Resusitasi Korban Longsor: Pedoman Berbasis Bukti International
Commission For Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) Ditujukan
Bagi Dokter Dan Anggota Bantuan Hidup Lanjut LainnyaHermann
Bruggera,, Bruno Durrerb, Fidel Elsensohnc, Peter Paald, Giacomo
Strapazzona, Eveline Winterbergere, Ken Zafrenf, Jeff Boydga
International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR
MEDCOM, Institute of Mountain Emergency Medicine, EURAC Research,
Drususallee 1, I-39100 Bozen/Bolzano, Italyb International
Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Air
Glaciers, CH-3822 Lauterbrunnen, Switzerlandc International
Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Austrian
Mountain Rescue Service, Schloesslestrasse 36, A-6832 Roethis,
Austriad International Commission for Mountain Emergency Medicine
ICAR MEDCOM, Department of Anaesthesiology and Critical Care
Medicine, Innsbruck Medical University, Anichstrasse 35, A-6020
Innsbruck, Austriae International Commission for Mountain Emergency
Medicine ICAR MEDCOM, Swiss Air Rescue Service REGA, Englerweg 10,
CH-3860 Meiringen, Switzerlandf International Commission for
Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Division of Emergency
Medicine, Stanford University Medical Center, California, 10181
Curvi St., Anchorage, AK, 99507, USAg International Commission for
Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Department of Emergency
Medicine, Mineral Springs Hospital, Box 400, Bow Avenue, Banff, AB,
T1L 1A5, Canada
AbstrakLatar Belakang: Di Amerika Utara dan Eropa ~ 150 orang
yang meninggal oleh karena longsor setiap tahun.Metode: The
International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR
MEDCOM) secara sistematis mengembangkan pedoman berbasis bukti dan
algoritma untuk pengelolaan korban tanah longsor menggunakan lembar
kerja dari 27 pertanyaan Intervensi Penduduk sebagai Pembanding
Hasil. Klasifikasi rekomendasi dan tingkatan bukti diperingkatkan
berdasarkan sistem American Heart Association.Hasil dan kesimpulan:
Jika dikecualikan cedera letal dan tubuh tidak beku, strategi
penyelamatan diatur oleh durasi penutupan oleh salju dan, jika
tidak ada, oleh suhu inti korban. Jika waktu penutupan 35 menit
(atau suhu inti 32 0C) pelepasan cepat dan ALS standar adalah
penting. Jika waktu penutupan > 35 menit dan suhu inti 35 menit,
kalium serum > 12 mmol L-1, resiko bagi penyelamat yang sangat
tinggi atau ada perintah valid untuk tidak resusitasi. Manajemen
harus mencakup tindakan pencegahan tulang belakang dan perawatan
trauma lainnya seperti yang ditunjukkan.
1. PendahuluanDi Amerika Utara dan Eropa ~ 150 orang meninggal
oleh longsor setiap tahun,1 dengan sebagian besar dipicu oleh
pemain ski, snowboarders dan, di Amerika Serikat dan Kanada, dengan
snowmobilers.2 Longsor menimbulkan korban tewas lebih tinggi di
negara berkembang, misalnya longsor klaim 284 orang hidup di
Anatolia Asia Tenggara pada tahun 1992, >200 di Kashmir pada
tahun 1995 dan 135 di Kashmir pada tahun 2012. Jumlah orang pada
daerah longsoran salju dan kematian dalam kelompok aktif hanya bisa
diperkirakan secara kasar. Rekomendasi pertama untuk manajemen di
tempat dan transportasi korban longsor, berdasarkan analisis
kelangsungan hidup,3,4 kasus reports5 dan kasus seri,6-9 diusulkan
pada 199610 dan 2001,4 The International Commission for Mountain
Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) pada tahun 2002 secara resmi
membuat pedoman konsensus termasuk algoritma.11 Peninjauan
sistematis empat prognostik faktor 12 dan lembar kerja proses oleh
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) adalah
dasar dari rekomendasi untuk resusitasi korban longsor pada pedoman
resusitasi 2010.13,14 Rekomendasi terhadap keputusan transportasi
dan pengobatan pasien hipotermia termasuk korban longsor telah
baru-baru dikembangkan.15 ICAR MEDCOM berusaha secara sistematis
mengembangkan pedoman berbasis bukti dengan menggunakan lembar
kerja terstruktur dengan mandat untuk memperoleh konsensus akhir
antara ICAR MEDCOM.2. MetodeTujuan, kriteria inklusi/eksklusi,
kelompok kerja dan lembar kerja dari 27 pertanyaan Population
Intervention Comparator Outcome (PICO) (data tambahan) yang berasal
dari rekomendasi resusitasi longsor sebelumnya4 dikembangkan oleh
ICAR MEDCOM pada pertemuan TOPIC. Database elektronik Medline
ditelusuri melalui PubMed dengan istilah pencarian (longsor [Semua
Bidang]) dan (hipotermia [Semua Bidang]) dan database EMBASE
melalui Ovid dengan istilah pencarian (Longsor {Termasuk Istilah
Terkait}) dan (hipotermia {Termasuk Istilah Terkait}). Penelusuran
The Cochrane Database Systematic Reviews dengan istila pencarian
(longsor) dan (hipotermia yang tidak disengaja). Pencarian artikel
tambahan, teks referensi dan daftar referensi juga dilakukan. Semua
artikel yang relevan dengan manajemen klinis korban longsor salju
dan hipotermia terkait kecelakaan diambil untuk diperiksa lebih
lanjut. Ini dievaluasi untuk kualitas dan relevansi dengan
pertanyaan PICO dan rekomendasi dikembangkan pada pertemuan
SCIENCE. Rekomendasi itu kemudian diperiksa dan konsensus dicapai
pada pertemuan MANUSCRIPT di re, Swedia, pada bulan Oktober 2011.
Klasifikasi rekomendasi dan tingkatan bukti diperingkatkan oleh
sistem American Heart Association (AHA) (Tabel 1).3. Temuan dan
rekomendasiDari total 3530 kutipan yang diambil, 96 artikel
diklasifikasikan relevan dan menjadi subyek tinjauan
penuh.Kemungkinan kelangsungan hidupTingkat kelangsungan hidup
secara keseluruhan korban longsor adalah 77% (1453/1886).4
Kelangsungan hidup tergantung pada tingkat dan durasi terkubur dan
proses patologis yaitu asfiksia, trauma dan hipotermia.Tingkat
penutupanAnalisis sampel Swiss menunjukkan bahwa 39% (735/1886)
korban yang terlibat dalam longsoran salju benar-benar terkubur,
47,6% dengan kelangsungan hidup pada terkubur lengkap (yaitu
penutupan kepala dan dada1) (350/735) dibandingkan 95,8%
(1103/1151) tertutup sebagian.4 tingkat penutupan adalah faktor
tunggal terkuat untuk bertahan hidup.______________1 Di Eropa
istilah terkubur sepenuhnya mengacu pada penguburan setidaknya
kepala dan dada. Di Amerika Utara istilah terkubur sepenuhnya
dicadangkan ketika individu benar-benar terkubur di bawah permukaan
salju dan terkubur sebagian yang kritis ketika individu tersebut
sebagian dikubur dengan setidaknya kepala di bawah permukaan salju
dan dengan gangguan pernapasan.57,58 Istilah penutupan kritis akan
digunakan selanjutnya untuk mengidentifikasi penutupan yang
mengganggu pernapasan dan karena risiko asfiksia.
Durasi penutupanAnalisis kelangsungan hidup biostatistikal di
Swiss dan Kanada dari korban kritis yang terkubur1 menunjukkan
penurunan progresif non-linear dalam kelangsungan hidup saat durasi
penutupan meningkat dan fase yang berbeda.3,4,16 Di Swiss,
probabilitas kelangsungan hidup masih di atas 80% sampai 18 menit
setelah penutupan ("fase survival ") dan merosot setelah itu hingga
32% ("fase asfiksia "), sedangkan kurva survival Kanada menunjukkan
penurunan sebelumnya dan lebih curam dari 77% pada 10 menit sampai
7% pada 35 menit, yang mencerminkan kematian lebih besar pada
trauma dan onset awal asfiksia karena padat salju di beberapa
wilayah Canada16,17 (Gambar 1). Sehubungan dengan itu, hipoksia
telah terbukti berkorelasi dengan kepadatan salju pada
penelitian.18 Identifikasi lain menurun dalam kelangsungan hidup
terjadi pada 90 menit karena terjadi hipotermia dikombinasikan
dengan hipoksia dan hiperkapnia.4 Lamanya penutupan karena itu
merupakan indikasi patologi dan harus menuntun strategi
pengobatan.3.1. AsfiksiaAsfiksia ditemukan menjadi penyebab paling
umum kematian di tiga seri kasus yang mengandalkan otopsi,
pemeriksaan penuh forensik eksternal dan / atau pra-mortem klinis
findings.16, 19,20 Asfiksia dapat terjadi pada kombinasi dengan
trauma dan hipothermia.163.1.1. KemanfaatanKelangsungan hidup
menurun dengan cepat di " fase asfiksia ", yaitu dalam pertama 35
menit.3,4,17Rekomendasi. Rekan harus mencari dan mengeluarkan
korban yang terkubur secepatnya (Kelas 1, LOE B).Penyelamatan
terorganisir harus dimobilisasi awal (Kelas I, LOE B).3.1.2. Durasi
penutupan dan patensi jalan napasSebuah tinjauan sistematis12
menegaskan bahwa jalan napas paten sangat penting untuk
kelangsungan hidup selama > 35 menit penutupan kritis, dengan
empat dari studi retrospektif menganalisis kelangsungan hidup untuk
dikeluarkan dari rumah sakit pada korban yang terkubur > 60
menit ditemukan dengan paten saluran udara. Tidak ada yang selamat
yang dilaporkan dalam salah satu dari 14 casecontrol dan kasus seri
untuk korban dengan jalan napas terhambat dan terkubur > 35 min.
Sebuah studi silang eksperimental, prospektif, acak, menemukan
bahwa ketika bernapas ke dalam simulasi kantong udara subyek
mencapai status yang bertahan dari hipoksia untuk setidaknya 20
menit pada 39% (11/28) uji yang tidak terganggu.18 Penelitian
eksperimental prospektif lain telah menunjukkan bahwa mengarahkan
pertukaran gas jauh dari kantong udara, seperti yang mungkin
terjadi dalam longsoran puing-puing salju dengan blok besar atau
pembukaan untuk udara lingkungan, meningkatkan
oxigenasi.21-23Rekomendasi. Jika terkubur > 35 menit jalan napas
bebas harus ditentukan dengan paparan wajah (Kelas I, LOE
A).Pendukung adanya kantong udara harus ditentukan dengan menggali
dari sisi korban agar tidak membahayakan korban atau menghancurkan
kantong udara (Kelas I, LOE C).
Tabel 1 Klasifikasi rekomendasi dan tingkat bukti berdasarkan
pedoman praktis ACCF/AHA.aUkuran efek terapi
Tingkat (kualitas) bukti (LOE)
Kelas 1Manfaat > risikoProsedur/terapi sebaiknya
dilakukan/diberikanKelas IIaManfaat risikoProsedur/pemberian terapi
beralasanKelas IIbManfaat risikoPertimbangkan prosedur/terapiKelas
IIITidak ada manfaat atau membahayakanProsedur/terapi Tidak ada
manfaat atau membahayakan
Tingkat ARekomendasi prosedur/terapi penuh/efektifRekomendasi
prosedur/terapi tertentu yang penuh/efektifRekomendasi kurang
berguna/effisenRekomendasi prosedur/terapi tidak berguna/effisien
dan mungkin berbaaya
Data dari beberapa uji coba klinis acak atau meta-analisis Bukti
yang cukup dari uji coba acak atau meta-analisis Bukti yang masih
konflik dari beberapa uji coba acak atau meta-analisiBukti yang
sangat konflik dari beberapa uji coba acak atau meta-analisiBukti
kuat dari beberapa uji coba acak atau meta-analisi
Tingkat BRekomendasi prosedur/terapi penuh/efektifRekomendasi
prosedur/terapi tertentu yang penuh/efektifRekomendasi kurang
berguna/effisenRekomendasi prosedur/terapi tidak berguna/effisien
dan mungkin berbaaya
Data dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acakBukti
dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acakBukti yang masih
konflik dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acakBukti
yang sangat konflik dari beberapa uji coba acak atau
meta-analisiBukti dari satu penelitian uji coba acak atau tidak
acak
Tingkat CRekomendasi prosedur/terapi penuh/efektifRekomendasi
prosedur/terapi tertentu yang penuh/efektifRekomendasi kurang
berguna/effisenRekomendasi prosedur/terapi tidak berguna/effisien
dan mungkin berbaaya
Hanya opini consensus ahli, studi kasus, atau perawatan
standarHanya opini ahli, kasus, atau perawatan standarHanya opini
ahli, studi kasus, atau perawatan standarHanya opini ahli, studi
kasus, atau perawatan standarHanya opini ahli, studi kasus, atau
perawatan standar
a Manual dari Komite Tertulis Pedoman ACC/AHA (diakses pada
tanggal 01 September 2012, dari
http://circ.ahajournals.org/site/manual/index.xhtml).
3.1.3. ResusitasiPedoman resusitasi merekomendasikan standar CPR
pada hypoxaemic cardiopulmonary arrest.13,14 Ventilasi harus
dikombinasikan dengan penekanan dada, karena compression-only CPR
tidak cocok untuk korban yang terkubur longsor.Rekomendasi. Faktor
dan keputusan yang terintegrasi dalam algoritma manajemen (Gambar
2) (Kelas IIa, LOE C).Untuk korban yang terkubur < 35 menit
ditemukan gagal jantung, perkirakan adanya asfiksia dan memulai CPR
standar dengan ventilasi secepat kepala dan dada bebas terlepas
dari patensi jalan napas (Kelas I, LOE B).Untuk korban yang
terkubur > 35 menit ditemukan gagal jantung non-asystolic dengan
jalan napas paten tetapi tidak hipotermia ( 32 0C), perkirakan
adanya asfiksia dan memulai CPR standar dengan ventilasi secepat
kepala dan dada bebas (Kelas IIa, LOE B).Untuk korban yang terkubur
> 35 menit ditemukan gagal jantung asystolic dengan napas
tersumbat, resusitasi dapat dimulai namun dapat dihentikan jika
tidak berhasil (Kelas I, LOE A).3.1.4. Jalan Napas LanjutManajemen
jalan napas lanjut (misalnya intubasi endotrakeal dan perangkat
saluran napas supraglotis) dilakukan oleh tenaga berpengalaman
memungkinkan ventilasi yang efektif, mengurangi kemungkinan
aspirasi untuk korban longsor di periarrest14 dan dapat
meningkatkan kelangsungan hidup.24 Pada terapi pra-rumah sakit
dengan waktu transportasi yang panjang, intubasi endotrakeal
dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup.25 Namun,
komplikasi yang tidak dapat diterima sering terjadi ketika
dilakukan oleh tenaga yang tidak berpengalaman.25,26 Perangkat
supraglotis mungkin lebih efisien dan lebih aman daripada intubasi
endotrakeal atau ventilasi bagmask untuk penyelamat yang kurang
berpengalaman.Rekomendasi. Untuk korban tidak responsif manajemen
jalan nafas lanjut harus dilakukan jika penyelamat kompeten dalam
keterampilan ini dan jika manajemen jalan nafas berhasil dalam
waktu yang wajar (Kelas I, LOE A).Untuk penyelamat yang tidak
berpengalaman dalam manajemen jalan nafas lanjut, ventilasi yang
paling efektif dengan masker ke mulut atau teknik bag-mask (Kelas
I, LOE A).Untuk korban potensial dengan jalan napas yang gagal,
transfer rumah sakit harus dipercepat dengan peringatan awal untuk
mendapatkan dukungan yang tepat (Kelas I, LOE C).
Gambar 1. Perbandingan kurva kelangsungan hidup di Kanada
(hitam; n = 301) dan Swiss (Abu-abu; n = 964) dari tahun 1980
sampai 2005Dikutip dengan izin CMAJ dari Haegeli et al.16 3.1.5
TransportasiPerawatan pasca-resusitasi termasuk terapi hipotermia
merupakan bagian integral untuk meningkatkan kelangsungan
hidup.25,26 Perangkat teknik kompresi dada meningkatkan keselamatan
penyelamat dan mengurangi pengeluaran energi manual dan mungkin
memperbaiki hasil selama transportasi.26 Onset tertunda edema paru
telah dilaporkan pada korban longsor dengan tanda-tanda vital
setelah terkubur singkat.27Rekomendasi. Jika resusitasi berhasil
atau kriteria penghentian CPR tidak terpenuhi (lihat Pemutusan CPR)
korban harus dibawa ke rumah sakit terdekat, sebaiknya dengan
layanan perawatan intensif (Kelas IIa, LOE C).Perangkat kompresi
dada mekanik dan terapeutik hipotermia dapat dipertimbangkan untuk
transportasi yang berkepanjangan (Kelas IIb, LOE B).Jika korban
dengan tanda-tanda atau kewaspadaan pernapasan atau cedera sistemik
lainnya mereka harus dibawa ke gawat darurat terdekat untuk
penilaian dan observasi lanjutan (Kelas I, LOE C).
Gambar. 2. Pengelolaan korban terkubur longsor. Pada semua kasus
pelepasan lembut dan tindakan pencegahan tulang belakang. Dimana
suhu inti yang tepat dan pemantauan EKG, oksigen, isolasi, paket
panas pada trunkus, NaCl 0,9% dan / atau glukosa 5% hanya jika
jalur intravena atau intraosseous dapat dibentuk dalam beberapa
menit, perawatan trauma tertentu seperti yang ditunjukkan. 0Klinisi
dapat mempertimbangkan penghentian resusitasi di lokasi kejadian
jika meningkatkan risiko untuk tim penyelamat atau jika korban
memiliki cedera letal atau benar-benar beku. 1Jika durasi terkubur
tidak diketahui suhu inti diketahui dapat mengganti. 2ALS standar
awal, termasuk ventilasi dan kompresi dada seperti yang
ditunjukkan. Resusitasi dapat diakhiri pada pasien normotermik jika
ALS tidak berhasil setelah 20 menit. Transpor korban dengan bahaya
gangguan pernapasan (misalnya edema paru) atau cedera sistem
lainnya ke pusat medis yang paling tepat. 3Kemampuan rumah sakit
untuk penghangatan eksternal lanjut atau inti. Pasien dengan
ketidakstabilan jantung (aritmia ventrikel, tekanan darah sistolik
15, sedang ditemukan tambahan 13,0% (12/92) dari kematian "asfiksia
" yang diotopsi. Trauma dada mewakili 45,8% (11/24) cedera sistemik
tunggal, 52,1% (25/48) yang ditemukan di permukaan atau terkubur
yang tidak kritis buried.16 Pada sampel Austria 8,6% (9/105) kasus
kematian dengan ISS > 13 meskipun hanya 5,5% (2/36) yang berasal
dari trauma, dua korban trauma adalah fraktur-dislokasi dari
cervical spine.19 Demikian pula, pada sampel trauma di Utah
kematian dikaitkan dengan asfiksia sebanyak 8,9% (5/56 ) selain
5,4% (3/56) dianggap berasal dari trauma saja, otopsi menemukan
cedera kepala, perut dan anggota tubuh yang umum.20 Tingkat yang
berbeda tergantung pada faktor topografi (misalnya area terbuka vs
berhutan) .163. 2.1. Manajemen di tempatPedoman resusitasi saat ini
menekankan stabilisasi tulang belakang, dada untuk dekompresi
tension pneumothorax, kontrol perdarahan, evakuasi cepat untuk
perawatan definitif dan pertimbangan hipotensi permisif pada
resusitasi syok.13,14 Torniket adalah perangkat penyelamat hidup
pada cedera ekstremitas.28 Pada serangan jantung traumatis
kelangsungan hidup sekitar 5,6% dan CPR yang berkepanjangan > 16
menit dikaitkan dengan hasil yang buruk.13 Pada trauma kepala berat
hasil akhir meningkat dengan intubasi awal dan normoventilasi
sedangkan hasil akhir hipo-dan hiperventilasi dalam adalah
buruk.29Rekomendasi. Tim penyelamat harus memberikan stabilisasi
tulang belakang yang memadai selama pembebasan, manajemen di tempat
dan transportasi (Kelas I, LOE C).Pengukuran trauma termasuk belat,
isolasi dan analgesia (Kelas I, LOE C).Tim klinis harus terampil
dan dilengkapi thoracostomy, aplikasi tourniquet, kanulasi
intravena atau intraosseous untuk mengontrol infus cairan pada
kasus syok atau pemberian obat-obatan, manajemen napas lanjut,
krikotirotomi dan antibiotik untuk fraktur terbuka (Kelas IIa, LOE
B).CPR harus dimulai untuk henti jantung paru traumatis selama
pencarian dan pengelolaan penyebab teratasi (Kelas I, LOE
B).Penundaan transportasi untuk manajemen di tempat harus sesingkat
mungkin, transportasi langsung ke pusat trauma berdedikasi lebih
disukai (Kelas I, LOE C).3.3. HipotermiaHipotermia umumnya
didiagnosis secara klinis pada korban longsor. Peninjauan
sistematis lima seri kasus retrospektif menemukan bahwa serangan
jantung hipotermia adalah bertahan hidup jika dikaitkan dengan
jalan napas yang paten.12 Hipotermia jarang tercatat sebagai
penyebab utama kematian karena tanda-tanda post-mortem terbatas dan
asfiksia dan trauma seringkali terjadi bersamaan.16 Pada suhu inti
rendah otak mentolerir penghentian sirkulasi jantung > 5 menit
tanpa kerusakan yang permanen.9,30,313.3.1. Laju pendinginanLaju
pendinginan selama terkubur adalah variabel tetapi mungkin
dipercepat oleh pakaian tipis, berkeringat dan kelelahan.
Hiperkapnia dan hipoksia dapat meningkatkan laju pendinginan.23,32
Kombinasi ini telah disebut "sindrom tiga H,"18 meskipun interaksi
tidak dijelaskan. Laju pendinginan maksimum 9 0C h-1 ini ditemukan
selama terkubur 100 menit,31 sedangkan laju pendinginan yang lebih
rendah telah dilaporkan dalam serangkaian kasus lain dan
laporan33-35 dan eksperimental manusia36 dan penelitian hewan.23
Pada tingkat maksimum 9 0C h-1 waktu minimal 35 menit diperlukan
untuk penurunan suhu inti