Retningslinjer NGICG-HPB Godkjent november 2019...Retningslinjer NGICG-HPB Godkjent november 2019 Vurdering av stadium og resektabilitet for lesjon in-situ (for tilfeldig oppdaget

Retningslinjer NGICG-HPB Godkjent november 2019

GALLEBLÆRECANCER,INKL.UTREDNINGAVGALLEBLÆREPOLYPPER

K.LassenogK.Mortensen

Redaksjonsgruppe:

B.A.Bjørnbeth,S.Dueland,I.M.Løes,H.Hamre,E.A.Bringeland,O.Sandvik,P-D.Line,

C.Verbeke,K.J.Labori,D.Hoem,TWik,C.Tønnesen,E.Dorenberg,LinnSåveNymo,Kjetil

SøreideogA.Abildgaard.

1 Innledning

1.1 Bakgrunn

Norgeeretlavinsidenslandforgalleblærecancer.Detrapporteresca.60-80nyetilfeller

avgalleblærecancerperår.Rundthalvpartenkanforventesåværetilfeldigpåvistved

kolecystektomiforantattbenignsykdom,ogfangesførstopppåpatologiog/eller

intraoperativmistanke.Galleblærecancererenaggressivkreftformhvordeflesteer

adenocarcinomer.Fem-årsoverlevelsestyresavpTstadieogpN-status.Vedpåviste

lymfeknutemetastaserer5-årsoverlevelseunder10%.Vedpresentasjonmed

symptomerforekommerlokalinnveksttillever(SgIV/V)og/ellerandrenaboorganer

relativthyppig.Metastaseringskjerhyppigsttillokalelymfeknuter,peritoneumog

lunger.

1.2 Risikofaktorer

o Alder

o Kvinner(2-3gangerhøyereforekomst)

o Neoplastiskepolypperigalleblæren(forutredning,seunder)

o Kroniskinflammasjon

o Gallesten/Cysterigalleveiene


o Primærskleroserendekolangitt(PSC)

o OBS:PasientermedurfolksbakgrunnfraChile/Andesplatået/SørvestUSAog

pasienterfranoenregionerpådetindiskesubkontinent(bl.a.kvinnerfranordi

India/BangladeshogmennfraKorea):Sværoverhyppighet1!

o Longcommonchannelerassosiertmedpapillærtcarcinomhos(hovedsakelig)

ungeasiatiskekvinner1,2.Usikkerrelevansivesten.

Anbefaling#1:

Detskalutvisesekstrakreftmistankevedgalleblæresykdom/-plagermedsannsynlig

basisiikroniskinflammasjonhospasientermedurfolksbakgrunnfra

Chile/Andesplatået/SørvestUSAogpasienterfranoenregionerpådetindiske

subkontinentogKorea.Terskelforutredningogbehandlingskalværesværtlav.

Anbefaling#2

Detskalutvisesekstrakreftmistankevedgalleblæresykdom/-plagerhospasientermed

primærskleroserendekolangitt(PSC).Terskelforutredningogbehandlingskalvære

sværtlav.

1.3 Symptomer

Symptomerreflektererinflammasjon(smerterunderhøyrekurvatur)eller

lokalavansert/metastatisksykdom(ikterus/vekttap).Galleblærecancerpåvisesofte

tilfeldig(ca50%avtilfellene)vedhistologiskundersøkelseavoperasjonspreparater

etterelektivkolecystektomi(incidentalgallbladdercancer)ellermakroskopiskved

innledendelaparoskopiforantattstensykdom.

1.4 Utredning/diagnostikkvedmistankeomgalleblærecancer

Omtalesiengelskspråkliglitteratursom”de-novo”galleblærecancerforåskilledetfra

”incidental”galleblærecancer.Måleteråavklarediagnoseogresektabilitet.

Distinksjonenmellomcarcinoma-in-situ(TiS)/T1aogT1beriutgangspunktetikke

muligpreoperativtogtumorsomersynligpåCT/MRmåantasåværeT1bellerhøyere.

Biopsiskalikkebenyttesisituasjonerderkirurgikanværeaktuelt.


Vurderingavstadiumogresektabilitetforlesjonin-situ(fortilfeldigoppdaget

galleblærecanceriresektat,sekapittel5):

o Tidlig(TiS,T1a/b:innitunicamuscularis,menikkegjennom)elleravansert(T2+)?

o Erductuscysticusfri?Lymfeknuter?Karinnvekst?Metastaser?

o Affeksjonavfri,serosakleddgalleblære(T2a)ellerleverbundetdel(T2b)uten

serosa?

o Metastaserellermalignelymfeknuterutenforleverhilus(tidligereN2-nivå)er

ensbetydendemedikke-kurabelsykdom.

Billeddiagnostikk

o UL-lever/galleveier

o CT-thorax/lever(3-fase)/abdomen/bekken

o MRCPvedmistankeomaffeksjonavsentralegalleganger

o MRleverog/ellerPETvedmistankeomavansertsykdom

Blodprøver(utoverstandard)

o CA19-9(kraftigøkningindikereravansertsykdom,spesieltderdetikkeforeligger

ikterus)

o Bilirubin

o CEA

Anbefaling#3

Vedmistankeomgalleblærecancerskalgalleblærenikkebiopseresmedmindre

pasienteneruaktuellforkirurgiskreseksjon.

3. Behandling

3.1Stadiumogomfangetavreseksjon

o Tis(carcinomainsitu,infiltrasjontilbasalmembranen)ogT1a(infiltrasjonilamina

propria):


Ø Kolecystektomitilstrekkelig.(Dettestadietkandogkunbekreftesvedhistologi).

o T1b(infiltrasjonavmuscularis)

Ø Standardkolecystektomimedregionallymfeknutehøst

Ø Hvistumoreriberøringmedleverbundetdelavgalleblærenskalleverbremtas

med.

o T2a(innvekstgjennommuskularistilperimuskulærtbindevev/serosa,menkuni

serosakledd«fri»delavfundus/corpus).

Ø Standardkolecystektomi(utenleverbrem)menmedregionallymfeknutehøst

o T2b(innvekstgjennommuskularistilperimuskulærtbindevevileverbundetdelav

fundus/corpusutenserosadekning):

Ø UtvidetkolecystektomiinklusiveleverbremfraSgIVb/Vogregional

lymfeknutehøst

o T3(perimuskulærinfiltrasjon,gjennomvekstavserosaellerdirekteinnvekstilever

ellerandrenaboorganer,altsåikkelengerbegrensettilgalleblæren):

Ø SomT2b,samtmedandreaffiserteorgandeler.

Ø Innvekstiduodenum/colonmedførerikkeautomatiskN+/M+-statusog

utelukkerikkereseksjonselvomprognosenerdårlig.

o T4(infiltrasjonavv.portae,a.hepatica,toellerflereekstrahepatiskestrukturer):

Ø Langtidsoverlevelseetterformellleverreseksjon,medreseksjonavkarog

ekstrahepatiskegalleveiereranekdotiskogmorbiditetenmegethøy.Det

anbefalesderforiutgangspunktetikkereseksjon.Deternaturligårevurdere

situasjonenhvisdettilkommermarkantoglangvarigresponspåkjemoterapi.

o T1boghøyerestadium:

Ø Ductuscysticussettesavflushiductushepatikus.Vedtumoriinfundibulumeller

annenmistankeomutstrekningtilductus,sendesfrysesnittavreseksjonsranden.

IpraksismådetteforenklesdaradiologienoftestikkesikkertkanskilleT1fraT2.

KonsekvenseneratenhverradiologisksynligtumornokbørbehandlessomT2mht.

leverbrem.Mankanvurderefrysesnittmtp.nødvendighetenavlymfeknutehøsting,men

detersannsynligatenslikstadieinndelinglettkanunder-stageendårligavgrenset

tumor


Anbefaling#4

Sykdommenanseesikkeresektabelderdetforeliggerfjernmetastaserellermaligne

lymfeknuterutenforleverhilusellerderdeterinfiltrasjonavportveneeller

leverarterie.

3.2Tilgang

Vedavansertsykdomercarcinomatosevanlig:innledendelaparoskopikananbefales

hosdisseforåutelukkedette3.Laparoskopiskreseksjonerikkestandardbehandling,

menkanbrukesiavdelingersomkandokumenteregodkompetansefordette.

Intraoperativperforasjonavgalleblærenerassosiertmeddårligprognose.

Figur: Gjengitt med tillatelse fra K. Søreide et al, BJS 2019,106;1:32-45


3.3Reseksjonavekstrahepatiskegalleveier

AktueltvedT1bogoverderdetentener

o Positivtfrysesnittiavsetningavductuscysticusflushiductushepaticus,eller

o Makroskopiskinnvekstiductushepaticus3,

Detteerkunmeningsfulltderradikaltinngrepansesmulig.Innvekstihovedgallegangen

erofteassosiertmedN+-statusogdårligprognose.Situasjonenmåvurderesindividuelt

hoshøyrisikopasienterdareseksjonavsentralegalleveiermedførerøket

komplikasjonsrisiko.

3.4Leverreseksjonen-bloc

Tykkelsenpåleverbremerikkeavgjørende,menfrimargineravgjørende.Minst2cmer

rettledendeforåunngåtumorkontakt/perforasjon.Formellsegmentreseksjonerikke

nødvendig3.Sannsynligviserdetikkegevinstavleverreseksjondertumorutelukkende

erlokaliserttilperitonealkledd/fridelavfundus/corpus4.Vedsvulsteriinfundibulum

ellervedinfiltrasjoniCalotstriangelkandetværenødvendigmedformellellerutvidet

høyresidigleverreseksjon.

3.5Lymfeknutehøstileverhilus

NyAJCCklassifikasjonskillerpå1-3postiveLK(N1)og4ellerflerepositive(N2).

TerminologiengjørdermedatmandelvissnakkeromN1/N2statusogdelvisomN1/N2

nivå/regiondersistnevnteangiranatomisklokalisasjonfordenutdaterteN-

klassifiseringen.Konsekvensenforoverlevelsevedlymfeknutehøsterikkedokumentert

oghensiktenerhovedsakeligforprognostiskstadieinndeling.Regionallymfeknutehøst

indikererreseksjonavallelymfeknuterileverhilus(tidligereN1-nivå);lateraltforvena

coronariaogkranialtforøvrekantavpankreas.Denlengstkraniellelymfeknuten

dorsaltforduodenum/pankreasrettlateraltforbegynnelsenavintrapankreatiske

choledochusrepresentererbegynnelsenpåtidligereN2-nivå5.Denprognostiske

verdienavmetastasehereromdiskutert(N+ellerM+?)5,6.Minstsekslymfeknuter

krevesforadekvatstagingogenmåtidvisutenforselvehilusforåoppnådette3.

Iskemiskeskaderpåhovedgallegangerbeskrevetetterlymfeknutehøstogdetmåhasin

mentedereksternegalleveierikkeskalresesseres.

Deteringenoverlevelsesgevinstvedreseksjonavgalleblærecancerderdeter

lymfeknutemetastaseringutenfortidligereN1-nivå(leverhilus),dvs.retropankreatisk,


retroduodenaltogmedialtforvenacoronariaellerM1(truncuscoeliacus,SMAeller

paraaortalt),ellerderdeterfjernmetastasering7.AllerederegionalN+sykdom

(periportalt,tidligereN1)indikerersværtdårligprognoseogenkanpåindividueltnivå

vurderekjemoterapi(neo-adjuvant/palliativt)3.

Anbefaling#5

VedmistankeomgalleblærecanceristadiumT1b(motleverbundetdel),T2bog

høyereskalgalleblærenresesseresmedadekvatleverbremen-blocforåunngå

tumorkontakt.

Anbefaling#6

VedmistankeomgalleblærecanceristadiumT1boghøyereskaldetgjøresformell

lymfeknutehøstileverhilus

Anbefaling#7

Reseksjonavekstrahepatiskegalleveiererindisertderdetermakroskopisk

innvekstiductushepaticusellerderfrysesnittviseratradikalavsetningavductus

cysticusfortsattikkegirfrimargin.

4Mistankeomgalleblærecancerunderkolecystektomi

Inngrepetskalavbrytesogpasientenhenvisestilsentermedleverkirurgiskkompetanse.

Kolangiografi,tumorbiopsiogperforasjonskalunngås.

Anbefaling#8

Vedintraoperativmistankeomgalleblærecancerskalinngrepetavbrytesog

pasientenhenvisestilsentermedleverkirurgiskkompetanse.

5 Galleblærecancerpåvistvedhistologiskundersøkelseetterkolecystektomi

Omtalesiengelskspråkliglitteratursom”incidentalgallbladdercancer”.Pasienteneskal

utredesforeventuellre-reseksjon.Histologiskalrevurderesavpatologmed


spesialkompetanseforåklarleggeT-stadiumogreseksjonsmarginiductuscysticusog

motleverbundetflate.

TilleggsutredningmedCT-thorax/lever(3-fase)/abdomen/bekken,evt.MRCPog

blodprøverinkl.CA19-9,CEAogbilirubin.DagalleblærecanceroftesynesgodtpåPET

kandetteværenyttigåutelukkedisseminertsykdomvedT2+ellerevt.støtte

avgjørelsenomåavståfranykirurgivedT1b8.VedPETkorttidetterprimærinngrep

kanlokalinflammasjonpostoperativtværeenfeilkilde.

Basertpåresultatetavdette:

o CiS/T1a:Ingenytterligeretiltak

o T1b:Gevinstenvedre-reseksjonerusikkerhvisPET-CTernegativ.Individuell

avgjørelse8.

o T2ellerT3:Re-reseksjon,hvisikkekontraindisert(AT)elleravansertsykdom:

• Cysticusplate med leverbrem resesseres (se over) hvis ikke tumor sikkert kan bekreftes

utelukkende i fri, serosakledd del av fundus/corpus 4, 7.

• Lymfeknuter i ligamentet fjernes (se over). Ikke indisert med ytterligere

lymfeknutehøst 7.

• InnledendeeksplorativlaparoskopivurderesvedT3+tumoroghvisdetvar

perforasjonunderkolecystektomien.Trokarportenetrengerikkeresesseres3,7.

MåleterR0-reseksjon.Formellreseksjonavleverellergallegangerkunindisertforå

oppnåR0.Derdetvedprimærinngrepetertilkommetperforasjonellertumorlesjon,

ellerdeterT3+tumorogmanmåantaatrisikoforperitonealutsæderstor,kan

forsinketre-eksplorasjon(laparoskopisk)vurderesforåunngålaparotomiutengevinst

(okkultutsæd)7.Prognoseneriallhovedsakbestemtavtumorbiologi–ikkeavventetid

forre-eksplorasjon8.

6 Onkologiskbehandling(bådeprimærtopererteogoppdagetposthoc)

Nårdetgjelderpalliativogadjuvantkjemoterapihareninkludertbådegalleblærecancer

oggallegangscancer.Deterflereetablertekjemoterapiregimermedrelativtlikoverall

overlevelse(OS):Gemcitabine-Oxaliplatin,Gemcitabine-CisplatinogGemcitabine-

Capecitabine(Xeloda).Disseulikeregimeneerikkesammenliknetdirektemed

hverandre.IenrandomisertfaseIIIstudiegaGemcitabine-Cisplatinøkttotal


overlevelse(OS)sammenliknetmedGemcitabinemonoterapi9.Kombinasjonsregime

ansesderforsomstandardbehandlingvedmetastatisksykdom.Deteringen

dokumenterteffektvedimmunterapipågalleblærecancerutoverdetsomkan

ekstrapoleresfrastudierpåandresvulster(noeeffektvedmikrosatelittinstabilitet).

6.1 Neoadjuvant/down-stagendebehandling

Deteringendokumentasjonfordetteellerpågåendeprotokoll.Deternaturligå

revurderesprekepasientersomhartumorstadiumigrenselandetterenperiodemed

kjemoterapi.

6.2 Adjuvantbehandling

Foreløpigeresultateravenbritiskstudiepåbrukavadjuvantcapecitabin(BILCAP)

antydetoverlevelsesgevinstvedR1/R0-operertkolangiocarcinomoggalleblærecancer.

DennestudieninkluderteikkeT1apasienter.Ipåventeavendeligpublikasjonuttalte

NGICG-HPBgruppenatCapecitabinmidlertidigkunnevurderessomadjuvans.Når

endeligpublikasjonnåforeliggeri201910,finnergruppenatresultateneikketilsierat

adjuvantcapecitabinskalanbefales.

6.3 Palliativbehandlingvedlokalavansertinoperabelsykdom

Hovedproblemeteroftelokalprogresjonavtumor,ikkefjernmetastaser.Noenpasienter

kanrespondereoverraskendegodtpåkjemoterapiilivsforlengende/palliativsituasjon

slikatkirurgikanrevurderes.Enkeltestudierharvisteffektavbådekjemoterapiog

radiokjemoterapi.Vedlokalavansert,inoperabelsykdomkankjemoterapivurderes,ved

progresjonavlokalavansertsykdomkanradioterapivurderes.

6.4 Palliativ/livsforlengendekjemoterapivedmetastatisksykdom

Pasientermedmetastatisksykdom,godallmenntilstandogbilirubin<50skalvurderes

forpalliativ/livsforlengendekjemoterapi(ECOG<2).

Anbefaling#9

Deterikkestøtteilitteraturenforåanbefalerutinemessigadjuvantkjemoterapi

vedresesertkolangiocarcinom.


Anbefaling#10

Pasientermedmetastatisksykdom,godallmenntilstandogbilirubin<50skal

vurderesforpalliativ/livsforlengendekjemoterapi.

6.5 Lokalisertresidiv

Lokalisertresidivbehandlesmedkjemoterapi.Heltbegrensetresidivmedresponspå

kjemoterapioglangobservasjonstidkanvurderesforreseksjonsforsøkinnenfor

protokoll.Disseminertsykdomhåndterespålokalsykehusdadetherikkeforeliggernoe

kirurgisktilbud.

6.6 Kontroll/oppfølgingetteroperasjonforgalleblærecancer

PostoperativkontrollvedHPB-poliklinikkenetter4-5ukerforoppfølgingavevt.

komplikasjoneroginformasjonomhistologisvarsamtvurderehenvisningtilonkolog

forvurderingavindikasjonforadjuvantCapecitabin.

6.7 Senerekontroller:

Rasjonaletforkontrolleravsymptomfriepasienterhengerpåatdetskalværegevinstav

oppstartkjemoterapivedikke-symptomatiskeresidiv.Detteerikkedokumentertved

galleblærecancer.Detanbefalesdermedoppfølginghosprimærlegedermistankeom

recidiveventueltvilutløseutredning.

7 Utredningavgalleblærepolypper

Galleblærepolypperpåviseshyppigvedultralydundersøkelser.Deallerflestesmå

polyppervilværekolesterolpolyppersomikketrengerbehandling.Kunetlite

mindretallerekteneoplastiskepolypper(adenomer),ogdettekanofteavklaresmed

dedikertultralyd.Detnedenforståendegjelderneoplastiskepolypper:

Neoplastiskepolypper<5mmersjeldenmaligne.Risikoenerøkendemedøkende

størrelse.Morbiditetenvedlaparoskopiskkolecystektomiidagtilsierliberalpraksisog

etregimemedkontrollervilpraktisksettværeenvanskeligstrategi.


Anbefaling#11

Klaranbefalingomkolecystektomi(pålokalsykehus):

• Vedpolyppersomantasågisymptomer

• Polypper>10mm2,ellerderultralydviservaskulariseringipolyppen3.

• KjentPSC

• Pasientmedopprinnelsefrahøyendemiskområde

References

1. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol 2014; 6:99-109.

2. Wernberg JA, Lucarelli DD. Gallbladder cancer. Surg Clin North Am 2014; 94(2):343-60.

3. Aloia TA, Jarufe N, Javle M, et al. Gallbladder cancer: expert consensus statement. HPB (Oxford) 2015; 17(8):681-90.

4. Lee H, Choi DW, Park JY, et al. Surgical Strategy for T2 Gallbladder Cancer According to Tumor Location. Ann Surg Oncol 2015; 22(8):2779-86.

5. Kelly KJ, Dukleska K, Kuk D, et al. Prognostic significance of the highest peripancreatic lymph node in biliary tract adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2014; 21(3):979-85.

6. Kishi Y, Nara S, Esaki M, et al. Extent of lymph node dissection in patients with gallbladder cancer. Br J Surg 2018; 105(12):1658-1664.

7. Qadan M, Kingham TP. Technical Aspects of Gallbladder Cancer Surgery. Surg Clin North Am 2016; 96(2):229-45.

8. Soreide K, Guest RV, Harrison EM, et al. Systematic review of management of incidental gallbladder cancer after cholecystectomy. Br J Surg 2019; 106(1):32-45.

9. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 2010; 362(14):1273-81.

10. Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019; 20(5):663-673.

Retningslinjer NGICG-HPB Godkjent november 2019...Retningslinjer NGICG-HPB Godkjent november 2019 Vurdering av stadium og resektabilitet for lesjon in-situ (for tilfeldig oppdaget

Documents