSsemne de pericardit (supradenivelarea segmentului ST)echocardiografia 2D + Doppler:confirm atingerea valvulardepisteaz prezena lichidului pericardicaprecieaz dilatarea cardiac i gradul de afectare a contractilitii miocardicecuantific alterarea contractilitii cardiace

DIAGNOSTIC

Diagn = minim 2 criterii majore sau a 1 criteriu major + 2 minore + 1 element care s susin existena unei infecii streptococice:- ASLO-izolarea Streptococului grup A din secreiile faringiene-istoric recent de angin streptococic sau scarlatin

DIAGNOSTIC DIFERENIALEBSAartrite de alt etiologie: infecioase, colagenozemiocardite i pericardite de alte cauzesufluri sistolice de alte etiologii

PROFILAXIEA. Primar = detectarea i tratamentul energic al anginelor streptococice la ntreaga populaie, dar n special la grupa de vrst 3 21 ani cu scopul de a preveni primul puseu de RAA i de a preveni extinderea infeciei la alte persoane; tratamentul se face cu:Penicilin G, 1.000.000 UI/zi, timp de 10 zileEritromicin (n caz de alergie la penicilin), 250 mg x 4/zi, timp de 10 zile sau Clindamicin, 300 mg x 2/zi i.v.B. Secundar = profilaxia recidivelor RAAasanarea focarelor de infecie streptococic cu antibiotice:Benzatin-penicilin (Moldamin), 1.200.000 UI/lun pn la vrsta de 25 de ani la copii i 30 de ani la aduliasanarea chirurgical a focarelor de infecii

TRATAMENTTratamentul igieno-dietetic:repaus la pat n condiii de spitalizare timp de minim 3 sptmni, mai mult (4-6 sptmni) dac exist i semne de decompensare cardiac; pacientul se mobilizeaz odat cu remiterea sindromului inflamatordiet hiposodat impus att de prezena carditei ct i de tratamentul antiinflamator cortizonicTratamentul etiologic:sterilizarea focarelor de infecie sub protecie antibioticTratamentul antibiotic

TRATAMENTTratamentul patogenic = trat antiinflamator:A. Formele cu artrit cardit, dar fr cardiomegalie ASPIRIN, 100 mg/kg corp/zi n 4 6 prize, dup mese, timp de 14 zile, apoi se scade doza la 75 mg/kg corp/zi timp de 4 6 sptmni, pn la normalizarea sindromului inflamatorefectele secundare cele mai frecvente sunt cele digestive se administreaz dup mese, eventual asociat cu antiacide sau anti-R H2 (ranitidin) sau sub forme tamponate sau enterosolubile

TRATAMENTB. Formele cu cardit decompensare cardiac PREDNISON, 2 mg/kg corp/zi timp de 14 zile (VSH scade la 30 mm/1 h), apoi se scade progresiv doza cu 5 mg la 3 zile i se asociaz cu ASPIRIN, 75 mg/kg corp/zi timp de 6 sptmnise vor lua aceleai precauii de protejare a tubului digestiv la care se asociaz regimul alimentar hiposodat 50% din pacienii cu cardit RAA vor dezvolta ulterior o valvulopatie cronic (perioada de laten poate fi de 10-20 de ani)RAA este o boal ce poate recidiva

TRATAMENTUL COMPLICAIILORInsuficiena cardiacCoreea SydenhamPsihoterapieSedativeAnticonvulsivante (Carbamazepin)Neuroleptice (Haloperidol)