VNI ET SOH: état des lieux et cas cliniques Frédéric Gagnadoux Département de Pneumologie INSERM U694 CHU d’Angers Mr H H 62 ans ATCD et FdR: Notion d’asthme dans l’enfance IMC 42 kg/m 2; TT=130 cm, TH=121 cm Diabète de type II HTA Retraité ancien boucher-charcutier, n’a jamais fumé Exploré en médecine du sport pour intolérance à l’effort avec claudication mollet dt Demande de bilan pneumo: Dyspnée à 2 étages Ronflement, apnées, suffocation nocturne Céphalées matinales (moins depuis qu’il surélève la tête du lit) Echelle d’Epworth à 5/24 Mr H Quelles explorations ? Plethysmographie: VEMS = 84% CVL= 85% CPT=93% VRE = 22% TCO = 103% TM6: 410 m; SaO2 min=92% Gazométrie artérielle: PaO2=70; PaCO2=50; Ph=7.38; Hb=15,2g/dl Echographie cardiaque demandée Polysomnographie (ou EPV)
35
Embed
Résultats de la polysomnographie (mai 2007) 2 - VNI et... · VNI ET SOH: état des lieux et cas cliniques ... Gazométrie artérielle: PaO2=70; PaCO2=50; ... Hospitalisation en pneumologie
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
VNI ET SOH: état des lieux et cas cliniques
Frédéric Gagnadoux
Département de Pneumologie INSERM
U694
CHU d’Angers
Mr H H 62 ans ATCD et FdR:
Notion d’asthme dans l’enfance IMC 42 kg/m2; TT=130 cm, TH=121 cm
Diabète de type II
HTA
Retraité ancien boucher-charcutier, n’a jamais fumé Exploré en médecine du sport pour intolérance à
l’effort avec claudication mollet dt Demande de bilan pneumo:
Dyspnée à 2 étages Ronflement, apnées, suffocation nocturne
Céphalées matinales (moins depuis qu’il surélève la tête du lit)
Mise en place d’un traitement par PPC autopilotée à domicile pression 4/14
Réévaluation en cs à J15 avec données machines
Obs 6:26/j
Bénéfice clinique et tolérance OK
Fuite 95 = 2,4 L/min
IAH résiduel 7,1
P95=14 cmH2O; P50=13,6 cmH2O
Mr H Que faites vous ?
Relais par PPC fixe 14 cmH2O
Programmation d’une polygraphie sous PPC + contrôle gazométrique
Mr H Résultats de la polygraphie sous PPC
(octobre 2007)
IAH = 3
IR=32
SaO2 moyenne = 94%
9% < 90% de SaO2
Contrôle gazométrique
PaO2=82 ; PaCO2=43 ; Ph=7,41 ; Hb=14.7 g/dl
Mme P F 70 ans
Multiples ATCD et FdR: AC/FA
HTA
Dissection de l’aorte ascendante en 2001
dyslipidémie
obésité (IMC = 33 kg/m2)
Vit seule, visites fréquentes de ses enfants.
Tendance habituelle à la somnolence diurne
Hospitalisation en pneumologie en février 2006 pour « décompensation respiratoire » associée à des signes d’insuffisance cardiaque droite dans un contexte de bronchite
Oxygénothérapie, antibiotiques, diurétiques
GDS: Entrée: PaO2=51 et PaCO2=59, Ph=7.44
Sortie; PaO2=68; PaCO2=49; Ph=7.44
Mme P Quelles explorations à distance de l’épisode
Echographie cardiaque: FEVG conservée; IAO peu sévère; dilatation modérée du VD avec PAPs ≈ 35 mmHg.
Polygraphie ventilatoire à distance de l’épisode aigue
Mme P Résultats de la polygraphie
IAH = 61
IR=565
SaO2 moyenne = 90%
38% < 90% de SaO2
Mme P Que faites vous ?
EPV sous PPC autopilotée 4/14.
Mme P Résultats de la polygraphie sous PPC
IAH = 5
IR=186
SaO2 moyenne = 88%
74% < 90% de SaO2
Mme P Que faites vous ?
Mise en place d’une VNDP 14/8 et contrôle polygraphique
Mme P Evolution:
Revue en juin 2007:
VNDP 07h42 par nuit
GDS AA: PaO2=79; PaCO2=42; Ph=7.41
DCD en avril 2010 d’une récidive de dissection sur prothèse aortique
Mme O F 49 ans
ATCD et FdR: IMC 48,6 kg/m2 HTA Diabète de type II dyslipidémie Tabagisme 30 PA
Mariée, 3 enfants, employée d’une cantine scolaire Constatation d’une hypoxémie lors d’une hospitalisation en
diabétologie
Demande de bilan pneumo (janvier 2008) Sommeil de mauvaise qualité Fatigue au réveil Pas de notion de ronflement ou apnées Nycthurie Echelle d’Epworth à 12/24 Pas de plainte de dyspnée mais vie très sédentaire
Hospitalisé à la demande du cardiologue pour bilan respiratoire GDS AA PaO2=68; PaCO2=49; Ph=7,44 Spirométrie:
VEMS =1940 ml (85%) CVL=2570 ml (82%) VEMS/CVL = 75% CPT= 110%, VRE= 46%
Oxymétrie: SaO2 moy=90%, ODI4%=51/h EPV
Mr R Résultats de la polygraphie
IAH = 50 (99/191 apnées sont centrales)
IR=67
SaO2 moyenne = 87%
71% < 90% de SaO2
Mr R Que faites vous ?
EPV sous PPC autopilotée 4/14 (RemStar System One).
Mr R Résultats de la polygraphie sous PPC (1706)
IAH = 26 (105/110 apnées sont centrales)
IR=178
SaO2 moyenne = 90%
47% < 90% de SaO2
Mr R Que faites vous ?
Mise en place d’une VNDP 16/8 et contrôle polygraphique
Mr R Résultats de la polygraphie sous VNDP 16/8
(180610)
IAH = 12
IR=45
SaO2 moyenne = 90%
51% < 90% de SaO2
Mr R Que faites vous ?
Augmentation des pressions 18/10 et contrôle polygraphique
Mr R Résultats de la polygraphie sous VNDP 18/0
(170810)
IAH = 1
SaO2 moyenne = 92%
14% < 90% de SaO2
Mme R F 40 ans
ATCD et FdR: Obésité morbide
Aucun ATCD connu, aucun traitement
Tabagisme 20 PA
Célibataire, 4 enfants, autonomie réduite à une sortie par jour dans le quartier sans canne ni déambulateur
Dyspnée croissante depuis plusieurs mois, aggravée en quelques jour en contexte infectieux
Admise en réanimation le 190810 pour IRA hypercapnique: PO2 211, PCO2 99, pH 7,22, Bicarbonates 39 mmol/L; OMI +++, râles sibilants diffus à l’auscultation; 163 kg/164 cm.
VNI + aérosols de B/D et transfert en pneumologie le 310810 avec GDS sous 1.5L: PO2 62, PCO2 74, pH 7,48
Mme R Conduite à tenir ?
Spirométrie:
VEMS =640 ml (22,5%) avant 870 ml après Béta2+
CVL=1460 ml (43%)
VEMS/CVL = 44%
CPT = 61%
Echographie cardiaque demandée
Poursuite des aérosols de B/D
Alternance VNI / O2
Oxymétries et gazométries répétées
Oxymétrie 030910 sous VNDP 20/08 AA:
SaO2 moyenne = 87%
91% du temps avec SaO2<90%
GDS 2L : PO2 = 62, PCO2 = 62, pH 7,42
Oxymétrie 040910 sous VNDP 22/10 + O2 2L:
SaO2 moyenne = 86%
96% du temps avec SaO2<90%
Oxymétrie 070910 sous VNDP 22/10 + O2 4L:
SaO2 moyenne = 93%
1% du temps avec SaO2<90%
GDS 2L : PO2 = 76, PCO2 = 61, pH 7,35
Mme R Evolution:
poids d’environ 40 kg→pds de sortie 126 kg
GDS AA le 1309: PaO2=62; PaCO2=53; Ph=7,37
Spirométrie le 1309:
VEMS =1330 ml (47%)
CVL=1970 ml (58%)
VEMS/CVL = 67%
Transfert le 130910 en centre de réadaptation
VNI + O2 4L la nuit; O2 2L le jour, B/D inhalés,
Mme R Evolution:
Réévaluation le 201010:
Poids = 115 kg
GDS AA PaO2=67; PaCO2=48; Ph=7,39
Spirométrie:
VEMS =2100 ml (74%)
CVL=3040 ml (90%)
VEMS/CVL = 69%
Oxymétrie sous VNDP 22/10 seule
ARRET VNDP
SaO2 moyenne = 89%
62% du temps avec SaO2<90% Le SOH: état des lieux
Définition
Ampleur du problème
Physiopathologie
Traitement
Le SOH: état des lieux
Définition
Ampleur du problème
Physiopathologie
Traitement
Définition du SOH
Obésité: BMI≥30 kg/m2)
+ HVA: PaCO2≥45 mmHg en état stable
+ Absence d’autre cause d’HVA (maladie neuromusculaire, déformation thoracique, BPCO….)
Troubles respiratoires nocturnes associés
SAS dans la majorité (90%) des cas
Rarement HVA isolée durant le sommeil ( PaCO2 d’au moins 10
mmHg par rapport à l’éveil
Mokhlesi PATS 2008
Le SOH: état des lieux
Définition
Ampleur du problème
Physiopathologie
Traitement
L’obésité en France L’obésité en France
PERIMETRE ABDOMINAL
Prévalence du SOH chez les patients avec SAHOS
10-20%
Mokhlesi PATS 2008
4332 admissions sur 6 mois
277 (6%) de BMI≥35 kg/m2 → 150 inclus
31% de SOH
Nowbar Am J Med 2004
Prévalence du SOH chez les patients
hospitalisés
Berg, Chest 2001
Morbidité associée au SOH
Augmentation de la
consommation de soins
Berg, Chest 2001
Morbidité associée au SOH
Augmentation des
hospitalisations et des comorbidités CV
Jennum, Thorax 2011
Conséquences socio économiques du SOH
Weitzenblum, RMR 2008
Morbidité associée au SOH
Plus d’hypertension artérielle pulmonaire
Nowbar Am J Med 2004
Mortalité associée au SOH
Mortalité
9%
23%
Le SOH: état des lieux
Définition
Ampleur du problème
Physiopathologie
Traitement
Mécanique respiratoire
Troubles respiratoires nocturnes
Réponse des centres respiratoires
Mokhlesi PATS 2008
Trois composantes Mécanique respiratoire
Troubles respiratoires nocturnes
Réponse des centres respiratoires
Mokhlesi PATS 2008
Trois composantes
Weitzenblum RMR 2008
Les EFR types du sujet obèse
des volumes:
Modérée pour CV,
VEMS,CPT
Plus marquée pour CRF
et surtout VRE+++
du TCO par
volume sanguin pulmonaire
Jones, Chest 2006
Les EFR types du sujet obèse
N=373
Kress, AJRCCM 1999
Augmentation du travail respiratoire
Mécanique respiratoire
Troubles respiratoires nocturnes
Réponse des centres respiratoires
Mokhlesi PATS 2008
Trois composantes
Kawata, Chest 2007
Correction de l’hypercapnie sous PPC
Ayappa, AJRCCM 2002
Berger, JAP 2000
Impact de la périodicité des apnées
Mécanique respiratoire
Troubles respiratoires nocturnes
Réponse des centres respiratoires
Mokhlesi PATS 2008
Trois composantes Diminution de la réponse V° à l’hypoxie et l’hypercapnie