REFLEKSI KASUS CRUSH INJURY PADA EKSTERMITAS INFERIOR DEXTRA
Disusun oleh : Liliani Muslimahwati Tjikoe 20100310212 Pembimbing :
dr. Wahyu Purnomo, Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD SALATIGA 2015
HALAMAN PENGESAHAN Telah disetujui dan disahkan, refleksi kasus
dengan judul CRUSH INJURY EKSTERMITAS INFERIOR DEXTRA Disusun oleh
: Liliani Muslimahwati Tjikoe 20100310212 Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal : Disahkan oleh : Dosen pembimbing dr. Wahyu Purnomo,
Sp.OT BAB I PENDAHULUAN A.Kasus 1.Identitas Pasien NamaTn. A Umur27
tahun Jenis kelaminLaki Laki AlamatMuntilan StatusBelum Menikah
Tanggal Masuk RS27 01 2015 2.Pemeriksaan a)Primary Survey : Airway
: Clear (bebas) tidak ada hambatan jalan nafas Breathing : Spontan
adekuat (normal) RR : 24x/menit Circulation : Spo2 97%, terdapat
perdarahan masiv di tungkai kanan bawah Disabiltiy : KU kesakitan,
GCS : E4V5M6, Tanda lateralisasi (-) Exposure : Terdapat multiple
VE di sekitar tangan, pundak, dan kaki korban b)Secondary Survey KU
: Lemah, kesakitan, GCS : E4V5M6 VS : TD : 110/70 HR : 98x/mRR :
24x/mSuhu : 37C Pemeriksaan Fisik Kepala : Bentuk normal, jejas
(-), hematoma (-), perdarahan (-) Mata : Pupil isokor 3mm/3mm
(normal) Telinga : Dalam batas normal, perdarahan (-), jejas (-)
Hidung : Dalam batas normal, perdarahan (-), jejas (-) Mulut :
Dalam batas normal Leher : Dalam batas normal, jejas (-) Thorax :
Dalam batas normal, sdv +/+, Rh -/- Cor : Dalam batas normal,
bising jantung (-) Abdomen : Dalam batas normal, bentuk datar,
distended (-), defans muskular (-) Ekstermitas : Kiri (normal),
Kanan : tampak luka terbuka luas di regio cruris (20 x 8 cm) dengan
perdarahah masiv Anamnesis
PasiendatangIGDdenganpostKLL,saatmenghindarikendaraanyangada
didepannya. Pada saat itu pasien dalam kecepatan yang tinggi, namun
tiba tiba dari
arahberlawananadamobiltrukyanginginmemutarkendarannya.Pasien
menghindardenganmemiringkanmotorkesebelahkananlalukehilangan
keseimbangan dan akhirnya jatuh kejalan dan terseret sejauh20
meter. Kaki kanan korban tertimpa badan motor (waktu pasien
mengendarai motor besar) dan tergencet di antara badan motor dan
aspal jalan lalu terseret. Pusing (+), mual (-), muntah (-).
TerdapatmultipleVEdisekujurtubuhpasien,denganlukaterbukadengan
perdarahan aktif yang masiv di tungkai kanan bawah. Keluhan lain
(-) Assasment -Post KLL dengan crush injury -Multiple VE
Planning-Inf. Rl 40 tpm -Inj asam tranexamat 1 amp -Inj.
Ceftriaxone 1 gr -Inj. ATS 1 amp BAB II TINJAUAN PUSTAKA B.Latar
Belakang
CrushInjuryberasaldaribahasaInggrisCrushhancurdanInjuryluka,
yangdidefinisikansebagailukayanghancurpadaekstermitasatauanggotabadan
lainnya,yangmengakibatkankerusakanseriusmeliputikulitdanjaringanlunak
dibawahkulit,pembuluhdarah,persarafan,tendon,fascia,bonejoint,tulangserta
komponen didalam tulang.
MenurutU.SCentersforDeseaseControlandPrevention(CDC)(2009),
lokasiyang sering terjadi kejadian crushinjurymeliputi :
ekstermitasinferior (74%), ekstermitas superior (10%), serta organ
lain (10%).
Penyebabcrushinjurybiasanyaadalahtertimpaobjectberat/lebar,motor
(kecelakaanlalulintas),kecelakaanindustrial,atausarana(angkutjalankeretaapi
yangmenggulungataskaki,dancrushinjurydariperalatanindsutri.Adabeberapa
istilah yang terkait dengan trauma crush injury ini : a)Crush
injury:Lukaataucederayangdisebabkanolehtrauma mekanik (terti pa
beban berat dll) yang mengenai otot secara langsung yang dapat
menyebabkan jaringan yang tertimpa hancur b)Crush
syndrome:Biasadisebutdenganrhabdomyolysisadalahsuatu
keadaanperubahanmetabolikyangberkaitandenganproduksisuatususbtansi
(mioglobin)yangterjadiakibatkerusakanpadasistemmuskuloskeletalyang
beratyangmengakibatkanterjadinyagangguandariintergritasselsel
penyusunannyadansebagaihasilakhirakanadaprodukprodukselyang
terlepas masuk ke aliran pembuluh darah
c)Compressionsyndrome:Traumatidaklangsungpadaototyangbiasanya dalam
bentuk ringan atau sedang. Trauma kompresi ringan pada sekelompok
otot dapatmenyebabkanterjadinyaiskhemiapadajaringansekitar,danbisa
menyebabkanlisisnyaprodukprodukselyangterlukakedalamalirandarah
meskipun dalam jumlah kecil d)Compartemen
syndrome:Gejalayangdisebabkankenaikansecara
mendadakketegangandalamsuatukompartemenototyangnantinyaakan
mengarahpadaterjadinyakerusakanjaringanakibatgangguanperfusi.Biasanya
gejala diawali dengan 5p (pulesless, pale, parestesi, paralysis,
and pain) 1.Anatomi dan Fisiologi Gambar 1. Tibia dan Fibula
Tulangtibiamerupakantulangbesardanutamapadatungkaibawah.Tulang
inimempunyaikondilusbesartempatberartikulasi.Padasisidepantulanghanya
terbungkuskulitdanperiosteumyangsangatnyeriketikaterbentur.Padapangkal
proksimal tulang ini berartikulasi dengan tulang femur pada sendi
lutut. Bagian distal berbentuk agak pipih untuk berartikulasi
dengan tulang tarsal.Pada tepi luar terdapat
maleolusmedialis.Tulangfibulamerupakantulangpanjangkecil,yangpadaujung
distalnyaterdapatmaleoluslateralis.Ujungatasmemperlihatkanadanyakondil
medialdankondillateral.Kondi-kondilinimerupakanbagianyangpalingatasdan
palingpinggirdaritulang.Permukaansuperiormemperlihatkkanduadataran
permukaan persendian untuk femur dalam formasi sendi lutut. Kondil
lateral memperlihatkan posterior sebuah faset untuk persendian
dengan kepalafibula padasendi tibio-fibuler superior.
Kondil-kondilini di sebelahbelakang
dipisahkanolehlekukanpopliteum.Ujungbawahmasukdalamformasipersendian
matakaki.Tulangnyasedikitmelebardankebawahsebelahmedialmenjulang
menjadimaleolusmedialataumaleolustibiae.Permukaanlateraldariujungbawah
bersendidenganfibulapadapersendiantibio-fibulerinferior.Tibiamembuatsendi
dengan tiga tulang, yaitu femur, fibula dan talus.
FibulaMerupakantulangtungkaibawahyanglebihbesardanterletakdi
sebelahmedialsesuaidenganosradiuspadalenganatas.TetapiRadiusposisinya
terletak disebelah lateral karena anggota badan bawah memutar
kearah medialis. Atas
alasanyangsamamakaibujarikakiterletakdisebelahmedialisberlawanandengan
ibu jari tangan yang terletak disebelah lateralis.
Tulangtibiabersamasamadenganototyangadadisekitarnyaberfungsi
menyanggaseluruhtubuhdaripahakeatas,mengaturpergerakanuntukmenjaga
keseimbangantubuhpadasaatberdiridanberaktivitas.Regiocrurisdivaskularisasi
oleha.Tibialisanteriordanposteriorcabangdariarteribesarpoplites,danvena
saphenamagnadansaphenaparvasertavenapopliteadengancabangcabangnya.
Persarafandiregiocrurisolehn.tibialisanteriordann.peroneusmenginervasiotot
extensor dan abductor serta n. Tibialis posterior,
n.popliteamenginervasifleksor dan otot tricep surae. Gambar 2.
Potongan melintang ekstermitas Struktur otot bagian posterior
cruris terdiri dari : m. gastrocnemius, tendon dan
muskularisplantaris,m.soleus,lapisanposteriorpalingdalammuskulusfleksor
digitorumlongus,bagianlateralmuskulusperoneuslongusdanmuskulusbrevis.
Masing masing otot memiiki tendon dibagian origo dan insertionya.
Gambar 3. Musculus pada regio femoralis pedis 2.Crush Injury Gambar
4. Extermitas Inferior Crush Syndrome atau Rhabdomyolysis adalah
keadaan klinis yang disebabkan
olehkerusakanotot,yangjikatidakditanganiakanmenyebabkankegagalanginjal
akut. Kondisi ini terjadi akibat crush injury pada massa sejumlah
otot, yang tersering
adalahpahadanbetis.Keadaaninidisebabkanolehgangguanperfusiotot,iskemia,
danpelepasanmioglobin.Patofisiologicrushsyndromedimulaidariadanyatrauma
ataupunetiologilainyangmenyebabkaniskemiapadaotot.Traumaototyangluas
sepertipadapahadantungkaiolehtraumatumpulmerupakansalahsatupenyebab
tersering pada crush syndrome. Crush syndromebiasanya sering
terjadi saat bencana
sepertigempabumi,terorbomdanlain-laindimanaototdanbagiantubuhremuk
tertimpa oleh benda yang berat Pada keadaannormalnya kadarmyoglobin
plasma adalah sangat rendah (0 to
0.003mgperdl).Apabilalebihdari100gramototskeletaltelahrusak,kadar
myoglobin melebihi kemampuan pengikatan myoglobin dan akan
mengganggu filtrasi
glomerulus,menimbulkanobstruksipadatubulusginjaldanmenyebabkangagal
ginjal.Gejalayangtimbulolehcrushsyndromeadalahrasanyeri,kaku,kram,dan
pembengkakan pada otot yang terkena, diikuti oleh kelemahan serta
kehilangan fungsi
otottersebut.Urinyangberwarnasepertitehadalahgejalayangcukupkhaskarena
dalam urin terdapat myoglobin. Mendiagnosis crush syndrome sering
terlewatkan saat penyakit ini tidak dicurigai dari awal.untuk kausa
seperti traumaa.Patofisiologi
Rhabdomyolysisadalahsuatukeadaanyangterjadiketikamassaotot
dikompresi,yangkemudianmenyebabkancederalangsungpadaseratseratotot
didalamnya . sebagai hasilnya, sebagai jaringan yang dikompresi itu
akan kehilangan aliran darah dan menjadi iskemik ,danakhirnya lama
kelamaan kondisi tersebut dapat menyebabkanterjadinyakematian sel
.Waktu cedera sampai terjadinyakematian sel
bervariasi,bergantungpadaberatringannyacrushinjuryyangterjadi.Namun,otot
rangka sering dapat mentolerir iskemia sampai sekitar 2 jam yang
merupakan batas
tidakterjadinyacederapermanen.Dalamrentang2sampai4-jam,beberapa
kerusakan sel reversibeldapat terjadi , dan sekitar lebih dari 6
jam, nekrosis jaringan secara ireversibel mulai terjadi secara
dalam. Selain kerusakan sel akibat proses iskemik yang terjadi ,
cedera langsung pada
komponenototdantulangdarikekuatanbebanmekanikdapatmenyebabkan
kegagalanmembranseldanpembukaannatriumintraselulerdansalurankalsium.
Pembukaan saluran inimenyebabkan pergeseran kalsium dan natrium ke
dalam sel
selyangmengalamihipoksia.Halinidapatmenyebabkanterjadinyakerusakanini
miofibrilproteindanmemperburukdisfungsimembranseldanpelepasanATP,
sehingga menghambat proses nuclease sel.
Crushinjuryjugadapatmenyebabkanhipovolemiadenganpenyusutan
volumeakibatperdarahanyangterjadidanakibatperubahansecaracepatvolume
ekstraselulerkedalamjaringanyangrusak.Jikahaliniterusberlanjut,makadapat
menyebabkan terjadinya gagal ginjal akut ( ARF ) disebabkan oleh
hipoperfusi ginjal , yang biasanya menerima 25 % dari cardiac
output tubuh . Kembalinya sirkulasi ke daerah luka dan daerag
iskemik setelah penyelamatan
awaljugadapatmengakibatkancedera,karenareperfusimenyebabkanpeningkatan
aktivitas neutrofil dan pelepasan radikal bebas . Superoksida ,
bentuk anion oksigen (
O2)danhidrogenperoksida(H2O2)bereaksimembentukradikal([tengahdot]
OH ) , yang dalam konsentrasi yang cukup besar , kerusakan molekul
hidroksil selular yang menyebabkan peroksidasi lipid . Peroksidasi
lipid dapat menyebabkan terjadinya
kerusakanselberupakerusakanmembranseldanlisissel.Kerusakanini
menyebabkanpeningkatanlebihlanjutdalampenyerapancairan,kalsium,dan
natriumkedalamselyangrusak.Jumlahcairanyangdapatdengancepatdiserap
padabagianototyangcederatersebut,bisasamadenganvolumeekstraselulerdari
pasien , sekitar 12 L pada orang dewasa 75 kg.
Efekkeduadaritekanandanreperfusiadalahrilisdarisubstansi-substansi
darisel-selyangrusakkedalamsirkulasi.Substansiinitermasukkalium,fosfor,
danmyoglobin,yangjugabertanggungjawabatasARFyangdapatterjadi.
Mioglobin,yangberikatandenganoksigen,berisikelompokhemedanglobinyang
nantinyaakanmemisahkankebagianglobindanferrihemateketikadilepaskanke
dalamsirkulasi,terutamadilingkunganasamsepertipadakeadaanhipoperfusi.
Mioglobinterutamadenganadanyaurinasam(pH