Autor: Dr. C. Merino. Edición: Claudio Fuentes. Muriel Miño. SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS Hematopoyesis: Mecanismo fisiológico responsable de la formación continua de los distintos tipos de elementos sanguíneos. Hematopoyesis Embrionaria Y Fetal • extraembrionario: 3ª semana (eritroblastos) saco vitelino • hígado y bazo: 6ª semana- nacimiento • médula ósea: nacimiento inicialmente: todos los huesos posteriormente: epífisis huesos largos, esternón,costillas, cráneo,vértebras, pelvis Medula Osea Componentes: Células hematopoyéticas Estroma:células endoteliales vasculares células reticulares El estroma libera fact. de crec., prolif y diferenciación. Factores de Crecimiento Glicoproteínas 25 tipos -eritropoyetina (EPO) -trombopoyetina (TPO) -factores estimulantes de colonias (CSF) CSF-G CSF-GM (pa’ leucocitos) -interleukinas acción: proliferación maduración función celular Factores Inhibidores de la Hematopoyesis: permiten que las cantidades de los factores hematopoyéticos se mantengan estables durante toda la vida. Inh. Mitosis. Hematopoyesis normal. 1) Factores de estimulación proliferación progenitores diferenciación 2) Factores de inhibición mantención de masa celular hematopoyética (inhibición mitosis) Hematopoyesis Homeostasis del número de células equilibrio:mitosis v/s apoptosis Apoptosis 1ª Fase de Activación -deprivación de un factor de crecimiento (EPO) (en anemia 2° a insuficiencia renal crónica) -adición de una hormona (dexametasona q’ es un corticoide utilizado en linfoma no Hodgkin) 2ª Fase efectiva de la muerte celular -proteasas (caspasas) Mielopoyesis células de la médula ósea 90% mieloides : eritroides 3 : 1 precursores linfoides células plasmáticas 10% monocitos *Leucemia: detención de la maduración y proliferación indefinida en algún estado de la cél. En este caso se utiliza Ab monoclonales anti CD pa’ reconocer la línea que se está multiplicando. • Serie Eritroblástica 30 a 35% células médula ósea proceso total 3-4 días reticulocito: sin núcleo, con ribosomas algunos días en médula ósea (3-3,5) 24 hrs circulación (maduración a GR) clasificación: anemia regenerativa (falla en la periferia) o arregenerativa 1
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Autor: Dr. C. Merino.Edición: Claudio Fuentes. Muriel Miño.SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS
Hematopoyesis:Mecanismo fisiológico responsable de la formación continua de los distintos tipos de elementos sanguíneos.
Hematopoyesis Embrionaria Y Fetal• extraembrionario: 3ª semana (eritroblastos) saco vitelino • hígado y bazo: 6ª semana-nacimiento • médula ósea: nacimiento
inicialmente: todos los huesos posteriormente: epífisis huesos largos, esternón,costillas, cráneo,vértebras,
El estroma libera fact. de crec., prolif y diferenciación.
Factores de Crecimiento Glicoproteínas 25 tipos
-eritropoyetina (EPO) -trombopoyetina (TPO) -factores estimulantes de colonias (CSF)
CSF-G CSF-GM (pa’ leucocitos) -interleukinas
acción: proliferación maduraciónfunción celular
Factores Inhibidores de la Hematopoyesis: permiten que las cantidades de los factores hematopoyéticos se mantengan estables durante toda la vida. Inh. Mitosis. Hematopoyesis normal.
1) Factores de estimulaciónproliferación progenitoresdiferenciación
2) Factores de inhibiciónmantención de masa celular hematopoyética (inhibición mitosis)
Hematopoyesis Homeostasis del número de células
equilibrio:mitosis v/s apoptosis Apoptosis
1ª Fase de Activación -deprivación de un factor de crecimiento (EPO) (en anemia 2° a insuficiencia renal crónica) -adición de una hormona (dexametasona q’ es un corticoide utilizado en linfoma no Hodgkin)2ª Fase efectiva de la muerte celular -proteasas (caspasas) Mielopoyesis
células de la médula ósea90% mieloides : eritroides
3 : 1
precursores linfoides células plasmáticas
10% monocitos*Leucemia: detención de la maduración y proliferación indefinida en algún estado de la cél. En este caso se utiliza Ab monoclonales anti CD pa’ reconocer la línea que se está multiplicando.
• Serie Eritroblástica
30 a 35% células médula óseaproceso total 3-4 días
reticulocito: sin núcleo, con ribosomas algunos días en médula ósea (3-3,5) 24 hrs circulación (maduración a GR)clasificación: anemia regenerativa (falla en la periferia) o arregenerativa Inmunofenotipo: glicoforina (define precursores de GR)Proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatógeno, eritroblasto ortocromático, reticulocito, GR)
• Serie Granulopoyética 60 a 65% células de médula ósea Según granulación específica: -neutrófilos -eosinófilos -basófilos Inmunofenotipo: CD 33,CD 34,CD 14,CD11b
Mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito o juvenil, basiliforme, PMN. Todas estas etapas ocurren dentro de la médula ósea, incluso existe un pool de reserva que es liberado en caso de necesidad (infección)
• Serie Monocítica (sin gránulos) sistema mononuclear fagocítico Inmunofenotipo: CD 33,CD 34,CD 11b,CD 14 CD 68
• Serie Megacariocítica Plaquetaria Maduración: megacarioblasto
• Indicaciones.-anemia aplástica (mal llamada, es pancitopenia)-bicitopenia (baja en 2 líneas de la médula)-pancitopenia-anemias secundarias (SRIS)-anemias refractarias (mielodisplasia = falla en la stem cell)-anemias macrocíticas-síndromes mieloproliferativos crónicos(a. mieloide crónica, mielofibrosis,, policitemia vera[exceso GR], trombocitemia esencial[exceso plaquetas])-leucemias agudas (citología, inmunofenotipo,
citogenética)
Biopsia Medula Osea examen histológico información más precisa sobre celularidad
(hipoplasia, hiperplasia) relación mieloide/eritroide evaluación tejido de sostén
procedimiento: por punción espina ilíaca postero superior
• Indicaciones-anemia aplástica-mielodisplasia-síndromes mieloproliferativos crónico-linfoma no Hodgkin-enfermedad de Hodgkin-cáncer metastásico-tuberculosis y enfermedades
granulomatosas
Citoquimica
• Composición química de la célula-enzimas oxidantes-enzimas hidrolíticas-compuestos inorgánicos
Peroxidasa diferencia: mieloide(+) de linfoide (-)
• Reacción citoquímica de Perls (azul de Prusia) -detección hemosiderina en médula ósea (evaluación hierro de depósito) ausencia: anemia ferropriva exceso: anemia secundariaInmunocitologiaDefinición:Reconocimiento de diversos componentes celulares mediante uso de anticuerpos monoclonales.
(CD) -antígenos -moléculas de inmunoglobulinas -receptores de la membrana celularespecífico línea celularespecífico estadio madurativo determinado
• Inmunofenotipo Ag linfoide T Ag linfoide B CD 2 CD 19
CD 3 CD 2O CD 4 CD 21
CD 5 CD 22 CD 7 CD 8
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• InmunofenotipoAg de activación linfoide
CD 23CD 25CD 30 (Ki-1) en blastos T y B activados-Linfomas de células grandes, células inmunoblásticas o anaplástico -Célula de Reed-Stenberg (Enfermedad de Hodgkin)
Ag de diferenciación mieloide CD 13 (granulomonocito) CD 14 (monoblasto, promonocito, monocito) CD 33 CD 34 (célula madre hematopoyética)
Ag marcadores serie eritroide CD 71 o Glicoforina A (receptor transferrina)Ag de diferenciación serie megacariocítica CD 61 (glicoproteina IIIa) CD 41 (glicoproteína IIb/IIIa) Citogenetica
• Mayoría neoplasias hematológicas asociadas a alteraciones cromosómicas Material de estudio -leucemias: médula ósea -linfoma: ganglio linfático -leucemia linfática crónica: sangre periférica• Abreviaturas en Citogenética
p: brazo corto del cromosoma q: brazo largo del cromosoma t: translocación -: pérdida de un cromosoma (monosomía) +: ganancia de un cromosoma (trisomía) o de parte de un cromosoma • Alteraciones Citogenéticas Características
Biología Molecular• Detecta alteraciones cromosómicas que afectan regiones genéticas muy pequeñas. (ventaja sobre citogenética convencional)
Hibridación in situ (HIS)Detecta y localiza secuencias específicas de ácidos nucleicos
*preparaciones cromosómicas*extensiones celulares*cortes de tejido
Metodología uso sondas clonogénicas -sondas centroméricas -sondas de secuencia única (locus específico) rotura de enlaces doble hélice del ADN (desnaturalización)*ADN muestra*ADN sonda utilizada (complementario al fragmento de ADN que se desea estudiar) hibridación de los ADN de la muestra y sonda (unión de ambos por complementariedad de bases)
• Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) -amplificación secuencias pequeñas cantidades ADN -detecta una célula maligna sobre 100.000, que es mejor que la prueba de His o de hibridación que puede detectar una cél. maligna entre 100 ó 1000
• Citometría de Flujo: Ab Monoclonal c/fluorocromo
• Inmunofenotipo: CD; línea celular; estado Maduración.
• Citogenética: Alt. cromosomita.
• Biología Molecular: Alt. Cromosomita menores; HIS y PCR.
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INMUNOHEMATOLOGIA Y GRUPOS SANGUINEOS
Grupos Sanguineos
• Dado por Antígenos de membrana (determinantes antigénicos)
-eritrocitarios (+400 Ag de GR) -plaquetarios -leucocitarios -séricos
• Transmisión hereditaria por leyes mendelianas
• Genes determinan grupos sanguíneos
• Transmisión de carácter codominanteexpresión: homocigota
heterocigota
• Antígenos de grupos sanguíneos definido serológicamente por Anticuerpo correspondiente (genero Ab contra los otros grupos)
• Importancia clínica antígenos (Ag) sanguíneo-propiedades sensibilizantes (en una persona Rh- le pongo Rh+, se sensibiliza y desde eso puede montar una respuesta inmune, ej: embarazo) -reaccionan con correspondiente anticuerpo (Ac)
Grupos EritrocitariosSistema Antígenos Reacción Hemolítica Transfusional ABO A,B,AB,O Si Rh D,C,c,E,e Si MNSs M,N,S,s SiLewis Le(a),Le(b) Muy raroLutheran Lu(a),Lu(b) Raro Kell K,k,Kp Si
• Antígenos y Anticuerpos Eritrocitarios-reacción transfusional hemolítica: el más inmunogénico es el D del sistema Rh. Se es Rh+ por la presencia del Ag D, que es 20 veces más inmunogénico. Los otros Ag no son importantes clínicamente pero pueden montar reacción.-enfermedad hemolítica del recién nacido (madre Rh- e hijo Rh+) -también expresados en otros tejidos
sistema histocompatibilidad (transplante alogeneico de órganos)
-mayoría antígenos expresados al nacimiento
• Anticuerpos eritrocitarios -IgM-IgG menos frecuente
Aloanticuerpos: reconocen Ag que no pertenecen al individuo
Autoanticuerpos: Ac contra hematíes propios(anemia hemolítica autoinmune)
• Aloanticuerpos Espontáneos o naturales: nacemos con ellos, ej: Ab
contra ABO Adquiridos o inmunes: necesitan sensibilización
previa, ej: Ab contra Rh
• Anticuerpos espontáneos o naturales.1)Regulares:-presentes constantemente en todos los
individuos -no poseen el Ag correspondiente ej. aglutininas anti-A y anti-B tipo IgM
2)Irregulares:-no presentes de manera constante ej. aglutininas anti-Lewis (los que no son ABO o Rh)
Anticuerpos inmune: como respuesta a estímulo antigénico -transfusión
-embarazo Elevado poder inmunogénico -D, Kell, E y c Tipo IgG -pueden atravesar barrera placentaria
(enfermedad hemolítica del recién nacido)
• IgM -aglutinan a los hematies-lisis por activación del complementohemólisis intravascular en transfusiónincompatible (Falla renal aguda anúrica
y muerte, hematuria)
• IgG -se fijan a membrana del glóbulo rojo-no provocan aglutinaciónhemólisis extravascular (sistema mononuclear fagocítico, especialmente en el
bazo, ictericia por Bb no conjugada, sin coluria)
Pruebas Pretransfusionales. Grupos SanguíneosPrueba Cruzada in vitro hematíes a transfundir
+ suero del receptoraglutinación, precipitación, hemólisis
Tipificación ABO/Rh y Ac Irregulares.Suero problema (Ac del receptor)
+panel de hematíes (todos los Ag eritrocitarios aglutinación)
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*Rh no aglutina, pa’ ver la tipificación utilizo el suero de Coombs
• Sistema ABO -el más importante en práctica transfusional -aparecen entre el 3º y 6º mes de vida -anticuerpos naturales regulares -activan complemento (IgM) -transfusión incompatible: lisis intravascular -Ag ampliamente distribuidos en los tejidos -importante como sistema de histocompatibilidad -genes A y B codominantes
Grupo sanguíneo Ag hematíe Ac en el suero
A A Anti-B B B Anti-A AB A y B O - Anti-A y B
Ac Naturales IrregularesFenotipo A
2 subgrupos: A1 80% individuosA2
A2 2% Ac anti A1A2B 25% Ac anti A1
• Ac Natural Irregular otros Sistemas -anti-Lewis
-generalmente IgM -raramente peligrosos -activos a 37ºC -pueden provocar hemólisis
• Reglas de Transfusión. Sistema ABO -transfusión siempre del mismo grupo
Grupo AB: -receptor universal glóbulos rojos -donante universal plasma
Grupo O: -donante universal glóbulos rojos -receptor universal plasma
• Sistema Rh Anticuerpos adquiridos o autoinmunes -gran capacidad inmunogénica -cinco antígenos C, c, D, E, -D es el más inmunogénico
Rh (+): D (+)Rh (-): D (-)
-nunca transfundir a un receptor Rh (-) con glóbulos rojos Rh (+) (sobre todo mujer joven) -a los donantes en el sistema Rh sólo se estudia presencia de antígeno D-Chile 7% población Rh (-)-antígeno parte esencial de membrana -existe Rh null: no poseen ningun antígeno
-alteración membrana hematíe-disminuye supervivencia del hemetíe -anemia y hemólisis
• Ac sistema Rh son inmunes origen por estímulos previos -embarazo
-transfusiones tipo IgG no activan complemento
no producen hemólisis intravascular
Sistemas antígenos leucocitarios y plaquetariosSistema HLA (Human Leukocyte Antigens)-sistema antigénico -proteínas de membrana-leucocitos y plaquetas lo expresan -casi todas las células del organismo-importante en transplanteAntígenos HLA Clase I (HLA-I) ABC
-en membrana de casi todas las células (excepto hematies) Clase II (HLA-II) DR DP DQ
linfocitos B -macrófagos-células dendríticascélulas de Kupffer-algunas células endoteliales
• Función Sistema HLApresentar péptidos en los que las células fraccionan los antígenos extrañosHLA-I: presentan Ag intracelulares (ej virales) blanco
de células citotóxicas HLA-II: presentan Ag extracelulares (ej bacterianos) procesados por las células presentadoras de Ag
• Sistema HLA y respuesta inmune -moléculas HLA alogénicas -reconocidas como extrañas por sistema inmune
respuesta de rechazo -procesada por célula presentadora de Ag
• Ag de Neutrófilos reacción transfusional no hemolítica febril
60% por Ac anti HLA -fiebre-escalofríos-cede al detener transfusión
• Sistema Antígenos Plaquetarios 1)Antígenos no espécificos
ABO ( poco frecuente) HLA-A y B: refractariedad de causa inmunológica a las transfusiones. Sólo en transfusión de plaquetas. Se debe revisar HLA en caso de lisis plaquetaria
2)Antígenos específico (sólo en plaquetas)causas de púrpura trombocitopénico inmunológico
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TRANSFUSION SANGUINEADefinición: Transfundir la sangre o uno de sus componentes de uno o varios sujetos sanos (donantes) a un enfermo (receptor).Objetivo: compensar el déficit de alguno de los elementos sanguíneos.
CPD: citrato-fosfato-dextrosa CPDA: citrato-fosfato-dextrosa-adenina*Si 2,3 difosfoglicerato disminuye mucho el GR aumenta afinidad por el O2 y al transfundirlo no entrega el O2 a los tejidos, con adenina se evita que el ATP disminuya al interior del GR
• Cambios con la conservación:
-aumento del K (destrucción del GR y difusión pasiva, cuidado con el paciente renal) -disminución pH
-toxicidad por citrato (cuidado con el cirótico) -disminución del 2,3 DFG -formación de microagregadosimportancia sólo en transfusión masiva (5 litros)
(recambio de una volemia en 24 hrs)
• Hematocrito crítico: nivel más bajo tolerado sin disfunción orgánica.
Animales sanos: tolera hasta Hto 10% 1 estenosis arteria coronaria: Hto 20% 2 estenosis arteria coronaria: Hto 27%Conclusión: Hto crítico depende de severidad de enfermedad coronaria
• En clínica -5% son injustificada -95% justificadas: 1/3 claramente no
documentada
• UCI
-28% recibe transfusiones -causa más frecuente: sangramiento agudo 35%
para aumentar DO2 25%Cirugía. Transfusión preoperatoria y mortalidad
postoperatoria -década 1980: Hto 31-34 % sin diferencia de sexo -hemoglobina de 8 g%: no influye en mortalidad -anemia: aumenta riesgo de mortalidad postoperatoria en enfermedad cardiaca -hemoglobina 10 g%: en pacientes quirúrgicos con riesgo de isquemia coronaria no aumenta mortalidad
• Requerimientos en Paciente Crítico.418 estrategia restrictiva: Tx si Hb <
7.0 (7.0-9.0) 420 estrategia liberal: Tx si Hb < 10.0
(10.0-12.0) a 30 días sin diferencia de mortalidad (excepto IAM y angina)**<21% de Hto indico transfusión de GR, excepto en pac. Con riesgo coronario que se debe mantener en un Hto >30% (Hb 10g%)• Indicaciones. Variable dependiente de varios factores -edad
-anemia aguda o crónica-Hb 7-8 g% sin factores de riesgo coronario-Hb 10 g% con riesgo de isquemia miocárdica Hto unidad de glóbulos rojos: 70% Cada unidad transfundida aumenta Hto 3-4%
• Indicaciones Especiales.Concentrado glóbulos rojos pobre en leucocitos-leucocitos: fenómenos de aloinmunización
reacción febril no hemolítica(IL-1 e IL-6)- procedimiento: filtros de leucoadhesión
(elimina 99% leucocitos) indicación: antecedente de reacción febril no hemolítica
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• Indicaciones especiales.Concentrado de Glóbulos Rojos Lavados. sin plasma indicación: *antecedente reacción transfusional anafiláctica por isoinmunización frente a proteínas plasmáticas (rash cutáneo)
*hemoglobinuria paroxística nocturna (Falta de marcadores de superficie que los hace susceptibles a fact. de C’)procedimiento: lavado con suero fisiológicoPlasma Y Sus Fracciones• Plasma fresco congelado• Crioprecipitados• Concentrado factor VIII y factor IX• Complejo protrombínico (factor II, VII, IX, X)• Inmunoglobulinas• Albúmina• Plasma Fresco Congelado
-todos los factores de coagulación -baja concentración: factor VIII, fibrinógeno y factorVon Willebrand Indicaciones: -CID con hemorragia
-hemorragia por anticoagulante oral-hemodilución por transfusión masiva-cirrosis hepática
• Crioprecipitados. Contenido: -factor VIII coagulante
-factor Von Willebrand-factor XIII-fibrinógeno
Duración: -6 meses a -20º C-12 meses a -40º C
Preparación: -congelando plasma recién extraído y descongelando posteriormente a
Tº 4 a 8º C-factor VIII precipita
Indicaciones: -Hemofilia A (clásica)-Enfermedad de Von Willebrand
-HipofibrinogenemiaDOSIS: 1U c/10 Kg/dosis
Plaquetas• Preparación concentrados. -centrifugación (varios donantes)para un paciente -aferesis (un donante) para un paciente • Duración.
-5 días a 22º C bajo agitación contínua
DOSIS: 1U c/10 Kg/dosis1U aumenta el recuento de plaquetas e/e 4000 a 6000
• Indicaciones.
-coagulación intravascular diseminada: en sangramiento -púrpura trombocitopénico inmunológico:
*sangramiento activo*previo a cirugía
-anemia aplástica o postquimioterapia <10000 <20000 fiebre(+) <50000:cirugía, biopsia endoscópica punción lumbarConcentrado De Granulocitos Se preparan a partir de un solo donante por aferesis
(separador de células) debe administrarse dentro de las 12 hrs debe ser compatible en grupo ABO y Rh indicación: neutropenia(<1500 ó <500) febril
resistente a tratamiento antibiótico
Riesgos De La Transfusion Sanguinea
• Infección Viral: Hepatitis AHepatitis B*Hepatitis C*HIV*, HTLV tipos I y
II *determinación por leyContaminación bacteriana:glóbulos
rojos plaquetas• Reacción Hemolítica Aguda• Reacción Hemolítica Tardía• Injuria Pulmonar Aguda Relacionada a transfusión (edema pulmonar agudo no cardiogénico)
• Infección por HBV -35% enfermedad aguda
-1 a 10% infección crónica• HCV post-transfusión -85% hepatitis crónica -20% cirrosis -1 a 5% carcinoma hepatocelular• HTLV I y II
-20 a 60% desarrolla enfermedad -mielopatía (paraparesia espástica) -linfoma/leucemia células T del adulto• Reacción Hemolítica Aguda.
Por administración de Hematies ABO incompatible Activación del complemento
1.- Volumen Corpuscular Medio (VCM) volumen promedio de los glóbulos rojos
VCM = Hematocrito (fL) Eritrocitos
Valor Normal: 90+8
2.- Hemoglobina Corpuscular Media HCM contenido de hemoglobina promedio de los glóbulos rojos circulantes HCM = Hemoglobina (pg)
EritrocitosValor Normal : 30+3
3.- Concentración Corpuscular Media de Hemoglobina (CCMH)
concentración de hemoglobina promedio dentro de los glóbulos rojos circulantesCCMH = Hemoglobina (g/dl) (x100) Hematocrito
Valor Normal: 34+2.5
4.- Reticulocitos. glóbulos rojos nuevosmás grande que el glóbulo rojo normal sin centro pálido forma oval retiene su red de ribosomas informa sobre el grado de regeneración de la médula ósea
5.- Reticulocitos. se expresa como % de eritrocitos circulantes Indice Reticulocitario= % reticulocitos x
Hto paciente Valor Normal: 1-2% Hto normal
expresa grado de regeneración de médula óseaexpresión al frotis: policromasia
RDW (red cell distribution width) amplitud de distribución de los eritrocitos -Indicador del grado de variación del tamaño de los glóbulos rojos VN: 11.5-14.5- población homogénea-equivalente matemático de anisocitosis: glóbulos rojos de distinto tamañoImportancia Clínica Indices Eritrocitarios y Reticulocitos.
Leucocitos solo elementos maduros (solo PMN si veo juveniles o baciliformes hay desviación a izquierda. Mielocitos: shock toxico grave)
Leucocitos: 3700-10000 x mm3 (VN) Neutrófilos: 1500-7000 (45-74%) Linfocitos: 1500-4000 (16-45%) Monocitos: 400-1000 (4-10%) Eosinófilos: 0-400 (2-4%) Basófilos: 0-200 (0-2%) Plaquetas Valor Normal: 150000-450000 x mm3
VHS (velocidad de eritrosidementación) -depende de un aumento de la tendencia de los eritrocitos a agregarse -determinado por las proteínas plasmáticas -influenciado por edad y sexo -mide la distancia en milímetros de la caída de eritrocitos en 1 hora (valores normales)
hombres < 15 mmmujeres < 20 mmembarazadas < 50 mmproblemas: poco sensible poco específico
Alteraciones.1.Anisocitosis: g.r. de diferente tamaño. 2.Poiquilocitosis: g.r. de diferente forma. 3.Anisocromía: g.r. de diferente intensidad de coloración 4.Policromacia presencia reticulocitos
18.Corpúsculo de Howell-Jolly g.r. con remanentes nucleares Causas:-post-esplenectomía
19.Aglutinación de los glóbulos rojos. Causas -anemia hemolítica autoinmune
Rouleaux aglutinación de los glóbulos rojos en forma de pila de monedas
Causas: -Mieloma múltipleLeucocitosLeucocitosis: Aumento del recuento total de leucocitos sobre lo normal > 10000 Incremento puede incluir uno o más subgrupos:
-neutrófilos -linfocitos
-monocitos -eosinófilos-basófilos
1. Neutrofilia: aumento del recuento absoluto de neutrófilos > 7500 mm3
2. Linfocitosis: aumento del recuento absoluto de linfocitos > 4000 mm3
3. Monocitosis:aumento del recuento absoluto de monocitos > 800 mm3
4. Eosinofilia: aumento del recuento absoluto de eosinófilos > 450
Neutrofilia. Causas:• Infecciones
-bacterias -hongos
• Inflamación y necrosis trauma-infarto artritis reumatoidea quemaduras
VHS o VSG. Causas de aumento: normalidad no excluye existencia de enfermedad Infecciones Enfermedades inflamatorias y autoinmunes
Neoplasiasutilidad: control evolutivo de la enfermedad
VHS > 100. Causas:
Gammapatías monoclonales -mieloma múltiple
-linfoma no Hodgkin Infecciones severas
-neumonías -pielonefritis
-sepsis Enfermedades autoinmunes
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ANEMIADefinición:Nivel de hemoglobina (Hb) por debajo de los valores normales según edad, sexo y estado fisiológico.Es un desorden en el cual el paciente sufre de hipoxia tisular, que es la consecuencia de una baja de transporte de O2 de la sangre
Manifestaciones Clínicas.Determinado por etiología y patogénesis
Signos y Síntomas por reducción capacidad de transporte de O2
-por hipoxia tisular -mecanismos compensatorios (la mayoría)
Alteraciones Fisiopatológicas -aumento del consumo de O2 -disminución afinidad de Hb por el O2
(aumento del 2,3 DFG) -aumento de la función pulmonar -aumento del gasto cardiaco -aumento eritropoyetina
Clínica depende de:
-velocidad de instalación de la anemia -severidad -patología asociada
(ej. cardiopatía coronaria)
Síndrome Anémico:
-fatigabilidad -disnea -intolerancia al frío -anorexia -cefalea -insomnio -somnolencia diurna -tinitus -disminución de la capacidad de concentración -angor -claudicación intermitente
Clasificacion. Relativa: -masa de glóbulos rojos es normal -usualmente no es enfermedad hematológica -alteración en regulación del volumen plasmático
• Anemia causada por disminución de la producción de glóbulos rojos. a. Alteración de la proliferación y diferenciación
de la stem cells(1)Anemia aplástica(2)Mielodisplasia
b. Alteración de la proliferación y diferenciación del precursor eritroide
(1)Aplasia de células rojas puras(2)Anemia de la insuficiencia renal crónica(3)Anemia de las enfermedades endocrinas
c. Alteración de la síntesis de DNA(1)Deficiencia de vitamina B 12(2)Deficiencia de ácido fólico
d. Alteraciones de la síntesis de hemoglobina(1)Deficiencia de fierro(2)Atransferrinemia congénita(3)Talasemia
e. Mecanismos múltiples o desconocidos(1)Anemia de las enfermedades crónicas(2)Anemia por infiltración de la médula ósea(3)Anemia asociada con deficiencias
nutricionales
• Anemia causada por aumento de la destrucción de los eritrocitos o pérdida
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a. Anormalidad intrínsica.1)Defecto de membrana
(a)Esferocitosis hereditaria(b)Eliptocitosis hereditaria(c)Acantocitosis y estomatocitosis hereditaria
2)Deficiencia enzimática (a)Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (b)Deficiencia de piruvato kinasa
(c)Porfiria(3)Anormalidades de la globina (a)Anemia de células falciformes (b)Hemoglobinas inestables(4)Hemoglobinuria paroxística nocturna
(2)Química o física (a)Anemia hemolítica por agentes físicos o
químicos(3)Infecciones
(a)Anemia hemolítica por infecciones(4)Mediada por anticuerpos
(a)Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos que reaccionan en caliente
(b)Sindromes hemolíticos criopáticos (c)Segundario a drogas (d)Anemia hemolítica autoinmunes del RN
(5)Hiperactividad del sistema monocito-macrófago (a)Hiperesplenismo(6)Pérdida de sangre
(a)Anemia por pérdida sanguínea aguda
• Por daño a la integridad vascular Hemorragia 1.Pérdida sanguínea severa-disminución volumen sanguíneo total-shock-muerte
• Pérdida sanguínea gradual-volumen sanguíneo total es restablecido por expansión del volumen plasmático-disminución de los glóbulos rojos puede disminuir DO2 a los tejidos
Clínica dada por:-pérdida de volumen-mecanismos adaptativos
Hemorragia aguda severa-efecto inmediato: pérdida de volumen es más importante que pérdida g. rojos
-inicialmente sin disminución del Hto -pérdidas primariamente del espacio intravascular -inicialmente pequeños cambios del volumen intra y extracelular -Hto disminuye gradualmente en 2-3 días
. Shock Hipovolémico Cuadro clínico -disminución del turgor de la piel -mucosas secas -taquicardia (>10% volumen perdido) -hipotensión ortostática-palidez -piel fría -oliguria (30-40% volumen perdido) -alteración de conciencia (>40% volumen)
Hemorragia aguda gradual -volumen sanguíneo total es mantenido por medio natural o artificial -anemia llega a ser un problema-tolerancia depende de existencia de enfermedad concomitante
Cambios Hematológicos. -disminución del Hto después de 24 hrs -leucocitosis neutrofílica -trombocitosis -ocacionalmente aparición de formas inmaduras (mielocitos-juveniles-eritroblasto) -aumento de reticulocitos
Tratamiento.1.Restauración de la volemia
pérdida de volumen <40%Cristaloides oColoides
2.Transfusión de Glóbulos Rojos.pérdida de volumen >40%concentrado de glóbulos rojos más cristaloides o coloides para Hto >21%
o sangre total
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ANEMIA FERROPRIVA
Definición:Descenso de la hemoglobina secundario a una disminución de la concentración de hierro en el organismo.Funciones del Hierro: Transporte de 02 (hemoglobina) Transporte de electrones (citocromos) Catalizador de reacciones
Compartimientos de Hierro 1.-Grupo hemo: hemoglobina, mioglobina, citocromos, peroxidasas, catalasa.2.-Enzimas no hemínicas:
ribonucleótido reductasa3.-Proteínas del metabolismo del hierro:
apoferritina (depósito o reserva), transferrina (transporte plasmático)
compartimiento Fierro(mg)% fierro corporal total
Fierro hemoglobina 2000 67 Fierro depósito 1000 27 (ferritina, hemosiderina) Fierro mioglobina 130 3.5 Pool lábil 80 2.2 Fierro otros tejidos 8 0.2 Fierro de transporte 3 0.08
Absorción-más eficiente en el duodeno-fierro inorgánico requiere estado bivalente-heme es absorbido en conjunto con componente férrico -
cantidad de fierro absorbido aumenta con la dosis pero declina en porcentaje -10% del fierro de la dieta es absorbido: 1mg/día
-absorción aumenta en anemia
Transporte de Fierro-unido a transferrina en el plasma-mecanismo de intercambio entre depósitos de
fierro y fierro absorbido-concentración de transferrina estimada por TIBC: total iron-binding capacity
Utilización y Catabolismo-vida media del glóbulo rojo: 120 días-glóbulo rojo senescente retirado por sistema retículo endotelial-fierro es reciclado-25 ml eritrocitos: 25 mg de fierro/día
Prevalencia Déficit de Fierro. Niños: necesidades exceden frecuentemente la
absorción de la dieta Mujeres: pérdida de fierro 2 veces más frecuente que
los hombres Ancianos: fuentes dietética pobreEfectos Adversos Déficit de Fierro (no por reducción de DO2) 1.Deterioro inmunidad celular y humoral 2.Función cerebral 3.Cambios epiteliales: adelgazamiento de las mucosas 4.Coiloniquia
Causas Déficit de Fierro. Ingesta Inadecuada. 1.Adulto: raro en forma exclusiva.Pérdida Sanguínea 1.Ginecológica menometrorragia 2.Embarazo -costo: 600 mg transferencia de fierro 3.Sangramiento tracto respiratorio
-hemoptisis 4.Sangramiento tracto urinario
-hematuria: neoplasiascistitis hemorrágica
- Sangramiento Gastro-intestinal crónico.-angiodisplasia-diverticulosis-úlcera gastroduodenal-cáncer gástrico-cáncer de colon-várices esofágicas-hemorroides
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-hernia hiatal-ingestión OH, AINE, glucocorticoides-colitis ulcerosa-enfermedad de Crohn
5. Absorción Defectuosa -Gastrectomía total o subtotal -Síndrome de mala absorción *enfermedad celiaca
Criterios de Respuesta. 1.Laboratorio: -aumento porcentual reticulocitos 7-12 días -aumento Hb 2 g/dl en 3 semanas -normalización Hb: 6 semanas a 2 meses -normalización ferritina sérica: 2-3 semanas
Causas de Fracaso de Tratamiento. -no ingiere medicamentos -continua pérdida de sangre -error diagnóstico -otra causa de anemia asociada -síndrome de mala absorción
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Definición: Hematopoiesis anormal caracterizadopor asincronía de maduración nuclear y citoplasmática en todas las líneas celulares mieloide y eritroide.
Esto es resultado directo de una falla de la síntesis de DNA provocado por déficit de ácido fólico o cobalamina (vitamina B12) o ambas, que retrasa maduración nuclear, pero que permite formación normal de la hemoglobinaDéficit Acido Fólico y Vitamina B12 -anormalidades morfológicas en médula ósea son idénticas -eritropoiesis y mielopoiesis son inefectivas -pocos eritroblastos sobreviven a la etapa de reticulo cito -análisis citogenético de la médula ósea revela extensa disrupción cromosómica Déficit Acido Fólico y Vitamina B 12 Afecta:• líneas celulares en división de la médula ósea• células epiteliales:
Deficit Vitamina B 12• altera síntesis de DNA• disparidad de maduración núcleo-citoplasma en hematopoiesis• déficit en síntesis de mielina en SNC (desmielinización) Vitamina B 12 Absorción. -origen animal: carnes, hígado, pescado, leche, huevos -ausente en vegetales, granos y frutas -requerimiento: 1 ug/día -dieta standard: 10-30 ug/día -requiere unión a gliproteina gástrica: factor intrínseco
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-absorción exclusiva en íleon -circulación enterohepática -depósitos: 2-5 mg -duración 2-4 añosVitamina B 12. Transporte. -transcobalamina II -desde íleon al hígado (el mayor sitio de almacenamien- to) y a otros órganos
Causas de deficit vitamina b 12• Ingesta Reducida.
-dieta vegetariana estricta• Mala absorción. -anemia perniciosa (déficit factor intrínseco) -gastrectomía total o parcial (reservas duran 4 años) -resección ileal -enfermedad de Crohn -infección parasitaria (Dyphyllobothrium latum) -radiación gástrica
Anemia Perniciosa-prototipo de déficit de vitamina B 12 (75%) -prevalencia: 1% población general -edad más frecuente > 60 años -atrofia gástrica de todos los componentes celulares secretorios (gastritis atrófica) -proceso autoinmune -auto anticuerpos dirigidos contra el factor intrínseco y células gástricas parietales -anticuerpos detectable en suero en 90% de pacientes -gastritis atrófica precede a la anemia megaloblástica en años -manifestaciones usualmente después 40 años -20 veces más frecuentes en familiares cercanos -asociación con:
-elevada incidencia de cáncer gástrico (3 veces)Funcion Acido Folico. -forma natural: poliglutamato -digestión enzimática en microvellosidades intestinales -forma reducida ácido fólico es la activa: tetrahidrofolato (FH4) -déficit altera síntesis de DNA
Nutricion. -requerimientos: 100 ug/día -folato dietético: poliglutamato -desconjugación por mucosa intestinal -fuente: vegetales verdes, hígado, riñón -cocción destruye folatos origen vegetal -dieta standard: 200-300 ug/día -capacidad de depósito: 5 mg -duración: 3-4 meses
• Absorcion Y Transporte.
-forma como monoglutamato -forma fisiológica: reducida y metilada -absorción: principalmente yeyuno -transporte unido a proteínas -células hematopoieticas pueden convertir FH4 a forma de reserva como poliglutamato
-transtornos megaloblásticos -médula ósea hipercelular -asincronía de maduración núcleo-citoplasma, más marcada en eritroblastos -presencia de juveniles y baciliformes gigantes -megacariocitos gigantes
déficit de fierro enmascara transtornos megaloblásticos
Tratamiento Anemia Megaloblastica• VITAMINA B 12 (inyección intramuscular)
100 ug c/día por 7 días
100 ug bisemanal por un mes 100 ug mensual de por vida (anemia perniciosa)• ACIDO FOLICO -1-5 mg por 5 meses
• En caso de drogas antifolatos: ácido folínico• Transfusión glóbulos rojos: en casos graves
Respuesta A Tratamiento• Reticulocitosis: 4°-10° día• hipersegmentación desaparece a las 2 semanas• síntomas G-I ceden en 2 semanas• normalización bilirrubina y LDH en 2 semanas• repapilación lingual en 2 semanas• normalización hematocrito 6 semanas• manifestaciones neurológicas en 6 meses si no hay respuesta buscar déficit de fierro asociado
-autosómica dominante-0.02% de la población-déficit de proteínas del citoesqueleto-alterada deformabilidad-destrucción prematura en el bazo-25% hemólisis compensada
-historia familiaranemiaictericiaesplenectomía
colecistectomía-crisis hemolítica por infección
aumento de anemiaictericiadolor abdominal
Hemograma: microesferocitospolicromacia
Test resistencia globular osmótica: (+)Tratamiento: ácido fólico
Laboratorio. -anemia: Hb <7 g% -leucocitos: aumento y desviación a izquierda -aumento de los reticulocitos -frotis: microcitos hipercromos -mielograma: hiperplasia eritroide hiperplasia global menos frecuente -Test de Coombs directo (+)
Síndrome de Aglutininas en Frío . -peak 50-60 años -síndrome anémico crónico -hemoglobinuria a veces -acrocianosis: orejas, dedos, punta de la nariz -ictericia -esplenomegalia leve -hepatomegalia leveLaboratorio. -anemia leve a moderada -autoaglutinación -Test de Coombs Directo (+)
Anemia Hemolitica AdquiridaCausas.
-idiopática habitualmente -infecciones:
mycoplasma pneumoniaemononucleosis
-enfermedades hematológicas malignasleucemia linfática crónicaenfermedad de Hodgkinlinfoma no Hodgkin
-alteración del metabolismo del fierro -hipoferremia -depósitos de fierro aumentado• Mecanismos. Disminución Vida Media del Glóbulo Rojo.
-aumentada capacidad fagocítica del sistema mononuclear-macrofágicoRespuesta Eritropoietica Inadecuada.
(eritropoiesis ineficaz) -respuesta < a lo esperado para grado de
anemia -bloqueo reutilización del fierro -atrapamiento en tejidos (macrófagos-hepatocitos-células intestinales)
-fierro no llega a los precursores eritroides -por acción IL-1
(estimula producción de lactoferrina por granulocitos) -TNF disminuye capacidad proliferativa Producción Eritropoietina Disminuida. -en algunos pacientes niveles plasmáticos relativamente disminuidos para el grado de anemia
Rol De La Lactoferrina. -altas concentraciones en sitio de inflamación -proteína fijadora de fierro -no transfiere fierro a los precursores eritroides
-es captado activamente y rápidamente por los macrófagos
HIPOFERREMIADEPOSITOS AUMENTADOS DE FIERRO(sello de la enfermedad)
• Neoplasias No Hematológicas -localizadas: hipernefroma-diseminadas: cáncer metastásico
• Neoplasias Hematologicas
-leucemia-linfoma-mieloma múltiple
Clinica Dado por cuadro de base• anemia leve a moderada
hemoglobina 7-11 gr/dl• anemia normocítica normocrómica• anemia arregenerativa• puede ser anemia microcítica e hipocroma leve• habitualmente asintomáticaLaboratorio • Hipoferremia• disminución transferrina (TIBC disminuido)• saturación de fierro normal o levemente disminuido• depósitos de fierro aumentados
(ferritina sérica aumentada)• respuesta de fase aguda
aumento proteína C activada
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Tratamiento • Tratamiento de la enfermedad de base• no está indicado fierro• eventual transfusión de glóbulos rojos• eventual uso eritropoyetina
ANEMIA ASOCIADA CON INFILTRACION DE LA MEDULA OSEA
MIELOPTISIS
• Definición.Infiltración medular por células que
alteran estructura medular.-anemia leve a severa-leucopenia-trombopenia
• Causas de Infiltración Medular. 1.Neoplasias Metastásicas.
• Aumento susceptibilidad a infecciones bacterianas y hongos.
• Disminución signos locales de inflamación
• EMERGENCIA MEDICAPaciente Neutropénico Febril previo uso antibióticos amplio espectro y en forma empírica
MORTALIDAD 70%
Definicion Neutropenia Febril
• 1 PEAK TEMPERATURA > 38.3°CO
• TEMPERATURA > 38°C POR 1 HORANeutropénico que No desarrolla fiebre
• pacientes de edad
• uso de corticoides
• neutropénico con infección ocultaPta hipotermia/Hipotension
Factores de Riesgo de Infección
• grado de neutropenia
• duración de la neutropenia
• alteración de las defensas de barrera física(mucositis,CVC)
• microflora endógena
• organismos adquiridos en la comunidad
• organismos adquiridos en el hospital
Características de la Infección-signos y síntomas de infección pueden no estar presentes (ej. Neumonia sin expecto ración mucopurulenta y sin infiltrado a la Rx de Torax)
Neutropenia Febril• fuente infecciosa identificable: 30%• frecuentemente única evidencia bacteremia: 25%• 80% origen flora endógena
Sitios más Frecuentes de Infección en Neutropenia• encias• cavidad oral• senos paranasales• vía respiratoria• zona perianal• tracto urinario• tejidos blandos
Paciente Neutropénico Febril• Grupo 1: -paciente hospitalizado
-neoplasias hematológicas
-transplante de médula ósea -alto riesgo de complicación seria
-alta mortalidad • Grupo 4:
-corta duración de la neutropenia (< 7 dias)-tumores sólidos o QT de mantención de neo
plasias hematológicas-ausencia de condiciones médicas asociadas-fiebre de origen indeterminado-paciente ambulatorio al momento de la fiebre
Diagnóstico de Infección en Neutropenia• Proteína C Reactiva
-proteína de fase aguda -aumenta en: daño tisular
inflamación infección
-puede elevarse antes de aparición de signos de infección -> 10 mg%: infección bacteriana -QT-RT-Transfusión: < 3 mg%
Manejo del Paciente Neutropénico Febril• Aislamiento?• Alimentos cocidos• Evitar procedimientos productores de bacteremia
CVC o alta tasa SAMR)Tiempo 10 a 14 días o ¿hasta resolución neutropenia?
Si persiste febril igual o > de 4 dias (resultado cultivos) -adicionar vancomicina -mantener terapia inicial -¿cambio régimen antibiótico inicial?
-Debe ser basado en la clínicaSi persiste febril > de 7 días -adicionar anfotericina B (mortalidad fungemia 80%)
• Antivirales No en forma empírica
-lesiones cutáneas -lesiones de mucosas -herpes simplex o varicela-zozter -tratamiento: acyclovir
• Profilaxis Antibióticos Orales -no disminuye mortalidad -no disminuye incidencia de episodios de neutropenia febril -selección de organismos multiresistentes
• Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) -citokina -proliferación y maduración de células precursoras de PMN -aumenta: conteo absoluto de neutrófilos quimiotaxis fagocitosis actividad bactericida -modulador de la respuesta inflamatoria-disminuye período de neutropenia-disminuye episodios de neutropenia febril?
Indicaciones de Ingreso a UCI del Paciente neutropénico Febril
• 30%-40% del número total de pacientes• virtualmente sin mortalidad relacionada a infección• tratamiento ambulatorio-ciprofloxacino + ampicilina/sulbactam-ciprofloxacino + clindamicina
RENDIMIENTO 83%-92%
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
• Definición.Expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, que dan como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica, sufren expansión clonal con transformación a leucemia aguda.
• Complicaciones Trombóticas.20% primera manifestación de la enfermedad
trombosis arterial2/3 70% AIT trombosis venosa 1/3hiperviscosidad por aumento hematocrito trombocitosis
TROMBOSIS
• Factores clínicos en riesgo de trombosis -edad > 60 años -historia previa de trombosis -requerimientos de flebotomíasLaboratorio• Hemograma -hematocrito aumentado -leucocitosis aumento proporción basófilos -trombocitosis >500000 50%
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Mielograma Hipercelular: Hiperplasia eritroide, granulocítica y megacariocítica(diagnóstico diferencial eritrocitosis secundaria)• Biopsia de médula ósea -Hipercelular -Tinción de reticulina: normal inicialmente 64% aumentada moderadamente 25%• Otros -LDH aumentada -hiperuricemia -eritropoyetina: disminuida o normal• Alteraciones Citogenéticas.
Criterios Diagnosticos Policitemia Vera• A1 Aumento del hematocrito• A2 Ausencia de causa d poliglobulia secundaria• A3 Esplenomegalia palpable• A4 Marcador de clonalidad (cariotipo anormal)
Evaluación De Paciente Con Eritrocitosis• Historia clínica-enfermedad pulmonar o cardiovascular-obesidad-tabaquismo-hematuria-prurito-trombosis• Examen físico-aspecto pletórico-cianosis-esplenomegalia-hepatomegalia• Laboratorio.-hemograma-eritropoyetina-ferritina-saturación arterial de O2-radiografía de tórax-ecografía abdominal-mielograma-biopsia de médula ósea con tinción de reticulina-cariotipo de médula ósea
Diagnostico Diferencial Poliglobulias• Policitemia vera Poliglobulia secundariaHematocrito A A Volumen eritrocitario A A Saturación arterial O2N D/N Esplenomegalia + -Trombocitosis + -Leucocitosis + - Basofilia + -Eritropoyetina D/N A Médula ósea Hiperplasia Hiperplasia
global eritroide
• Evolución • (tiene muy buen pronostico con tratamiento)1)Transformación Mielofibrosis (sobrevida 3 años)10-15 años 10%20 años 50%aumento esplenomegalia-reacción leucoeritroblástica-células en lágrima-fibrosis medular difusa-anemia
2)Transformación en leucemia aguda 20%• Tratamiento. 1)Flebotomías para Hto < 45% retiro 450 ml
retiro 300 ml edad avanzada 2)Agente Mielosupresor
Hidroxiurea 3)Aspirina trombocitosis
• Pronósticosin tratamiento sobrevida 18 meses
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con tratamiento sobrevida 15 años
2.- TROMBOCITEMIA ESENCIAL
• Criterios Diagnósticos. -plaquetas >600000 (2 controles) -esplenomegalia -hematocrito normal -fierro médula ósea normal -ausencia cromosoma Ph -fibrosis médula ósea mínima -descartar causas secundarias de trombosis
• Causas Trombocitosis Secundaria. -déficit de fierro -post-esplenectomía -enfermedad neoplásica con metástasis -infección o inflamación crónica
• Clínica. -asintomático 30% -hemorragia G-I 35% -trombosis de vasos mayores 25-40% -esplenomegalia 70-85% -hepatomegalia
• Hemograma. -plaquetas >600000 -hematocrito normal -leucocitos >10000 (25-40%)
• Médula Osea. -hipercelular con gran aumento megacariocitos -fibrosis mínima
• Sobrevida: 10 años
• Tratamiento.
-aspirina -hidroxiurea
• Causas de Fallecimiento. -trombosis -hemorragia -transformación en leucemia aguda
3.- LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
Definición. 1)Desorden clonal de la stem cell hematopoyética 2)Proliferación de células mieloides sin perder su capacidad de diferenciación. 3)Inicialmente acompañado de aumento de los glóbulos rojos y plaquetas 4)Evolución a leucemia aguda producción descontrolada de células mieloides
• 15-20% leucemias del adulto• Incidencia: 1-2 por 100000 • Edad promedio: 50 años• Factor de riesgo: desconocidos
(salvo radiaciones ionizantes)
Biología Celular.Cromosoma Filadelfia (Ph): t(9;22) -fusión del gen BCR del cr 22 al gen ABL del cr 9 -se encuentra en todas las células (mieloide, eritroide, megacariocitos y línea linfoide B) -proteína de fusión BCR-ABL: tirosin-kinasa (actividad biológica)
todos los pacientes expresan BCR-ABL
Clínica.-asintomático 40% -fatigabilidad -anorexia -dolor hipocondrio izquierdo -esplenomegalia (puede ser gigante) -hepatomegaliaHemograma. -aumento leucocitos > 100000 -presencia de todas las etapas de maduración -aumento de las plaquetas 30-50% -basofiliaLaboratorio. -disminución actividad fosfatasa alcalina de neutrófilos -hiperuricemiaMédula ósea. -hipercelularidad, disminución de contenido de grasa -aumento relación mieloide a eritroide -blastos y promielocitos < 10% de todas las célulasCriterios Diagnósticos. Citogenética.Cromosoma Filadelfia t(9;22) Biología Molecular. Gen de fusión BCR/ABL Curso Clínico.
1)Fase crónica estable-al momento diagnóstico 85% de los casos-leucocitosis periférica (todas las etapas de maduración-trombocitosis-1-5 años
2)Fase de aceleración-3-8 meses-anemia-trombocitopenia-leucocitosis con aumento de formas inmaduras -refractariedad a tratamiento
3)Crisis blástica-transformación en leucemia aguda- > 30% de blastos en sangre periféricaLMA LLA70% 30% -refractario a tratamientoTratamiento. Imatinib (Glivec) comprimidos 100 mg dosis: 400 mg/día Terapia molecular: inhibe selectivamente actividad tirosin-kinasa del gen BCR/ABL
crónica acelerada blástica
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R hematológica 88% 63% 26% R. Citogenética 49% 21% 13% R. molecular 10%
tratamiento de elección
Tratamiento (fase crónica). 1)Quimioterapia oral: hidroxiurea-mejoría parámetros hematológicos 2-6 semanas -90% remisión hematológica transitoria (paliativo) 2)Interferon-alfa -remisión hematológica y citogenética (5-10%) -sin remisión molecular (no curativo) 3)Transplante de médula ósea alogeneico -indicación: paciente joven (< 55 años) -curación: 50% -mejor rendimiento: primer año de enfermedad -candidatos: 15-20% (principalmente por edad) -problema: mortalidad
4.- METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA (MIELOFIBROSIS)Definición. Fibrosis de la médula ósea como resultado de hiperactividad y proliferación fibroblástica inducida por factores de crecimiento anormalmente derivados de megacariocitos expandidos clonalmente
Incidencia 1.5 por 100000Edad promedio 67 añosCaracterísticas. Fibrosis de la médula ósea
hematopoyesis deteriorada anemia Clínica. -fatigabilidad -saciedad precoz -disminución de peso
-sudoración nocturna -fiebre -dolor óseo -esplenomegalia giganteHemograma. -anemia: frotis con células en lágrima -leucocitos: elevados con presencia de formas inmaduras
(reacción leucoeritroblástica) -plaquetas:altas, normales o disminuidas (según evolución)
Causas de Fallecimiento. -trombosis -hemorragia -infección -transformación leucémica 5-22%sobrevida: 3-10 años
Tratamiento. Trombocitosis: Hidroxiurea Anemia severa: Transfusión de glóbulos rojos Transplante de médula ósea alogeneico en gente joven potencialmente curable
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LEUCEMIAS AGUDASDefinición Desorden clonal de la célula pluripotencial. Son proliferaciones malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico cuya acumulación se acompaña de una disminución en la producción de elementos mieloides normales.• Leucemia Mieloide Aguda (LMA)• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
Incidencia. -adultos 3.5 por 100000 por año-10% de todos los cáncer-muerte por cáncer en < 35 años-adultos LMA > LLAEtiología.
depende de dosis total -combinación: quimioterapia más
radioterapiaBiología Molecular. Genes actúan por dos mecanismos. 1)Alteración estructural de un gen normal (proto-oncogen) que genera un nuevo gen (oncogen) cuyas proteínas actúan sobre célula huésped induciendo malignidad: -proliferación celular
-diferenciación -sobrevida
2)Pérdida o inactivación de genes cuyas proteínas suprimen cáncer. (genes supresores de tumores o anti-oncogenes) Genes leucemogénicos alterados por:-mutación-fusión a otros genes-reordenamiento-pérdida Activación Oncogenes Supresión Anti-oncogenes-aumento proliferación-detiene diferenciación normal-inhibe apoptosis Defectos genéticos adquiridos
Tipo de leucemia determinado por: -naturaleza del oncogen y anti-oncogen -nivel de la diferenciación de la stem cell hematopoyética en el cual la alteración génica ocurre.
-fiebre (1/3 de los casos por sobreinfección) -evidencia de infección -petequias -equimosis -sangramiento gingival -epistaxis -hematuria -sangramiento G-I -CID (LMA promielocítica) -hipertrofia gingival (LMA monocítica ) -sarcoma granulocítica (piel, órbita, s. Paranasales) -proctitis (LMA monocítica) -hepatomegalia y esplenomegalia leve (1/3) -síntomas osteoarticulares (raro) -infiltrado leucémico SNC (muy raro)
1.- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDAHemograma. -anemia -leucocitos:alto, normal o bajo neutrófilos < 1000 (50%)
Blastos circulantes 10-95% de leucocitos presencia bastones de Auer 1/3 de los casos -trombopeniaLaboratorio. -LDH aumentada -ácido úrico aumentado -coagulación intravascular diseminada (M3) -aumento TP y TTPA-aumento productos degradación fibrina-disminución Antitrombina III -Médula Osea: Hipercelular y reemplazada por Blastos leucémicosReacciones Citoquímicas. LMAPeroxidasa Sudan PAS Mielomonocítica - a +++ - a +++ - a +++ Monocítica - a + - a + - a + Mieloblástica - - + Eritroleucemia - - +++ Megacariocítica - -
L1 células pequeñas homogéneasL2 células grandes heterogéneasL3 células grandes homogéneas con vacuolas
L1 L2 L3 Niños 85% 14% 1% Adultos 31% 60% 9%
Inmunofenotipo. -LLA células B: CD19, CD79a, CD10 -LLA células T: CD7, CD3 -LLA pre B: marcadores línea B más detección ncadenas pesadas mu citoplasmática -LLA null: marcadores línea B con CD10
Citogenética.60-75% de las LLA -hiperploidía -hipoploidía -t(9;22) -t(4;11) -t(1;19) -t(8;14)
Pronóstico. Sobrevida LLA células B MYC 50% a 4 años LLA pre B hiperploidía 30-50% a 3 añosBCR-ABL <10% a 3 añosMLL 10-20% a 3 añoshipoploidía 10% a 3 años LLA células T 50% a 3 años
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TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
1.- LEUCEMIA LINFATICA AGUDA
• Quimioterapia Multidroga. 1)Inducción a la remisiónobjetivo: remisión completa (hemograma normal y sin blastos en la médula ósea por técnicas convencionales)
Remisión completa: 70-85%Mortalidad: 10%
LLA refractaria: 10-15%Secuenciadel tratamento 1)Inducción a la remisión
Transplante de Medula Osea (indicaciones). -sin respuesta a inducción -en primera recaída hematológica -en primera remisión en presencia de: gen BCR-ABL gen MLL-AF4 Curacion Tmo Alogeneico 50%
Factores desfavorables de respuesta a Quimioterapia. -kariotipo desfavorable
-edad > 60 años -LMA secundaria -pobre Performance status -recuento de blastos leucémicos > 20000 mm3
2.- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Quimioterapia. 1)Inducción: 1 ciclo
citarabina 7 días daunorrubicina 3 días
2)Consolidación: 3 cicloscitarabina 5 díasdaunorrubicina 2 días CURACION citogenética
Transplante de Médula Osea Alogeneico.en primera remisión curación 50-60%Transplante de Médula Osea Autólogoen primera remisión curación 45-50%
3.-LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA. t(15;17) gen del receptor alfa del ácido retinoico
Tratamiento:Acido transretinoico:células leucémicas se
diferencian a granulocitos maduros seguido de quimioterapia de LMA
CURACION 80%
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
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• Definición: Infusión intravenosa de células progenitoras hematopoieticas para restablecer la función de la médula ósea.
• Objetivos. A)Sustituir la hematopoiesis del paciente por ser total o parcialmente defectuosa, insuficiente o neoplásica B)Permitir un tratamiento antineoplásico en do- sis muy elevadas, que originaría mielodepresión prolongada o definitiva
• Tipos de TMO.-Autólogo. Los precursores hematopoieticos son del propio paciente.-Alogeneico.1.Emparentado (habitualmente hermano)2.No emparentado.
• Según Procedencia Precursores Hematopoieticos.1.Médula Osea.-Se obtiene mediante punción crestas ilíacas2.Sangre Periférica.-Se obtiene mediante aferesis3.Cordón Umbilical.-Se recogen por punción de la vena umbilicalinmediatamente después del parto
Etapas Del Transplante De Medula Osea
1.Acondicionamiento. Administración dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia a)Eliminar células hematopoieticas y tumorales del re ceptor. b)Crear espacio medular para los progenitores hematopoieticos que se transplantan c)Inmunodeprimir al paciente para evitar el rechazo de los PH en TMO alogeneico
2.Obtención de Progenitores hematopoieticos. Con anterioridad al acondicionamiento y se conservan en frío
3.Administración.Infusión de los progenitores hematopoieticos a través de un catéter venoso central (previamente descongelados a 37°C)
4.Fase de Aplasia Medular.1)Infecciones por neutropenia2)Anemia3)Trombopenia
5.Recuperación Hematológica.10-25 días
Recuperación es más rápida con PH de sangre periférica que médula ósea.
6.Reconstitución Inmune.6-18 mesesdisminución CD4disminución síntesis de IgG
Indicaciones De Transplante De Medula Osea1.Enfermedades Congénitas.-inmunodeficiencia congénita -aplasia medular-talasemia2.Enfermedades Adquiridas No Neoplásicas.-aplasia medular
• 3.Enfermedades Adquiridas Neoplásicas.-leucemia mieloide aguda-leucemia linfática aguda-leucemia mieloide crónica-leucemia linfática crónica-enfermedad de Hodgkin-linfoma no Hodgkin-mieloma múltiple
• 1.Enfermedad Injerto versus Huésped• 2.Complicaciones Pulmonares• 3.Infecciones• 4.Enfermedad Veno Oclusiva del Hígado
• Enfermedad Injerto versus Huésped (EIvH). Enfermedad resultante del conocimiento como extraños de antígenos del receptor por parte de linfocitos T del donante. Ocurre exclusivamente en el transplante de médula ósea alogeneico.
• 1.EIvH Aguda.Inicio: 5-47 días TMO
incidencia: 5-80%
• 2.EIvH Crónica.Inicio: 2-3 meses de TMO
incidencia: 30-60%
• Enfermedad Injerto versus Huésped Aguda (Clínica)
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PIEL HIGADO GASTROINTESTINAL
1.Rush maculopa-2-3 mg% 500-1000 ml dep. líquidas pular < 25%
2.Rush maculopa-3-6 mg% 1000-1500 ml dep. líquidas pular 25-50%
3.Eritrodemia ge- 6-15mg% >1500 ml dep líquidas. neralizada
4.Bulas y desca- >15 mg% Dolor abdominal severo mación con o sin ileo
• Tratamiento EIvH Aguda. Profilaxis: ciclosporina corticoides remoción linfocitos T del donante
Tratamiento: altas dosis de corticoides globulina antitimocito anti-OKT3Recipientes de progenitores hematopoieticos de cordón umbilical menor incidencia de EIvH.
Pneumonitis Intersticial: tos, fiebre, infiltrado pulmonar, hipoxemia, SDRA (a veces responde a corticoides)Complicaciones del TMO Autólogo. Infecciones: mucho menos frecuentes porque no hay tratamiento inmunosupresor Hemorragia Alveolar Difusa: taquipnea, disnea, hipoxemia, hemoptisis mortalidad 60% corticoides mortalidad 6% Infección
sobrevida 87% a 4 añosproblema: riesgo significativo de desorden hematopoietico clonal
• Transplante De Medula Osea Alogeneicosobrevida 90%
• Andrógenos-aumenta producción eritropoyetina y estimula proliferación de progenitores eritroides y granulocítico (estudios no con tolados): oximetalona
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
• Definición: infección por el virus EbsteinBarr más común en niños y adolescentes 90% de los individuos ha sido infectado
enfermedad del adulto joven
• Transmisión: secreción salival usualmente de personas asintomáticas
Hemograma:-leucocitos 10000-40000 mm3 linfocitosis de 60-90% con 10% de linfocitos atípicos (de mayor tamaño, citoplasma abundante y basófilo)-neutropenia leve-trombopenia (raro)
Función Hepática: aumento transaminasas 80% aumento bilirrubina 30%
Test diagnóstico: detección anticuerpos IgM e IgG
• Evolución: enfermedad autolimitada
• Complicaciones:compromiso del SNCruptura esplénica 0.1%anemia hemolíticaneumonitis intersticial
• Diagnóstico diferencial.-citomegalovirus-toxoplasmosis-infección por virus HIV-hepatitis viral
ENFERMEDADES DEL BAZOBAZO
• Características:-peso 150-200 g
-25% de tejido linfoide corporal total
• Funciones Inmunológicas.-procesamiento información antigénica-producción de anticuerpos-producción de complemento-depósito y maduración LT cooperador
• Funciones no Inmunológica.-eliminación de hematíes con alteraciones-eliminación de inclusiones eritrocitarias nucleares (corpúsculos de Howell-Jolly) parasitarias
-maduración reticulocitos-almacenamiento de plaquetas-filtración y fagocitosis de partículas no opsonizadas exógenas
• Definición: disminución función esplénica que lleva a mayor susceptibilidad a infecciones y a alteraciones hematológicas.
• Causas: asplenia congénita esplenectomía(traumática, como tratamiento)radioterapia esplénica
• Complicaciones.-infecciones bacterianas graves por gérmenes capsulados-por ausencia de función de filtración para eliminar bacterias recubiertas de anticuerpos:
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae
Neisseria meningitides
• Diagnóstico. Hemograma: -corpúsculos de Howell-Jolly
2.- HIPERESPLENISMO- esplenomegalia- anemia o leucopenia o trombopenia o combinaciones- médula ósea con hiperplasia compensatoria- evidencia recambio celular aumentado de la línea
celular disminuida (reticulocitosis)- normalización del cuadro post-esplenectomíaEsplenomegalia• Infecciones-bacterianas (estafilococo, salmonella, E coli)-virales (mononucleosis infecciosa)-tuberculosis-hongos-parásitos (hidatidosis, malaria)• Enfermedades inmunológicas-artritis reumatoídea-lupus eritematoso sistémico-anemia hemolítica autoinmune• Neoplasias-linfoma no Hodgkin-enfermedad de Hodgkin
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-síndromes mieloproliferativos crónicos-leucemia linfática crónica-leucemia de células velludas-cáncer metastásico• Congestiva-cirrosis-trombosis vena porta
Definición: Neoplasia originada del sistema linfático y definida por la presencia de células de Reed-Sternberg (origen de linfocito B) Etiología: Asociado a virus Ebstein-Barr
Patología.Diagnóstico depende del hallazgo de células de Reed-Sternberg o sus variantes en medio de una población de células reactivas benignas consistente de linfocitos, histiocitos, neutrófilos,células plasmáticas y fibroblastos.
Inmunofenotipo:CD15 (+), CD30 (+), CD45 (-)Etapificación.Estadío I compromiso de una única región ganglionar o un único órgano extralinfático (IE)• Estadio II compromiso de 2 o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma• Estadío III compromiso de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma, que puede estar acompañado por compromiso esplénico (IIIS)• Estadío IV compromiso difuso de uno o más órganos extralinfáticos. Compromiso hepático o de
médula ósea se considera IV
Además se subdivideA: ausencia de síntomas sistémicosB: presencia de síntomas sistémicos
TAC tórax, abdomen y pelvisCintigrama óseoCintigrama con Galio
Biopsia ganglionar Biopsia de médula ósea bilateral Laparotomía para biopsia adenopatía intraabdominal en enfermedad infradiafragmática exclusiva
• Factores pronósticos desfavorables (clásicos) 1.Edad avanzada > 60 años 2.Histología desfavorable (depleción linfocitaria) 3.Síntomas B 4.Estadio avanzado (IIIB y IV) (nuevos) 1.Masa mediastínica > 1/3 diámetro torácico 2.Enfermedad voluminosa (bulky) > 10 cm 3.Mayor de 2 localizaciones 4.Síntomas B + VHS > 30 5.Sin síntomas B y VHS > 70
• Tratamiento. Estadío I y IIradioterapia (irradiación nodal subtotal)sobrevida libre de enfermedad a 10 años 74% Estadio III y IVQuimioterapia ABVD 6-8 ciclos (mensuales) (adriamicina-bleomicina- vinblastina-dacarbazina) Radioterapia:-control focos residuales
-tumor voluminosoCURACION 70%
Recaída< 1 año:transplante médula ósea
> 1 año:quimioterapia de 2º línea
LINFOMA NO HODGKIN
Definición. Grupo de neoplasias linfoides de gran heterogeneidad histológica, clínica y evolutiva. Detención y proliferación indefinida de linfocitos en diferentes fases de su proceso de maduración
Incidencia: 3-15/100000 habitantesMortalidad por cáncer: 3-5%Edad promedio de aparición: 45 años
Etiología.Asociado a infecciones virales.
Ebstein-Barr
HIV HTLV-IInmunodeficienciasterapia inmunosupresora
Citogenética.90% de linfomas alteraciones citogenéticast(8;14) t(2;8) t(11;14) t(2;5) t(8;22)t(14;18)
Clasificación.Nomenclatura:
Sufijo cítico o citoide:células en fase de reposo o baja (bajo grado malignidad) proliferación.Sufijo blástico: células en alto índice de (alto grado malignidad) división
Clasificación Working Formulation (WF).(3 grupos pronósticos)1.Bajo Grado de Malignidad2.Malignidad Intermedia3.Alto Grado de Malignidad
• Linfomas no Hodgkin bajo grado malignidad.-no son curables-larga sobrevida
• Linfoma no Hodgkin alto grado de malignidad.-porcentaje importante son curables-si no responden a quimioterapia corta sobrevida • Clasificaciones Actuales.
The Revised European -American Lymphoma Clasification (Real)
Clasificacion De Las Neoplasias Linfoides De La Organización Mundial De La Salud (Oms)
• REAL y clasificación OMS (considera) -histología-inmunofenotipo B o T-citogenética-biología molecular-características clínicas
Real Y OMS• Linfomas de células B. 88%-Linfoma difuso de célula B grande 31% -Linfoma folicular 22% -Linfoma B mediastínico 2% -Linfoma de células de la zona marginal-MALT 8% -Leucemia linfocítica crónica-Linfoma de célula pequeña -Linfoma de células del manto 6% -Linfoma de la zona marginal nodal 2% -Linfoma linfoplasmocítico 1% -Linfoma de Burkit <1% -Linfoma de la zona marginal esplénica <1%
• Linfomas de células T 12%
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Linfoma T-periférico 4% Linfoma anaplásico (de célula grande) 2% Linfoma/leucemia de células T p(linfoblástico T) 2% Linfoma T angiocéntrico (tipo nasal) 1% Linfoma T angioinmunoblástico 1% Micosis fungoide <1%-Linfoma T intestinal <1% Leucemia-linfoma Tdel adulto <1%
• Clínica. -síntomas sistémicos 30% más común en linfomas difusos y estados avanzados (fiebre, sudoración nocturna, disminución de peso) -adenopatías periféricas (la mayoría en frecuencia)cervicales inguinales axilares
sitios múltiples -masa mediastínica
(linfoma difuso de células grandes) • Clínica. -compromiso del SNC (linfoma linfoblástico) -presentación extranodal 20%
anillo de Waldayer sitios gastrointestinales hueso
piel glándulas salivales tiroides Testículo
• Linfomas de Bajo Grado de Malignidad (WF). Indolentes (REAL y OMS) -edad avanzada -escaso compromiso del estado general -presencia de síntomas B poco manifiesta-habitualmente sin compromiso medis-consulta tardía -diagnóstico en estadio III o IV-pueden tener compromiso sanguíneo periférico
• Linfomas de Grado Intermedio de malignidad (WF). Agresivos (REAL y OMS) -edad promedio 47 años -mayor incidencia de síntomas B -compromiso mediastínico -formación de grandes masas tumorales -fenómenos compresivos -con mayor frecuencia se diagnostica en estadio I y II• Linfomas de Alto Grado de Malignidad (WF). Muy Agresivos (REAL y OMS) -frecuente asociación con gammapatías monoclonales -se encuentra con frecuencia en tracto gastro-intestinal -edades más tempranas
-mayor frecuencia compromiso cutáneo -masa mediastínica -derrame pleural -precoz compromiso de médula ósea y SNC
• Clínica Linfomas Centrofoliculares (REAL Y OMS). -20 a 30% de todos los linfomas -edad promedio 55 años -presentación clínica ganglionar ->2/3 de los pacientes en estadios avanzados (III y IV)-curso clínico indolente -quimiosensibles, pero incurables en estadios avanzados-recaídas constantes después de la remisión completa -frecuente transformación a histología difusa (20-50%)-sobrevida promedio 7 a 10 año
Clínica Linfoma de Células del Manto (REAL y OMS).
-6 a 8% del total de linfomas -5º a 6º década -linfoadenopatías, esplenomegalia, infiltración medular -leucemización frecuente -estadio avanzado -respuesta inicial a quimioterapia, recaída frecuente -sobreviva media 3 años
• Clínica Linfomas de Células Grandes (REAL y OMS). -25 a 40% de los linfomas -incidencia a cualquier edad -presentación ganglionar o extraganglionar (30-40%)
-frecuencia estadios localizados que centrofoliculares -quimiosensibles -recaídas <10% después de 3 años de remisión -supervivencia 40 a 50% a largo plazo
Estudio Linfoma no Hodgkin Historia ritmo crecimiento adenopatías
presencia de síntomas B Examen físico
regiones ganglionaresanillo de Waldayerhepatomegaliaesplenomegalia
pielLaboratorio
hemograma-VHS LDH, B-2-microglobulina
función renalfunción hepática
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Imágenes TAC tórax, abdomen y pelvis
Cintigrama óseoCintigrama con Galio
Biopsia ganglionar1º supraclavicular y cervical2º axilar3º inguinal(histología, inmunofenotipo, citogenética)Biopsia de médula ósea
• Clasificación Estadio ClínicoIgual a Enfermedad de Hodgkin (I-II-III-IV)
A: ausencia de síntomas sistémicos B: presencia de síntomas sistémicos • Factores PronósticosIndex International.-edad < o > de 60 años-estadio I/II vs III/IV-localizaciones extranodales: 0,1 o >1-performance status: 0,1 o 2, 3, 4-LDH0-1 puntos sobrevida a 5 años 73%4-5 puntos sobrevida a 5 años 23%
Sistema Pronóstico MD Anderson-síntomas constitucionales-estadio III o IV-masa tumoral > 7 cm-LDH aumentada-beta-2-microglobulina > 1.5 de lo normal
0-2 puntos sobrevida 83% >3 puntos sobrevida 24%
• Para tratamiento linfomas se dividen en: 1. Indolentes 2. Agresivos 3. Muy agresivos
Linfomas Indolentes. -Linfoma folicular (22%) -Linfoma de linfocitos pequeños (6%) -Linfoma linfoplasmocitario -Linfoma de la zona marginal ganglionar -Linfoma del manto
Tratamiento Linfomas Indolentes. Estadio I y II (10-15%)Radioterapia sobrevida promedio 14 años Quimioterapia sólo en recaída Estadio III y IV (85-90%)
monoterapia en > 70 años (Clorambucil oral)quimioterapia < 70 años (CHOP)
(ciclofosfamida-doxorrubicina-oncovin-prednisona
Linfoma estirpe B Rituximab (Ac monoclonal anti CD20) Transplante de médula ósea en paciente joven Sobrevida promedio 7-10 años
• Linfomas Agresivos (40%)-Linfoma de células grandes (30%) -Linfomas T periféricos (7%) -Linfoma primario del mediastino (2-3%) -Linfoma anaplásico (2-3%)
• Tratamiento Linfomas Agresivos. Estadio I y IIquimioterapia CHOP 3 ciclos + Radioterapia sobrevida a 5 años 77% Estadio III y IVquimioterapia CHOP 6 cicloscuración 30-50% Transplante de médula ósea:-recaída -enfermedad refractaria
Linfomas Muy Agresivos. -Linfoma linfoblástico (2%) -Linfoma de Burkitt (2-3%) Tratamiento
quimioterapia de leucemia linfática agudaprofilaxis del SNC
Síndromes Clínicos Especiales. Linfoma del SNC
-primario mucho más frecuente en SIDA -como recaída en los otros pacientes
1. Linfoma Asociado a VIH -linfoma 60 veces más frecuente -presentación más temprana que población general -sobrevida promedio 6-7 meses
2. Linfoma tipo MALT (mucosa-associated lymphoma) -curso indolente -asociado a infección por Helicobacter pylori -buen pronóstico
3. Linfoma de Células T Cutáneo (micosis fungoide) -30 a 70 años -dermatitis con placas eritematosa: parte o todo el cuerpo -prurito -linfoadenopatía -pronóstico: compromiso cutáneo 2-3 años -tratamiento: radioterapia + quimioterapia
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MIELODISPLASIA
Definición. Desorden hematológico clonal caracterizado clínicamente por hematopoyesis inefectiva.Características.
-mayor frecuencia >60 años-se presenta como citopenias-curso: crónico por años
rápida progresión a leucemia-son considerados desordenes preleucémicos-no todos terminan en leucemia
Clasificación. 1.Anemia refractaria 25% 2.Anemia refractaria con sideroblastos en anillo 15%
3.Anemia refractaria con exceso de blastos 35% 4.Leucemia mielomonocítica crónica 10% 5.Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación 15%
Hemograma-anemia-leucopenia-trombopenia-combinación de citopenias
Médula ósea.-celularidad normal o aumentada
-anormalidades morfológicaseritroblastos con asincronía de maduracióneritroblastos con múltiples núcleossideroblastos en anillopredominio células mieloides inmaduras
granulocitos maduros hipogranulares e hipolobulados
megacariocitos pequeños
Anormalidades Citogenéticas.-pérdida de parte del cromosoma 5 (síndrome 5q-)-pérdida de parte del cromosoma 7-trisomía cromosoma 8Causas.
-mayoría de los casos desconocida-radiación-quimioterapia-benceno
Historia Natural.depende del estadio de la enfermedad
-con al menos 5% de blastos en médula ósea*leucemia mieloide aguda 30-75%*fallecimiento por insuficiencia medular
-menos de 5% de blastos en médula ósea*la mayoría muere de otras causas
Sobrevida.Promedio: 1-5 años
Tratamiento.1.Terapia de sostén: transfusiones2.Quimioterapia: no efectiva 3.Transplante de médula ósea alogeneico.
< 40 añoscuración: 30-75%
LEUCEMIA LINFATICA CRONICADefinición.
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Proliferación clonal y acumulación de linfocitos B neoplásicos en la sangre, médula ósea, linfonodos y bazo.
- Tipo más común de leucemias: 30% de todas las leucemias
- Edad: 60 años- Relación hombre : mujer 2 : 1
Clínica.-asintomático: 30-40%-fatigabilidad-disminución de peso-adenopatías-esplenomegalia-fenómenos autoinmunes
Hemograma.
-linfocitosis absoluta > 15000-linfocito pequeño y maduro 95%-restos de Gumprecht
Citogenética. anormalidades en 50% de los pacientes
Clasificación de Rai.PronósticoEst 0 linfocitosis sola > 10 años Est I linfocitosis, linfoadenopatía 7 años Est II linfocitosis, espleno y/o hepatomegalia 7añosEst III linfocitosis, anemia (Hb < 11 g/dl) 3 añosEst IV linfocitosis, trombopenia (< 100000) < 3 años Complicaciones. Autoinmunes.
-anemia hemolítica-trombocitopenia-neutropenia
Hipogammaglobulinemia-infecciones
Transformaciones-leucemia prolinfocítica-linfoma de células grandes-leucemia aguda
Tratamiento.-en estadios iniciales asintomático no requiere-habitualmente en estadio III y IV
Quimioterapia.
-Clorambucil-Fludarabina no son curativas
-2-clorodeoxiadenosina Corticoides: sólo enfermedad autoinmune
Transplante de médula ósea sólo gente joven
curación: 40%
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Paraproteína o proteína M-2 cadenas polipeptídicas pesadas de la miasma clase o subclase-2 cadenas polipeptídicas livianas del mismo tipocadenas pesadas: gamma, alfa, mu, delta, epsiloncadenas livianas:kappa y lambda-electroforesis de proteínas (EFP) caracterizado por
peak estrecho un tipo de cadena liviana: kappa o lambda
-producidas por un único clon-cuantificación de inmunoglobulinas
excesiva cantidad de una inmunoglobulina
Gammapatía policlonal.-una o más clases de cadenas pesadas
pero ambos tipos de cadenas livianas-electroforesis de proteínas
Inmunoelectroforesis.Puede analizar la presencia de proteína M en la sangre o en la orina identificando la clase de cadena pesada y tipo de cadena liviana. Proteinuria de Bence-Jones: cadena liviana monoclonal en orina
C.Enfermedades linfoproliferativas1.Macroglobulinemia de Waldenstrom2.Linfoma maligno
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D.Amiloidosis1.Primaria2.Con mieloma
II.Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (IgG, IgA, IgD, IgM)Paciente asintomático, sin neoplasia que presenta un peca monoclonal el 1 a 2 % deriva a gamapatia monoclonal maligna
1. MIELOMA MULTIPLE
Proliferación neoplásica de un clon de células plasmáticas que produce una proteína monoclonal.IgG kappa, IgG lambda 60%IgA kappa, IgA lambdaIgD kappa, IgD lambda
cadenas livianas kappa o lambda
- 1% de enfermedades neoplásicas- 10% de neoplasias hematológicas- Incidencia: 4/100000- Séptima década de la vida
Clínica.-dolor óseo (66%)-fatigabilidad (anemia)-insuficiencia renal (50%)-dolor por compresión de raíces nerviosas o médula -aumento susceptibilidad a infecciones (neumonía neumocócica, Gr(-), herpes zoster) -sangramiento (trombopenia)-hepatomegalia (20%)-esplenomegalia (5%)
Electroforesis de Proteínapeak monoclonal 80%hipogammaglobulinemia 10% (si se produce solo cadena liviana)
Inmunoelectroforesis en orina: 75% proteína MAumento creatinina sérica 50% x falla renalHipercalcemia 30% x destrucción ósea, puede ser causa de muerte
Tipos de Mieloma.-IgG 60%-IgA 20%-cadenas livianas 10%
Mieloma Múltiple Quiescente MM que no llena criterios diagnósticos-proteína M > 3 g/dl-mielograma > 10% células plasmáticas atípicas-anemia (-)-insuficiencia renal (-)
-lesiones osteolíticas (-) Puede permanecer años sin progresión
No se trataMieloma Múltiple Osteoesclerótico. POEMS: polineuropatía, organomagalia,
endocrinopatía, proteína M,cambios cutáneos
Tratamiento: radioterapia a lesiones osteolíticas+ quimioterapia
Pronóstico: sobrevida de muchos añosdisminución de la neuropatía
Plasmocitoma Oseo Solitario.-diagnóstico histológico -ausencia de lesiones osteolíticas en otras zonas -mielograma: sin evidencias de mieloma múltiple -EFP: habitualmente sin peak monoclonal -tratamiento: radioterapia -sobrevida: 50% de los pacientes vivos a 10 años -pronóstico: progresión a mieloma múltipleGammapatía Monoclonal de Significación Incierta. -proteína M sérica < 3 g/dl -mielograma: < 5% de células plasmáticas -anemia: (-) -lesiones osteolíticas: (-)
Definición.Desorden linfoproliferativo maligno en la cual hay proliferación de linfocitos B y células plasmáticas que producen proteína monoclonal tipo IgMClínica.-paciente de edad-comienzo insidioso-fiebre-sudoración nocturna-disminución de peso-hiperviscocidad: visión borrosa, cefalea, vértigo, parestesias, somnolencia hasta el coma, insuficiencia cardiaca-palidez-sangramiento oronasal-dolor óseo (raro)-esplenomegalia-hepatomegalia-adenopatías periféricas-polineuropatía periférica
3 . AMILOIDOSIS PRIMARIADefinición. Proceso infiltrativo por depósito de una proteína fibrilar-cadenas livianas kappa o lambda-tinción hematoxilina-eosina: sustancia homogénea y amorfa de color rosado-tinción específica: rojo de congoClasificación.-Primaria-Asociado a Mieloma MúltipleDiagnóstico-por demostración del depósito amiloide en los tejido
Sospecha de enfermedad.
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-98% de los pacientes > 40 años-proteína monoclonal en suero u orina-insuficiencia cardiaca congestiva-síndrome nefrótico-neuropatía periférica-síndrome del túnel carpiano-hipotensión ortostática-esteatorreaClínica.-fatigabilidad-disminución de peso-disnea-edema-parestesias-síncope-hepatomegalia (25%)-esplenomegalia (5%)-macroglosia (13%)-compromiso cutáneo: petequias, equímosis, pápulas, alopecía, engrosamiento de la piel
Laboratorio.
- Hemograma:anemiatrombocitosis (10%)
- Anormalidades de las pruebas hepáticas- Electroforesis de proteínas: peak monoclonal (45%) hipogammaglobulinemia- Inmunoelectroforesis: proteína M en 2/3
Causas-Alteración integridad vascular-Alteración número o función plaquetaria-Alteración factores de coagulación-Fibrinolisis
Historia -Anemia respondedora a fierro-Sangramiento excesivo con procedimientos quirúrgicos-Sangramiento con extracciones dentales-Historia de transfusiones-Uso de antibióticos que predisponen a déficit de vitamina K
Poco útil por ser causa estructural lo más frecuente- Hematuria- Melena- MenorragiaSi no hay sangramiento anormal en respuesta al trauma (extracción dental, cirugía, etc.)“No hay presencia de desorden hemorrágico”
Desordenes Hemorrágicos Congenitos-Comienzo del sangramiento en la infancia-Historia familiar
• ej: Hemofilia A (déficit factor VIII)Hemofilia B (déficit factor IX)
“Historia familiar (-) NO excluye enfermedad congénita”
30% Hemofilia A historia familiar (-) Drogas Asociadas A Diatesis Hemorragica-Aspirina-Otros AINE-Ticlopidina-Antibióticos B-lactámicosmecanismo: trombopenia
- disfunción plaquetaria- exacerbación enf. de base
Definiciones
• Desorden Primario de la Hemostasia-Alteración de la Plaqueta o Vaso Sanguíneo
• Desorden Secundario de la Hemostasia-Déficit de Factor de Coagulación
Test De Laboratorio Para Medir Funcion Hemostatica- Recuento de plaquetas- Tiempo de sangría de Ivy- Tiempo de Protrombina- TTPa- Fibrinógeno
1. Tiempo de Sangría de Ivy prolongado-trombopenia (recuento <50000)-anormalidad cualitativa plaquetaria (uremia) -Enfermedad de von Willebrand
2. Tiempo de Protrombina.Tiempo de coagulación que se obtiene al añadir
al plasma tromboplastina (aporta factor tisular, fosfolípidos y calcio).
3 Tiempo de tromboplastina parcial activado(TTPa).Tiempo de coagulación que se obtiene al añadir
al plasma una sustancia cargada negativamente (sílica o caolín), que activa el factor XII, cefalina que aporta fosfolípidos y calcio
Tiempo de Protrombina-mide factor: VII-X-V-II evalúa vía extrínseca
TTPa -mide factor: XII-XI-IX-VIII
evalúa vía intrínseca
Deficit Congenito Factores De La Coagulacion• Déficit Factor Incidencia Crom
HerenciaFibrinógeno 1:1 millón 4 Autosómico rec Protrombina 1:2 millón 11 Autosómico rec Factor V 1:1 millón 1 Autosómico rec Factor VII 1:500000 13 Autosómico rec Factor VIII 1:10000 X X-ligado rec Factor IX 1:60000 X X-ligado rec Factor X 1:1 millón 13 Autosómico rec Factor XI 1:1 millón 4 Autosómico rec Factor XIII 1:1 millón 6 Autosómico rec
1. HEMOFILIA A
• Definición:Déficit del factor VIII, hereditaria,
ligada al sexo. Es la más común deficiencia congénita grave de la coagulación.
f: 1/10000 habitantes
• Clasificación: según dosificación f VIIIsevera <1%-sangramiento espontáneo y severo (articulaciones-músculos)
moderado 2-5%-hemorragia con traumatismo leveleve 6-25%-tendencia a sangramiento excesivo con trauma severo o cirugía
Laboratorio- T de Protrombina: normal- TTPa:prolongado (relación con severidad)- T de sangría de Ivy: normal- Fibrinógeno: normal- Cuantificación f VIII: disminuido
Tratamiento
• Crioprecipitados-una unidad: 100 U f VIIIc
• Liofilizados-250 UI-500 UI-1000 UI-1500 UI
• Corrección por lo menos a 50% f VIIIc
• Peso (kg) x % de aumento deseado (dosis) 2
ej. Peso del enfermo: 50 Kg y FVIII 10%% aumento deseado: 40%N º U a administrar: 50 x 40 = 1000 U (dosis)
2 administración c/12 hrs tiempo:10- 14 días
Antifibrinolíticos (ácido tranexámico) -razón: fibrinolisis primaria máxima actividad entre 5º y 8º post-trauma (responsable de sangramiento tardío) -utilidad: asegurar estabilidad del coágulo
-No dar vitamina K sobre todo en paciente con prótesis valvular mecánica porque requieren rápida instauración del tratamiento anticoagulante
Resumen
• Evaluación preoperatoria de hemostasia -historia de sangramiento -antecedentes familiares -uso AINE-recuento de plaquetas -T de protrombina-TTPa-fibrinógeno
Sangramiento Intraoperatorio
• Causas-cirugía o cirujano-cirugía de emergencia e inexperiencia -sobrecarga de fluidos -desorden hemostático adquirido -desorden hemostático congénito -uso de anticoagulantesResumen. Monitoreo Clinico
Púrpura: lesiones hemorrágicas de piel y mucosas, presentación como petequias y equímosisPúrpura palpable: inflamación de vaso
1. PURPURA VASCULAR
- Congénito- Adquirido
Congenito
• Telangectasia Hemorrágica Hereditaria (Enfermedad Rendu-Osler) Causa: adelgazamiento extremo de la pared capilarAspecto: manchas coloración rojo vinoso asteriforme. Tamaño desde una cabeza de alfiler a una lentejaLocalización: múltiples, frente, pómulos, nariz, mentón, orejas, dedos y mucosas.
Adquirido- Inmunológico- Por disminución tejido de soporte- Mecánico- Idiopático
Inmunologico
• Púrpura de Schonlein-HenochAlteración inflamatoria del sistema capilar (endotelitis) asociado a:-nefritis-hemorragia digestiva• Clínica:-fiebre-púrpura: tamaño lenticular con relieve de localización preferente extremidades-colitis mucosanguinolenta 2-3 días (niños)-artralgias grandes articulaciones-compromiso renal 40%hematuria proteinuria
• Pronóstico: curación a los 6 mesesTratamiento: prednisona 1 mg/Kg/día 2-4 semanas
• Púrpura Secundario a Medicamento. -sin gravedad-medicamento actúa como hapteno-se llama vasculitis por hipersensibilidad -púrpura + exantema eritematoso macular pruriginoso -eosinofilia-penicilina, sulfamidas, tetraciclina, aspirina
Disminucion Del Tejido De Soporte
• Púrpura Senil. -dorso de las manos o las piernas -ancianos-manchas equimóticas color violáceo-por atrofia del tejido conectivo perivascular-todos los exámenes son normales
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Idiopatico
• Púrpura Simple.-casos leves de púrpura cutáneo -a veces discreta hemorragia de mucosas-en mujeres de piel fina
Púrpura Trombopénico Inmunológico Idiopático.Mecanismo:-autoanticuerpos plaquetarios-eliminación de plaquetas cubiertas por anticuerpos por sistema mononuclear fagocítico (principalmente bazo) Clínica:-petequias-equimosis-hemorragia por mucosas-recuento de plaquetas < 50000
Diagnóstico:-Médula ósea: megacariocitos normales o aumentadosTratamiento-Prednisona 1-2 mg/Kg/día por 10 días luego disminución gradual dosis respuesta: 60-70%-Esplenectomía: por falta respuesta a corticoides recidiva < 6 mesesrespuesta: 60%
-Inmunosupresores por fracaso tratamientos anteriores*azatioprina 3-6 meses
• PTI Idiopático y Embarazo.
-15 a 65% recién nacido con trombopenia-por paso placentario de anticuerpos
TROMBOSIS E HIPERCOAGULABILIDADComplicación de la trombosis está ocasionada por los efectos de la obstrucción del vaso o por embolización a distancia de material trombótico
Patogenia. a)Alteración de las células endotelialesb)Pérdida del endotelio y exposición subendotelio c)Activación de las plaquetas por interacción con agonistas circulantesd)Activación de la coagulacióne)Estasis
Mecanismos Antitrombóticos1)Endotelio intacto2)Inhibición por anticoagulantes naturales3)Sistema fibrinolítico
TROMBOFILIA
Predisposición individual a padecer episodios tromboembólicos que afectan al territorio venoso o arterial.
Trombofilia CongénitaTrombofilia Adquirida
Trombofilia Hereditaria- Tendencia al tromboembolismo venoso
genéticamente determinado- Eventos trombóticos a edades tempranas- Recurren con frecuencia- Suele existir historia familiarCausas.- Déficit antitrombina III- Déficit proteína C- Déficit proteína S- Resistencia a la proteína C activada/factor V
Leiden- Mutación G20210A del gen de la protrombina
• Sospecha Trombofilia.-trombosis venosa antes de los 45 años -trombosis venosa recurrente -historia familiar de trombosis -trombosis neonatal -necrosis cutánea asociada a cumarínicos
(por déficit proteína C o S) -trombosis arterial antes de los 30 años -prolongación inexplicable TTPa
Trombofilia Adquirida
• Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipidos.
Definición:
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Autoanticuerpos dirigidos contra estructuras fosfolipídicas unidas a diferentes proteínas
Anticardiolipinas: IgG IgM
Anticoagulante lúpico: anticuerpo antifosfolípido dirigido contra un complejo protrombina-fosfolípido que impide el proceso de coagulación in vitro (TTPa falsamente prolongado)
Clínica.-trombosis recurrente arterial o venosa-aborto a repetición-trombocitopenia
Tratamiento. -heparina de bajo peso molecular seguido de -anticoagulante oral (mínimo 6 meses)
Situaciones De Riesgo Trombotico Adquiridas- Neoplasias- Embarazo y puerperio- Anticonceptivos orales- Diabetes Mellitus- Prótesis valvulares y vasculares artificiales- Inmovilización- Cirugía ortopédica, urológica, ginecológica,
oncológica- Obesidad- Síndromes de hiperviscocidad (policitemia)- Infecciones
ANTICOAGULANTES
Definición:Conjunto heterogéneo de fármacos que producen disminución de la coagulación.
Mecanismos de Acción.
1)Potenciación de la antitrombina III heparina
2)Bloqueo directo de la trombina hirudina 3)Interferencia en la síntesis de los factores de coagulación vitamina K dependiente II VII IX X
anticoagulantes orales: acenocumarol
warfarina Heparinas- Heparina no fraccionada HNF- Heparinas de bajo peso molecular HBPM
Composición glucosaminoglucano: secuencias repetitivas de unidadesse disacáridos:
ácido urónicoglucosamina
HNF: 50 sacáridos HBPM: 7-15 sacáridos (por fraccionamiento HNF)Mecanismo de Acción Potencia actividad antitrombina III por cambio estructural haciendo más accesible centro activo AT III inhibe: -trombina -factor X activado
Acción de Heparinas depende de la longitud de la cadena
HNF inhibe: trombinafactor X activado
HBPM inhibe: factor X activado
Farmacocinética. HNF: -eliminación: *captación por endotelio y macrófagos *renal
-vida media variable: 30 a 150 minutos -alta unión a proteínasbiodisponibilidad escasa y variablevariabilidad en tratamiento anticoagulante
HBPM: biodisponibilidad elevada por:
-menor tendencia a unirse a proteínas-vida media 2-4 veces mayor que HNF por escasa afinidad a células endoteliales y macrófagos
-cinética de eliminación regular -valor sanguíneo predecible y escasa variabilidad individual
permite administración subcutáneadosis profiláctica:c /24 hrssin necesidad
dosis terapéutico:c/12 hrs control analítico Indicaciones. 1)Profilaxis Enfermedad Tromboembólica Venosa.
HNF 5000 U c/12 hrs SCcirugía general 2 hrs previo
cirugía ortopédicapacientes con factores de riesgodisminución 60% trombosis venosa profunda