RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATALA. KASUSSeorang perempuan,
umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu, datang ke rumah sakit
dengan keluhan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu, dari kemaluannya
keluar lendir bercampur darah. Klien juga mengatakan merasakan ada
rembesan air seperti ketuban sejak 3jam yang lalu. Klien terlihat
berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas. Sesekali klien
berteriak karena kesakitan. Suami klien terlihat panik dan bingung
harus melakukan apa. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan,
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10
mnt, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi, DJJ 150
x/mnt kuat dan teratur. Dari hasil palpasi Leopold didapatkan,
janin tunggal, letak memanjang, punggung di sisi kiri ibu,
presentasi kepala. Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan
serviks 4 cm, portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK
kiri-depan, penurunan kepala di hodge 1, dan tidak ada hambatan
jalan lahirPertanyaan:1. Tentukan 3 diagnosis keperawatan yang
utama pada klien tersebut.2. Lengkapi data penunjang (data mayor
dan data minor) untuk masing-masing diagnosis keperawatan yang
Saudara tetapkan.3. Sebutkan intervensi keperawatan untuk
masing-masing diagnosis keperawatan tersebut.B. PEMBAHASAN1.
Pengkajiana. Data subjek :Nama: Ny. X Umur: 27 tahun
Usia kehamilan: 40 mingguData objek :Riwayat Persalinan G2P1A0
artinya klien saat ini sedang hamil yang ke dua kalinya, dan pernah
melahirkan 1 kali, aborsi/ keguguran tidak pernah.b.
PemeriksaanfisikInspeksi :
Pada saat ini Ny. X berada pada kala I persalinan, dimulai
dengan awitan kontraksi persalinan yang teratur dan diakhiri dengan
dilatasi serviks secara lengkap. Tahap ini dapat dibagi ke dalam
tiga fase: laten, aktif dan transisi (Reeder, Sharon J. 2011).
Seksualitas: Pembukaan/ dilatasiserviks 4 cm dan dari kemaluannya
keluar lendir bercampur darah dan ketuban yang rembes. Ny. X
mengeluh mulas-mulassejak7 jam yang lalu.Terlihat berkeringat,
menahan sakit dan berteriak karena kesakitan.
His 3x dalam 10mnt, durasi40detik.
KontraksikuatdanadarelaksasiPalpasi dan Auskultasi : TTV TD =
120/80 mmHg (Normal) Nadi = 90 x/ mnt (Normal) DJJ = 150 x/ mnt
kuatdan teratur PalpasiLeopoldLeopold merupakan teknik pemeriksaan
pada perut ibu, untuk menentukan posisi dan letak janin dengan
melakukan palpasi abdomen. Leopold I Letakmemanjang Leopold II
Punggung di sisi kiri ibu Leopold III Presentasikepala Pemeriksaan
dalam Portio tipisdanlunak, ketubanutuh, presentasiUUKkiri-depan
(bagian terendah janin), penurunankepala dihodge 1 dan tidak ada
hambatan jalan lahir.c. Hasil Laboratorium Darah rutin :Hb
: 10,9 g/dlLeukosit
: 10.300Eritrosit
: 3,7 jl/mm3Trombosit
: 281 ribuGDS
: 110 mg/dlUrin Protein urin: negatif d. Pemeriksaan
penunjangHasil CTG: CTG normal, Djj by 150x/menit, kuat dan
teratur.
e. ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah
1.Data Subyektif :
Klien menyatakan mulas - mulas sejak 7 jam yang lalu.Data
Obyektif :
TD. 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt,
durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi,
DJJ 150 x/menit kuat dan teratur
Klien terlihat berkeringat, menahan sakit dan sesekali klien
berteriak karena kesakitan
Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4
cm,portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan,
penurunan kepala di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahir
Terjadi kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kekuatan :
kadang kuat dan relaksasiKontraksi dan pembukaan serviksNyeri
2.Data Subyektif :
Klien menyatakan cemas meski sekarang kelahiran anak ke-2, Klien
mengatakan keluar air-air sejak 3jam yang lalu Klien tidak mau
ditinggal sendiri
Data Obyektif Dari hasil PD selaput ketuban (+), ketuban (+)
sedikit Klien tampak cemas, berkeringat Suami klien tampak
bingung
Klien tampak tegang, terpusat pada diri sendiri.
Emosi klien tidak stabil.
Tampak kurang terkendaliKondisi ibu dan keselamatan
bayinya.Ansietas
3.Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak tahu penyebab pecah nya ketuban.Data
Obyektif
Hasil PD selaput ketuban (-) Ketuban (+) sedikitKetuban pecah
diniDefisit pengetahuan
4.Data Subjektif : -
Data Objektif :
Leukosit 10.300 Dari kemaluan keluar lendir bercampur darahTidak
ada pelindung daerah luar dengan rahim Resiko infeksi
f. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan
pembukaan serviksb. Ansietas berhubungan dengan kondisi ibu dan
keselamatan bayinyac. Defisit pengetahuan berhubungan dengan
ketuban pecah dinid. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adanya
pelindung daerah luar dengan rahimg. INTERVENSI KEPERAWATAN
NoDiagnosa keperawatanIntervensi keperawatanRasional
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviks.Ds
:
Klien mengatakan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu.
Do :
TD. 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt,
durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi,
DJJ 150 x/menit kuat dan teratur
Klien terlihat berkeringat, menahan sakit dan sesekali klien
berteriak karena kesakitan
Skala nyeri 7-8
Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4
cm,portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan,
penurunan kepala di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahir
Terjadi kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kekuatan
kadang kuat dan relaksasiNOC : Pain level Pain control Comfort
levelSetelah dilakukan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien
teratasi, dengan kriteria hasil :
Klien mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri. Klien mengatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang. Tanda vital dalam rentang normal. Klien tidak mengalami
gangguan tidur.NOC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi,
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan,
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan,
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan,
Kurangi faktor presipitasi nyeri,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,
Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi seperti nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin,
Tingkatkan istirahat
Ansietas berhubungan dengan terhadap kondisi ibu dan kondisi
janin.Ds :
Klien mengatakan cemas, meski ini kelahiran anak ke-2.
Klien mengatakan keluar air-air sejak 3 jam yang lalu.
Klien mengatakan tidak mau di tinggal sendri.
Do :
Dari hasil PD selaput ketuban (+), ketuban (+) sedikit.
Klien tampak cemas, berkeringat
Suami klien tampak bingung
Klien tampak tegang, terpusat pada diri sendiri.
Emosi klien tidak stabil.
Td 120/80 mmhg, Hr 90x/menitDefisit pengetahuan berhubungan
dengan ketuban pecah diniDs :
Klien mengatakan tidak tahu penyebab pecah nya ketuban.
Klien menyatakan tidak tahu akibat dari ketuban pecah dini
Do :
Hasil PD selaput ketuban (-),Ketuban (+) sedikit.Resiko infeksi
berhubungan dengan Tidak ada pelindung daerah luar dengan rahimDs :
-
Do :
Leukosit 10.300, Dari kemaluan keluar lendir dan darah.
NOC : Kontrol kecemasan
KopingSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam,
kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil : Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunju-
kan tekhnik untuk mengontrol cemas,
Vital sign dalam rentang normal, Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NOC :
Knowledge :disease process
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien
menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit, dengan kriteria
hasil :
Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi,
prognosis an program pengobatan,
Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar,
Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
oleh perawat / tim kesehatan lainnya.
NOC :
Immune status
Knowledge : infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien
tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, Jumlah
leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun dalam batas normalNOC :
Gunakan pendekatan yang menyenangkan,
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur,
Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
kecemasan,
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, dan tindakan
prognosis,
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien,
Intruksikan pada klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi,
Dengarkan dengan penuh perhatian,
Identifikasi tingkat kecemasan,
Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan, Dorong
klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsi.NIC
:
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga,
Jelaskan patofisiologi dari ketuban pecah dini dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat,
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul, dengan cara yang
tepat, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat,
Sediakan informasi pada klien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat,
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan klien dengan
cara yang tepat,
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan,
Dukung klien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan,
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat.
NIC :
Pertahankan tekhnik aseptif, Batasi pengunjung bila perlu,
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan,
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung,
Tingkatkan intake nutrisi,
Monitor vital sign,
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
Pertahankan tekhnik isolasi k/p,
Monitor adanya luka,
Dorong masukan cairan,
Dorong istirahat,
beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala
infeksi,
h. DIAGNOSA SEJAHTERANO.DX. SEJAHTERAPERILAKU MASA DEWASA
SETENGAH BAYAINTERVENSI KEPERAWATAN
1. Mengadaptasi pertumbuhan keluarga Mengkaji kembali kebutuhan
sendiri dan atau keluarga, Mengetahui peningkatan tanggung jawab (
pertamba-
han anak, pertumbuhan anak, dan lainnya ) dan mendeskripsikan
dampak pada diri sendiri dan atau unit keluarga,
Mencari informasi dan atau keterampilan baru untuk memenuhi
peningkatan tanggung jawab,
Mengenali interaksi anggota keluarga baru dan dampak perubahan
dari masing-masing,
Mempertimbangkan kebutuhan untuk peningkatan ruang dan
privasi.
Diskusikan pengkajian kebutuhan, Diskusikan kebutuhan akan
pertumbuhan anak, Bantu memprioritaskan 2kebutuhan dan tanggung
jawab, Gali cara bahwa kebutuhan keluarga dapat dipenuhi, Sediakan
informasi tentang cara-cara untuk memperoleh pengetahuan atau
keterampilan baru, Hargai adaptasi, perkuat pengakuan dari
interaksi keluarga.
2.Menyesuaikan perubahan konfigurasi keluarga menggabungkan
anggota keluarga baru ke dalam unit inti yang sesuai. Gali cara
untuk menggabungkan anggota keluarga baru kedalam rumah tangga,
Perkuat usaha yang dibuat untuk menggabungkan anggota keluarga
baru, Gali cara untuk beradaptasi pada kehidupan anggota
keluarga.
IMPLEMENTASIDx 1: Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan
pembukaan serviksa. Melakukan pengukuran vital signb. Mengukur
skala nyeric. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi ( relaksasi, nafas
dalam)d. Memberi tahu pada klien dan keluarga bahwa nyeri yang
dialami ibu adalah hal yang wajar pada wanita yang ingin
melahirkan.e. Menganjurkan klien untuk istirahat setelah nyeri
dapat diatasi atau berkurang. Dx 2 : Ansietas berhubungan dengan
terhadap kondisi ibu dan kondisi janin.a. Mengkaji tingkat
kecemasan klien,b. Menganjurkan pada suami klien untuk menemani
istrinya sebelum, saat dan sesudah proses melahirkan,
c. Menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik distraksi dan
nafas dalam untuk mengurangi kecemasan,
d. Mengatakan pada klien dan keluarga bahwa kondisi ibu dan bayi
dalam kondisi yang baik.
Dx 3 : Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah
dinia. Melakukan wawancara pada klien dan keluarga berkenaan dengan
pengetahuan klien, dan apa yang diketahui klien dan kleuarga
tentang KPD
b. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
dari ketuban yang sudah keluar sebelum waktunya.
Dx4 : Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak ada pelindung
daerah luar dengan rahim
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien,b.
Melakukan tekhnik septik dan aseptik setiap melakukan tindakan,c.
Memonitor vital sign,d. Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain
( SpOG ) untuk pemberian terapi cairan,e. Menganjurkan klien untuk
mengganti pembalut setiap 2 jamEVALUASINO. DXEVALUASIPARAF
1S : Klien mengatakan nyeri berikurang, dan sudah lebih rileksO
: TD : 120/70 HR : 72 RR : 18 SH : 36. Skala nyeri < 3, klien
lebih tenangA : Nyeri teratasi sebagian
P : 1. Lakukan kembali pengkajian skala nyeri
2. Lanjutkan kembali terapi dokter dalam
2S : Klien mengatakan saya lebih rileks, dan tenang Atas
kelahiran anak ke dua nyaO : terlihat kedua orang tua tampak
tenangA : ansietas teratasi P : hentikan planing
3S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang apa yang dimaksud
dengan KPDO : klien dapat mengulangi apa yang diajarkan oleh
perawat mengenai informasi tentang KPDA : defisit pengetahuan
teratasi
P : hentikan planning
4S : -O : Hasil lab dalam batas normal
Lendir dan darah sudah tidak keluar
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Pertahankan tekhnik aseptif,
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan,
Tingkatkan intake nutrisi,
Monitor vital sign,
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
Monitor adanya luka,
beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala
infeksi,
CATATAN TAMBAHANFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN1.
Jalan lahir (passageway). Ini mengacu pada kemampuan panggul dan
jalan lahir dalam memungkinkan janin turun; faktor-faktor tersebut
meliputu:a. Tipe panggul (ginekoid, android, antropoid, atau
platipeloid)
b. Struktur panggul (misalnya, panggul sejati versus panggul
palsu)
c. Diameter pintu atas panggul
d. Diameter pintu bawah panggul
e. Kemampuan segmen uterus berdistensi, kemampuan serviks untuk
berdilatasi, dan saluran vagina dan introitus vagina berdistensi2.
Janin (passenger). Ini mengacu pada janin dan kemampuannya untuk
bergerak melalui jalan lahir, yang berdasarkan faktor berikut
ini:a. Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam
jalan lahir
b. Presentasi janin-bagian janin yang masuk pertama kali dalam
panggul ibu (misalnya, sefalik [verteks, wajah, dahi]; bokong
[frank, single, atau double footling, complete]; atau bahu [ letak
lintang]
c. Sikap janin-hubungan antara bagian-bagian janin satu sama
lain
d. Posisi janin-hubungan dari titik patokan tertentu dari bagian
terendah janin dan panggul ibu, dijelaskan dengan serangkaian tiga
huruf (misalnya, samping pelvis ibu [ L, kiri; R, kanan; T,
transversal)], bagian terendah [O, oksiput; S, sakrum; Sc, Skapula;
M, mentum], dan bagian panggul ibu [A, anterior; P, posterior]3.
Tenaga (power). Ini mengacu pada frekuensi, durasi, dan kekuatan
kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks
komplet.4. Faktor plasenta mengacu pada tempat insersi plasenta.5.
Psikis mengacu pada keadaan psikologis klien, sistem pendukung yang
tersedia, persiapan kelahiran anak, pengalaman, dan strategi
koping.Beberapa alternatif dalam intervensi nyeri persalinan:3.
Metode Dik-read ( melahirkan secara alami) yaitu dengan mengajarkan
teknik relaksasi otot.4. Metode Lamaze (psikoprofilaktif), yaitu
metode dengan Kontrol pikiran (mind control ), dapat dilakukan
dengan memusatkan perhatian wanita pada titik perhatian tertentu,
misalnya suatu gambar atau film yang sangat disukai, supaya jalur
saraf terisi oleh stimulus lain sehingga jalur saraf itu tidak
memberi respons tarhadap stimulus nyeri.5. Metode Biofeedback,
berdasarkan pada keyakinan bahwa seseorang dapat mengontrol dan
meregulasi kejadian-kejadian internal, seperti detak jantung dan
respons nyeri.6. Metode Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
(TENS)Adalah metode lain yang dapat digunakan dalam mengurangi
nyeri. Metode ini menggunakan dua pasang elektroda yang ditempel
pada punggung bertepatan pada jalur saraf T10-L1, stimulasi
elektrik dengan intensitas yang rendah diberikan secara
terus-menerus ketika kontraksi dimulai (Adelle, 1996).7.
Accupressure dan Acupuncture, akupuntur berdasarkan konsep bahwa
penyakit terjadi akibat ketidakseimbangan energi.8. Metode
Stimulasi kutan, beberapa variasi yang dapat dikombinasikan dengan
teknik lain, yaitu pijatan diri dengan cara menggosok bagian
abdomen, kaki, atau punggung saat persalinan (effleurage) untuk
menghilangkan ketidaknyamanan, dipijat oleh orang lain karena
dengan memijat meningkatkan sirkulasi dan menurunkan takanan pada
otot. Perawat dapat menggosok bagian punggung, pundak, kaki, atau
area lainnya yang dapat dipijat dan membantu mengatasi nyeri.
Penggunaan bedak juga dapat digunakan untuk mengurangi friksi
selama pemijitan. 9. Bathing atau HydroterapyBerdiri di bawah
pancuran air hangat, berendam di dalam bak mandi air hangat, atau
menggunakan bak mandi hidroterapi jet merupakan salah satu cara
untuk menggunakan panas dalam menghilangkan nyeri saat persalinan.
Suhu air yang dapat digunakan ialah 36,6oC sampai 37,8oC untuk
mencegah hipertermia (Simkin, 1995 dalam Smith, 2007).
6. Hipnosis
Wanita yang ingin melakukan teknik hypnosis harus ditemani oleh
hipnoterapis pada saat persalinan. Hal ini dilakukan untuk
mengevaluasi sejauh mana kondisi kerentanan dari sugesti
hipnotis.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak,I. M. Lowdermilk, D.L.Jebsen, M.D. (2005). Buku ajar
keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I.
Anugerah. Edisi 4. Jakarta: EGC
Doenges, M. E. (2001). Rencana perawatan maternal/ bayi: pedoman
untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Alih bahasa:
Monica Ester. Jakarta: EGCJuall, Lynda. 2002. Diagnosis
keperawatan. Jakarta: EGCReeder, Sharon J. (2011). Keperawatan
maternitas: kesehatan wanita, bayi, dan keluarga. Alih bahasa: Yati
Afiyanti, Imami Nur Rachmawati, Sri Djuwitaningsih. Jakarta:
EGCStright, Barbara R. (2005). Panduan belajar: keperawatan
ibu-bayi baru lahir. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini. Jakarta:
EGCWilkinson, Judith (2006). Buku saku diagnosis dengan intervensi
NIC dan kriteria NOC edisi 7. Jakarta: EGC
21