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7. RECOMENDACIONES PARA PATOLOGIA PULPAR ASOCIADA A CARIES
Preguntas clnicas abordadas en la gua - Cules son las medidas
preventivas eficaces para las lesiones pulpares de dientes
temporales? - Cul es el procedimiento diagnstico ms precisos
para las lesiones pulpares de
dientes temporales? - Cul es el manejo ms efectivo de las
lesiones pulpares de piezas dentarias
temporales en nios y nias de 2 a 5 aos? - Cul es el esquema de
seguimiento de mejor pronstico para las lesiones pulpares en
dientes temporales de preescolares? En la resolucin del plan de
tratamiento de los dientes temporales, es necesario recordar que la
caries dental es una enfermedad multifactorial, que afecta al medio
ambiente bucal , el que ser el mismo para los dientes futuros por
lo tanto su control es un factor protector de los dientes
definitivos. Por otro lado, entre los factores ms importantes en la
prevencin de las maloclusiones se encuentra el control del proceso
eruptivo, tales como elongaciones, prdida de tejido de sostn,
migraciones y mesio inclinaciones, las que se pueden prevenir con
la conservacin de los dientes temporales hasta el momento de su
exfoliacin normal, ya que si se extraen precozmente, se pueden
producir problemas en el desarrollo del sistema estomatogntico.
Al iniciar el tratamiento de recuperacin, es necesario realizar
inactivacin de caries de los dientes temporales que tiene por
objetivo principal evitar la reinfeccin bucal.
7.1 Prevencin primaria. Para prevenir complicaciones pulpares
por caries dental, una vez realizada la remocin de caries y
preparada la cavidad, debe usarse una base protectora radiopaca
entre la dentina y la restauracin permanente, para minimizar la
injuria a la pulpa, mantener la vitalidad pulpar, promover la
curacin y formacin de dentina terciaria, adems de minimizar la
sensibilidad post-operatoria (109). 7.2 Confirmacin diagnstica El
diagnstico clnico del estado pulpar, sea ste de pulpa normal
(asintomtica, y que responde normalmente a estmulos), de pulpitis
reversible (la pulpa es capaz de reparar), de pulpitis irreversible
sintomtica o asintomtica o de necrosis pulpar se obtiene de:
1. Una historia mdica apropiada y comprehensiva.
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2. Una revisin de la historia odontolgica pasada y presente, que
incluya las caractersticas del dolor manifestado, cuando ste ha
estado o est presente, o del motivo de consulta.
3. Evaluacin subjetiva del rea asociada a los sntomas
presentes/queja que motiv la consulta, mediante entrevista a los
padres y al nio a nia respecto de ubicacin, intensidad, duracin,
estmulos gatilladores, estmulos que alivian el dolor.
4. Examen extraoral e intraoral de tejidos blandos y duros. 5.
Si es factible de obtener, radiografa(s) que muestren zona del
diente comprometido, zona
de furcaciones, rea periapical y tejido seo subyacente para
diagnosticar pulpitis o necrosis.
En nios muy pequeos las radiografas bitewing pueden ser de
utilidad, ya que puede visualizarse la zona interradicular o la raz
completa.
6. Pruebas adicionales, tales como palpacin, percusin y
evaluacin de la movilidad dentaria, siempre y cuando esto no le
ocasione ms dolor y dificulte el manejo del pequeo (109).
7.3 Tratamiento Si se ha producido dao pulpar, se deben realizar
los tratamientos pulpares necesarios. El objetivo primario de la
terapia pulpar es mantener la integridad y salud de los dientes y
del tejido de soporte. Es deseable intentar mantener la vitalidad
de la pulpa en dientes afectados por caries, traumas, u otras
causas. Sin embargo, un diente desvitalizado puede permanecer
clnicamente funcional (por ejemplo, en el causa de trauma). Las
indicaciones, objetivos, y tipo de terapia pulpar dependen del
estado de la pulpa (vital o no vital), para lo cual se debe
considerar el diagnstico clnico de pulpa normal, pulpitis
reversible, pulpitis irreversible, o pulpa necrtica(109). Criterios
clnicos y radiogrficos de evaluacin para determinar la indicacin de
terapia pulpar
- Estado de la pulpa
- Posibilidad de efectuar la tcnica correcta, sin
contaminacin.
- Remanente coronario que permita un buen sellado y restauracin
posterior.
- Grado de maduracin y/o reabsorcin radicular de la pieza
dentaria temporal, radiogrficamente debe haber ms de un tercio de
raz.
- Grado de compromiso seo, ausencia de ostetis interradicular y
periapical.
Se recomienda que todas las terapias pulpares sean realizadas
con aislacin absoluta para minimizar la contaminacin bacteriana
(American Academy of Pediatric Dentistry).
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Terapias pulpares para dientes vitales
a) Recubrimiento Directo Cuando una pequea exposicin mecnica de
la pulpa ocurre durante la preparacin mecnica de la cavidad, o
debido a una injuria traumtica, puede colocarse una base apropiada,
radiopaca, biocompatible, como el hidrxido de calcio, en contacto
con el tejido pulpar expuesto. El diente es restaurado con una
material que selle el diente a fin de evitar la microfiltracin. La
perforacin debe ser muy pequea (1 mm), en ausencia de contaminacin
o caries y no haberse formado un cogulo.
Indicaciones: Este procedimiento es indicado en dientes
primarios con una pulpa normal seguido de una pequea exposicin
mecnica o traumtica de la pulpa cuando est en condiciones de una
respuesta pulpar ptima. El recubrimiento pulpar de una pulpa
expuesta por caries no es recomendable. Este tratamiento puede
recomendarse para exposiciones pulpares mnimas de dientes
temporales en nios y nias mayores, que estn a 1 2 aos de la
exfoliacin natural. En este caso, si hubiese una falla en la
teraputica, esto no implicara la necesidad de un mantenedor de
espacio posterior a la exodoncia (110).
Objetivos
o Mantencin de la vitalidad pulpar. No debe haber signos post
tratamiento tales como sensibilidad, dolor o absceso.
o Curacin pulpar y formacin de dentina reparativa. No deben
presentarse signos radiogrficos de patologa, tales como reabsorcin
radicular externa o interna y/o radio-lucidez de la zona apical o
de furca. No debe producirse injuria del diente permanente
sucesor.
En relacin al material a elegir para realizar el recubrimiento
directo, Tuna y col. realizaron un estudio con asignacin aleatoria
de pacientes y con un diseo de boca dividida (split-mouth design),
con el fin de evaluar la efectividad del Mineral Trioxide Aggregate
(MTA) cuando es usado para recubrimiento pulpar directo en dientes
primarios, comparado con el hidrxido de calcio por un perodo de 24
meses. Basados en los resultados, los autores concluyen que, por el
perodo de estudio, clnica y radiogrficamente, el MTA fue tan
exitoso como el control de hidrxido de calcio. Ms all de los
resultados, los autores mencionan que investigaciones histolgicas
son necesarias para avalar los resultados encontrados(111). Nivel
de Evidencia 2, Grado de Recomendacin B
b) Tratamiento pulpar indirecto Este es un procedimiento
realizado en un diente con una lesin cariosa profunda, adyacente a
la pulpa. La caries cercana a la pulpa se deja en su lugar para
evitar la exposicin del tejido pulpar, pues queda a merced de una
posible contaminacin bacteriana; y se cubre con un material
biocompatible.
Para esto el control de la lesin cariosa se realiza en 2
tiempos: primero se realiza un desbridamiento limitado para
eliminar solo la dentina infectada y limpiar las paredes alrededor
de la lesin, se coloca material provisorio que brinde un sello
marginal completo. Posteriormente se
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elimina la restauracin provisional y se completa el
desbridamiento antes de terminar la cavidad y colocar una
restauracin definitiva. El tratamiento inicial deja tiempo para que
remita la inflamacin y para que la pulpa sintetice dentina
reparadora en las zonas cercanas a la exposicin. La restauracin
provisional debe durar 3 semanas como mnimo, pero nunca ms de 6
meses (112).
Indicaciones Dientes primarios sin pulpitis, o con pulpitis
reversible cuando la dentina cariosa ms profunda no es removida
para evitar la exposicin pulpar , y cuando el diente se sella con
un material que impida la microfiltracin (110, 113).
Los resultados clnicos muestran sobre un 90% de xito (medido a
travs de la ausencia de sntomas o patologa) en un perodo de
seguimiento de 3 aos (114). Nivel de Evidencia 2.
o Pulpotoma teraputica
La pulpotoma teraputica es un procedimiento ampliamente
utilizado en dientes con lesiones cariosas adyacentes a la pulpa,
asintomticos, en la cual la pulpa coronal es amputada y la
superficie del tejido pulpar remanente vital se trata con un
medicamento, ya sea formocresol, sulfato ferroso, MTA
(formulaciones gris , amarilla o blanca), hidrxido de calcio o
mediante electrociruga para preservar la pulpa radicular, evitar el
dolor, e inflamacin, mantener la pieza dentaria y preservar la
integridad del arco dentario (110). Se requiere realizar un
diagnstico acucioso para un buen pronstico, esto implica que el
diente posea una pulpa radicular vital, y control radiogrfico sin
signos de compromiso apical o de furca.
Medicamentos
Formocresol: Ha sido y contina siendo el medicamento intrapulpar
ms comnmente utilizado en las pulpotomas (115). De la frmula
inicial de Buckley (19% formaldehdo, 35% cresol, 15% glicerina, y
agua) se ha pasado a una forma diluida, esto es: 3.8% formaldehido,
7% cresol, 63% glicerina en 100ml de agua; dado que se consigue el
mismo xito clnico, con menor potencial de irritacin tisular (116).
Se le llama agente de fijacin debido a su accin de preservar las
capas coronales de los muones de la pulpa radicular.
Histolgicamente, el formocresol crea una zona de vitalidad que vara
desde un rea momificada, con restos celulares, inmediatamente
debajo de la zona de aplicacin, hasta pulpa vital en sentido
apical. Esta zona acelular acta como barrera a la contaminacin
apical, permitiendo que se desarrolle el germen del sucesor
permanente (117). En las ltimas dcadas han surgido dudas respecto
de la seguridad del uso de formaldehdo en el tratamiento de piezas
deciduas, debido a estudios en animales de experimentacin, y en
humanos sometidos a altas exposiciones de formaldehdo por razones
de ndole laboral, asociados a genotoxicidad, y leucemia(Casas 2005,
Swenberg 1980). Estos hechos motivaron la elaboracin de modelos
biolgicos de anlisis computacional por parte del Instituto de
Industria Qumica para Centros Toxicolgicos para la Investigacin en
Salud( CIIT, Chemical Industry Institute for Toxicology Centers for
Health Research) que consideraron los mismos datos , pero cuyo
anlisis era mucho ms vlido, pues tomaba en consideracin las
diferencias fisiolgicas y anatmicas que actuaban como confundentes
en el anlisis y extrapolacin de datos de animales a seres humanos
en
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los mencionados estudios. Segn esto, el CIIT sugiri que el
riesgo de cncer es despreciable hasta niveles de exposicin
asociados a citotoxicidad(valores que fluctan entre 600 a 1.000
ppb). Un estudio clnico, en el que se analizaron linfocitos antes y
despus de realizadas pulpotomas con formocresol, no encontr
diferencias estadsticamente significativas en los 2 grupos en
trminos de aberraciones cromosmicas (118).Ribeiro, por su parte ,
en un estudio in vitro determin que el formocresol no promueve dao
en el DNA en clulas de mamferos (119).Nivel de Evidencia 3.
Por esto, es poco probable que el formocresol, usado
juiciosamente, en la frmula diluida, aplicado por un mximo de 5
minutos, sea genotxico o inmunotxico o que implique un riesgo de
cncer para los nios y nias sometidos a pulpotomas. Sin embargo, se
necesita ms evidencia para llegar a conclusiones definitivas
(120).
Sulfato Frrico: Promueve la hemostasia pulpar mediante una
reaccin qumica con la sangre. Se ha propuesto como medicamento en
base al control del sangrado pulpar que logra, y a la formacin de
un cogulo mtalo-proteico protector sobre el remanente radicular
pulpar. El sulfato frrico no se absorbe ni redistribuye desde la
microcirculacin debido a su relativamente alto peso molecular.
Una vez aplicado el sulfato frrico, se lava y luego sobre los
muones pulpares se aplica la pasta de xido de zinc-eugenol sobre el
tejido pulpar radicular.
Estudios en los que se ha evaluado la efectividad del
formocresol versus sulfato frrico han mostrado resultados
similares, ( ensayo clnico randomizado, 2005;revisin sistemtica
2007) al ser utilizados como medicamentos en piezas pulpotomizadas,
tanto clnica como radiogrficamente(121) (122).
Mineral Trioxide Aggregate-MTA: Este material ha sido usado con
xito en reparacin de perforaciones endodnticas de pacientes adultos
desde comienzos de los `90. Posee excelente propiedades bioactivas,
es un material biocompatible, antibacteriano, con gran capacidad de
sellado y, esencialmente, estimula la liberacin de citoquinas desde
los fibroblastos pulpares, lo que a su vez estimula la formacin de
tejido duro. Diversos estudios clnicos respaldan el uso de MTA como
medicamento para pulpotomas en dientes primarios (123) (124).
Se mezcla con agua esterilizada hasta lograr una consistencia
arenosa, y luego es empacado suavemente sobre los muones pulpares.
El material es hidroflico y toma alrededor de 4 horas en endurecer
completamente. La desventaja que presenta es el alto costo
comparativo en relacin al rendimiento del frasco de formocresol,
puesto que la presentacin comercial en sobres de un gramo solo
permite que, una vez abierto, pueda ser almacenado por un mximo de
4 semanas en un contenedor hermtico a prueba de agua para conservar
sus propiedades, cuidados semejantes deben realizarse con la
presentacin en frasco de 1 y 2 grs (MTA Angelus brasileo)
(125).
Hidrxido de calcio: El hidrxido de calcio [Ca (OH)2] es un
compuesto qumico utilizado ampliamente en el tratamiento endodntico
como medicamento intraconducto. Entre sus propiedades, estn:
capacidad para inducir la formacin de tejido duro, influencia la
oclusin intratubular, accin antibacteriana y capacidad de disolucin
tisular. Estas propiedades se fundamentan en la capacidad de
disociacin inica que tiene el hidrxido de calcio en iones calcio e
hidroxilo.
Sin embargo, de acuerdo al estudio realizado por Huth KC y
cols., sobre la efectividad del hidrxido de calcio, Er: YAG lser y
sulfato frrico versus formocresol, como medicamentos
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apropiados para pulpotomas de molares primarios, los autores
concluyen que despus de 24 meses de evaluacin el hidrxido de calcio
fue, estadsticamente, el medicamento menos apropiado para realizar
pulpotomas de molares primarios (p=0,001 ; OR 5,6 IC 95%
2,0-15,5)encontrando resultados similares de xito con Er: YAG lser
y Sulfato Frrico en comparacin al formocresol. Nivel de Evidencia 1
(121). En la misma lnea, ensayos clnicos controlados aleatorizados,
en los que se han comparado MTA, hidrxido de calcio y sulfato
frrico y formocresol, muestran que los molares tratados con
hidrxido de calcio presentan efectos indeseables como la reabsorcin
radicular interna (126) (127). Nivel de Evidencia 2.
Por otra parte, en un estudio longitudinal, con seguimiento de
12 meses, realizado en Brasil, se evalu la efectividad del uso de
MTA versus pasta de hidrxido de calcio en pulpotomas de piezas
primarias, mostrando resultados similares (128). Ensayos clnicos
con asignacin aleatoria de pacientes a pulpotoma con formocresol o
con MTA, con perodos de seguimiento que fluctan entre los 12 y 74
meses muestran resultados con tasas de xito comparables. Nivel de
Evidencia 1 (129, 130).
Objetivos:
Mantener el diente temporal hasta la edad de exfoliacin, por
medio de la preservacin de la pulpa radicular sana sin signos
clnicos adversos o sntomas como sensibilidad, dolor o absceso.
Prevenir complicaciones locales y generales como consecuencia de
procesos infecciosos.
Mantener el espacio para los dientes permanentes.
Indicaciones
Diente asintomtico o con historia de dolor pasajero solo frente
a estmulos.
Perforacin accidental de cmara pulpar al realizar procedimiento
operatorio.
Exposicin pulpar por trauma.
Sintomatologa
La duracin del dolor est directamente relacionada con la duracin
del estmulo. Dolor a estmulo dulce-cido; calor y fro. Dolor al
empaquetamiento de alimentos. El diagnstico clnico es compatible
con una patologa pulpar reversible.
Debido a las imprecisiones de las tcnicas y la subjetividad para
evaluar la condicin pulpar en base a la sintomatologa clnica,
algunos autores sugieren criterios objetivos que estaran mas
relacionados con el aspecto del tejido pulpar que con la
sintomatologa del paciente.
Para decidir o no la realizacin de una pulpotoma se
considera:
A. Coloracin del tejido pulpar expuesto
B. Intensidad de la hemorragia posterior a la exposicin
C. La consistencia del tejido pulpar de la cmara
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D. La intensidad de la hemorragia desde la pulpa radicular
cuando se remueve la porcin coronaria de la pulpa
TABLA N6
Pauta de indicacin de pulpotomas, segn la edad de cierre apical
y cercana con el periodo de exfoliacin
Diente 3 aos -4 aos 11 meses 29 das
5 aos 5 aos 11 meses 29 das
1. Incisivos Centrales Tratar Evaluar
2. Incisivos laterales Tratar Tratar
3. Caninos superiores e inferiores Tratar Tratar
4. Primeros molares superiores e inferiores
Tratar Tratar
5. Segundos molares superiores e inferiores
Tratar Tratar
En el caso de los nios menores de 3 aos no todas las piezas
dentarias tienen sus races completas, por eso si se realiza una
pulpotoma existe la posibilidad de que no se complete la formacin
de la raz, si fuese estrictamente necesario debera realizarse una
pulpotoma vital (uso de un medicamento que estimule la reparacin) o
pulpotoma parcial, lo ideal sera evitar este procedimiento.A
continuacin se presenta una tabla recordatoria del perodo de
erupcin.
Tabla N 7.Cronologa de Erupcin en Denticin Primaria(131).
Denticin Primaria Erupcin Raz Completa
Superior 7.5 meses 1,5 aos
1. Incisivos Centrales inferior 6 meses 1,5 aos
Superior 9 meses 2 aos
2. Incisivos laterales inferior 7 meses 1,5 aos
Superior 18 meses 3 aos y 3 meses
3. Caninos inferior 16 meses 3 aos y 3 meses
Superior 14 meses 2,5 aos
4. Primeros molares inferior 12 meses 2 aos y 3meses
Superior 24 meses 3 aos
5. Segundos molares inferior 20 meses 4 aos
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d) Pulpectoma
En los casos en que la pulpa ha sido afectada, en forma
irreversible, ya sea por infeccin o trauma, se debe realizar un
tratamiento endodntico en dientes temporales, que consiste en la
extirpacin pulpar, tanto cameral como de los conductos, y su
posterior relleno con pasta reabsorbible para no impedir la
exfoliacin natural de los dientes, y que sta pueda ser expulsada a
travs del pice si existe una sobreobturacin accidental.
Tradicionalmente, el material de eleccin para el relleno radicular
ha sido una pasta de xido de zinc-eugenol .Sin embargo, dado el
diferencial de reabsorcin que existe entre este material y el
tejido dentario, y a la lenta reabsorcin por parte del organismo en
el caso de extrusiones accidentales, es que se ha estudiado con una
mezcla de hidrxido de calcio y pasta de yodoformo, con resultados
alentadores. La evidencia disponible de ensayos clnicos
aleatorizados controlados y otros estudios de buena calidad habla
de un 86% de xito a los 36 meses de seguimiento, con este
procedimiento (113). Nivel de Evidencia 2.
En la actualidad, los tres materiales de relleno para
endodoncias en dientes primarios son: xido de zinc-eugenol (OZE),
hidrxido de calcio y las pastas a base de yodoformo. Ozalp y col.,
realizaron un estudio para comparar el xito clnico y radiogrfico de
diferentes materiales de relleno pulpar en dientes primarios: xido
de zinc-eugenol (OZE), pastas en base a hidrxido de calcio y una
pasta en base a yodoformo con hidrxido de calcio. Los
investigadores realizaron una evaluacin ciega, tanto clnica como
radiogrfica, por un perodo de 18 meses; encontrando diferencias
estadsticamente significativas en el xito del tratamiento entre la
pasta a base de hidrxido de calcio y los grupos de
yodoformo-hidrxido de calcio y OZE, quienes presentaron valores de
xito superiores. Los autores concluyen que, aunque an no se conoce
el material de relleno ideal, los materiales a base de yodoformo
podran ser exitosos en las pulpectomas de dientes primarios por
sobre el OZE debido a que ste ltimo, en los casos de sobreobturacin
accidental, no es reabsorbido completamente, observndose una
migracin del mismo desde la zona apical hacia la regin de la furca,
lo cual podra ocasionar una reaccin del organismo a un cuerpo
extrao. Mientras que en el caso de pastas en base a
yodoformo-hidrxido de calcio, stas presentan una reabsorcin, en los
casos de sobreobturacin, dentro de un plazo mximo de 12 meses (132)
. Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B.
En cuanto a la tcnica utilizada para llevar el material de
relleno al o los conductos radiculares, un estudio compar el uso de
lentulo a baja velocidad versus el uso del mismo en forma manual,
utilizando OZE como material de relleno. No existieron diferencias
significativas en el uso de ambas tcnicas. Adicionalmente, los
autores compararon los valores de xito de las pulpectomas despus de
6 meses de realizadas, con la calidad de los conductos obturados
(ptima longitud: a 2 mm del pice, versus sobreobturacin), no
encontrando diferencias estadsticamente significativas. Sin
embargo, la sobreobturacin de los conductos no debe ser recomendada
debido a que OZE resulta irritante para los tejidos periapicales
(133). Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B.
Indicaciones Clnicas y Radiogrficas
Anamnesis: con sintomatologa que puede ser dolor agudo frente a
ciertos estmulos como dulce cido calor, presin, masticacin. O bien
relata que en algn momento doli o duele en forma espordica.
Clnica: caries extensa, oclusal o proximal. La mayora de las
veces hay compromiso de varios dientes, especialmente en molares.
(Enfermedad de caries).
Radiogrfico: Las caries oclusales suelen estar proyectadas sobre
la cmara pulpar. La lnea periodontal se observa indemne.
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Las caries proximales muchas veces no se visualizan bien
clnicamente. Se observan solo en la radiografa con gran proximidad
a un cuerno pulpar o sobreproyectada a uno de estos.
Diagnstico en tratamiento: Cuando de acuerdo a las
caractersticas clnicas, se est efectuando una pulpotoma y al
realizar la trepanacin y visualizar los conductos, estos sangran
mucho. Significa que se est frente a un proceso irreversible y que
es necesario realizar la pulpectoma.
TABLA N8
Indicaciones de tratamientos de endodoncia en dientes temporales
Examen Clnico
Estado Pulpa Historia Dolor Tratamiento Urgencia Tratamiento
Definitivo
-Caries profunda con exposicin pulpar pequea
-Absceso del cuerno
-Inflamacin pulpar irreversible
-Pulpitis aguda
-Dolor agudo espontneo o provocado de larga duracin,
intermitente
-Aumento con el calor
-Anestesia
-Trepanacin / medicacin
-Indicar Radiografa
-Evaluar Remanente
-Coronario
-Evaluar
-Anlisis radiogrfico
-Biopulpectoma
-Obturacin definitiva
-O extraer
-Caries con exposicin pulpar
-Absceso o lesin marginal
-Plipo pulpar
-Inflamacin pulpar irreversible
-Pulpitis Crnica total con necrosis parcial
-Dolor agudo espontneo o provocado, aumento con el calor.
-Los sntomas pueden disminuir por la escasa vitalidad
-Anestesia
-Trepanacin / Medicacin
-Indicar Radiografa
-Evaluar Remanente
coronario
-Evaluar
- Anlisis
Radiogrfico
-Biopulpectoma
-Obturacin
definitiva
- O extraer
Caries penetrante
a)Abierta
b)Cerrada con:
-Absceso
-Fstula
-Movilidad
-Cambio de color
Necrosis pulpar Dolor puede ser:
-Espontneo
-Slo a la percusin
-Sin dolor
-Anestesia
-Trepanacin / Medicacin
-Indicar radiografa
-Evaluar remanente
coronario
-Evaluar
- Anlisis
radiogrfico
-Necropulpectoma
-Obturacin
definitiva
-O extraer
Los tratamientos de endodoncia en dientes temporales deben ser
resueltos por el odontlogo general, segn los siguientes
criterios:
- Posibilidad de efectuar la tcnica correcta, sin
contaminacin.
- Remanente coronario que permita un buen sellado y restauracin
posterior.
- Grado de cierre apical segn cuadro de cronologa de
erupcin.
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Cuando el tejido pulpar est totalmente comprometido, se puede
presentar:
1. Fstula 2. Abscesos vestibular-lingual o palatino 3. Al
realizar la pulpotoma teraputica, el tejido pulpar est anmico,
disgregado o sangra
profusamente 4. Aumento movilidad que no corresponde a la edad
fisiolgica de la pieza dentaria 5. Cambio coloracin con olor
caracterstico 6. Dolor agudo, espontneo o provocado y que puede
aumentar con alimentos calientes y
persiste ms all del estmulo
Cuando el proceso infeccioso no puede ser detenido mediante
procedimientos teraputicos, queda insuficiente remanente coronario
para confeccionar una restauracin adecuada o existe una excesiva
reabsorcin radicular, debe considerarse la exodoncia. En caso de
duda respecto del protocolo a seguir, referirse a la Norma de
Urgencia Odontolgica 2003. 7.4 Recomendaciones
Recomendaciones Grado de Recomendacin Para prevenir
complicaciones pulpares por caries dental, una vez realizada la
remocin de caries y preparada la cavidad, debe usarse una base
protectora radiopaca entre la dentina y la restauracin permanente,
para minimizar la injuria a la pulpa, mantener la vitalidad pulpar,
promover la curacin y formacin de dentina terciaria, adems de
minimizar la sensibilidad post-operatoria
C
El diagnstico clnico del estado pulpar se obtiene de: una
historia mdica y odontolgica apropiada, caractersticas del dolor
manifestado, examen visual, y apoyo radiogrfico. Son deseables
pruebas adicionales, tales como palpacin, percusin y evaluacin de
la movilidad dentaria.
C
En la realizacin de pulpotomas, pueden utilizarse formocresol,
sulfato frrico, o MTA.
A
En el caso de utilizar cemento de xido de zinc-eugenol para
pulpectomas, se debe evitar la sobreobturacin de los conductos
debido a que OZE resulta irritante para los tejidos
periapicales.
B
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ANEXO 4: METODOS MECANICOS DE CONTROL DE PLACA. Cepillo de
dientes manual. El cepillo de dientes es el elemento ms comnmente
utilizado para la remocin de placa bacteriana. Existe un nmero
importante de variables a considerar en el diseo y fabricacin de
los cepillos. Esto incluye el material de los filamentos, longitud,
dimetro, y nmero total de filamentos; largo de la cabeza del
cepillo, diseo estilizado de la cabeza del cepillo, nmero y
distribucin de penachos, angulacin de la cabeza para su aprehensin,
y diseo de prensin. Los cepillos se clasifican en blandos, medianos
o duros segn el dimetro de sus filamentos. Adems, la punta del
filamento tambin ha sido estudiada para evaluar cul es la ms
beneficiosa. De los 3 tipos existentes: corte grueso, bulboso y
redondeado, se prefiere la redondeada, puesto que se asocia a menor
irritacin gingival. En odontopediatra se prefiere el cepillo suave,
por la baja posibilidad de trauma a la enca y la capacidad de
limpieza interproximal. Se sugiere usar un cepillo de cabeza pequea
y un mango grueso para facilitar la toma del mismo por el nio o
nia. Sin embargo, ningn cepillo ha demostrado, cientficamente, ser
superior para la remocin de placa. Existen mltiples variables que
determinan la habilidad personal para la remocin de placa mediante
el uso del cepillo de dientes, por tanto, es el clnico quien,
despus de haber evaluado las habilidades de su paciente, realiza
las recomendaciones particulares a este respecto. Cepillo de
dientes elctrico El uso de cepillos elctricos ha recibido
considerable atencin desde la dcada del sesenta. La lgica detrs del
uso de cepillos elctricos radica en que una proporcin de pacientes
carecen de la habilidad manual requerida para realizar una adecuada
remocin de placa bacteriana. Los cepillos elctricos debieran
disminuir la necesidad de destreza, al incluir algn movimiento en
la cabeza del cepillo. Algunos odontopediatras no recomiendan este
tipo de cepillos dado que, a su juicio, no fomentan el desarrollo
sicomotor de los nios. Adems del hecho de que requieren de una
fuente de poder o pilas, las que no se llevan a todos lados,
pudiendo incidir en la no realizacin del cepillado. Nivel de
Evidencia 3. En una revisin sistemtica que compar la efectividad en
la remocin de placa, y reduccin de gingivitis en poblacin general,
se encontr que los cepillos elctricos con movimiento de
oscilacin-rotacin, lograron ser ms efectivos en estos puntos que
los cepillos manuales, en el corto plazo (hasta tres meses). Ningn
otro diseo, logr superar a los cepillos manuales para las variables
estudiadas (138).Nivel de Evidencia 1. En cuanto al uso de agentes
reveladores de placa bacteriana para retroalimentar y reforzar la
higiene bucal, un estudio con diseo de crossover en que un grupo
recibi instruccin en higiene oral, comparado con otro que recibi
instruccin de higiene oral ms sustancias reveladoras de placa, no
mostr diferencias significativas en la mejora en el control de
placa. En base a este resultado el uso de sustancias reveladoras no
es forzoso, siendo lo ms relevante la instruccin y refuerzo en
higiene oral (139).
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Indicaciones de Higiene Bucal para el Hogar. Durante el perodo
preescolar, los nios y nias demuestran cierta habilidad para
manipular el cepillo dental, sin embargo, son los padres o
cuidadores, los responsables de asegurar una correcta higiene
bucal. Los nios y nias deben cepillar sus dientes con pasta dental
fluorada, del tamao de una arveja. Adicionalmente, puede comenzarse
el uso de seda dental, especialmente si los contactos proximales
estn cerrados, por lo que puede ser necesario usarla solo en la
zona molar. La posicin del nio o nia es importante para asegurar
resultados ptimos. El padre o madre, puede situarse detrs del
menor, ambos mirando hacia la misma direccin. El nio descansa su
cabeza a la altura del brazo no dominante del adulto. Con la mano
de este brazo, el adulto puede separar las mejillas y utilizar la
otra mano para cepillar. Esta posicin tambin es adecuada para usar
la seda dental ayudado por dispositivos especiales.
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ANEXO 5: TERAPIAS PREVENTIVAS
Barniz de flor El barniz de flor se aplica rpida y fcilmente,
sin la necesidad de cubetas. Esto es especialmente importante en
nios pequeos y en aquellos con necesidades especiales. El flor
barniz es un lquido carente de sabor, con una consistencia
ligeramente espesa, que se aplica con un pincel pequeo sobre los
dientes secos de los nios (140). Tcnica de Aplicacin La aplicacin
debe realizarse siguiendo las instrucciones del fabricante. En
general, la aplicacin del barniz se realiza por cuadrantes o por
piezas dentales individuales, las cuales, en lo posible, deben
estar limpias y secas. Se aplica el barniz con un pincel, cubriendo
todas las superficies, especialmente las oclusales, tratando de
introducir el barniz en las fosas y fisuras, as como en los
espacios interproximales. Procedimientos de Aplicacin Se recomienda
hacer la aplicacin una vez controlado el medio bucal. Limpie los
dientes con escobilla blanda y agua; es preferible que previamente
el paciente cepille sus dientes en forma habitual. Seque los
dientes con aire y asle con rollos de algodn. Aplique el barniz en
una capa fina y homognea (0,3 ml por arcada). Es recomendable
comenzar con los dientes inferiores. Indicaciones al paciente o al
acompaante - No tocar el barniz, dejndolo sobre sus dientes de tres
a cuatro horas como mnimo. - Durante este tiempo, el nio o nia no
debe consumir alimentos duros ni lquidos calientes. - No debe
cepillar sus dientes, por los menos durante las 12 horas
siguientes. - No usar seda dental por 72 horas. - Explique a su
paciente que slo en forma momentnea sus dientes permanecern
coloreados y
con sensacin de aspereza. - Cambie su cepillo dental por uno
nuevo, debido a que la boca , posterior a la profilaxis, queda
menos infectada. Se contraindica en casos de gingivitis
ulcerativa y de estomatitis. Una marca especfica de barnices,
contiene un componente (colofonia) que pudiese ocasionar una
reaccin alrgica. Por esto, en nios o nias con antecedentes de
episodios alrgicos que han requerido de hospitalizacin, incluyendo
asma, se contraindica la aplicacin de barniz de flor (British
Association for the Study of Community Dentistry,2007). Como
consideracin clnica, es importante recordar que si el barniz de
flor se utiliza en presentacin de tubo y no de dosis unitaria, debe
descartarse si est ms claro de lo habitual, pues los ingredientes
se habrn separado, y contendrn solo una pequea fraccin de la
cantidad esperada de fluoruro (141).
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PROTOCOLO DE APLICACIN DE BARNIZ DE FLOR EN CONDICIONES
COMUNITARIAS Objetivo El objetivo de la aplicacin de barniz de
fluoruro es prevenir, retardar, controlar y revertir el proceso de
la caries dental. Indicaciones Lactantes y nios con riesgo de
caries moderado o alto. Un nio o nia es considerado en riesgo si:
1) Tiene o ha tenido cualquier lesin cariosa, primaria o
secundaria, incipiente o cavitada, en los ltimos 3 aos. 2)
Presencia de al menos uno de los siguientes factores, que puedan
aumentar el riesgo de caries:
o mala higiene oral o alto dao dentario en su grupo familiar o
defectos del esmalte dental o duerme con mamadera con lquidos
distintos del agua o toma pecho en la noche segn
demanda o durante el da, bebe en forma constante, jugos, bebidas
gaseosas o lquidos azucarados o ingesta frecuente de alimentos
azucarados o enharinados o usa regularmente, va oral, medicamentos
con alto contenido de azcar o discapacidad fsica o mental
3) Bajo nivel socioeconmico. 4) Baja exposicin a fluoruros (no
cuenta con agua de consumo ptimamente fluorada y no cepilla los
dientes con pasta dental infantil fluorada, al menos 2 veces al da,
en caso de los nios de 2 aos y ms). 5) Xerostoma o flujo salival
disminuido. Contraindicaciones
1. Nios que reciben en forma peridica tratamientos fluorados de
aplicacin profesional. 2. Nios con bajo riesgo de caries 3.
Presencia de gingivitis ulcerativa y estomatitis 4. Alergias
conocidas o reacciones a la colofonia (resina natural proveniente
de conferas) o
agentes similares. 5. Dientes con posible exposicin pulpar
(caries profundas). Se contraindica la aplicacin en
esos dientes solamente.
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Reacciones adversas o Posibles nuseas o vmitos cuando los nios
han ingerido recientemente alimentos. Para evitar
este problema se debe evitar que los nios coman justo antes de
la aplicacin del flor barniz. o En raras ocasiones se ha reportado
casos de tumefaccin edematosa, especialmente despus de
aplicaciones en superficies extensas, atribuible a alergia a la
colofonia. o En muy raras ocasiones, se ha producido disnea en
personas asmticas. Para prevenir esta
reaccin se recomienda que los nios asmticos usen inhalador,
previo a la aplicacin del barniz.
Si el caso lo requiere, el barniz debe ser removido con un buen
cepillado y posterior enjuague con agua y expectoracin.
Procedimiento de Aplicacin Instruccin a los padres antes de la
aplicacin. Se les debe informar a los padres o encargados de los
nios que: o Es recomendable que los nios coman y tomen lquido hasta
30 minutos antes de ir a la
aplicacin de barniz de fluoruro. o Los dientes de los nios se
pondrn temporalmente de color ms amarillo y que este efecto
desaparecer al da siguiente, cuando los nios se laven los
dientes. Materiales o Cepillo de dientes y crema dental infantil
(para que el nio se cepille bien antes de la
aplicacin) o Guantes desechables o Mascarilla o Gasa o Papel
encerado para dispensar el barniz de flor o Barniz de flor (1/2
centmetro, aproximadamente, por hemimaxilar) o Aplicador para el
barniz de flor o Papel encerado para dispensar el barniz de flor
(pincel, minibrush, mini esponjas) o Toallas de papel desechable o
Papel para cubrir la superficie de la mesa de trabajo
(bioseguridad). o Lmpara frontal led (opcional)
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Recomendaciones para la Aplicacin Posicin para la aplicacin: o
Para lactantes, el profesional debe estar sentado con sus rodillas
frente a las de la madre (o
adulto responsable). Ubique al nio(a) recostado sobre las
piernas de su madre, con la cabeza del nio cercana al profesional.
El nio queda mirando a la madre y el profesional queda ubicado
detrs de la cabeza del nio. Tambin se puede ubicar al nio en una
camilla o mesa de examen y el profesional ubicarse detrs de su
cabeza.
o Para nios mayores de 3 aos, se puede ubicar al nio sentado en
una silla y el profesional sentado en otra silla frente a l.
o En la medida en que se tiene ms experiencia, se puede ver lo
que funciona mejor, de acuerdo a las condiciones en que debe
trabajar cada profesional.
Tcnica de Aplicacin: o Control de cepillado o Pida al nio que
trague saliva y luego que abra la boca. o Use gasa para remover el
exceso de saliva y para mantener los dientes parcialmente aislados
y
secos. No es recomendable el uso de algodn porque se adhiere al
barniz de flor. o Trabaje por cuadrantes. o Aplique una delgada
capa de barniz en todas las superficies dentarias, las capas ms
gruesas no
protegen ms, por lo que slo llevan a una prdida del material. o
Orden de aplicacin: Se inicia la aplicacin en los dientes de la
arcada inferior y luego se
contina con los de la arcada superior. Siempre se parte de la
zona molar a la incisiva. o Arcada inferior: primero en la
superficie lingual, luego oclusal y finalizar en vestibular. o
Arcada superior: primero superficie vestibular, luego oclusal y
finalizar en palatino. o Al aplicar el barniz en cada cara del
diente se intenta acceder tambin a la zona proximal. o El barniz
seca rpidamente, incluso en contacto con la saliva. o Una vez
aplicado el barniz, si se requiere, el nio se puede enjuagar. o
Entregue las instrucciones post aplicacin a los padres o
acompaantes del nio(a). Instrucciones Post-aplicacin 1. Despus de
la aplicacin el nio(a) no debe comer nada. 2. Es deseable que pasen
al menos 3 horas, desde la aplicacin del barniz de flor, antes que
el
nio coma algn tipo de alimentos, tratando de evitar, durante el
da de aplicacin, comidas o lquidos muy calientes o duras. Si es
imprescindible, media hora despus de la aplicacin puede tomar agua,
leche fra o yogurt.
3. No cepille los dientes del nio(a) por el resto del da
Recuerde: La aplicacin de barniz de flor debe repetirse al menos
cada 6 meses.
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ANEXO 6: TCNICAS DE MANEJO NO FARMACOLGICO DEL COMPORTAMIENTO
(142) (143). El manejo no farmacolgico del comportamiento u
orientacin del comportamiento, corresponde a un continuo de
interacciones mediante las cuales el equipo odontolgico realiza el
tratamiento dental efectiva y eficientemente, basado en una
comunicacin efectiva con el paciente y sus padres/apoderados, cuyo
objetivo final es eliminar el miedo y ansiedad, a la vez promover
la comprensin de la necesidad de una buena salud bucal, sumado a
los procesos necesarios para lograrla. La creacin de una actitud
positiva hacia la atencin dental implica, adems de un
comportamiento adecuado al logro de las terapias preventivas y/o
restauradoras, la instauracin de un inters de largo plazo por la
prevencin y mejora constante de la salud bucal, lo que se logra
mediante una relacin de confianza con el menor y su padre o
acompaante adulto. Los mtodos de manejo del comportamiento se basan
en comunicacin y educacin. La relacin entre el nio o nia, la
familia del menor y el equipo odontolgico es de tipo dinmica. Puede
involucrar desde la informacin escrita que se entregue, as como el
tono de voz, expresin facial, lenguaje corporal y tacto que se
ocupen en la consulta dental. Los nios tienen una menor capacidad
de comunicacin para expresar sus miedos y ansiedades. Su
comportamiento es esencialmente un reflejo de su inhabilidad para
sobrellevar la ansiedad. Las tcnicas de manejo intentan entregarles
a los nios estrategias para enfrentarla. La etapa de desarrollo del
paciente debe ser considerada, puesto que sus habilidades de
cooperacin varan con la edad. Asimismo deben considerarse el
desarrollo fsico, nivel de socializacin, habilidad de funcionar
independientemente, desarrollo intelectual y habilidad lingstica.
Todo esto da una idea de la madurez conductual del menor. El
comportamiento se ha clasificado clsicamente en tres etapas:
pre-cooperador, cooperador y no cooperador o potencialmente
cooperador. El perodo pre-cooperador se extiende desde la infancia
hasta los 2 3 aos en un nio(a) sano(a).Esta etapa se caracteriza
por una falta de habilidad para colaborar. Las habilidades de
comunicacin y comprensin no se han desarrollado lo suficiente como
para que el menor participe de su tratamiento. Cuando un infante
que empieza a caminar se presenta a tratamiento, se presume que est
en etapa pre-cooperativa, hasta que se demuestre lo contrario. Los
nios que han avanzado desde la etapa de pre-cooperacin a la de
cooperacin son capaces de mantener conversaciones y seguir
instrucciones (144). Cuando los pequeos han salido de la etapa de
pre-cooperacin pueden clasificarse en: Cooperador Potencialmente
cooperador Sin habilidad de cooperacin, aquellos nios muy pequeos,
o nios con discapacidades en los cuales la cooperacin puede no
lograrse nunca. Lo que se presenta a continuacin es apropiado para
los menores cooperadores y potencialmente cooperadores.
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Factores que influencian el comportamiento infantil A) Historia
mdica. Los nios y nias que hayan experimentado experiencias
negativas asociadas a algn tratamiento mdico u odontolgico pueden
presentar mayor ansiedad frente al tratamiento dental (145). Es
importante consultar por antecedentes de terapias mdicas u
odontolgicas pasadas, y la reaccin del nio frente a ellas. B)
Ansiedad parental. Se ha demostrado una relacin entre la ansiedad
materna y las dificultades en el comportamiento del nio, siendo
particularmente relevante en menores de 4 aos (146). En los menores
de 2 aos, los padres debern estar presente, pues la relacin de
apego es muy fuerte y no es conveniente que relacionen esta
separacin con la atencin odontolgica. Cuando uno de los padres es
incapaz de contener sus propios temores el profesional deber
atender al nio/a sin el padre o la madre presente, siempre con la
presencia y ayuda del auxiliar paraodontolgico. C) Conciencia del
problema dental Los nios y nias que saben que tienen un problema
dental tienen ms probabilidades de mostrar un comportamiento
negativo en su primera visita (147). Comunicacin Una buena
comunicacin es esencial para establecer una alianza de tratamiento
con todos los pacientes. Sin embargo, con nios el camino es ms
complejo debido a que la comunicacin se hace tripartita: paciente,
familia y el equipo odontolgico. La alianza teraputica debe ser
complementada con una estrecha comunicacin con los padres o tutores
es importante para establecer eventos que hayan estresado al menor
en circunstancias pasadas, de modo de estar preparados, y asimismo
que conozca las estrategias que se usarn durante la atencin para
que reaccione apropiadamente. Es fundamental considerar el rol de
los padres/tutores durante las citas. Algunos dentistas tienen
posturas claras respecto de si el adulto debe o no estar presente
durante la atencin del menor. Sin embargo, los padres tambin tienen
sus propias visiones y pueden preferir estar presentes,
especialmente si el nio(a) es muy pequeo o es la visita inicial. La
mayor preocupacin de los odontlogos es la posibilidad de que el
adulto interrumpa el tratamiento mediante una comunicacin
inadecuada con el paciente o por la ansiedad propia de los mismos
padres. Por otra parte, el deseo de excluir a los padres puede
reflejar el hecho de que algunos odontlogos prefieren la relacin
uno es a uno, en vez de la interaccin tripartita por considerarla
amenazante (148) (149).El hecho de involucrar al adulto responsable
en la planificacin del tratamiento y delinear su rol como un apoyo
pasivo y silencioso puede brindarle al menor una presencia
reconfortante en la consulta, sin que esto implique una
interferencia.
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Tcnicas de Manejo del Comportamiento Existen una serie de
tcnicas no farmacolgicas que apuntan a ayudar a manejar el
comportamiento del paciente. Algunas mejoran la comunicacin, otras
intentan eliminar la conducta inapropiada o reducir la ansiedad.
Las tcnicas se describen en forma separada, pero tienden a usarse
en conjunto. Cada profesional tiene la responsabilidad de
determinar los mtodos de comunicacin y apoyo que mejor faciliten el
tratamiento de un paciente en particular, considerando sus propias
capacidades, las habilidades del paciente peditrico y los deseos de
la familia involucrada. A continuacin se presenta una tabla con el
resumen de algunas tcnicas no farmacolgicas de manejo del
comportamiento. Tabla N9. Sntesis de tcnicas no farmacolgicas de
manejo del comportamiento. Tcnica de manejo del comportamiento
Objetivos Indicaciones/Contraindicaciones
Comunicacin No Verbal Esta forma de comunicacin ocurre
continuamente y puede reforzar o contradecir las seales verbales.
Consiste en el refuerzo y gua de la conducta mediante el contacto,
postura, expresin facial y lenguaje corporal
Aumentar la efectividad de otras tcnicas de manejo del
comportamiento. Ganar la atencin y conformidad del paciente.
Indicaciones Puede utilizarse con cualquier paciente.
Contraindicaciones No tiene.
Control de Voz: Los nios pequeos tienden a reaccionar ms al tono
de la voz que a las palabras en s. La tcnica de control de voz
utiliza alteraciones controladas de volumen, tono y ritmo para
influenciar y dirigir la conducta del paciente.
Ganar la atencin y conformidad del paciente. Evitar una conducta
negativa o de evasin. Establecer roles apropiados adulto- nio.
Indicaciones Puede utilizarse con cualquier paciente.
Contraindicaciones Pacientes con problemas auditivos. Pacientes con
discapacidad intelectual o emocional
Decir-Mostrar-Hacer La tcnica involucra una explicacin detallada
de los procedimientos en un lenguaje apropiado al nivel de
desarrollo del paciente (Decir), demostraciones de los aspectos
visuales, tctiles, auditivos y olfatorios en un ambiente no
amenazante(Mostrar ) y la concrecin del procedimiento
descrito(Hacer).
Ensear y familiarizar al paciente con aspectos relevantes de la
atencin dental. Moldear la respuesta del paciente a los
procedimientos mediante desensibilizacin y expectativas bien
descritas de lo que se puede esperar en la cita.
Indicaciones Puede utilizarse con cualquier paciente.
Contraindicaciones No tiene.
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Reforzamiento Positivo Tcnica que recompensa las conductas
deseadas, y por tanto, refuerza su recurrencia. Reforzadores
sociales incluyen: expresin facial, verbal, y demostraciones fsicas
de afecto. Los reforzadores no sociales incluyen juguetes y regalos
tipo fichas ,stickers, dibujos, etc.
Reforzar la conducta deseada.
Indicaciones Puede ser til en cualquier paciente.
Contraindicaciones No tiene.
Distraccin Tcnica que desva la atencin del paciente de aquel
procedimiento que se percibe como desagradable.
Disminuir la percepcin de desagrado Evitar una conducta negativa
o de evasin.
Indicaciones Puede ser til en cualquier paciente
Contraindicaciones No tiene
Exclusin Selectiva del padre/madre La respuesta de los nios
frente a la presencia paterna puede variar desde muy beneficiosa
hasta negativa. En general esta tcnica se utiliza con el
consentimiento de los padres. Al presentar el nio una conducta
inapropiada, se le solicita al tutor que se retire, idealmente el
adulto debe poder escuchar. Cuando la conducta es apropiada, se le
pide al tutor que vuelva., reforzando la conducta del nio.
Ganar la atencin y conformidad del paciente. Evitar una conducta
negativa o de evasin. Establecer roles apropiados adulto- nio.
Incrementar una comunicacin efectiva entre el dentista, el nio(a) y
el adulto responsable. Minimizar la ansiedad y lograr una actitud
positiva.
Indicaciones Puede ser til en cualquier paciente.
Contraindicaciones En el caso de padres/tutores que no deseen
respaldar la tcnica al ser consultados.
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ANEXO 7: USO DE ANESTESIA LOCAL
Extrado de la Gua Clnica para el Uso de Anestesia Local en
Pacientes Peditricos de la Academia Americana de Odontopediatra,
2009 (150).
La anestesia local consiste en la prdida temporal de
sensaciones, incluyendo dolor, en alguna parte del cuerpo producida
por la aplicacin tpica o mediante un agente inyectable, sin
comprometer el estado de conciencia. La tcnica de administracin
anestsica es una consideracin importante al momento de guiar el
comportamiento de un paciente peditrico. Para ayudar al paciente a
vivenciar una experiencia positiva durante la anestesia local se
sugiere usar trminos apropiados a la edad del menor y que estos no
sean amenazantes, distraccin, anestsicos tpicos y una adecuada
tcnica anestsica. En odontopediatra, el profesional debe estar al
tanto de la dosis a utilizar, segn el peso del paciente, con el
objeto de minimizar la posibilidad de toxicidad y la duracin
prolongada de la anestesia, lo que puede llevar a una mordedura
accidental del labio o de la lengua. El recabar una completa
historia clnica es esencial para reducir el riesgo de agravar una
condicin mdica preexistente. Existen 2 familias de anestsicos
locales: (1) steres (procana, benzocana, tetracana); y (2) amidas
(lidocana, mepivacana, etc.). Los anestsicos locales son drogas
vasodilatadores. Para disminuir el calibre de los vasos sanguneos
en el rea de la inyeccin se le adicionan vasoconstrictores, lo que,
a su vez, reduce el ritmo de absorcin a la circulacin sangunea,
disminuyendo el riesgo de toxicidad y prolongando el efecto del
anestsico en la zona. Anestsicos Tpicos. La aplicacin de un
anestsico tpico puede ayudar a reducir la incomodidad causada por
la administracin del anestsico local, provee anestesia para
procedimientos operativos intraorales, para dar alivio sintomtico a
lesiones superficiales de la mucosa , tales como lceras. El
anestsico tpico es efectivo en tejidos superficiales (2 a 3 mm de
profundidad) para disminuir la molestia de la puncin de la aguja en
la mucosa oral. Existe una variedad de presentaciones: gel, lquido,
spray, ungento, parche. Anestsico Tpico Concentracin Reacciones
alrgicas Benzocana Hasta 20% Virtualmente desconocidas. Pueden
ocurrir
reacciones locales si se usa prolongadamente. Lidocana Hasta 5%
en ungento
Hasta 10% en spray Baja incidencia de reacciones alrgicas, pero
al absorberse sistmicamente puede combinarse con una droga amida y
aumentar riesgo de sobredosis.
Existen compuestos de 2 o ms anestsicos tpicos, sin embargo
estos contienen altas dosis de agentes amida y steres, por lo que
existe riesgo de efectos secundarios. En este contexto la US Food
and Drug Administration no regula anestsicos tpicos compuestos y ha
emitido advertencias al respecto (151).
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Recomendaciones 1. Los anestsicos tpicos pueden emplearse previo
a la inyeccin de un anestsico local para
reducir la incomodidad asociada a la puncin anestsica. 2. Adems,
la tcnica de aplicacin contribuye como elemento de distraccin
mientras se deposita
la solucin anestsica. 3. Debe comprenderse las propiedades
farmacolgicas del agente antes de usarlo. 4. La absorcin sistmica
de las drogas debe considerarse al calcular la cantidad total
de
anestsico administrado. Seleccin de jeringas y agujas Para la
administracin de anestesia local se recomiendan jeringas que
permitan realizar aspiracin. A su vez, la seleccin de las agujas
desechables debe considerar la aplicacin de anestesia local
profunda y adecuada aspiracin. Las agujas de mayor lumen proveen
menor desviacin cuando sta pasa a travs de tejidos blandos, y
permite la aspiracin. La profundidad de la insercin de la aguja
vara no solo en relacin a la tcnica utilizada, sino tambin en
relacin a la edad del paciente. Las agujas dentales desechables
estn disponibles en 3 longitudes: larga (32 mm), corta (20 mm) y
ultracorta (10 mm). En general para las edades a que se refiere
esta gua, se deben usar las de 20 mm. Los espacios que se ocupan
son pequeos y hay que atravesar tejidos poco gruesos. Los calibres
de las agujas varan entre tamaos 23 al 30. Es rara la ocurrencia de
fractura de agujas. Cuando esto sucede puede deberse a: un
debilitamiento de la aguja por doblarla antes de introducirla en
los tejidos blandos, o por movimientos del paciente una vez que la
aguja ya est insertada. Recomendaciones Las agujas cortas pueden
usarse para aquellas inyecciones en las que el grosor del tejido
blando es menor de 20 mm. Las agujas largas se utilizan para
inyecciones ms profundas. Cualquier calibre de aguja en el rango de
23 a 30 puede emplearse para inyecciones intraorales, puesto que
permiten el aspirado de la sangre. Sin embargo, debe considerarse
que la aspiracin se dificulta con calibres pequeos. Una aguja extra
corta de calibre 30 es apropiada para inyecciones infiltrativas. No
se debiera doblar la aguja si es que sta ser introducida en tejido
blando a una profundidad mayor a 5 mm, para evitar su fractura.
Agentes anestsicos locales inyectables Los anestsicos, locales tipo
amida corresponden a: lidocana, mepivacana, articana, prilocana* y
bupivacana. La contraindicacin absoluta para su uso es una alergia
documentada al anestsico local. Una alergia verdadera a un
anestsico amida es muy infrecuente, en el caso de existir, el * En
Chile, al ao 2008, no exista registrada la prilocana en el
Instituto de Salud Pblica.
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presentar alergia a un anestsico de la familia amida no excluye
el uso de otro de la misma familia; sin embargo la alergia
documentada a un anestsico de tipo ster s excluye el uso de otros
de la misma familia. En los anestsicos locales que contienen
epinefrina se utiliza como preservativo un bisulfato, por lo que
pacientes con alergia a este componente deben tratarse con
anestsicos locales sin vasoconstrictor. El uso de anestsicos
locales de larga duracin (bupivacana) no se recomienda para nios
con discapacidades fsicas o mentales debido a lo prolongado de su
efecto, dado que aumenta el riesgo de injurias al tejido blando.
Tabla N 10. Anestsicos Locales Inyectables. Duracin en minutos
Infiltracin maxilar Bloqueo mandibular Dosis
mxima Dosis mx adulto
Anestsico Pulpa Tejido blando
Pulpa Tejido blando
mg/kg mg
Lidocana 4,4 300 2% 5 5-10 2%+1:50.000 epinefrina
60 170 85 190
2%+1:100.000 epinefrina
60 170 85 190
Mepivacana 4,4 300 3% 25 90 40 165 2%+1:100.000 epinefrina
60 170 85 190
2%+1:20.000 levonordefrina
50 130 75 185
Articana 7,0 500 4%+1:100.000 epinefrina
60 190 90 230
Bupivacana 0,5%+1:200.000 epinefrina
40 340 240 440
Recomendaciones 1. La seleccin del anestsico local debe basarse
en: 2. La historia mdica del paciente y su etapa de desarrollo
fsico y mental. 3. La duracin aproximada del procedimiento. 4. La
necesidad de controlar hemorragia. 5. El conocimiento del
profesional respecto del agente anestsico. Se recomienda el uso de
vasoconstrictores para disminuir el riesgo de toxicidad del agente
anestsico local. En los casos de alergia al bisulfato, se indica el
uso de anestsicos sin vasoconstrictor. Tambin puede emplearse un
anestsico sin vasoconstrictor en el caso de tratamientos de corta
duracin, sin
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embargo deben utilizarse con precaucin para minimizar el riesgo
de toxicidad de los anestsicos locales. No se debe sobrepasar la
dosis mxima de los anestsicos. Complicaciones por anestsicos
locales
o Toxicidad (sobredosis). La mayora de las reacciones adversas
se desarrollan durante la inyeccin o dentro de los 5 a 10 minutos
siguientes. La sobredosis puede producirse por una inyeccin
intravascular accidental e inadvertida, o por eyecciones repetidas.
Esto se puede prevenir mediante una tcnica cuidadosa, observacin
constante y acompaamiento del paciente, y conocimiento de la dosis
mxima basada en el peso del paciente.
o Alergia. Las reacciones alrgicas no son dosis-dependiente,
sino que dependen de la
capacidad del paciente de reaccionar, incluso, frente a pequeas
dosis.
o Parestesia. Consiste en una anestesia persistente ms all del
perodo de duracin esperado. Un trauma al nervio puede producir
parestesia, el que, entre otras causales, puede deberse a la aguja
durante la inyeccin. Tambin ocurre parestesia cuando hay hemorragia
en o alrededor del nervio. La mayora de los casos se resuelve en 8
semanas.
o Injuria postoperatoria a tejidos blandos. La mayora de las
lesiones de mordedura de labios
o mejillas son auto-limitantes y curan sin complicaciones.,
aunque puede ocurrir sangrado e infeccin.
Recomendaciones Se debe cuidar de posicionar adecuadamente la
aguja al momento de la inyeccin. El profesional debe aspirar antes
de colocar la solucin, e inyectar lentamente. Posterior a la
inyeccin, el dentista o su asistente deben permanecer con el
paciente mientras el anestsico comienza a hacer efecto. El
odontlogo debe advertir a los pacientes y acompaantes adultos
respecto de precauciones a considerar (no masticar o succionar
labios o mejillas, no comer alimentos calientes) y respecto de la
posibilidad de que ocurra un trauma a los tejidos blandos mientras
persista el efecto anestsico. Tcnicas suplementarias Existen
algunas tcnicas anestsicas alternativas que pueden mejorar la
experiencia anestsica de la inyeccin, ya sea por control de la
velocidad de inyeccin, presin, y localizacin de la solucin
anestsica. Entre ellas estn: entrega de anestesia local en forma
controlada mediante computador, tcnicas de inyeccin periodontales
(intraligamentaria, peri dental), sistemas sin aguja e inyeccin
pulpar o intraseptal. Al igual que en los mtodos tradicionales, los
alternativos son generalmente seguros, siempre que el clnico
comprenda los principios de su utilizacin. Algunas de estas tcnicas
son deseables,
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especialmente en infantes y nios, debido a que dientes
especficos pueden ser anestesiados con menor anestesia residual ,
de modo de evitar incomodidad y posibilidad de auto-inflingirse
heridas. La anestesia intraseptal es una variacin de la tcnica
despus de que la zona bucal ha sido anestesiada. La aguja se
inserta a travs del tejido bucal para anestesiar los tejidos
blandos linguales/palatinos. Durante los tratamientos pulpares, el
administrar anestesia local directamente a la pulpa puede ser til
cuando los otros mtodos han fallado, si la indicacin es la
correcta.. El hueso mandibular de los nios es usualmente menos
denso que el de los adultos, permitiendo una difusin ms rpida y
completa de la droga. La infiltracin mandibular es tan efectiva
como los mtodos de bloqueo para algunos procedimientos operatorios.
Se contraindica el uso de anestesia intrasea o al ligamento
periodontal, en la presencia de inflamacin o infeccin en la zona de
puncin. En general, si un anestsico local se inyecta en una zona
con infeccin, puede retardarse el inicio de su accin, e incluso
impedirse. El proceso infeccioso disminuye el pH a 5 o menos, lo
que inhibe la accin anestsica puesto que muy poco de la base libre
del anestsico logra cruzar la cubierta del nervio para ejercer su
accin. An ms, el inserta una aguja en un sitio de infeccin activa
pudiera llevar a una diseminacin de la misma. Recomendacin Pueden
considerarse tcnicas anestsicas alternativas para minimizar la
dosis de la droga utilizada, mejorando el bienestar del paciente,
y/o mejorando el xito de la anestesia dental.
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ANEXO 8: MATERIALES RESTAURADORES Los materiales restauradores
para uso directo se pueden agrupar en tres categoras: amalgama,
resinas compuestas y vidrio ionmero. Estos difieren
substancialmente en sus propiedades, lo que implica conocerlos para
una correcta seleccin y manejo. AMALGAMA La amalgama es una aleacin
de mercurio con uno o ms metales. La especificacin N1 de la
American National Standards Institute(ANSI)/American Dental
Association (ADA), exige que las aleaciones estn formadas
fundamentalmente por plata y estao, en proporciones cercanas al 65%
y 29 % del peso respectivamente. Pueden contener otros elementos
como zinc, cobre, oro, paladio, indio, etc. en menor proporcin que
la plata o el estao. En la dcada de 1970, se desarrollaron nuevas
aleaciones de amalgama que contenan entre el 6% y 30% de peso en
cobre, lo que dio lugar a las llamadas aleaciones de alto contenido
en cobre, que presentan mejoras en las propiedades mecnicas y
resistencia a la corrosin (152). Las partculas del polvo pueden ser
irregulares, esfricas o una combinacin de ambas; siendo las
esfricas las que requieren de menor cantidad de mercurio para
formar una mezcla consistente, sin embargo son, a la vez, las ms
difciles de condensar por la poca resistencia friccional que
ofrecen. Como resultado de las reacciones qumicas, la masa plstica
endurece a un material duro, pero frgil. Esta reaccin es
inicialmente rpida, y puede durar varias horas e incluso das hasta
que alcanza un equilibrio en la medida en que el mercurio disuelve
la superficie de las partculas de la aleacin, y genera fases slidas
nuevas: una de plata-estao (gamma-1) y otra de mercurio-estao
(gamma-2). La fase gamma-2 es ms dbil y corrosible. El adicionar ms
cobre evita la formacin de esta fase, haciendo menos frecuente la
degradacin marginal y el tatuaje del tejido adyacente (29). Durante
las ltimas dcadas se han realizado una serie de estudios clnicos y
de laboratorio para probar las ventajas potenciales de la adhesin
de la amalgama a las estructuras dentarias. La mayora de los
estudios concuerdan en una reduccin de la microfiltracin, al
comparar con el uso de barniz, o con el no uso de un liner. El uso
de adhesin provee una retencin in vitro que es equivalente a, o
mejor que el uso de retenciones mecnicas (153, 154).
Adicionalmente, resulta interesante la posibilidad de extender esta
prctica a preparaciones mnimamente invasivas, no retentivas, as
como a preparaciones extensas, siempre que se justifique la mayor
complejidad de la tcnica por un buen resultado clnico (155-157). Se
considera a la amalgama una tcnica poco sensible, pudiendo
realizarse restauraciones satisfactorias en una amplia gama de
condiciones y con variables niveles de habilidad clnica. RESINAS
COMPUESTAS Los composites actuales tiene valores de rigidez
semejantes a los de la estructura dentaria. Desafortunadamente, su
polimerizacin se acompaa de contraccin, lo que afecta la integridad
marginal de las restauraciones.
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En el caso de las resinas compuestas fotopolimerizables, debe
recordarse que, para cavidades profundas, el incremento de material
a endurecer es de 1,5 a 2 mm cada vez. Adems, la punta de la lmpara
de fotocurado debe colocarse lo ms cerca posible del material
restaurador para lograr suficiente intensidad para iniciar el
proceso. En algunas reas de la boca esto se ve dificultado. Por
esto, las resinas compuestas se consideran el material restaurador
ms demandante en tiempo y complejidad (158). VIDRIO IONMERO Los
primeros cementos de vidrio ionmero fueron desarrollados en
1972.Debido a la presencia de poli-cidos, estos cementos tienen la
habilidad de adherirse a la estructura dentaria o metales, an en
presencia de humedad sin necesidad de un tratamiento previo del
sustrato. Se piensa que en el mecanismo de adhesin al diente, la
reaccin relevante es la del grupo carboxilo del cido con los iones
de la apatita. Se habla de la posibilidad de quelacin, dada por la
adhesin del cemento a metales. Al igual que en las resinas, los
cementos de vidrio ionmero presentan una contraccin durante su
proceso de endurecimiento. Sin embargo, la tensin generada es menos
destructiva, puesto que la reaccin inicial da paso inicialmente a
un material gomoso. Adicionalmente a esto, la porosidad intrnseca
permite mayor liberacin de estrs y existe una toma compensatoria de
agua desde el tejido dentario que permite un aumento de volumen
inmediato. En cualquier estado de la reaccin qumica, as como en el
proceso de maduracin, el que puede demorar semanas e incluso meses,
estos materiales son sensibles tanto a la deshidratacin como a la
captura de agua. El material recientemente mezclado y puesto en la
cavidad puede verse afectado negativamente si se seca, pero tambin
la superficie se debilita si se humedece. Esto implica que el
dentista debe cuidar que el material recin colocado no se contamine
con agua por una parte y, a la vez, que no seque. La resistencia
compresiva del cemento de vidrio ionmero aumenta a lo largo de un
ao. Las nuevas generaciones de cementos poseen tiempos de
endurecimiento ms rpidos, lo que resulta en una menor sensibilidad
a la humedad. En la bsqueda de mayor resistencia se sigue
modificando su formulacin: se le ha adicionado polvo de aleacin
metlica, se ha aumentado su viscosidad, se han utilizado lmparas de
fotocurado para aplicarles calor y se han usado instrumentos
ultrasnicos para darles energa de modo de acelerar la reaccin
qumica. Una ventaja potencial de los vidrio ionmeros convencionales
es su capacidad de liberar flor, en base a estudios de laboratorio,
lo que hara menos probable el desarrollo de lesiones de caries
recurrentes. En un meta-anlisis para evaluar la ausencia de
lesiones cariosas en los mrgenes de restauraciones de vidrio
ionmero versus amalgama, no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en denticin temporal para estos
materiales, a los 3 y 8 aos de observacin; sin embargo, s se
observaron diferencias para denticin permanente en restauraciones
de una superficie despus de 6 aos(OR 2,64 - CI 95% 1,39 5,03, p=
0.003) (159) .
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VIDRIO IONMERO MODIFICADO POR RESINA Se desarrollaron vidrio
ionmeros de fotocurado con el propsito de combinar las ventajas de
la polimerizacin inmediata por luz con algunas propiedades de los
cementos de vidrio ionmero convencionales. Se describen como
ionmeros hbridos o vidrio ionmeros modificados por resina. La
reaccin de endurecimiento consta de dos fases, una mediada por el
fotocurado y otra correspondiente a la reaccin de cido-base propia
de los cementos de vidrio ionmero. La reaccin ms lenta, de
cido-base, le permite al cemento madurar, de modo de lograr su
fuerza final, mientras que la fase inicial es mediada por la
fotopolimerizacin de monmeros de metacrilato. La tasa de liberacin
de fluoruro es la misma que la de los cementos de vidrio ionmero
convencionales. Estos materiales pueden usarse como base de
cavidades para luego restaurar con composite. Adems de la ventaja
de su manipulacin, est la menor susceptibilidad a la fractura
(cracking) como resultado de la desecacin. Como desventaja se
menciona que la captacin de agua puede llevar a la tincin del
material originada por los colorantes de los alimentos, por lo que
la estabilidad de color es menos que ideal. COMPMEROS Los
compmeros, o composites modificados por policidos, presentan una
reaccin cido-base mnima durante el proceso de endurecimiento. Este
tipo de material combina alguna de las propiedades de las resinas
compuestas con las de los cementos de vidrio ionmero. En cuanto a
las propiedades fsicas, los compmeros son superiores a los vidrio
ionmeros y vidrio ionmeros modificados por resinas en resistencia
al desgaste, resistencia a la tensin y resistencia a la flexin.
Previa a la aplicacin del compmero, debe aplicarse un primer al
esmalte y dentina para lograr una adhesin ptima. As como lo que
ocurre con las resinas compuestas, la unin a la estructura dentaria
es primariamente mediada por micro-retencin mecnica. Su principal
ventaja es la facilidad de manipulacin. Presentan superioridad
esttica en trminos de acabado y pulido, en comparacin a ionmeros
convencionales y vidrio ionmeros modificados por resina.
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ANEXO 9: TERAPIAS CONSERVADORAS TERAPIA PULPAR INDIRECTA.
Tcnica. - Anestesia local - Aislacin absoluta con goma dique. -
Eliminacin de caries a nivel de la unin amelo-dentinaria. - Remocin
juiciosa del tejido dentinario cariado ubicado directamente sobre
la pulpa con la
precaucin de evitar una exposicin pulpar (utilizar instrumental
manual o fresa redonda de carbide a baja velocidad).
- Colocacin de material provisorio: cemento de vidrio ionmero, u
xido de zinc-eugenol. - Restauracin definitiva para lograr un
sellado coronario ptimo (idealmente una restauracin
adhesiva o una corona preformada). PULPOTOMA
Tcnica(160) - Anestesia local. - Eliminacin de caries. -
Aislamiento absoluto o relativo con eyector de saliva. - Trepanacin
y eliminacin del tejido pulpar cameral con fresa redonda a baja
velocidad o
cuchareta de caries esterilizadas. - Diagnstico del estado
pulpar (color y sangramiento) - Control del sangrado con motitas de
algodn secas y estriles. - Lavado suave con motas mojadas con agua
destilada o suero fisiolgico. - Secar con motitas estriles. -
Comprobar hemorragia. Visualizar conductos. - Seleccin del
medicamento, el que puede ser cualquiera de los siguientes: -
Formocresol al 4% .Aplicacin tpica con una motita estril embebida
en durante 4-5 minutos
para fijacin tisular superficial. - Solucin de sulfato frrico
aplicado con micropincel por 15 segundos para obtener
hemostasia, seguido de un profuso lavado y secado. - Pasta de
MTA aplicada sobre pulpa radicular. - Polvo de hidrxido de calcio
puro bien condensado sobre pulpa radicular. - Sellado de la cmara
pulpar con una pasta espesa de xido de zinc-eugenol, o cemento de
vidrio
ionmero. - Obturacin definitiva para obtener sellado coronario
(idealmente restauracin adhesiva o
corona metlica).
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PULPECTOMIA
Tcnica. Segn el estado de la pulpa, la pulpectoma puede
realizarse en una o dos sesiones. Si hay infeccin presente, y el
exudado no permite el secado del conducto, debe considerarse la
tcnica de 2 etapas, para medicar las paredes con un agente
antimicrobiano por 7 a 10 das, y subsecuentemente obturar en la
segunda visita. - Radiografa pre-operatoria que muestre las races y
sus pices. - Anestesia local - Uso de goma dique para aislacin
absoluta - Remocin de caries - Eliminacin del techo cameral. -
Eliminacin de restos de tejido pulpar coronal con cuchareta estril
o fresa estril a baja
velocidad. - Evaluar la presencia de sangrado (procedimiento de
una sola etapa) o de pulpa necrtica
(usualmente requiere procedimiento en dos etapas). - Identificar
conductos radiculares. - Irrigar con solucin salina, o solucin de
clorhexidina (0.4%) o con hipoclorito de sodio (0.1%).
Se utiliza ms en nios pequeos, para biopulpectomas la solucin
salina, dado que su funcin principal es limpiar y eliminar sangre y
saliva. El hipoclorito de sodio puede usare en varias
concentraciones(1%, 2,5% y 5%), siendo la ideal de 2,5%, utilizada
en necropulpectomas por el efecto bactericida y solvente de
material orgnico.
- Estimar longitudes de trabajo para los conductos.En un nio de
4 aos el germen permanente est ms bajo que los pices de la pieza
dentaria, se considera una distancia de 2 mm de los pices cuando el
germen dentario se encuentre ubicado entre las races del temporal,
la longitud de trabajo se estima trazando una tangente a la cara
superior del germen y se deja una distancia de 1 mm.
- Insertar limas pequeas, no mayores al tamao 30, dentro de los
conductos y lime suavemente. - Irrigar conductos segn sea
biopulpectoma o necropulpectoma. - Secar los conductos con puntas
de papel, manteniendo los 2 mm de distancia de los pices. - Si hay
infeccin presente (exudado va conducto y/o asociado a fstula)
medicar conductos con
hidrxido de calcio, paramonoclorofenol o cresofn*, se puede
lavar los conductos con lechada de hidrxido de calcio en caso de
secreciones rebeldes) y postergue a otra sesin.
- Si los conductos pueden ser secados con puntas de papel,
obturar los conductos con una pasta reabsorbible, por ejemplo xido
de zinc-eugenol, pasta de hidrxido de calcio o pasta de hidrxido de
calcio y yodoformo.
- Obturacin definitiva para el sellado coronal.
* Cresophene o cresofn, est contraindicado en nios menores de 30
meses de edad, o que presenten alergia a alguno de sus componentes,
particularmente corticoesteroides y fenoles.