Resultados del Estudio de calidad y variabilidad de la atención hospitalaria por razón de género en Diabetes

Dr. Antoni HidalgoIASIST S.A.

Resultados del estudio de calidad y variabilidad de la atención hospitalaria por razón de género en Diabetes

Madrid, 13 de Noviembre de 2008

Las inequidades en salud se dan por las diferentes oportunidades

que tienen determinados grupos sociales para acceder a los

servicios sanitarios o para alcanzar adecuados niveles de salud.

Pobreza, inmigración, religión, raza, el género, …, frecuentemente

se asocian a desigualdades en salud.

El género es transversal a otras connotaciones económicas,

socioculturales y políticas.

Las inequidades en salud

Enfermedades exclusivas de un sexo.

Sólo los hombres padecen hemofilia.

Enfermedades más frecuentes en un sexo.

La osteoporosis es 8 veces más frecuente en las mujeres.

Problemas de salud socialmente asociados a un sexo.

La cirrosis hepática alcohólica es más frecuente en hombres.

Situaciones en las que el sistema de salud se comporta de manera

diferente según el sexo.

El tratamiento de la ECV es de mayor intensidad en los hombres.

Perspectivas del análisis de las diferencias de género

El objetivo final es poder establecer prioridades de actuación de

manera que se garantice la equidad en salud entre sexos.

Es un análisis que supera las diferencias biológicas, fisiológicas o

anatómicas entre hombres y mujeres.

Para identificar los factores, percepciones y valoraciones sociales que

ayudan a explicar la variabilidad de la atención sanitaria entre hombres y

mujeres.

Rol social, estilos de vida, hábitos tóxicos, la alimentación, el ambiente

laboral y familiar, la visión de la propia enfermedad y del concepto de

riesgo, la utilización de los servicios de salud, etc.

El estudio de la variabilidad por razón de género

Búsqueda bibliográfica en PubMed:

– "Diabetes Mellitus“ OR “… Type 2“ OR “… Type 1“ OR “… Complications“: 41.547 citas

– "sex differences“, "gender differences“, Title “men AND women”: 10.115 citas

– DM con alguna referencia al sexo/género: 187 citas

Consta referencia al sexo/género en el título: 123 (66%)

187 referencias representan:

el 0,45% de las citas de DM seleccionadas.

el 1,85% de los artículos sobre variabilidad por sexo/género.

– DM con referencia a grupos raciales: 185 citas

Evidencia científica publicada en los últimos 5 años

Aspectos de prevención y educación sanitaria en la DM necesitan abordajes diferentes para hombres y mujeres.

Los hombres necesitan mayor refuerzo de las conductas de autocuidados de su enfermedad.

En las mujeres se debe potenciar el diagnóstico precoz y la prevención primaria, sobre todo cuando existe historia familiar, y/o obesidad (abdominal) con altas concentraciones de LDL.

Especial énfasis merece el screening de síntomas de depresión en las mujeres con DM.

Gucciardi E, Wang SC, DeMelo M, Amaral L, Steward DE. Characteristics of men and women

with diabetes: observations during patients' initial visit to a diabetes education centre.Can Fam Physician. 2008 Feb;54(2):219-27.

Diferencias entre sexos en prevención y educación sanitaria

Factores de riesgo asociados a la neuropatía diabética y a la patología vascular periférica: sexo masculino, bajo nivel cultural, mayor tiempo de evolución de la DM, tipo de DM 2, presencia de HTA y microalbuminuria.

Las complicaciones macrovasculares son más frecuentes en los diabéticos de sexo masculino, en los pacientes que además tienen HTA, y aumenta con la edad así como con el tiempo de evolución de la DM.

En estudios de prevalencia de retinopatía diabética hasta 3 de cada 4 enfermos afectados pueden no estar diagnosticados, por lo que se insiste en el cribado sistemático de esta complicación.

Vuelve a ser un factor de riesgo el sexo masculino.

Otros factores son la edad, el tener DM tipo 1, así como el tiempo de evolución de la DM.

Se asocia también una mayor frecuencia en pacientes con HTA, microalbuminuria, enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria y neuropatía diabética.

Al-Maskari F, El-Sadig M. Prevalence of risk factors for diabetic foot complications. BMC FamPract. 2007 Oct 10;8:59.

Diferencias entre sexos en cuanto al riesgo de complicaciones

Según datos del registro independiente del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES):

En los hombres con DM la tasa de mortalidad por todas las causas ha disminuido desde la década de los 70 de manera clínica y estadísticamente significativa, con similar tendencia en mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV).

En las mujeres con DM ha aumentado la tasa de mortalidad global (D.E.S.), igualando el indicador de los hombres.

La mortalidad por ECV se ha mantenido, aproximándose a la tasa observada en hombres.

Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, Narayan KM, Cowie CC. Mortality trends in men and women with diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007 Aug 7;147(3):149-55.

Diferencias entre sexos en cuanto a mortalidad

Gregg, E. W. et. al. Ann Intern Med 2007;147:149-155

Age-adjusted all-cause mortality rates among the U.S. population age 35 to 74 years with and without diabetes, by cohort and sex

Gregg, E. W. et. al. Ann Intern Med 2007;147:149-155

Age-adjusted cardiovascular disease mortality rates among the U.S. population age 35 to 74 years with and without diabetes, by cohort and sex

El volumen de procedimientos de revascularización periférica es mayor en los hombres con DM, con una Razón de Incidencia (RI) de 1,16 respecto a las mujeres con DM.

La diferencia aumenta notablemente a partir de los 65 años de edad.

El retraso en el acceso a la atención sanitaria de las mujeres mayores podría ser una de las causas de esta diferencia.

Los hombres con DM tienen una RI de amputación no traumática de EEII de 2,7 respecto a las mujeres con DM.

Chen HF, Ho CA, Li CY. Age and sex may significantly interact with diabetes on the risks of lower-extremity amputation and peripheral revascularization procedures: evidence from a cohort of a half-million diabetic patients. Diabetes Care. 2006 Nov;29(11):2409-14.

Diferencias entre sexos en cuanto a la amputación no traumática de EEII

Se analiza una muestra de 7.088 diabéticos con el objetivo de estimar las diferencias en la atención sanitaria relacionada con su enfermedad, entre personas de raza blanca y negra, entre 1997 y 2001, ajustando por edad y sexo.

El seguimiento anual de la HbA1c y de FO fue alto y similar entre ambos grupos.

Sin embargo las tasas de buen control de la HbA1c, en global del 31%, fueron superiores en los diabéticos de raza blanca.

Los diabéticos de raza blanca tenían más tratamientos con estatinas, más análisis de su perfil lipídico y mejor control de sus valores.

En estos aspectos se observaron diferencias intra e inter grupos raciales al estratificar por sexo.

Sequist TD, Adams A, Zhang F, Ross-Degnan D, Ayanian JZ. Effect of quality improvement onracial disparities in diabetes care. Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):675-81.

Diferencias raciales en cuanto a la calidad y el proceso de la atención sanitaria en pacientes con DM

Diferencias raciales en cuanto a la calidad y el proceso de la atención sanitaria en pacientes con DMAnálisis estratificado por grupo racial y sexo.

Estudio de calidad y variabilidad de la atención hospitalaria por razón de género en Diabetes

Objetivos

El objetivo general de la Agencia de Calidad del SNS es analizar la variabilidad en los procesos de

asistencia hospitalaria para cada una de las patologías sujetas a estrategias específicas.

Sobre la DM, el objetivo del presente trabajo es:

Analizar la variabilidad de la utilización hospitalaria en los diabéticos entre

hombres y mujeres, estratificando por tipo de DM 1 y 2.

Fuente de información

CMBD del año 2006 con las altas hospitalarias de 176 hospitales de agudos españoles que

atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Esta base de datos real representa el 71% del total de hospitalizaciones anuales de agudos del SNS,

a partir de la que se construye un universo extrapolado a 229 hospitales y el 100% de episodios

estimados.

Selección de episodios

Se han seleccionado todos los episodios con algún diagnóstico de DM (CIE9 250.xx

en cualquier posición) y se ha estratificado en dos grupos generales:

– Ingresos de pacientes diabéticos debidos a manifestaciones propias de

la DM:

Complicaciones crónicas de la DM: nefropatía diabética, retinopatía

diabética, neuropatía en diabéticos y trastornos vasculares periféricos (sin

amputación no traumática).

Amputaciones no traumáticas de EEII en diabéticos.

Trasplantes en diabéticos: de riñón o páncreas.

Complicaciones agudas: hipoglucemias, cetoacidosis, coma hiperosmolar,

etc.

– Ingresos por otros motivos.

Para el análisis de la variabilidad por sexos se ha seleccionado el grupo de

ingresos por manifestaciones de la DM, estratificando por tipo de DM 1 y 2.

Selección de episodios

Criterios de exclusión:

Los episodios de menores de 18 años de edad.

Los episodios de diabetes gestacional.

Específicamente para el estudio de la variabilidad analizada a nivel de hospital,

quedaron excluidos los hospitales con menos de 10 casos de los respectivos procesos

estudiados.

Perspectivas del análisis de variabilidad

Desde el punto de vista de los episodios:

Se analizan las diferencias de los indicadores entre hombres y mujeres.

Se aportan porcentajes o medias, en general con análisis de la varianza.

Desde el punto de vista de los hospitales:

Todos los hospitales tienen la misma aportación independientemente de su volumen.

La unidad de análisis no son los episodios sino el hospital, que aporta el valor

promedio (mediana) del indicador analizado.

Se aportan coeficientes de variación (CV) y razones de variación (RV), calculando la

significación estadística con pruebas no paramétricas.

Contexto: población de estudio

Diabetes tipo I Diabetes tipo II Resto

Datos sobre hospitalizaciones en el SNS en el año 2006. Se excluyen menores de 18 años y CDM14 (Embarazo, parto y puerperio)

Proporción de DM tipo I y tipo II sobre la población de estudio

83,4%

0,5%16,1%

83,4%

0,4%16,2%

83,5%

0,5%16,0%

2.774.414 episodios de

hospitalización

Global

Mujeres (46,4%)

Hombres (53,6%)

459.501 episodios de diabéticos

%Edad Media

(años)

Hombres 53,5% 70

Mujeres 46,5% 74

%Edad Media

(años)

Hombres 55,6% 46

Mujeres 44,4% 49

2,7%

12,4%

27,5%

10,6%

1,3%

6,6%

22,4%

15,6%

0,3%0,2%<35

35‐49

50‐64

65‐79

>=80

17,5%

16,5%

10,8%

8,4%

2,4%

15,4%

8,8%

7,0%

9,1%

4,1%

<35

35‐49

50‐64

65‐79

>=80

Distribución de los episodios de diabéticos por edad y sexoPara DM tipo 1 y tipo 2

DM tipo 1(n=12.998)

DM tipo 2 (n=446.448)

Para DM tipo 1 y tipo 2

Complicaciones en diabéticos por sexo

Proporción de los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)

Con complicación 13.701 11.199 24.900Sin complicación 225.027 196.561 421.588Total 238.728 207.760 446.488

Tipo II

5,7% 5,4% 5,6%

Hombres Mujeres Global

Con complicación 2.843 2.132 4.975Sin complicación 4.379 3.644 8.023Total 7.222 5.776 12.998

Tipo I

39,4%36,9%

38,3%


Tipo I

Tipo II

32,4%

50,1%

77,8%

83,5%

11,4%

13,3%

6,3%

28,3%

17,3%

5,6%

21,0%

12,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

•Nefropatía •Complicaciones agudas

•Retinopatía

•Neuropatía

•Trastornosvasculares periféricos

• Amputaciones notraumáticas de EII

Para DM tipo 1 y tipo 2

Complicaciones en diabéticos por sexo

Distribución de los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)

•Transplantes

n=4.975

n=24.900

Para DM tipo 1

Indicadores brutos

Sobre los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)

1,6

7,3

0 ,9

3 ,1

4 ,2

1 ,4

6 ,8

0 ,7

2 ,3

5 ,1

1 ,5

7 ,1

0 ,8

2 ,7

4 ,6

Peso Medio Es tanc i a Media Tasa bruta de morta l i dad (%)

Tasa bruta de compl i cac i ones (%)

Tasa bruta dereadmi s i ones (%)


Para DM tipo 1

Indicadores ajustados por case-mix


0,99

1,10

1,01

0,89

1,02

0,89

0,98

1,17

RFE RME RCE RRE

Hombres Mujeres

Para DM tipo 2

Indicadores brutos


2,6

12,2

3,9

5,6

7 ,3

2 ,1

10,2

5,9

4,2

8,1

2,4

11,3

4,7 5,0

7,6

Peso Medio Es tanc i a Media Tasa bruta de morta l i dad (%)

Tasa bruta de compl i cac i ones (%)

Tasa bruta dereadmi s i ones (%)


Para DM tipo 2

Indicadores ajustados por case-mix


Hombres Mujeres

1,01

0,86

0,98 0,950,98

1,16 1,16

1,07

RFE RME RCE RRE

Indicadores brutos: Estancia MediaAnálisis de la variabilidad entre hospitales

Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)

DM tipo 1

*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

DM tipo 2

Hospitales 226 229

CV* 0,34 0,30

RV** 2,84 2,88

p-valor: 0,00

0

5

10

15

20

25

30

Hombre Mujer

Hospitales 117 90

CV* 0,39 0,41

RV** 3,61 3,36

p-valor: 0,67

0

5

10

15

20

Hombre Mujer

Indicadores ajustados por case-mix: RFE (Estancias)Análisis de la variabilidad entre hospitales


DM tipo 1

Hospitales 117 90

CV* 0,92 0,66

RV** 32,62 7,04

p-valor: 0,00

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

Hombre Mujer

DM tipo 2

Hospitales 226 229

CV* 0,27 0,25

RV** 2,30 2,36

p-valor: 0,49

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Hombre Mujer


Indicadores brutos: MortalidadAnálisis de la variabilidad entre hospitales


DM tipo 1

Hospitales 109 86

CV* 2,79 6,60

RV** - -

p-valor: 0,01

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Hombre Mujer


DM tipo 2

Hospitales 226 228

CV* 0,95 0,85

RV** - -

p-valor: 0,00

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Hombre Mujer

Indicadores ajustados por case-mix: RME (Mortalidad)Análisis de la variabilidad entre hospitales


DM tipo 1

Hospitales 109 86

CV* 4,41 3,38

RV** - -

p-valor: 0,02

0

10

20

30

40

50

60

Hombre Mujer

DM tipo 2

Hospitales 226 228

CV* 0,98 0,80

RV** - -

p-valor: 0,00

0123456789

Hombre Mujer


Indicadores brutos: ReadmisionesAnálisis de la variabilidad entre hospitales


DM tipo 1 DM tipo 2


Hospitales 217 218

CV* 0,63 0,66

RV** - -

p-valor: 0,02

0%

10%

20%

30%

Hombre Mujer

Hospitales 97 73

CV* 1,31 1,46

RV** - -

p-valor: 0,51

0%

10%

20%

30%

40%

Hombre Mujer

Hospitales 226 228

CV* 1,26 1,43

RV** - -

p-valor: 0,01

0

2

4

6

8

10

12

14

Hombre Mujer

Hospitales 97 73

CV* 1,64 1,19

RV** - -

p-valor: 0,01

0

1

2

3

4

5

6

7

Hombre Mujer

Indicadores ajustados por case-mix: RCE (Complicaciones)Análisis de la variabilidad entre hospitales


DM tipo 1 DM tipo 2


Conclusiones

En los ingresos de pacientes con DM tipo 1:

En las mujeres se identifica un ligero sobre consumo de estancias, con muchas más

readmisiones.

En los hombres se dan más complicaciones, destacando una elevada mortalidad.

En los ingresos de pacientes con DM tipo 2:

En las mujeres hay un importante exceso de complicaciones y mortalidad, junto a

una mayor tasa de readmisiones.

En el análisis por hospitales:

Destaca la variabilidad observada en complicaciones y en mortalidad, tanto en

hombres como en mujeres y en ambos tipos de DM.

Graciaspor su atención

Dr. Antoni [email protected]

Resultados del Estudio de calidad y variabilidad de la atención hospitalaria por razón de género en Diabetes

Health & Medicine