RESUMEN DE ARTICULOSTEMA DE MONOGRAFIA: HISTORIA DE LA
PROTRACCION DE LA MAXILARESUMEN N 1USO DE LA MSCARA DE PROTRACCIN
FRONTAL EN EL TRATAMIENTO DE MALOCLUSIONES CLASE III POR HIPOPLASIA
MAXILAR: REPORTE DE UN CASO CLNICO AZOFEIFA ,G. DOBLES, A. (2014),
Publicado en la Revista electrnica de la Facultad de Odontologa,
ULACIT, Costa Rica, Vol. 7, N 1, : Comnmente los ortodoncistas
encuentran en sus diagnsticos maloclusiones Clase III y debido a
esto es necesario realizar diferentes anlisis para determinar la
causa de esta situacin. Cuando la mal oclusin de Clase III se
produce por una retrusin maxilar o bien una hipoplasia del maxilar,
considerando que la mandbula no contribuye a esta anomala, entonces
se puede pensar en el uso de una mscara de traccin frontal como
tratamiento ortopdico interceptivo en pacientes en crecimiento, con
condiciones apropiadas. Objetivo.- El objetivo de este caso clnico
es determinar los cambios esqueletales producidos por la mscara de
traccin frontal en una paciente Clase III esqueletal por retrusin
maxilar, con la finalidad de medir y comparar la posicin maxilar
previa y posterior al tratamiento y as determinar la efectividad de
la mscara en esta paciente. Mscara Facial.- El primero en
implementar la idea de la traccin anterior fue Potpeschnigg en
1875; luego Delaire y cols. Incursionaron en el uso de una mscara
facial para protraer la maxila en 1968, su propsito era corregir la
rotacin posterior del maxilar y la deficiencia en el desarrollo. La
creacin de la mscara facial, posibilit el movimiento de la maxila
hacia adelante por medio de la traccin frontal extraoral. Tiempo
despus Petit modific el principio bsico de la mscara de Delaire
creando dinamismo, aument la magnitud de la fuerza generada por la
mscara, cambi la forma del marco de alambre que une las superficies
de anclaje y redujo considerablemente el tiempo del tratamiento.
McNamara en 1987, introdujo un aparato de expansin adherida con
cobertura oclusal de acrlico para mejorar la protraccin maxilar. La
mscara facial es considerada como un tratamiento efectivo en el
tratamiento del maxilar retrgnato con un patrn de crecimiento
hipodivergente y maloclusiones esquelticas de Clase III de leves a
moderadas. Este aparato ortopdico se compone de dos superficies de
anclaje, uno frontal y otro mentoniano unidas por un alambre; la
traccin se aplica a las suturas maxilares por medio de la fuerza
ejercida por los elsticos que de la mscara al aparato intraoral,
obtenindose la protraccin maxilar, mientras tanto se empuja de
forma recproca la frente y la mandbula a travs del anclaje. Caso
Clnico.- Paciente de 9 aos que acude a la clnica de especialidad en
Ortodoncia y Ortopedia ULACIDE-Costa Rica. El trazado cefalomtrico
presenta un SNA de 77 maxilar moderadamente retrudo, un SNB de 82
mandbula dentro de la norma pero ligeiramente protruida, ANB de 5
classe III esqueltica, SND 79 protrusin mandibular. El tratamiento
se establece en tres fases: 1) Expansin 2) Protraccin 3) Retencin.
Luego del tratamiento el trazado cefalomtrico es el siguiente SNA
de 88 maxilar protruido, SNB 82 dentro de la norma pero ligeramente
protrudo, ANB de 6 clase II esqueltica, SND de 9 protrusin
mandibular leve. Cambios en el Maxilar: Al anlisis cefalomtrico 11
meses posterior a la traccin, se observan cambios significativos a
nivel maxilar, los datos de Steiner y Tweed reflejan los cambios
seos y dento-alveolares significativos como el movimiento anterior
de la maxila, una disminucin de la protrusin y proinclinacin de los
incisivos tanto superiores como inferiores, una mejor proyeccin
maxilar y un perfil convexo. Por la direccin de la fuerza aplicada
se establece que puede haber una relacin directa con la cantidad de
movimiento vertical y horizontal del punto A, y la cantidad de
remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal. Con
relacin a la rotacin del maxilar, se encuentra que no hubo
variacin. El aspecto seo relevante se observa al determinar que la
paciente cambia de la clasificacin esqueletal inicial de Clase III
a Clase II, debido al sobre correccin para contrarrestar el efecto
de recidiva que se pueda dar posteriormente. Cambios mandbulares:
Se observa que la rotacin en el sentido de las agujas del reloj se
mantuvo, pero la proinclinacin de los incisivos disminuye
significativamente, acercndose a la norma. Producindose
reorientacin del crecimiento mandibular en direccin hacia abajo y
hacia atrs, con aumento en la altura facial anteroinferior. Con
respecto al punto B no hubo alteracin. Cambios dentoalveolares: En
este caso se coloca al inicio un arco lingual que se activa
posteriormente, lo cual puede ser un factor importante en el efecto
dental encontrado. Cambios en los tejidos blandos: Dentro de los
hallazgos encontrados se encuentra el labio superior e inferior con
una mayor protrusin. La nariz se elev, el perfil cambi de cncavo a
convexo y el mentn se movi hacia abajo. El tratamiento hace que el
perfil de la paciente se observe ms recto. Conclusiones: El aparato
de traccin frontal o mscara facial es una excelente opcin para el
tratamiento de pacientes con maloclusin Clase III por hipoplasia
del maxilar a edades tempranas en denticin temporal y mixta, ya que
es posible aprovechar el potencial de crecimiento para lograr
cambios esquelticos y dentoalveolares que mejoran la oclusin
dental, las relaciones seas y la esttica del paciente. Debido a que
uno de los efectos que se obtiene con la traccin es la rotacin
antihoraria de los maxilares, el tratamiento con mscara facial est
contraindicado en pacientes con patrn facial hiperdivergente y
mordidas abiertas anteriores severas. La mscara facial es un
instrumento efectivo para tratar maloclusiones Clase III por
hipoplasia maxilar con un patrn de crecimiento hipodivergente. La
recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se
requiere de una etapa de retencin. No est demostrado que mientras
ms temprano se aplique el tratamiento, mejor y ms estables son los
resultados. Sin embargo, es necesaria su colocacin antes de la
menarca en mujeres y antes del pico de crecimiento en los varones.
RESUMEN N 2RELACIN ESQUELTICA CLASE III CON FACTOR GENTICO
PREDOMINANTE. REPORTE DE UN CASO
QUINTERO, Y. (2007), Publicado en la Revista CES odontolgica.
Vol. 20, N 2, Pg. 44-50. En este artculo se reporta el caso de un
nio evaluado durante seis aos con relacin esqueltica Clase III con
antecedente gentico de importancia, manejado en una fase inicial
con aparato ortopdico y mentonera y fase intermedia con tornillo de
expansin tipo hyrax y mscara facial. Introduccin.- Hace varias
dcadas se tena como dogma la imposibilidad de ser modificados los
patrones faciales, un concepto orientado bsicamente con un
fundamento gentico, donde esta era la nica causa que daba origen a
una alteracin y su transformacin era una utopa. En las ltimas
dcadas gracias a la evolucin misma de la condicin humana y del
aporte de nuevos instrumentos para realizar investigaciones, se ha
modificado significantemente este pensamiento, lo cual de una
manera u otra ha contribuido enormemente al conocimiento de la
Odontopediatra. Revisin de la literatura Histricamente en el ao
1899 Angle habl por primera vez de la clasificacin de las
maloclusiones, solo teniendo en cuenta el aspecto dental, donde se
haca referencia a una Clase III cuando se encontraban los dientes
inferiores ocluyendo mesial a su relacin normal. Actualmente se
habla de una relacin Clase III esqueltica, dental, funcional o una
combinacin de las anteriores. La relacin Clase III es la menos
prevalente de las tres clasificaciones de Angle, existe una
variacin geogrfica segn el grupo racial y tnico. Esta relacin
oclusal es particularmente comn en individuos con ancestros
asiticos, encontrndose en la poblacin China en un porcentaje del
12%, y es menor su aparicin en europeos (1.5% a 5.3%) y norte
americanos caucsicos (1 a 4%). Segn Sakamoto no hay diferencias
estadsticas significativas en cuanto a la edad y a la severidad en
las Clases III entre ambos sexos. En cuanto a los factores que
podran desencadenar una relacin Clase III se encuentran
involucrados componentes genticos y ambientales. Desde un inicio el
factor gentico pareciera tener un valor importante en la generacin
de la Clase III. Se seala con gran importancia el caso de los reyes
espaoles de las casas de Habsburgo, Castilla y Borbn, quienes en su
mayora tenan una mandbula progntica. Por otro lado algunos
reportes, en especial en las ltimas dos dcadas han considerado el
aspecto ambiental como factor etiolgico contribuyente en el
desarrollo de una relacin Clase III, cualquier modificacin en la
funcin, y principalmente durante el desarrollo del individuo,
alterara la forma. Desde este punto se han generado reportes donde
se concluye que una condicin anatmica alterada que no permita
realizar una adecuada funcin puede conllevar a una alteracin
repetidamente se relaciona la forma y la funcin de la lengua con el
sistema estomatogntico. Al generarse una posicin alterada de la
lengua, aplanada, adelantada y deprimida la funcin, a su vez tambin
se modificara y podra estar relacionada con otros hbitos como la
protrusin lingual y la respiracin oral que puede alterar el
crecimiento adecuado de los maxilares, cabe mencionar que en muchos
casos no se puede determinar si la funcin alterada de la lengua es
un fenmeno adaptativo o un factor etiolgico primario, as mismo
otros factores reportados en la literatura como prdida prematura de
molares deciduos, disturbios hormonales, trauma e inadecuada
postura han sido relacionados con la Clase III. Es importante
mencionar las fuerzas oclusales que se generan por una gua incisiva
alterada, que pueden generar un desplazamiento anterior mandibular,
estimulando a la vez el cndilo lo cual puede llegar a modificar el
crecimiento mandibular. Existen componentes dentales y esquelticos
que caracterizan la relacin Clase III, refirindose solo al aspecto
esqueltico como tal, en los aos setenta se relacionaba esta
maloclusin solo con prognatismo mandibular sin tener en cuenta las
alteraciones del maxilar, o la combinacin de estos. Ellis y
MacNamara en 1984 evaluaron los componentes de la maloclusion Clase
III en 302 individuos adultos y encontraron una combinacin de
retrusin maxilar y prognatismo mandibular, 19.5% presentaba una
mandbula en posicin normal con maxilar retruido y 19.1% mandbula
progntica con maxilar ubicado en posicin normal. Otro reporte
clsico en la investigacin de estos componentes, es la realizada por
Guyer y colaboradores donde se evaluaron sujetos Clase I y Clase
III, al comparar estos grupos se encontraron diferencias
cefalomtricas para la relacin Clase III tales como, base craneal
posterior ms larga(S-Ba), maxilar generalmente en posicin retruida
(SNA disminuido) y con un tamao disminuido(Co-A), mandbula en
posicin ms progntica (SNB) y tamao aumentado de 3 a 6mm (Co-Gn), el
ngulo goniaco ms obtuso y anteriormente posicionado, ngulo del
plano mandibular tenda a ser ms grande, tercio inferior aumentado.
A nivel dental se encontr incisivos superiores protuidos y los
inferiores retruidos, adicionalmente algunos hallazgos oclusales
como relacin Clase III de Angle, mordida cruzada anterior o borde a
borde. Adicionalmente a estos hallazgos se podran sumar la
tendencia a generarse asimetras, siendo ms comunes en el tercio
inferior de la cara, Haraguchi y colaboradores en el 2002 evaluaron
220 adultos por medio de radiografa posteroanterior, donde
encontraron una clara tendencia a presentar asimetras y se
expresaban con mayor frecuencia como una desviacin hacia el lado
izquierdo. La planificacin de la teraputica inicia desde que se
realiza una adecuada historia clnica, ampliando en este caso en la
historia familiar interrogando cuales son los antecedentes genticos
que acompaan al individuo, siguiendo con todas las ayudas
diagnsticas que sean necesarias y fundamentando toda la direccin
del caso en la evidencia cientfica. En el recorrido de las
teraputicas utilizadas a travs del tiempo actualmente se tiene
claro que es necesario controlar los factores etiolgicos que pueden
ser responsables de la relacin clase III, el factor gentico no se
puede eliminar, pero se puede modificar e interceptar de tal manera
que el problema se transforme durante el mismo crecimiento. Se han
utilizado diferentes instrumentos para esta modificacin tales como,
mentoneras, aparatos ortopdicos, la combinacin de los anteriores y
desde hace varios aos la mscara facial, la cual fue popularizada en
1971 por Delaire, modificada y refinada por Petit en 1982. La
expansin maxilar ha sido mencionada como de gran importancia para
la protraccin maxilar, teniendo como postulado la desarticulacin de
las suturas y de esta forma tener un efecto ortopdico mayor, sin
embargo Vaughn y colaboradores publicaron un ensayo clnico
aleatorizado, donde se encontr que la terapia con o sin expansin
palatina, es igual de efectiva en la correccin de las maloclusiones
clase III. Sin embargo tambin mencionan que existen mayores cambios
esquelticos al usar expansin palatina. En cuanto a la estabilidad a
largo plazo con la mscara en una revisin de la literatura realizada
por Turley en el 2002 se menciona la necesidad de sobrecorregir
para compensar la evolucin postratamiento. Adems es importante
tener presente realizar una adecuada retencin hasta que finalice el
periodo puberal, ayudada si es necesario por otro tipo de mecnica
como podra ser un aparato ortopdico, mientras finaliza el
crecimiento puberal. Discusin El manejo temprano de las
alteraciones craneofaciales tiene mltiples beneficios relacionados
con el crecimiento y desarrollo del individuo. Quienes no favorecen
la fase inicial del tratamiento apoyan sus ideas basados en la poca
estabilidad a largo plazo de este tipo de tratamiento. Sin embargo
se han reportado estudios donde se conserva una adecuada
estabilidad facial y dental a lo largo del tiempo, como se
demuestra en el reporte de este caso al ser evaluado el paciente
durante un periodo de seis aos consecutivos. La modificacin de los
patrones faciales a pesar de contar con un factor gentico
predominante, se hace posible gracias a una intervencin meticulosa
y pronta de cada caso, sin embargo se hace importante tener un
seguimiento individualizado de cada caso, verificando cada decisin
en las posibilidades cientficas disponibles. La relacin esqueltica
Clase III contina siendo uno de los retos ms importantes para la
odontologa, existen diferentes elementos para desarrollar cada
proceso. La mscara facial es un instrumento con diferentes
resultados esquelticos y dentales, los cuales fueron favorables
para este paciente en particular, al observarse actualmente muy
positivos cambios y con gran estabilidad hasta el momento. Reporte
de caso.- Paciente de sexo masculino con 6 aos de edad es evaluado
clnicamente en el ao 2000, presentando relacin esqueltica clase III
con antecedentes odontolgicos familiares importantes pues la mayora
de sus familiares tienen iguales problema. Examen fsico extraoral
Crneo mesoceflico, cara mesoprosopa, cuerpo mesomorfo, actitud
anteroposterior y frontal normal. Perfil cncavo, tipo facial
progntico, malar levemente hipoplsico, simetras de quintos, lnea de
sonrisa coincide con la facial. Anlisis de oclusin Relacin molar
escaln mesial de 3 milmetros bilateral, relacin canina clase III.
Mordida cruzada anterior. Radiografa ceflica lateral Base craneana
corta e inclinada anteriormente, maxilar bien posicionado adecuado
tamao y rotacin neutra. Mandbula tamao aumentado y con rotacin
anterior. Incisivos superiores e inferiores vestibularizados,
incisivos inferiores extruidos y protuido. Diagnstico: Relacin
esqueltica Clase III con mandbula progntica con rotacin anterior,
patrn de crecimiento horizontal, clase III molar, mordida cruzada
anterior. Tratamiento Objetivos Se plantea durante esta fase de
crecimiento controlar el crecimiento mandibular por encontrarse en
ese momento en primer pico de crecimiento, y adems por antecedente
familiar marcado. Tambin se pretendi estimular crecimiento maxilar
y estimular crecimiento transversal. Plan de tratamiento Instalacin
de mentonera con vector de fuerza dirigidas hacia el condilo
mandibular y generando una fuerza ortopdica. Klammt III con
almohadillas gingivales superiores .Se utiliz hasta el ao 2005,
tiempo total de tratamiento cuatro aos y medio. En el ao 2005 se
realiza una reevaluacin clnica y radiogrfica. Se encuentra paciente
con perfil recto, tipo facial progntico, malar poco expresivo,
adems de observar una asimetra facial del lado derecho con
desviacin de la mandbula lado izquierdo, lnea de sonrisa
dentogingival, inclinada hacia la izquierda. Durante el anlisis
funcional se observa espacio libre interoclusal lado derecho de
3mm, lado izquierdo 2mm. En el anlisis intraoral se encuentra
denticin mixta tarda, y la presencia del 74 anquilosado. A nivel
oclusal se observ una desviacin de lnea media superior hacia la
derecha de 2 mm y la inferior desviado 1 mm a la izquierda. Relacin
molar permanente derecha Clase III e izquierda Clase I, overjet de
3 mm, overbite del 30%. Plano oclusal descendido hacia la
izquierda. En la radiografia ceflica lateral se encuentra un
maxilar retrogntico y una mandbula progntica con una rotacin
anterior. La evolucin principal en esta etapa fue la asimetra al
lado derecho con desviacin de la mandbula lado izquierdo. Por la
edad del paciente y por antecedentes genticos importantes se plante
realizar una protraccin del maxilar con tornillo de expansin tipo
hyrax, con el fin de mantener una armona facial durante el pico de
crecimiento mandibular. Un ao despus de usar la mscara facial se
realiza una evaluacin clnica y radiogrfica. Se encuentra crneo
mesoceflico, cara leptoprosopa, cuerpo mesomorfo, perfil recto,
tipo facial ortogntico. La asimetra del lado derecho mejor. Al
anlisis oclusal, denticin permanente, relaciones molares Clase I,
lnea media superior desviada hacia la derecha de 2 mm y la inferior
desviado 1 mm a la izquierda. overjet entre de 5 mm, overbite del
30%. Plano oclusal descendido hacia la izquierda. En la radiografa
ceflica lateral se observa Clase I, con incisivos superiores
vestibularizados y protuidos y extruidos, incisivos inferiores
lingualizados y extruidos. En la radiografa carpal, segn Hgg y
Taranger estadio de crecimiento f, segn maduracin de vrtebras
cervicales, estadio 2, Pico de crecimiento an no ha iniciado.
Relacionado con el anterior anlisis an faltara un ao para iniciar
pico de crecimiento. Nuevamente basado en gran antecedente gentico
y por an no encontrarse en pico de crecimiento, se plantea
continuar otros seis meses con tratamiento con mscara facial en
periodo de retencin, para luego evaluar y continuar con tratamiento
hasta finalizar completamente el pico de crecimiento mandibular.
Conclusin El manejo temprano de la relacin esqueltica puede llegar
a ser muy positivo para un paciente, teniendo en cuenta inclusive
factores etiolgicos tan importantes como los antecedentes
familiares marcados, sin embargo se hace necesario el seguimiento
del paciente hasta que finalice completamente el pico de
crecimiento mandibular.
RESUMEN N 3ORTOPEDIA HBRIDA. INFORME DE UN CASO Fregoso, C.,
Yolanda Villa, Y. (2009), Revista Odontolgica Mexicana Vol. 13, Nm.
1, pp.53-59. Resumen: La ortopedia hbrida consiste en el uso de
principios y tcnicas de la ortopedia funcional en conjunto con
principios y tcnicas de la ortopedia mecnica. De esta forma se
aprovechan las ventajas y minimizamos las desventajas de una y de
otra. Esto permite empezar los tratamientos muy temprano y as tener
mejores pronsticos para el manejo, sobre todo de las mesioclusiones
y las distoclusiones, as como resultados mucho ms estables a largo
plazo. Los aparatos son fijos y utilizan ligas clase II o III segn
el caso, con fuerzas pesadas de 500 g. stos se manejan con
principios de la rehabilitacin neurooclusal, el tallado selectivo y
las pistas planas directas o indirectas. As como tambin los
principios de la ortopedia funcional; la estimulacin neural, el
cambio de postura teraputico, la orientacin funcional y la terapia
fsica. Caso Clnico: Paciente masculino de 5.2 aos. Presenta un
perfil recto que muestra un problema de exceso mandibular, ya que
el perfil de un nio a esta edad debe ser convexo. En la inspeccin
intraoral se observa una mordida cruzada anterior con escaln mesial
exagerado. La radiografa lateral se traz con el cefalograma de
Ricketts que mostr los siguientes datos cefalomtricos entre otros:
una convexidad inicial de -2 mm, la profundidad facial marca 88, la
profundidad maxilar 89, el tamao mandibular registra 70 mm, algo
mayor para un chico de apenas 5 aos de edad. Eje facial de 84.
Diagnstico: Clase III esqueletal y dental, crecimiento vertical,
presenta inclinaciones dentales caractersticas de esta maloclusin.
Tratamiento: Los objetivos de tratamiento fueron: 1. Conseguir una
mejor relacin sagital entre maxilar y mandibular 2. Conseguir una
relacin oclusal ms estable. Para obtener el primer objetivo lo ms
pronto posible, se plane un aparato de ligas clase III, las fuerzas
iniciales fueron de 150 gramos por lado, aumentando gradualmente
hasta llegar a 500 gramos, el tiempo de uso fue de 24 horas.
Evolucin A los 13 meses de tratamiento, el paciente muestra una
relacin anterior de borde a borde y escaln recto. En una nueva
cefalometra se registra una convexidad de 0.5 mm. Con el propsito
de ayudar a conseguir los objetivos, se desgastan selectivamente
los dientes temporales. En los siguientes meses se insiste en la
alimentacin dura fibrosa y seca, esto provee al paciente de un
estmulo con el msculo masetero que favorece el crecimiento
mandibular hacia la parte posterior y permite el desgaste
fisiolgico de los dientes temporales, lo que a su vez ajusta y
estabiliza la oclusin del paciente. A los 26 meses de tratamiento
el paciente muestra una relacin de DA ideal, con dientes
permanentes, una relacin clase I molar y canina. Los datos
cefalomtricos muestran un eje facial de 86, una profundidad facial
de 89 y una profundidad maxilar en 90. La convexidad pas de -2 mm a
2 mm positivos. La longitud de la mandbula fue de 70 mm a 76 mm. En
este momento el paciente fue dado de alta del tratamiento activo,
se coloc un aparato pistas planas simple clase III (sin tornillo)
para mantenimiento. Conclusiones: Esta forma de pensar resulta
ideal para el manejo de pacientes tan temprano como los 4 o 5 aos
por varias razones; (1) se consiguen resultados rpidos , (2) los
aparatos fijos o semifijos requieren de poca cooperacin y su uso es
de 24 h, (3) se pueden agregar otros elementos coadyuvantes como la
mscara facial (uso nocturno), (4) acortamos los tiempos de
tratamiento activo y (5) la transicin de terapia mecnica a
funcional es ms cmoda, pues los elementos de la terapia funcional
se van agregando conforme el paciente lo permita. Como se presenta
en el caso los resultados de la terapia con ligas consigue los
cambios rpidamente y la incorporacin de los elementos teraputicos
de la ortopedia funcional producen que estos resultados sean
estables y perduren.
RESUMEN N 4REPORTE DE UN CASO: TRATAMIENTO DE MALAOCLUSIN CLASE
III EN DENTICIN MIXTA TEMPRANA CON EXPANCIN RPIDA DE MAXILAR Y
MASCARA FACIAL.ROSPIGLIOSI, W., TORRES, W., SOLDEVILLA, L. (2011).
Reporte de un caso clnico de la Universidad Nacional Mayor San
Marcos de la unidad de Posgrado de la Facultad de Odontologa,
Volumen 2, Nmero 2. Resumen. Una de las mal oclusiones ms complejas
de diagnosticar y tratar es la maloclusin de clase III y se puede
encontrar tanto en la denticin decidua, mixta temprana, mixta tarda
y permanente. El presente reporte de caso clnico tiene por
finalidad identificar las caractersticas faciales y dentarias
asociadas a una maloclusin de clase III en una denticin mixta
temprana, as como determinar el protocolo de tratamiento de sta. Se
presenta un paciente de 8aos 1 mes, de gnero msculino, dolicofacial
y de proporciones faciales conservadas con denticin mixta temprana.
Se le diagnostic como una maloclusin de Angle de Clase III y al
igual que una relacin esqueletal de clase III por una retrusin del
maxilar y leve protrusin mandibular. El tratamiento se bas en la
colocacin de un disyuntor tipo Haas (14 das) para luego proceder
con la instalacin y uso de una mscara facial de Petit por 14 horas
diarias aumentando la fuerza de manera gradual cada dos semanas
hasta llegar a una fuerza de 500 gramos por lado. El uso de la
Aparatologa en esta primera fase de tratamiento fue de 8 meses,
para lo cual se prepara al paciente para una segunda fase de
tratamiento previa reevaluacin del caso. Los objetivos planteados
para el paciente en esta primera fase fueron cumplidos con xito.
Discusin La edad en que se debe iniciar el tratamiento de
ortodoncia ha sido un tema controvertido desde siempre. Segn pasan
los aos se han ido incrementando las tendencias a favor del
tratamiento temprano, apenas se detectan las anomalas, o el
tratamiento tardo, una vez completada la denticin permanente. La
edad de inicio de la intervencin ortodncica es de importancia
crucial en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de
una maloclusin Clase III diagnosticada durante la fase final de la
denticin primaria o en denticin mixta temprana, el momento ptimo
con (mscara facial, mentonera o aparatos funcionales) coincide con
la prdida de los incisivos maxilares primarios y la erupcin de los
incisivos centrales permanentes. En general, muchos ortodoncistas
todava evitan la correccin temprana en la denticin primaria debido
a la poca estabilidad de los resultados, usualmente encontrados
durante el crecimiento (Ngan P) y a experiencias desfavorables con
el comportamiento en pacientes jvenes; hay la posibilidad de que
pudieran desarrollar una mordida cruzada de nuevo durante la
denticin mixta y requerir futuros tratamientos; esto pudiera
representar una posible desventaja en la intervencin temprana. As
como lo sugieres Angle (1907), las maloclusiones Clase III
comienzan con la erupcin de los primeros molares permanentes, o
inclusive mucho antes, y que estn asociadas en muchos casos a
problemas respiratorios, en el presente caso, no se observaron
problemas de sta ndole. En el ao 1966, Tweed divide las
maloclusiones de Clase III en una categora A (pseudoclase III) que
est compuesta por mandbula formada normalmente y con poco
desarrollo maxilar, una categora B que agrupa alteraciones
esquelticas, en las que la mandbula tiene un crecimiento mayor en
relacin con la categora A. El paciente perteneca a la categora A,
ya que segn Tweed estos individuos deberan ser tratados durante la
denticin mixta (7-9 aos de edad), si la maloclusin ocurre en
denticin primaria, debera ser tratada al menos a los 4 aos de edad
y si estos nios no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse
el crecimiento mandibular y retardarse en el maxilar. Si esta
condicin se mantiene en el tiempo puede resultar en una deformacin
facial severa. Entonces, se entiende la necesidad del tratamiento
temprano de las maloclusiones de clase III, ya que as como afirma
Salzmann (1966), su tratamiento debe ser realizado tan pronto como
haya sido diagnosticado. El objetivo de tratamiento en las
maloclusiones Clase III es restringir todas las posibilidades de
crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a un vector
vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos
interceptivos. No es importante que la maloclusin sea real o falsa,
ya que la terapia eliminar la mala relacin. En base al estudio de
Turping (1981), quien desarroll los lineamientos para decidir cundo
interceptar una maloclusin Clase III, el tratamiento temprano deba
considerarse en pacientes que presentaban ciertas caractersticas
que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo facial
convergente, buena esttica facial, cambio funcionales
anteroposteriores, crecimientos condilares simtricos, pacientes
jvenes con crecimiento, falta de armona esqueltica leve, cuando no
hay historia de prognatismo familiar y adems cuando el paciente
coopera positivamente, en este caso el paciente presentaba ms de un
factor positivo por lo que se opt el tratamiento ya explicado
anteriormente. Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusin
Clase III tempranamente por medio de una intervencin ortopdica o
tardamente por medios quirrgicos, todava carece de un consenso
claro. El xito de una intervencin ortopdica temprana depende de la
habilidad de modificar teraputicamente el esqueleto facial en
crecimiento. Se han reportado cambios favorables con aparatos como
la mentonera y con aparatos de protraccin maxilar. Un aspecto
clnico importante es saber si es posible modificar
significativamente y de forma permanente el patrn de crecimiento
gentico establecido (Shanker 1996) En el tratamiento realizado al
paciente, no se program un tratamiento dirigido a la mandbula, a
pesar que tena un tamao aumentado para la edad que presentaba, esto
debido a que segn Ngan (1997) considera que el tratamiento dirigido
a la mandbula pareciera producir recada durante el perodo de
crecimiento en la pubertad; el dirigido al maxilar sugiere
resultados prometedores, pero est a la espera de los resultados a
largo plazo. Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha
cesado, las opciones de tratamiento son limitadas, se necesita un
diagnstico y una planificacin de tratamiento individual en
intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO)
establecido en cada fase, para estabilizar la oclusin. Los mejores
aliados del ortodoncista en el tratamiento temprano son el tiempo y
el crecimiento. Con relacin al uso de disyuntores en asociacin con
la mscara facial de traccin reversa, mltiples estudios e
investigaciones sugieren su uso slo cuando haya mordidas cruzadas
mientras que otros manifiestan que no es necesario que se presente
esa alteracin para utilizarlo. El sustento de utilizar disyuntores
en las maloclusiones de clase III, se hace con la finalidad de
corregir la discrepancia transversal y adems de activar el sistema
de suturas circumaxilares y facilitar el movimiento anteroposterior
de la maxila. Segn revisiones sistemticas, entre tratamientos de
mscara con disyuntores y de solamente mscara, no hay resultados muy
bien definidos entre cul es mejor que el otro, ya que han
demostrado que ambos tienen muy buenos efectos en la correccin de
este tipo de maloclusin. (Williams 1997, Nanda R 2002, Ngan 2000,
Bacceti 2000, Gallagher 1998, Turley 2002) CONCLUSIONES - El
pronstico de la maloclusiones Clase III todava representa uno de
los retos ms importantes en la ortodoncia contempornea, ya que la
valoracin de los resultados a largo plazo del tratamiento temprano
es incierto y la identificacin temprana de los casos quirrgicos es
bastante difcil. - El objetivo de todos los tratamientos depender
de la gravedad del problema, ya sea esqueletal dentario, todos
tienen por finalidad lograr una sobremordida anterior adecuada y un
prerrequisito para la correccin de la mordida cruzada anterior es
tener espacio adecuado para los dientes en el arco. Todos los
estudios afirman que el tratamiento de esta maloclusin debe ser lo
ms antes posible dependiendo del nivel de madurez del nio, mientras
el tratamiento sea ms temprano los resultados son ms
satisfactorios. Caso contrario con el tratamiento tardo ya que
comenzarlo en edades tardas presenta muchas limitantes. - Para la
orreccin de la maloclusin de clase III, hay una variedad enorme de
tratamientos y aparatologas, dependiendo siempre del tipo de
maloclusin de clase III que se presente, sea por problema maxilar,
mandibular o una combinacin de ambos. - Prevenir de un crecimiento
desfavorable de los componentes esquelticos, de hecho el
tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que
generalmente se ven en las maloclusiones tardas de los
adolescentes, ya que hay un aumento de la auto estima del paciente.
- Los beneficios de un tratamiento temprano no deberan ser negados
ya que ste puede evitar que la maloclusin se vuelva ms severa, y
ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de ciruga y de los
problemas psicosociales generalmente presentes.
RESUMEN N 5THREE-DIMENSIONAL FINITE ELEMENT ANALYSIS OF
MAXILLARY TRACTION WITH LABIOLINGUAL ARCHES AND IMPLANTS
LIU, CH., ZHU, X., ZHANGC, X. (2015). Este estudio tuvo como
objetivo evaluar los efectos de la protraccin maxilar utilizando el
tradicional arco labiolingual y dispositivos de tipo de implante de
protraccin antes del tratamiento ortopdico de pacientes con
maloclusion Clase III Mtodos:Un modelo de elementos finitos en 3
dimensiones de los huesos maxilofaciales con alta biolgica Se
construy similitud e incluyendo las suturas.A travs de los clculos
de estrs y de desplazamiento, un estudio biomecnico se realiz los
huesos maxilofaciales, mandbula, y suturas. Resultados:.Hemos
cuantificado cambios detallados en las suturas con los 2 mtodos de
protraccin para analizar sus efectos sobre el crecimiento de la
maxila y huesos facialesConclusiones:.(1) El arco labiolingual es
adecuado para la clase esqueltica pacientes III con mordida cruzada
y sobremordida profunda.Las suturas frontomaxilar y
cigomaticomaxillares jugaron un papel importante en el
desplazamiento hacia adelante y en sentido contrario de rotacin del
maxilar.Las suturas temporocigomatica y pterigopalatina no lo
hicieron cambiar significativamente.(2) El tipo de implante del
dispositivo de protraccin es adecuado para pacientes con Clase III
esqueletal, mordida cruzad y mordida abierta.Tanto las suturas
frontomaxilar y cigomaticomaxilares jugaron un papel decisivo en el
avance desplazamiento y rotacin hacia la derecha del maxilar.Las
suturas temporozygomatic y pterigopalatina mostraron pequeos
cambios.(3) El arco labiolingual caus crecimiento menos estimulante
sobre el maxilar superior, mientras que el implante causado mayor
crecimiento estimulante sobre el maxilar superior.Protraccin con el
arco labiolingual es ms adecuado para principios Clase III
esqueltica pacientes de una edad ms temprana;protraccin con un
implante es aplicable a la Clase III esqueltica pacientes en la
denticin mixta tarda o principios de la denticin permanente.
MATERIAL Y MTODOS
En primer lugar, se estableci un modelo de elementos finitos 3D
de la huesos maxilofaciales con un modelo fsico de las suturas. Un
joven de 16 aos de edad, voluntario asitico con oclusin normal,
buena salud periodontal, y ningn temporomandibular (ATM) enfermedad
articular fue elegido para ser el modelo. Complejo craneofacial del
voluntario fue consecutivamente escaneada en multislices en la
forma habitual.en el proceso de digitalizacin, el voluntario estaba
obligado a mentir en levant su espalda con la barbilla, fija su
cabeza, y su boca ligeramente abierta, y morder un premade 2 mm de
espesor pieza de plstico para mantener los dientes separados.Su
plano de mordida era identifica y la rodaja de escaneado se
paralelizado con el plano de mordida.Parmetros de exploracin fueron
tensin del tubo, 120 kV;corriente elctrica, 250 mA;velocidad de
cama, 0.8 segundos por el crculo;grosor de corte, 0,67 mm;y el
intervalo de, 0,33 mm.Se obtuvieron 456 imgenes mediante la
limpieza de la La tomografa computarizada (TC) de datos DICOM de
las exploraciones y las grab en discos compactos. La salida de
datos en formato BMP CT fue transferido a Software imita (versin
10.0; Materialise, Lovaina, Blgica), un software de visualizacin
mdica y rectan- gular sistema de coordenadas con el x, y, y z-ejes
construido de acuerdo a datos de la imagen de divisin de las
tomografas computarizadas(eje x indica axial; eje y, sagital; eje
z, coronal). Para una imagen computarizada de cada rebanada, se
form el mapa de contorno en una curva de contorno cerrado.Luego,
basndose en la 0.33 mm intervalo entre cortes de TC, cada esquema
que representaba una rebanada TC fue trasladado a su posicin de
acuerdo con su valor z, y un modelo 3D aproximada de la huesos
maxilofaciales se construy de forma automtica mediante e Funcin de
modelado 3D del software imita (Fig 1).Sobre la base de este
modelo, un nuevo modelo de elementos finitos en 3Dlos huesos
maxilofaciales se gener despus de borrarla parte del crneo
innecesaria, la eliminacin de la de- construidodefectos entre los
dientes, que separan el maxilar ydenticin mandibular, y alisar la
superficie.losreborde orbitario derecho de este modelo haba algunos
defectos causadospor la baja e irregular de la densidad sea;estos
defectos eranfijo durante el modelado de elementos finitos.El
modelo STL 3D construida fue importado al software(Geomagic, Rock
Hill, Carolina del Sur), una inversa profesionalsoftware de
ingeniera.Se hace una incisin en el maxilofaciallos huesos se
determin mediante el clculo de Boole a lo largola pista de las
suturas en ella, y la NURBAS bsicaModelo de superficie (B-splines
racionales no uniforme), quees necesario que se obtuvo el
anlisis.Datos de elementos de superficie que se corrigieron en
Geoma-GIC fueron importados al software ICEM CFD (ANSYS,
Can-onsburg, Pa), al mismo tiempo que las
superficiescorrespondiente al frontomaxilar, zygomaticomaxil-Lary,
suturas temporozygomatic y pterigopalatinofueron construidos segn
el modelo de los huesos maxilofaciales,y elementos de relleno se
dividieron de acuerdo a la superficiede modelo sobre la base de la
tcnica de elemento octree.Sobre la base de una red de tetraedro
formado inicialmente, una1 mm de espesor neto prismtica se form a
travs de la pro-proyecciones del frontomaxilar, temporozygomatic,
ytendencias pterigopalatino de sutura en la caractersticacara;por
lo tanto, un modelo de elementos finitos 3D con modelos slidosde
las suturas se form.Hemos seleccionado las rejillas decaras
correspondiente a la sutura y malomaxillarygenerado una rejilla de
sutura en el zygomaticomaxillarydireccin de un vector
normal.Finalmente, se obtuvo un modelo de elementos finitos 3D de
lahuesos maxilofaciales con 86757 nodos y 485.915los cubos,
incluyendo un modelo fsico de la frontomaxilar,zygomaticomaxillary,
temporozygomatic, y pterygo-suturas palatinas(lneasazules enla
figura 2).Importamos elModelo dela figura 1.Preliminar 3D de los
huesos maxilofacialesconstruido por el software imita despus de la
tomografa computarizada.Liu, Zhu, y Zhang467American Journal of
Orthodontics y Ortopedia dentofacial09 2015 Vol 148 Issue 3
Pgina 3
STL reparado en el software de la ICEM CFD para el malladoy
asignado valores a las propiedades de los materialesde acuerdo con
la estructura geomtrica final.Tabla Imuestralas asignaciones de el
mdulo de elasticidad y de Poissonrelacin de hijo.El principio del
diseo de un dispositivo intraoral paraarco protraccin labiolingual
es conectar la totalidadarco dental superior en un todo para
reducir el dienteefecto.De acuerdo con esto, el modelo se
simplificsin cortar los dientes superiores para simular la
in-dispositivo intraoral utilizando un arco labiolingual.La
prolongacinmscara se conecta directamente a la barbilla para
simular elsujecin a la barbilla.Finalmente, un modelo de elementos
finitos 3D de laregin maxilofacial con el dispositivo intraoral
para labio-se estableci lingual arco protraccin (Fig 3).El modelo
de prolongacin con el implante se simplificacado mediante la
aplicacin del punto entre los pices radiculares deambos caninos
superiores y los primeros premolares como la traccinTabla I.Mdulo
de elasticidad y el coeficiente de Poisson4ParteMdulo de
elasticidad (MPa)el coeficiente de PoissonHuesos1,37 3
1040.30Dientes2,07 3 1040.30Las suturas38.60.45Modelo dela figura
3.Maxilofacial combina con la labiolingualarco aparato protraccin
maxilar.Fig 2.tridimensional modelo de elementos finitos de los
huesos maxilofaciales con los modelos fsicos
delassuturas:A,frontomaxilar y zygomaticomaxillary suturas;B,sutura
temporozygomatic;C,vista lateral de la sutura pterigopalatino;D,
vista posterior dela sutura pterigopalatino.09 2015 Vol 148 Issue
3American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial468Liu,
Zhu, y Zhang
Pgina 4
punto.El modelo de la mscara de protraccin
extraoralanteriormente descrito se utiliz (Fig 3).En el modelo de
protraccin arco labiolingual, el maxil-Lary arco fue considerado
como un todo, y el punto de accinde prolongacin se estableci entre
el canino superior yel primer premolar (Fig4,A).En el modelo de
prolongacincon el implante, el punto de accin se estableci entre
elpices radiculares de ambos caninos superiores y los primeros
premolares(Fig 4,B);es decir, el implante alcanza 100%
osteointegracincin con el hueso maxilar.Los materiales utilizados
enprotraccin eran unidades de la primavera;la otra pro-
extraoralmscara de traccin estaba hecha de materiales rgidos.Segnal
principio de la palanca, la fuerza de reaccin generada
porprotraccin se transmite principalmente a la mandbulaa travs de
la mscara.El crecimiento del maxilar superior se lleva a cabo
principalmentea travs de la deposicin sea en la frontomaxilar,
zygoma-ticomaxillary, temporozygomatic y pterigopalatinosuturas.A
excepcin de la sutura zygomaticomaxillary, laotros 3 suturas estn
situadas en los bordes de la maxil-huesos lofacial.Por lo tanto,
las restricciones de frontera concero el desplazamiento y la
rotacin cero se aplicaron en ellneas tangentes de los mrgenes
exteriores de la frontomaxilar,temporozygomatic y suturas
pterigopalatino (Fig 5).La mandbula se incluy en el modelo.La
ATMconexin entre la mandbula y el maxilar eraestablecer como
ausente.Dos lneas tangentes desde condylion y laprotrusin del
margen exterior del proceso condilarse realizaron,
respectivamente.Las restricciones de frontera concero el
desplazamiento y la rotacin cero se aplicaron en el2 lneas
tangentes.En el modelo de protraccin arco labiolingual, la
accinpunto cin se fij en puntos adyacentes de ambas maxil-lary
caninos y primeros premolares para simular laposicin del gancho
protraccin.En la prolongacinmodelo con el implante, se estableci el
punto de accinFigura 4.Ilustracin del punto de accin (punto rojo)de
A, arcoprotraccin labiolingual,yB, con
prolongacinimplante.Restriccionesfigura 5.Lmites representados por
lneasrojas:A, sutura frontomaxilar;B,suturas
malomaxillarytura;C,proceso condilar.American Journal of
Orthodontics y Ortopedia dentofacial09 2015 Vol 148 Issue 3Liu,
Zhu, y Zhang469
Pgina 5
entre los vrtices fundamentales de ambos caninos superiores
yprimeros premolares para simular el implante.En ambosmtodos, se
aplic sobre 800 g de la fuerza protraccinambas partes en un 20a
30ngulo con respecto a laplano oclusal, dependiendo de la posicin
de lalabio inferior(figura6).RESULTADOSNephograms desplazamiento a
lo largo del eje y yeje z despus de la carga del modelo de
prolongacin con elarco labiolingual y el implante se muestran
enFiguras 7.10.El eje x representa la horizontaldesplazamiento, que
no era el desplazamientoconsiderada en prolongacin, se ignor.La
direccin hacia delante del eje y negativo indica unavalor tiva, y
la direccin hacia atrs de la indicacin del eje yCates un valor
positivo;la direccin hacia arriba del eje zindica un valor
positivo, y la direccin hacia abajo deel eje z indica un valor
negativo.El desplazamientoSe obtuvieron distribuciones a lo largo
del eje y, y eje zpor la funcin de extraccin de datos del software
ANSYS(TablaII).Nephograms distribucin de la tensin del maxilar en
elmodos de protraccin utilizando el arco y labiolingualSe calcul el
implante (Fig 11).Los 4 suturasse extrajeron para obtener la
distribucin de tensiones nepho-gramos(Fig12).Como se muestra enla
Tabla III, La tensin de suturadistribuciones de los 2 tipos de
prolongacin fueron estadsticamentecamente analizada y comparada.Fig
7.Desplazamiento nephogram a lo largo del eje y despus de la carga
del arco protraccin labiolingualmodelo.Figura 6.Direccin de
prolongacin (flecha roja):A,arco protraccin
labiolingual;B,protraccin con implante.09 2015 Vol 148 Issue
3American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial470Liu,
Zhu, y Zh
1. QUIEN HIZO EL TRABAJO (AUTOR O AUTORES)2. CUANDO FUE EL AO DE
PUBLICACION3. CUAL REVISTA EL TITULO DEL ARTICULO O LIBRO
(capituo)4. MOTIVO DE ESTUDIO (discusin)5. COMO ES EL MATERIAL Y EL
METODO
RESUMEN N 6
TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LA CLASE III ESQUELETICA UTILIZANDO LA
MASCARA FACIAL DE PROTRACCION EN PACIENTES EN CRECIMIENTO
LEON, E. (2010), Trabajo de la Universidad Latinoamericana de
Ciencia y Tecnologa Facultad de Odontologa Posgrado en ortodoncia y
ortopedia funcional. El presente trabajo es un portafolio de casos
clnicos sobre la biomecnica recomendada en ortodoncia para el
tratamiento ortopdico de las maloclusiones de Clase III esquelticas
en pacientes que se encuentran en la etapa de crecimiento
utilizando la mscara facial de protraccin. MASCARA FACIAL DE
PROTRACCION A pesar que la mscara ha estado disponible por ms de
100 aos (Potperchenigg l875, Jackson 1904) sorpresivamente pocos
estudios han analizado los efectos tempranos producidos por la
misma. La mscara facial fue descrita por primera vez en Alemania
hace ms de 100 aos por Oppenheim. Este despus de observar los
efectos de la mentonera not que no era posible restringir el
crecimiento mandibular. Adems para ese entonces se crea que las
Clase III eran causadas por un prognatismo mandibular. Por tanto
Oppenheim analizando sus pacientes tuvo la idea de protraer la
maxila en base a dos vstagos que salan del apoyo mental de la
mentonera. A estos vstagos se enganchaban los elsticos que salan de
los primeros molares superiores. (Mc Namara, 1995)14 Ilustracin 15.
Modificacin de la mentonera de Oppenheim para la traccin del
maxilar con elsticos que salen de los molares superiores. Fue
Delaire (l971- l976) que la empieza a estudiar en profundidad con
los efectos que produca, en donde este indica a qu edad
aproximadamente se debe usar, el tiempo de uso, la cantidad de
fuerza a emplear y sobre todo si de acuerdo a la severidad de la
maloclusin de clase III y el uso de la misma, va a ser efectiva.
Los ltimos cambios han sido realizados por Henri Petit (l982 -
l991), en donde ste le modifica el diseo y propone un tiempo de uso
ms corto y el uso de fuerzas pesadas. Ilustracin. McNamara (1987)41
introdujo el uso de un aparato de expansin adherido, con cobertura
oclusal de acrlico. Combinado con el uso de la mscara dinmica de
Petit para la protraccin del maxilar. Morales en Ciudad de Mxico en
1993, y por Saadia y Ahlin (2000) publica un esquema de adaptacin y
ajuste de la Mscara facial de Petit .la mscara dinmica de Petit
para la protraccin del maxilar.En 1987, Mc Namara introdujo el uso
de un aparato de expansin adherido con cobertura oclusal de acrlico
(frula adherida) para la protraccin maxilar con la que pretendera
abrir la sutura para mejorar la traccin del maxilar. Frula
adherida. Componentes: Hyrax con planos acrilcos y ganchos de
traccin. Fuente: Dra. Natalia Gonzlez La mscara facial es una
herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusin esqueltica
de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrn
de crecimiento hipodivergente. COMPONENTES DE LA MASCARA FACIAL DE
PROTRACCION Los componentes que se involucran en el tratamiento
son: la mscara facial en s, una frula de expansin maxilar de
adhesin directa y elsticos gruesos. (Uribe, 2010)21 El enfoque de
Delaire involucra el aplicar traccin a las suturas maxilares,
mientras se empuja de forma recproca la mandbula y la frente a
travs del anclaje proporcionado por la mscara facial. Este enfoque
proporciona una reposicin de los huesos del complejo crneofacial a
una mayor extensin que la que podra ser alcanzada mediante mtodos
ortodncicos tradicionales. Mscara facial El diseo de Petit contiene
un solo vstago en la lnea media conectado a dos almohadillas, una
que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentn. Adems, los
elsticos son conectados a un aditamento transverso ajustable.
Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 23 -
Ilustracin 19. Vista de perfil de la mscara facial de protraccin de
Petit. Fuente: Mc Namara, 1995 Frula Maxilar de Adhesin Directa El
segundo componente de este sistema de aparato es la frula maxilar,
la cual es un aparato de acrlico y alambre de expansin maxilar, que
va cementado directamente a la denticin posterior. Ilustracin 20.
Frula maxilar de adhesin directa. Fuente: Mc Namara, 1995 En los
pacientes en denticin mixta, la frula usualmente cubre los primeros
y segundos molares deciduos y los primeros molares permanentes. Los
ganchos para los elsticos se ubican en el segmento anterior del
aparato en la regin de los primeros molares deciduos superiores
(Ds). En los casos en los cuales slo hay denticin decidua presente,
la frula puede involucrar el canino superior, as como a los molares
deciduos. En estos casos, los ganchos para los elsticos son
fabricados adyacentes a los caninos maxilares deciduos. (Mc Namara,
1995)14 Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 24 -
Pero si va hacer utilizada en pacientes con denticin mixta habra
que hacer ciertas modificaciones como por ejemplo si los segundos
molares permanentes ya han erupcionado, ser necesario colocar un
apoyo oclusal en estos dientes para prevenir la sobrerupcin de los
mismos durante el uso del aparato. El armazn metlico no deber
extenderse para involucrar a los segundos molares en la porcin
posterior, debido a que existe el peligro de abrir la mordida. Se
pueden realizar tambin modificaciones en la posicin de los ganchos
de la mscara facial, dependiendo de la direccin de la fuerza
deseada. Si se desea producir una fuerza hacia abajo en el maxilar,
los ganchos de la mscara facial son colocados a varias alturas en
el vestbulo maxilar. Si se desea una traccin ms horizontal, los
ganchos son colocados adyacentes al acrlico, cerca de la superficie
oclusal. El factor limitante con relacin a la direccin de la
traccin es la posicin relativa del labio superior e inferior.
Ilustracin 21. Posicin de los ganchos para la traccin de la mscara
facial de protraccin a nivel de las primeras molares deciduas.
Fuente: Mc Namara, 1995 Dentro del contexto de la terapia con
mscara facial, el efecto presumible de la expansin es desarticular
el sistema sutural maxilar, aumentando de este modo el efecto
ortopdico de la mscara facial haciendo que los ajustes suturales
ocurran ms fcilmente. El efecto de la frula maxilar de abrir la
mordida tambin puede reducir la tendencia hacia la extrusin de los
dientes posteriores, que ha sido observada utilizando el diseo con
bandas de este tipo de aparatos. Mscara facial de protraccin en
Clase III Junio 2010 - 25 - Traccin Elstica La mscara facial es
asegurada a la cara por los elsticos estirados, que van desde los
ganchos en la frula maxilar a la barra transversa de la mscara
facial. (Lpez, 2005)12 Se generan fuerzas pesadas generalmente a
travs del uso de una secuencia de elsticos, resultando finalmente
en una fuerza de 14 onzas. Tambin se pueden utilizar fuerzas
ligeras durante el perodo de ajuste inicial, pero estas fuerzas
debern ir aumentando a medida que el paciente se ajusta al aparato.
Ilustracin 22. Vista frontal de la mscara con el uso de los
elsticos sobre la barra trasversa a nivel del plano oclusal.
Fuente: www.actaodontologica.com TIEMPO DE INICIO DE LA PROTRACCION
DEL MAXILAR Con relacin al tiempo ms apropiado para realizar la
protraccin del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas
controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden
ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es
poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad
en particular. Segn Mc Namara14 se recomienda iniciar el
procedimiento antes de los nueve aos (denticin mixta temprana) para
producir ms cambios esquelticos y menos movimiento dentario. Saadia
19 (2001) por su parte recomienda tambin comenzar tan pronto sea
posible una vez que se ha diagnosticado y que se cuente con la
cooperacin del paciente en parte debido al potencial de la sutura
circunmaxilar. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010
- 26 - FASES DEL TRATAMIENTO El tratamiento con mscara facial
comprende tres fases:(Uribe, 2010)21 1) Expansin palatina Se ha
reportado que la expansin maxilar produce cambios en la dimensin
transversal y nteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante
y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A.
La expansin no slo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las
articulaciones circunmaxilares. Mc Namara (1995) sugieren que la
expansin "desarticula" el sistema sutural maxilar, aumentando el
efecto ortopdico de la mscara facial, haciendo que las
modificaciones suturales ocurran ms fcilmente. Brust (1992) ha
demostrado que existe una ligera inclinacin dentaria que puede ser
observada durante la expansin, la cual se debe presumiblemente al
armazn rgido del aparato y a la adhesin directa de ste a la
denticin posterior. El expansor adherido no slo afecta la dimensin
transversa, sino que tambin produce cambios en las dimensiones
nteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrlico
acta como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupcin de
los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este
aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta
oclusal acrlica tambin abre la mordida posteriormente, facilitando
la correccin de las mordidas cruzadas anteriores. Los aparatos de
expansin comnmente utilizados para acompaar la protraccin maxilar
en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o
tipo Hass con bandas y presenta de 2-3 mm de acrlico sobre las
superficies oclusales y bucales de los dientes. Activacin de la
Frula La distancia mxima que se puede activar el tornillo
intraoralmente es un cuarto de vuelta, lo que corresponde a 90 0.25
mm. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 27 -
Entonces lo que correspondera activar para la traccin anterior con
la mscara facial de protraccin es una vuelta (90) en la maana y
otra en la tarde, lo que equivale a 0.5 mm diarios. Lo suficiente
para que se logre el comienzo de la apertura gradual de la sutura
media palatina. La apertura de la sutura se produce en forma
triangular, en sentido nteroposterior, teniendo como vrtice la zona
de los procesos palatinos y la base en la zona de los incisivos
centrales superiores, sitio donde se produce un diastema amplio.
(Uribe, 2010)21 Para liberar el sistema sutural circunmaxilar y
facilitar presumiblemente la respuesta del maxilar a la traccin
anterior de la mscara facial se debe activar la frula una vez dos
veces al da por ocho das. Por supuesto los pacientes debern ser
instruidos para que mantengan un alto nivel de higiene oral y
reporten inmediatamente cualquier indicacin de que la frula de
adhesin directa se ha aflojado en cualquier rea. El paciente deber
ser visto al inicio a los ocho das posteriores a la colocacin e
iniciacin de la activacin de la frula para ver el comportamiento y
el manejo adecuado de la activacin por parte de los padres o
encargados, despus cada 3 5 semanas para revisar la condicin de la
frula y evaluar los cambios en los tejidos duros y blandos. 2)
Protraccin maxilar Una vez realizada la expansin maxilar se inicia
la fase de protraccin, con la mscara facial. sta se encuentra
sujeta a la cara por medio de elsticos estirados, que van desde los
ganchos de la frula adherida a la barra transversa de la mscara
facial. En esta fase hay que valorar muy bien la maduracin sea y
dental que tiene el paciente para poder lograr el xito de la
protraccin. Una gua til para decidir cundo empezar el tratamiento
es la presencia con buen soporte radicular de los segundos molares
deciduos o de los primeros molares permanentes que sirven como
anclaje de la frula. Mscara facial de protraccin en Clase III Junio
2010 - 28 - Mc Namara14 y col al investigar concluyeron que la
protraccin es mucho ms eficiente para la correccin esqueltica
cuando se utiliza antes del pico de crecimiento del paciente, ya
que despus de esta edad slo tiene efectos dentoalveolares. La
protraccin maxilar produce ciertos efectos dentoalveolares que se
deben tomar en cuenta como son el movimiento anterior e inclinacin
vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores,
mesializacin y extrusin de los molares maxilares con un aumento de
la altura facial nteroinferior y rotacin abajo y atrs de la
mandbula. Adicional a estos efectos, sobre el perfil de tejidos
blandos tambin acta mejorando dramticamente con el movimiento
delante de la nariz y del labio superior al aumentar el ngulo ANB
cerca de 3 por ao. Magnitud y duracin de la fuerza Durante el
perodo de protraccin se usa una secuencia de elsticos de fuerza
creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza
ortopdica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso
bilateral de elsticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras
semanas. Despus de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14
onzas. Siendo la fuerza mxima proporcionada a travs del uso de
elsticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente
desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos,
la cantidad de fuerza del elstico puede ser disminuida. (Uribe,
2010)21 Nanda17 demostr que los componentes de fuerza (direccin,
magnitud, duracin) juegan un papel importante en el logro del
cambio deseado en la direccin de los huesos del tercio medio facial
y por ende la duracin del tratamiento. En condiciones ptimas, al
paciente se le instruye para que utilice la mscara facial tiempo
completo, excepto durante las comidas. Los pacientes jvenes (entre
los 5 y 9 aos de edad) generalmente pueden seguir este rgimen,
particularmente si se les indica que el uso de tiempo completo
durar slo de 4 a 6 meses. En pacientes de mayor edad, el uso de
tiempo completo puede no ser posible. Mscara facial de protraccin
en Clase III Junio 2010 - 29 - El aparato deber ser utilizado todo
el tiempo, excepto cuando el paciente est en la escuela o
practicando deportes de contacto. Algunos pacientes encuentran que
la mscara facial es utilizada idealmente durante el verano, en vez
de durante el ao escolar, mientras que otros pacientes encuentran
que el verano es el tiempo ms difcil para utilizar el aparato dado
que estn involucrados en actividades como la natacin, el bisbol,
etc. Punto de aplicacin de la fuerza El centro de resistencia (CR)
del maxilar es el punto ms preciso hacia donde se tiene que aplicar
la fuerza para poder hacer una traslacin pura del maxilar y se dice
que este punto es a nivel de la apfisis zigomtica. (Uribe ,2010) 21
Ilustracin 23. Centro de resistencia del maxilar. Fuente:
www.actaodontologica.com Para poder hacer ese tipo de movimiento se
pueden realizar modificaciones en la posicin de los ganchos de la
frula adherida a fin de cambiar el punto de aplicacin de la fuerza,
ste a su vez va a depender de: Dimensin vertical Patrn de
crecimiento Tipo de desplazamiento maxilar requerido. Direccin de
la fuerza Varios estudios se han dado a la tarea de dirigir la
fuerza de la protraccin para poder ver los efectos que sta tiene
sobre el maxilar y as poder lograr la traslacin del maxilar en
cuerpo disminuyendo los efectos adversos lo ms posible. Mscara
facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 30 - Se ha utilizado
una fuerza de protraccin de 30- 45 hacia adelante y hacia abajo,
aplicada sobre la regin canina ya que se puede producir una mordida
abierta anterior. Los cambios en sentido vertical y horizontal
dependern de la direccin y el vector de fuerza resultante. Las
fuerzas que pasan por debajo del CR y atrs del maxilar, aplicadas
en los primeros molares, hacen rotar el plano palatino hacia abajo
en la parte posterior, arriba en la parte anterior y abren la
mordida. A la vez, la protraccin del elstico har desplazar el
maxilar hacia adelante y hacia abajo. (Uribe, 2010) 21 Las fuerzas
que pasan por debajo del CR y delante del maxilar, aplicada a nivel
de los caninos, y con un ngulo mucho mayor de 30 hacen rotar el
plano palatino hacia arriba en la parte posterior, abajo en la
anterior y cierran ms la mordida. Simultneamente se produce un
movimiento hacia delante y abajo del maxilar. Las fuerzas que pasan
por el CR aplicadas en los caninos con un ngulo de 30 o ligeramente
mayor producen un movimiento combinado hacia delante y abajo del
maxilar. No cambian la sobremordida vertical, se produce una
traslacin del maxilar sin rotacin. Las mscaras faciales modificadas
pueden emplear otro punto de aplicacin de la fuerza cuando el
elstico que est ubicado extraoralmente permite pasarla por el CR
produciendo un movimiento puro de traslacin hacia adelante o de
protraccin con rotacin horaria del maxilar. Efectos del tratamiento
Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecnicas
generadas sobre las estructuras crneofaciales durante la protraccin
maxilar demuestran una accin sea y otra dentoalveolar, la cual
tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio
medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento
vertical. Es importante tener en cuenta varias recomendaciones a la
hora de hacer una protraccin: (Mahony, 2001) Elegir la zona de la
traccin desde el inicio del tratamiento dependiendo del patrn de
crecimiento del paciente. El aparato puede ser peligroso, ya que
produce cambios muy dramticos en la inclinacin del plano oclusal.
Se debe usar slo de noche ya que el crecimiento y el metabolismo de
los nios se produce ms en horas de la noche por el ciclo circadiano
y para evitar burlas y apodos durante las horas educativas. 3)
Retencin Una vez que se han conseguido los objetivos con la mscara
facial y el aparato de expansin, los resultados deben ser
mantenidos, es lo que se considera como retencin. Esta etapa es de
suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan
generalmente en denticin mixta temprana, y puede transcurrir un
tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final
del tratamiento con aparatos fijos. Con relacin al tiempo que debe
durar la retencin, depende de la severidad de la maloclusin, de la
historia familiar y de la colaboracin del paciente tambin se
recomienda que una vez que la mordida cruzada anterior y la
sobremordida han sido corregidos, se continua el uso de la mscara
facial cada dos noches durante un perodo de corto tiempo 4-6 meses.
Mscara facial de protraccin en Clase III Junio 2010 - 32 - 6.
PORTAFOLIO DE CASO 7. CONCLUSIONES Con el avance de nuevas tcnicas
y estudios en ortodoncia y en cirugas ortognticas, hubo
interpretaciones muchas veces no muy precisas por parte de los
ortodoncistas en las cuales se pens que los casos de ortodoncia
haba que empezar a tratarlos a partir de los 12 aos
aproximadamente, con la erupcin del 2do. molar permanente, lo cual
es correcto porque es el momento que se completa toda la erupcin y
se van cumpliendo, las fases acelerativas del crecimiento tanto en
la mujer, en donde, ms temprano se completa dicho crecimiento que
en el hombre; lo que no es correcto muchas veces es prolongar el
tiempo cuando se detectan anomalas a edades tempranas, que muchas
veces se pueden resolver en forma total o parcial pero siempre
aportando un beneficio al paciente, sabiendo que muchos problemas
oclusales no abordados durante el perodo de desarrollo de la
oclusin pueden llevar a tratamientos ms complejos innecesarios y
costosos por tiempos mayores.RESUMEN 7LA PROTRACCIN MAXILAR PRECOZ
SIN EXPANSIN Morales, P., (2015). Artculo publicado en la revista
Dental Tribune Hispanic & Latin America, pgina 18-23. Resumen:
El presente trabajo describe la efectividad de un tratamiento
ortopdico realizado en una nia de 3 aos de edad con denticin
primaria y retrusin maxilar con mordida invertida del segmento
incisivo. Para corregir esto, se realiz una mecnica ortopdica de
protraccin anterior de la maxila sin previa expansin de la misma.
Al final del tratamiento, se comprob la total normalizacin de la
relacin dentaria, as como de las bases seas maxilar y mandbular.
Discucin: Estudios realizados durante las ltimas dcadas han
demostrado que la maxila tiene una mayor responsabilidad que la
mandbula en relacin a la etiologa de la clase III; siendo as,
podemos afirmar que la retrusin maxilar es la principal causa de
esta maloclusin. Las desarmonas esquelticas y dentarias
caractersticas de las clases lll estn ya presentes desde los
estadios iniciales de la denticin decidua y su principal
caracterstica es la mordida invertida del segmento incisivo y un
escaln mesial a nivel de las caras distales de los segundos molares
primarios. Sin embargo y a pesar de que esta desarmona esqueletal
est ya presente en esta poca de la vida del nio, el tratamiento
ortopdico es generalmente postergado para edades ms avanzadas con
el incomprensible argumento de que "durante la denticin primaria no
debe realizarse ningn tipo de tratamiento correctivo". El autor
considera que el tratamiento realizado durante la denticin decidua
o inicio de la mixta es mucho ms efectivo que en la denticin
permanente y, cuando es bien realizado, puede minimizar o eliminar
problemas esquelticos, dentoalveolares y musculares antes que la
erupcin de la dentadura permanente se complete. Propuesta: La
expansin rpida de la maxila acompaada de una traccin anterior
maxilar se ha transformado en un protocolo de tratamiento que de
forma automtica es aplicada a todos los pacientes que presentan una
mordida invertida del segmento incisivo, sin discriminar las
caractersticas especficas de cada uno ni discernir sobre la
verdadera conveniencia de la expansin maxilar. En la mayora de los
casos de pacientes clase lll con mordida invertida anterior, parece
existir tambin una mordida cruzada del segmento posterior con uno o
dos molares superiores que ocluyen por dentro de los inferiores.
Pero muchas veces esta mordida cruzada posterior es solamente
aparente y aparece como consecuencia de la discrepancia sagital
mxilomandibular. Cuando tomamos los modelos de un paciente en estas
condiciones y realizamos con ellos la maniobra que Cappeloza9 llama
"oclusin dinmica", colocando el modelo superior un poco para
adelante, simulando la correccin de la mordida invertida, podremos
verificar que la relacin transversal de los molares es muchas veces
normal y por tanto el paciente no precisa de una mecnica expansiva
de la maxila. Creemos que en la mayora de las veces la disfuncin de
la sutura palatina media realizada como paso previo a la traccin
anterior de la maxila es un procedimiento innecesario, ya que la
traccin anterior de la maxila es suficiente para corregir el
problema. Por lo expuesto, la mecnica expansiva de la maxila estara
restringida solamente a aquellos casos en los que una vez realizada
la maniobra de "oclusin dinmica" observamos que realmente existe
una mordida cruzada posterior. Por tanto, nuestra propuesta es
tratar a los pacientes con denticin primaria y mordida cruzada
anterior con una mecnica de protraccin maxilar, sin que ningn tipo
de expansin o disyuncin previa de la maxila se haya realizado
conforme lo expuesto en el presente caso clnico. Caso clnico: La
paciente es una nia de dos aos y 10 meses de edad con denticin
primaria completa que presenta una mordida invertida del segmento
incisivo y un escaln mesial de los segundos molares primarios que
constituyen las caractersticas ms relevantes de esta maloclusin.
Cuando toma los modelos iniciales de la paciente y realiza en ellos
la maniobra de oclusin dinmica de Capelloza, verifica que la
relacin transversal del segmento posterior es normal y por tanto
cree que el procedimiento de expansin maxilar es innecesario. Plan
de tratamiento: El autor del presente artculo decide entonces
realizar un tratamiento ortopdico de protrusin maxilar sin expansin
y para eso fabrica un aparato que consta de: 1) Dos bloques
acrlicos, uno por cada lado, que cubren las piezas dentarias
posteriores (segundo molar, primero molar y canino) de cada lado
sin ningn medio de unin entre ellas. Por el lado oclusal estos
bloques acrlicos son planos y hacen contacto en toda su extensin
con las superficies oclusales de los inferiores; su funcin es la de
levantar la mordida y facilitar as la accin de protraccin del arco
dentario superior. 2) Por vestibular y a la altura de los caninos
primarios, y adherido en la resina acrlica colocamos un botn de
cada lado que sirva para prender en l los elsticos que harn la
traccin anterior de la maxila. Los bloques acrlicos as construidos,
que son la parte intrabucal del aparato, son entonces adheridos a
las piezas dentarias correspondientes en cada lado del arco
dentario superior. Estos bloques acrlicos son por lo tanto fijos y
el paciente no los puede retirar de su boca. 3) Complementa la
aparatologa con una mscara de traccin anterior de Petit que el
paciente debe usar por lo menos durante 12 horas por da con
elsticos 3/16 de 4 y onzas, que debern ser cambiados diariamente.
Estos elsticos proveen una fuerza de aproximadamente 300 grs. por
cada lado, que es la fuerza necesaria para provocar la protrusin de
la maxila. El aparato se mantiene en la boca el tiempo necesario
para producir el descruzamiento; estima que con buena colaboracin
el tiempo promedio de uso del sistema sea alrededor de 10 a 12
meses. Conforme avanza el tratamiento podremos ir apreciando la
nueva posicin que poco a poco irn asumiendo las bases seas maxilar
y mandibular y, cuando lo creamos conveniente, procederemos a la
retirada del aparato. Conclusin: Los estudios realizados durante
las ltimas dcadas han demostrado que las alteraciones morfolgicas,
tanto esquelticas como dentarias y musculares, estn ya presentes
desde los primeros estadios de la denticin primaria. Siendo as, es
frecuente que encontremos nios de 2 o 3 aos de edad con graves
desvos de la normalidad de su aparato estomatogntico. Para concluir
citaremos a Maia y Maia11, que respecto a este tema afirman: "Es de
vital importancia que se corrija la mordida cruzada tan pronto sea
diagnosticada, y mucho mejor si es durante la denticin primaria, ya
que esta anomala es mucho ms fcil de tratar durante el desarrollo
de las bases seas. El tratamiento durante esta fase reestablece la
funcin y proporciona condiciones para un desarrollo normal del
proceso alveolar, evitando alteraciones estructurales en la
denticin permanente, de difcil respuesta en el tratamiento
ortodntico futuro.RESUMEN N 8ORTOPEDIA MAXILAR EN CLASE III CON
MINIPLACASMURILLO, N. (2013). Trabajo de Fin de Maestra en
Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial en la Universidad de Oviedo.
Resumen: Las mal oclusiones esquelticas de clase III pese a ser de
las menos prevalentes suponen un reto en Ortodoncia por su
tendencia a empeorar con el tiempo. Cuando su causa principal es
debida a un maxilar deficiente a menudo se lleva a cabo la
protraccin del mismo con una mscara facial acompaada de una
disyuncin rpida del maxilar. La mayora de los estudios avala la
eficiencia de la mscara facial y de la disyuncin para inducir un
movimiento hacia abajo y hacia adelante del maxilar mediante
crecimiento sutural a edades tempranas. Sin embargo como la fuerza
es aplicada sobre los dientes, tambin se producen efectos
dentoalveolares como son la proinclinacin de incisivos superiores,
la extruccin y mesializacin de los molares superiores, la
retroinclinacin de los incisivos inferiores, la rotacin horaria del
plano palatino y por ende la posterorrotacin de la mandibula. El
anclaje seo temporal que proporcionan las mini placas de titanio
colocadas en distintos puntos del macizo craneofacial, en pacientes
con clese III en crecimiento, permiten conseguir mayores efectos
seos. Se distinguen dos sistemas principales para la protraccin del
maxilar mediante anclaje seo: el que utiliza una mscar facial y el
que emplea solo elsticos intermaxilares de clase III. Ambos parecen
ser eficaces en comparacin con el tratamiento tradicional con MF y
disyuncin maxilar. Se necesitan estudios a largo plazo que cuenten
con mayor nmero de pacientes, grupos controles y protocolos
quirrgicos-ortodonticos sistematizados, para poder evaluar la
eficacia y la estabilidad de los resultados esquelticos alcanzados.
Revisin Bibliogrfica: De entre los artculos clsicos de anclaje seo,
destaca el publicado en 1985 por Kockich et al, ya que fue el
primero en aplicar fuerzas extraorales, mediante una mscara facial,
sobre caninos anquilosados como fuente de anclaje para traccionar
del maxilar. Se trata de un artculo de caso nico, como los que le
sucedieron en aos posteriores. Autores como Henry et al y Singer et
al, relanzaron el uso del anclaje seo iniciado por Kokich. El
segundo, public un artculo en el que una nia de 12 aos con retrusin
maxilar y paladar fisurado con una MF y elsticos sobre dos
implantes cigomticos y obtuvo un avance del maxilar hacia abajo y
hacia delante de 4 mm. En 2003, Enacar et al, tambin emplearon una
MF y elsticos sobre implantes osteointegrados en un caso de una nia
de 13 aos con hipoplasia maxilar severa y oligodoncia aumentando la
convexidad del maxilar de -3 mm a 4 mm. Hong et al, hicieron uso de
un implante en el paladar en una nia de 11 aos con clase III por
deficiencia maxilar logrando un desplazamiento del maxilar de 2.9
mm, tanto a nivel vertical como horizontal. Estos estudios con
implantes, dieron paso al primero con miniplacas y MF desempeado
por Kircelli et al en el 2006 en una nia de 11 aos con hipoplasia
maxilar e hipodoncia. Estos investigadores, conseguan un avance del
maxilar de 8 mm mediante la colocacin de dos miniplacas
paranasales, enunciando ya que dichas miniplacas contaban con la
ventaja de proporcionar un anclaje ms seguro cuando se requieren
fuerzas de elevada magnitud como son las ortopdicas. Aos ms tarde,
en el 2008, el mismo grupo de investigadores, Kircelli et al
ampliaron su muestra. Y, posteriormente, otros autores como De
Clerck et al lo hicieron en el 2009, Heymann et al en 2010 y otros
en el 2011 como los estudios de Cha et al, Kaya et al y Nguyen et
al; el ms reciente es el de Coscia en el 2012. En todos ellos, se
combinan miniplacas con una mscara facial (precedidos,
generalmente, de una disyuncin previa), salvo en los de De Clerck
et al, Heymann et al y Nguyen et al en los que para la protraccin
maxilar slo se hace uso de elsticos intermaxilares entre el maxilar
y la mandbula. Estos dos mtodos de traccin del maxilar difieren en
que para el de la MF y elsticos, slo se colocan 2 miniplacas en la
arcada superior, mientras que para la protraccin con elsticos se
han de colocar 4 (dos en el maxilar y dos en la mandbula).
Consideraciones finales: -Se requiere menor colaboracin por parte
de los pacientes cuando se hace la traccin maxilar con elsticos que
si se coloca una MF convencional. El grado de colaboracin que
implica que un paciente tenga que cambiarse unos elsticos
intermaxilares, por lo menos una vez al da, es menor que tener que
usar una MF durante aproximadamente 14 horas al da. -Es posible la
protraccin ortopdica del maxilar con ambas tcnicas de anclaje seo,
tanto con la que emplea una MF como la que hace uso slo de elsticos
intermaxilares para la traccin, pero cuando se emplea una MF
convencional suelen aparecer mayores efectos dentoalveolares. -El
anclaje seo con miniplacas unido a una MF o a elsticos intraorales,
produce cambios esquelticos ms rpidamente que la MF convencional a
edades ms tardas, aproximadamente entre los 10-12 aos. - En la
tcnica de protraccin con elsticos, las miniplacas pueden colocarse
una vez erupcionado el canino inferior y no antes para minimizar el
dao radicular sobre estos dientes. Un nuevo estudio, que aporta
resultados de avance maxilar positivos, propone el uso de un plano
inferior removible con unos ganchos para evitar esperar a la
erupcin de dichos caninos. - Los estudios que emplean el protocolo
con anclaje seo con elsticos no parecen contemplar problemas
transversales del maxilar, a menudo observados en las clases III
por hipolasia maxilar. No se especifica si los pacientes no
presentan deficiencia transversal antes del tratmiento, en ninguno
de los estudios realizados por este grupo de investigadores. - No
hay un protocolo de actuacin, ni quirrgico, ni de manejo ortodncico
comn entre los artculos que describen el anclaje seo con MF, sin
embargo, los que emplean elsticos describen siempre la misma
sistemtica. - Es necesaria una informacin exhaustiva a padres y
pacientes sobre el procedimiento y el alto componente experimental
del mismo, ya que no se tiene la evidencia de que el tratamiento de
traccin ortopdica del maxilar con miniplacas evite una ciruga
ortogntica finalizado el crecimiento. - Independientemente de la
colocacin de las miniplacas, en la apertura piriforme de la nariz o
en las crestas cigomticas, se obtienen buenos resultados en la
traccin anterior del maxilar. - Debido a la gran variedad en: el
diseo y validez de los estudios, edad de los sujetos de estudio,
localizacin de las miniplacas, duracin del tratamiento, evaluacin y
estadstica de los resultados, etc. resulta harto complicada la
comparacin entre los artculos disponibles en la bibliografa actual.
Conclusiones: 1. Es necesaria una mayor investigacin, con estudios
a largo plazo que cuenten con un mayor nmero de pacientes, grupos
controles y protocolos quirrgico-ortodncicos bien sistematizados,
que permita evaluar la eficacia y la estabilidad de los resultados
esquelticos alcanzados con el uso de miniplacas. 2. La miniplaca y
el tornillo analizados con microscopa, estn compuestos de
materiales hipoalergnicos, biocompatibles y distribuidos de forma
homognea por toda su superficie, por lo que son adecuados para
emplearlos como anclaje seo en ortopedia
RESUMEN N 9TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE III CON EL USO
DE MASCARA FACIAL. REVISIN BIBLIOGRFICA
Acosta, I. (2014) Trabajo especial de grado presentado ante la
Ilustre Universidad de Carabobo para optar por el ttulo de
Especialista en Ortopedia Dentofacial. Resumen: Las maloclusiones
Clase III son un tema de inters para los ortodoncistas tanto en el
rea de investigacin como en la prctica. Su importancia radica en la
complejidad de la misma por su etiologa multifactorial y su
componente hereditario. La literatura reporta el dilema que
representa determinar el momento oportuno para iniciar el
tratamiento ortodnico de las maloclusiones Clase III, algunos
autores defienden el tratamiento temprano, por considerar que
tienen ms garanta de xito y de estabilidad si es ortopdico y
precoz, mientras que otros sostienen que hay esperar el crecimiento
completo y la erupcin de los dientes permanentes del paciente.
Objetivo General: Definir criterios diagnsticos y describir
protocolo de tratamiento en pacientes con Maloclusin clase III por
deficiencia maxilar usando la mscara facial de Delaire modificada
por Petit. Mscara facial Historia: El primero en concebir y
desarrollar la idea de la traccin anterior fue Potpeschnigg en
1875. Posteriormente en 1944, Oppenheim, buscando mejorar el perfil
de pacientes con maloclusiones Clase III, report dificultad en
mover la mandbula hacia atrs durante el tratamiento, pero seal que
exista la posibilidad de llevar hacia adelante el maxilar para
compensar el crecimiento de la mandbula. De esta manera describi un
aparato que permita ejercer traccin anterior del maxilar, aadiendo
vstagos a una Mentonera e insertando unos elsticos que hacen
traccin desde los molares y ejercen una firme accin de protrusin
sobre la arcada superior. No sealo el lmite de edad para el inicio
de la terapia. A principios de los aos 60, Hickam, desarrolla su
diseo de mentonera, utilizando el mentn y la parte superior de la
cabeza como anclaje. Esta presenta dos brazos verticales y dos
horizontales, los cuales se ajustan a la cabeza por medio de
correas. En la parte anterior presenta unos soportes que van a
permitir insertar los elsticos que viene desde los ganchos
intraorales, para realizar la protraccin maxilar. Posteriormente,
utiliz un aparato extraoral de traccin anterior, que consista en un
casco tpico de ftbol americano con un protector de acero a la
altura de la boca, el cual, tena los ganchos para colocar las
elsticas. Con dicho aparato se consigui el mximo anclaje. Delaire
elimina el soporte occipital y disea un nuevo modelo que consiste
en dos soportes faciales, uno a nivel de la frente y otro en el
mentn, unidos por dos barras metlicas laterales y utilizando una
traccin elstica de 1 kg. que va del aparato intraoral hasta una
barra transversa del soporte facial. Con este diseo Delaire difunde
el uso de la Mscara Facial para la traccin anterior. Delaire y
Verdon, demostraron clnicamente que la traccin anterior constituye
un aparato teraputico en los siguientes casos: Pacientes jvenes con
maloclusiones Clase III y con tendencia crecimiento braquifacial de
leves a moderados. Pacientes con Hendiduras Labio palatinas.
Observaron que no slo el desplazamiento del maxilar se realiza a
expensas de las suturas circunmaxilares, sino que tambin se
consigue: Un movimiento hacia adelante del maxilar alrededor de su
implantacin superior (sutura frontonasal). Desplazamiento hacia
adelante de la arcada alvolo dentaria superior. Movimiento hacia
abajo y hacia atrs de la mandbula. Modificacin del plano de oclusin
por extrusin dentaria. En 1983, Petit, modifica el diseo anterior
utilizando un slo vstago que une los soportes frontal y mentoniano,
apoyado en los conceptos de Delaire y aporta dinamismo a la Mscara
facial, incrementando la cantidad de fuerza, tiempo de uso y
disminuyendo el tiempo total de tratamiento. McNamara introdujo el
uso de un aparato intrabucal de expansin adherido, con cobertura
oclusal de acrlico, combinado con el uso de la mscara dinmica de
Petit para la protraccin del maxilar. Morales en Ciudad de Mxico en
1993, publica un esquema de adaptacin y ajuste de la Mscara facial
de Petit, el cual permite que el paciente realice movimientos de
apertura y cierre oclusal. Caractersticas de la Mscara Facial: A
travs de los aos, el diseo de la Mscara Facial ha sido modificado
por diferentes autores. Sin embargo existen partes que permanecen
constantes en los diferentes diseos, tales como: el apoyo frontal,
y el mentoniano, varillas metlicas verticales, que pueden ser nicas
o dobles y una barra transversal a la altura de las comisuras de
los labios que permite la colocacin de los elsticas para la
traccin. Componentes de la Mscara Facial de Delaire: Est formada
por los siguientes elementos: Apoyo frontomentoniano, el apoyo
frontomentoniano comprende a su vez dos partes: un apoyo frontal y
un apoyo mentoniano. A) Apoyo frontal Consiste en una lmina de
forma rectangular, que puede ser de acrlico autopolimerizable,
plstico mejorado o reforzado, o de fibra de vidrio dependiendo del
fabricante. Puede estar forrada de plstico suave. Alargado
transversalmente y sus dimensiones no sobrepasan los 7-10 cm. de
largo y 3-4 cm. de ancho. B) Apoyo mentoniano, presenta una forma
de cpula adaptable que puede estar forrada. Se ubica a nivel del
mentn sin sobrepasar hacia arriba el surco mentolabial para no
producir dao a la tabla sea vestibular. Mide aproximadamente de 4 a
5 cm. de altura y en anchura, alcanza los lmites intercomisurales.
En algunos modelos prefabricados, el apoyo frontal y mentoniano
puede adaptarse. Barras metlicas verticales y tranversal Dos barras
que conectan a los apoyos frontal y mentoniano, y siguen el
contorno facial de la cara del paciente. Presentan tornillos que le
permiten ajustar la mscara al largo de la cara del paciente. Estas
barras verticales presentan a su vez una barra horizontal soldada a
ellas o ajustadas con tornillos tipo Allen, en la cual se encuentra
los ganchos para las elsticas de traccin que varan de tamao y
direccin. La altura de la barra transversal con respecto al plano
oclusal, depende de las necesidades de rotacin del maxilar
superior. A partir del modelo original, se han publicado distintas
variantes de la mscara. En los modelos prefabricados se deben
ensamblar las piezas y ajustar al tamao a la cara del paciente.
Cualquiera que sea el diseo, prefabricado o no, el principio del
apoyo frontomentoniano se mantiene. Se logra la traccin maxilar por
los elsticos que conectan el apoyo extrabucal con el anclaje
intrabucal. Indicaciones y Contraindicaciones de la Mscara Facial:
Turpin desarroll una lista de factores positivos y negativos para
ayudar en la toma de decisin sobre cuando tratar una maloclusin
Clase III. Entre los factores positivos se encuentran: Retrusin del
maxilar, combinada o no con un patrn de crecimiento hipodivergente.
Esttica facial aceptable. Desarmona esqueletal moderada. Ausencia
de Prognatismo mandibular en la historia familiar. Crecimiento
condilar simtrico. Pacientes en crecimiento. Colaboracin del
paciente. Deformidades craneofaciales asociadas con deficiencia
maxilar, tales como: Hendidura Labio y Paladar, Sndrome de Apert,
entre otras. Tratamiento combinado ortodncico-quirrgico en la
correccin de la recidiva de pacientes Clase III en edades tempranas
sometidos a osteotomas Lefort de avance maxilar. Asimismo, los
factores negativos pueden ser: Pobre esttica facial. Desarmona
esqueletal severa. Patrn familiar establecido. Patrn de crecimiento
hiperdivergente. Crecimiento condilar asimtrico. Crecimiento del
paciente completado. Poca colaboracin del paciente. De acuerdo a
estos criterios, el tratamiento temprano debe ser considerado para
aquellos pacientes que presenten caractersticas positivas, mientras
que, para aquellos que no cumplan con dichas caractersticas y se
puedan ubicar en la lista de factores negativos, el tratamiento se
puede realizar una vez completado el crecimiento, tomando en
consideracin que podra necesitar ciruga ortogntica, aun cuando la
fase inicial del tratamiento sea exitosa. Casos Clnicos: Paciente
femenino de 9 aos de edad, a cual refiere que muerde hacia adentro.
Antecedentes mdicos y odontolgicos no relevantes. Antecedentes
familiares: el padre presenta una maloclusin Clase III y la madre
de Clase I. Diagnstico: - Esqueltico : Clase I. - Dentario: Clase I
tipo 2. - Biotipo facial: Braquifacial. A pesar que la paciente
presenta un diagnstico tanto dentario como esqueltico de Clase I,
existe los antecedentes paternos de lnea directa de Clase III, por
lo que se indic la continuacin del uso de Mscara facial tipo
Delaire y con aparato intraoral fijo soldado a bandas en 16 y 26
con gancho a nivel de los caninos para la traccin elstica. Las
elsticas se indicaron con una inclinacin hacia adelante y abajo, y
con un tiempo de uso mnimo de 14 horas diarias. La fase activa de
la terapia con Mascara facial dur 8 meses, se logr mejoras en el
perfil facial, as como en las relaciones maxilares y oclusales.
Actualmente la paciente contina utilizando la Mscara facial durante
las noches por menor tiempo como una medida de retencin.
CONCLUSIONES: - La Mscara facial ha resultado ser una alternativa
efectivapara tratar las maloclusiones Clase III leves a moderadas
con un maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente,
en una etapa de denticin primaria o mixta. - La direccin de la
fuerza debe tener una inclinacin de 30 a45 para lograr una rotacin
del maxilar en sentido hacia adelante y abajo. La magnitud de la
fuerza utilizada debe ser pesada entre 260 800 grs y hasta ms, para
lograr los cambios ortopdicos, y debe ser llevada por un periodo de
14 a 16 horas diarias o ms si el paciente lo tolera. - El objetivo
de la Mscara facial es corregir la relacin entre el maxilar y la
mandbula, promoviendo el desarrollo maxilar, redirigiendo el
crecimiento mandibular hacia abajo y atrs y y atrs y estimulando el
remodelado seo. Dichos cambios constituyen respuestas estructurales
y morfolgicas a las fuerzas pesadas. - Los cambios dentales
obtenidos: inclinacin de los incisivos superiores hacia vestibular
y de los incisivos inferiores hacia lingual contribuyen a la
correccin de la sobremordida horizontal y a la mejora del perf il
facial. La redireccin del crecimiento mandibular gracias al apoyo
mentoniano contribuya al aumento de la altura facial inferior y al
aumento de la convexidad facial. - Mientras ms temprano se inicie
el tratamiento, mejores y ms estables son los resultados, aunque
siempre va a ocurrir la recidiva en mayor o menor grado, por lo que
requiere una adecuada etapa de retencin, para garantizar un margen
de xito superior que estimule la continuidad del uso de terapias
como la de la protraccin maxilar en nios muy pequeos relativamente.
RESUMEN N 10
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
MALOCLUSIONES CLASE III
Da Silva, L., (2005). Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatra, pgina dela 1-1, Resumen: Las maloclusiones Clase
III se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria
mandibular respecto a la maxilar, lo que produce una alteracin en
la relacin incisal, pudiendo estar en mordida cruzada anterior;
generalmente, estos pacientes adems de presentar una maloclusin
dent esqueltica; resultado de una deficiencia maxilar, prognatismo
mandibular o una combinacin de ambos. Su etiologa es polignica,
donde interacta la gentica y los factores ambientales. A pesar de
que la prevalencia en la poblacin blanca es menor del 5 %, esta
maloclusin compromete mucho la esttica facial, lo que hace que se
busque frecuentemente atencin temprana. ResumenLas maloclusiones
Clase III se caracterizan por una posicin mesial de la arcada
dentaria mandibularrespecto a la maxilar, lo que produce una
alteracin en la relacin incisal, pudiendo estar en mordidacruzada
anterior; generalmente, estos pacientes adems de presentar una
maloclusin dent esqueltica;resultado de una deficiencia maxilar,
prognatismo mandibular o una combinacin de ambos. Su etiologaes
polignica, donde interacta la gentica y los factores ambientales. A
pesar de que la prevalencia en lapoblacin blanca es men