RESPONSI KASUS
IDENTITAS PENDERITANama: I Gusti Ayu Ketut MarianiJenis Kelamin:
PerempuanUmur: 47 tahunAlamat: Jalan Soka 42 C,Kesiman Denpasar
Bangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: Pegawai
swastaStatus: MenikahPendidikan: Tamat SMUTanggal MRS: 28 Maret
2010 Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2010
KELUHAN UTAMAMual dan muntahANAMNESIS KHUSUS
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan utama
mual muntah, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah
dirasakan terus-menerus setiap habis makan. Muntah pasien berupa
makanan yang baru saja dimakan dan berwarna kuning dengan volume 1
gelas. Pasien mengeluh begah dan kembung pada perut setiap habis
makan disertai dengan nyeri di uluhati. Keluhan mual muntah yang
dialami pasien ini menyebabkan pasien mengalami penurunan nafsu
makan. Pasien hanya makan beberapa sendok bubur tanpa disertai
dengan lauk-pauk dan sayuran. Jika pasien mencium bau masakan hal
ini akan memicu mual muntah pada pasien. Selain itu pasien juga
mengeluh seluruh badannya lemas. Rasa lemas ini mengakibatkan
pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas apapun dan lebih sering
berbaring. Pasien juga mengalami demam disertai menggigil sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengalami
batuk-batuk setiap malam hari disertai dahak putih kental tanpa
disertai darah, Pasien juga mengeluh sesak nafas jika berbaring dan
sesak nafasnya berkurang jika pasien tidur dengan posisi kepala
pada tempat tidur 45o dan kepala pasien disangga dengan bantal.
Satu minggu sebelum datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan yang
disebutkan diatas ternyata pasien telah menjalani operasi pada kaki
yang luka. Luka pada kaki pasien terjadi setelah pasien memakai
sepatu ketat dan berhak tinggi yang mengakibatkan kakinya lecet.
Karena gesekan dengan kaus kaki dan sepatu, lecet menjadi luka
terbuka yang kemudian berdarah dan bernanah. Luka tersebut tidak
membaik dengan pemberian obat (betadine), semakin lama semakin
besar, mengeluarkan nanah dan darah yang semakin lama semakin
banyak dan berbau. Penderita juga merasakan nyeri yang hebat pada
luka tersebut terus menerus sampai penderita tidak dapat berjalan
maupun melakukan aktivitas. Saat ini luka telah terawat, tetapi
pasien masih mengeluh nyeri pada kaki yang luka.Selain itu pasien
mengeluh kesemutan pada kedua kaki. Pasien mengatakan kebiasaan
buang air besar menurun seiring dengan penurunan nafsu makannya
akibat mual dan muntah tetapi pasien masih bisa kentut seperti
biasa. Pasien buang air kencing dengan warna kencing seperti teh
dan frekuaensi >5 kali per hari, dengan volume kira-kira
gelas.Pasien merasa tidak nyaman pada daerah perut karena perutnya
semakin lama semakin membesar. Bengkak juga dikeluhkan pada kaki
dan tangan pasien. Hal ini belum pernah dirasakan sebelumnya.
Riwayat penyakit sebelumnyaPasien mengalami diabetes melitus sejak
14 tahun yang lalu.Riwayat Pengobatan Selama 14 tahun menderita
diabetes melitus, pasien hanya menggunakan Glibenkamid untuk
mengontrol gula darahnya. Pasien hanya mengontrol kadar gula darah
sewaktunya setiap 3 bulan dan hasilnya berkisar antara 200 sampai
300. Pasien pernah menjalani operasi kaki yang luka sebelumnya di
RS Puri Raharja. Setelah itu pasien juga sempat dirawat di RS
Dharma Yadnya karena mengalami menggigil diseluruh tubuhnya.
Riwayat penyakit dalam keluargaPasien menceritakan bahwa kakak
kandungnya juga mengalami penyakit diabetes mellitus, tapi lebih
terkontrol karena bekerja sebagai tenaga paramedis di RSUP
Sanglah.Riwayat pribadi dan sosialPasien tidak memiliki kebiasaan
olahraga yang teratur, sedangkan untuk kebisaan makan sehari-hari
semenjak pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus, pasien
tetap makan dengan menu seperti biasa sebanyak 3 kali sehari dan
hanya mengurangi konsumsi daging yang berlemak. Perkerjaan pasien
adalah sebagai guru SD dan suka menggunakan sepatu ketat berhak
tinggi ketika mengajar. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol
disangkal oleh pasien.
IV. ANAMNESA UMUM (11 April 2010)A. KELUHAN UMUMPerasaan nyeri:
adaBengkak: adaRasa lelah: adaIkterus: tidak adaFaal umum:
menurunNafsu makan : menurunNafsu kerja: menurunRasa lemas:
adaBerat badan: menurunCepat lapar: tidak adaPanas badan: tidak
adaTidur: menurun
B. KELUHAN ALAT DI KEPALAPenglihatan siang hari: normalHidung :
Darah : tidak adaPenglihatan malam hari : normalNyeri: tidak
adaBerkunang-kunang: tidak ada Lidah: normalSakit pada mata: tidak
adaGigi: lengkapPendengaran: normalGangguan bicara: tidak
adaKeseimbangan: tergangguGangguan menelan: tidak adaKotoran
telinga: tidak ada
C. KELUHAN ALAT DI LEHERKaku kuduk: tidak adaPembengkakan leher:
tidak adaSesak di leher: tidak adaPembesaran/nyeri kel. limfe:
tidak adaPembesaran/nyeri kel.tiroid: tidak ada
D. KELUHAN ALAT DI DADASesak nafas: adaNyeri daerah jantung:
tidak adaSesak nafas malam hari: adaBerdebar-debar : tidak adaSesak
nafas kumat: tidak adaNyeri retrosternal: tidak adaOrtopnea: ada
Batuk: ada (malam hari)Nyeri waktu nafas: tidak adaRiak: adaNafas
berbunyi: tidak adaHemoptoe: tidak ada
E. KELUHAN ALAT DI PERUTMembesar: adaFeses: berair: tidak
adaMengecil: tidak ada warna : cokelat Pembengkakan: ada diare:
darah : tidak adaNyeri spontan: tidak ada lendir : tidak adaNyeri
tekan: adaAir kencing : warna : cokelat tehNyeri bila makan: tidak
adafrekuensi: > 5x / hariBerak: menurun jumlah: 1 L/ hariLapar:
terganggu nokturia: 2 x tiap malamMual: adaInkontinensia alvi:
tidak ada Muntah: ada Inkontinensia urine: tidak adaObstipasi:
tidak adaMelena: tidak ada
F. KELUHAN TANGAN DAN KAKIGerakan kaki terganggu: adaNyeri
spontan: adaGerakan tangan terganggu: tidak adaNyeri tekan: tidak
adaGangguan sendi: adaLuka-luka: adaNyeri dalam: tidak adaGanggren:
tidak adaKesemutan: adaNekrosis: tidak adaMati rasa: tidak
adaKelainan kulit: ada (bercak hitam di lutut)Lebih kurus: ada
G. KELUHAN LAINAlat lokomotorik: normalKeluhan hipertiroid:
tidak adaTulang: normalKeluhan hipotiroid: tidak adaOtot:
normalKeluhan menstruasi: ada (2 bulan tidak mens)Kel. Limfe:
normal
V. ANAMNESIS TAMBAHANMakanan: kualitas : menurunkuantitas : 2 3x
sehariObat obatan: GlibenkamidIntoksikasi : tidak adaPenyakit
menular: tidak adaMerokok : riwayat (-)Penyakit keturunan:
adaAlkohol : tidak ada Penyakit genetik : tidak ada
VI PEMERIKSAAN FISIKA. KESAN UMUMKesan sakitnya: beratKesadaran:
Compos mentisTinggi badan: 160 cmKeadaan Gizi: kurangSuhu badan:
360CAnemia: +/+Berat badan: 60 kgIkterus: - / -Sianosis: tidak
adaOedem: adaTidur dengan bantal: 1 bantalTidur miring kiri: tidak
adaTidur miring kanan: tidak adaKeadaan kulit: normalPergerakan:
normalOtot: normalTenang: tenangTidak tenang: tidak adaAfoni: tidak
adaAfasia: tidak adaKejang: tidak adaAnatria: tidak adaTremor:
tidak ada
B. KEADAAN PEREDARAN DARAHTekanan darah: 120/80Kelainan nadi:
tidak adaNadi: 80 x/ menitP. Paradok: tidak adaIsi: cukupP. Magnus:
tidak adaGelombang: kuatP. Parvus: tidak adaIrama: teraturP.
Alternans: tidak adaKelainan arteri di lengan: tidak adaKel. Nadi
art. Femoralis: tidak adaKelainan art. Abdominalis: tidak adaKulit:
hangatKelainana Nadi art. Dorsal Pedis:Sinistra: normalDextra:
tidak dievaluasi
C. KEADAAN KULITPenyakit kulit : tidak adaPetekhie: tidak
adaLuka-luka: tidak adaHematom: tidak adaPigmentasi : normalOdema:
adaAnemia : adaDehidrasi: tidak adaIkterus : tidak adaElastisitas
kulit: normalDermografi : tidak adaTurgor: normal
D. KEADAAN PERNAFASANTipe: thorakoabdominalKelainan pernafasan:
tidak adaFrekuensi: 20x / menitOligopnoe: tidak adaTeratur:
adaPolipnoe: tidak adaTidak teratur: tidak adaOrtopnoe:
adaEkspirasi: normalDispnoe: tidak adaInspirasi: normalNafas cuping
hidung: tidak adaStridor: tidak adaPernafasan berbunyi: tidak
ada
VII. PEMERIKSAAN KHUSUSA. KEPALATenggorokan:Mata :Bentuk:
normalletak: normalNyeri tekan: tidak adapergerakan:
normalLain-lain: tidak adaanemia: +/+Muka :ikterus: - / -Kelainan
kulit : adareflek cahaya: +/+Otot : normalpupil: isokorTumor :
tidak adakornea: N/NOedem : adakonjungtiva: pucat Kakheksia : tidak
adaKonvergensi : N/NKelainan parotis : tidak adaKel.Lakrimalis :
N/NHidung :TIK : tidak dievaluasiIngus: tidak adaTelinga :Saddle
nose: tidak adacairan: -/-Meatus: normalpendengaran: N/NLidah
:Proc. Mastoideus: N/NBesar: normalFaring :Bentuk: normalmukosa:
normalPapil: normaltonsil: normalFrenulum:: normaldinding:
normalPergerakan: normaluvula: normalPermukaan: normalBibir:
normalGigi dan gusi: normal
B. LEHERInspeksiPembesaran Kel. Limfe: tidak adaLaring
Lokalisasi : normal Besarnya : normalBendungan vena : ada Denyutan
: normalGerakan saat menelan : normal JVP : PR+4 cmH2OPalpasi :
normal Tulang : normalKaku kuduk : tidak ada Tumor : tidak ada Kel.
Tiroid : normal
C. KETIAKKulit ketiak: normalPembengkakan kelenjar: tidak
adaTumor: tidak adaPembuluh darah: normalBulu ketiak: ada
D. THORAK DEPANINSPEKSIFossa supraklavikular: N/NKlavikula:
N/NLengkung sudut epigastrium: < 900Sternum: normalVousure
cardiac: tidak adaSela iga: normalSimetri torak: simetrisOtot
lurik: normalPergerakan waktu bernafas: simetrisKulit:
normalPembuluh darah kulit: normalSpider nevi: tidak adaDenyutan
iktus kordis: tidak tampakMamma: normalBulu dada: tidak
adaPALPASIPergerakan nafas: simetrisIktus kordis : terabaLokalisasi
: ICS VKuat denyutan: tidak ada kuat angkatLuasnya:
terlokalisirIrama: teraturThrill: tidak adaVokal fremitus : N/N
Kulit: hangatOtot: normalTulang: normalMamma: N/N
PERKUSIParu:Jantung:Batas bawah kanan: ICS VIBatas atas: ICS
IIBatas bawah kiri: ICS VIIBatas kiri: 1 cm MCL kiriPergerakan:
normalBatas kanan: 1 cm PSL kananPerbandingan perkusi:
sonor/sonorPinggang: ada
AUSKULTASIParu :Jantung:Suara nafas: vesikuler +/+Bunyi jantung
: S1S2 tunggal reguler Suara nafas tambahan: Murmur : tidak
adaRonkhi: +/+ (basal paru) Punctum maximum: -Wheezing: -/-
Derajat: -Bronkofoni: -/- Tipe: -Penyebaran: -
E. THORAK BELAKANGINSPEKSIPALPASIBentuk: simetrisNyeri tekan:
tidak adaPergerakan: simetrisVokal fremitus: N/NTulang, otot,
kulit: normalTulang, otot, kulit: normal
PERKUSIAUSKULTASIPerbandingan perkusi : sonor/sonor Suara
pernafasan: ves +/+ Suara tambahan: ronki -/- Bronkofoni: tidak
adaF. ABDOMENINSPEKSIBentuk: normal Epigastrium: Denyutan: tidak
adaKulit: normal Sudut: < 900Otot: normalPergerakan waktu nafas:
normalPusar: menonjolPembuluh darah: normal
AUSKULTASISuara usus: menurunSuara aliran dalam pembuluh darah:
tidak ada
PALPASIDinding perut: tegangHati: tidak teraba Denyutan
epigastrium: tidak adaLien: tidak terabaNyeri: tidak adaGinjal:
Balotement -/-Kandung empedu: tidak terabaAsites: ada
PERKUSIShifting dullness: tidak dievaluasiUndulasi: ada
G. REGIO INGUINAL DAN GENITALIA Lipatan paha: Tidak
dievaluasiSakrum: Tidak dievaluasiGenitalia: Tidak
dievaluasiRektum: Tidak dievaluasiBulu pubis : Tidak dievaluasiRT:
Tidak dievaluasi
H. KAKI DAN TANGANKulit: normalSendi-sendi : normalOtot dan
tulang: normalP.drh arteri jari dan telapak : normalPergerakan
aktif: normalPergerakan pasif: normalNyeri tekan : tidak adaNyeri
spontan: tidak adaLiver palmaris: tidak adaKuku sendok: tidak
adaJari tabuh: tidak adaKuku kaca arloji: tidak adaOedem: ada
(kaki) Tremor: tidak adaLuka-luka: tidak ada
I. URAT SARAF Reflek lutut: tidak dievaluasiReflek Achiles:
tidak dievaluasiReflek dinding abdomen: tidak dievaluasiReflek
Bisep: tidak dievaluasiReflek patologis: tidak dievaluasiTes
Romberg: tidak dilakukanCara berjalan: tidak dilakukanAtaksia:
tidak dilakukanTes Sensibilitas pada tangan dan kaki :Perasa raba:
normalPerasa nyeri: normalPerasa suhu: normalPerasa proprioseptif:
normalPerasa vibrasi: normal
STATUS LOKALIS = Pedis DInspeksi: Luka post debridement dan
dibalut kasa Kulit disekitar luka nampak kering dan tidak ada
rambutPalpasi: Nyeri tekan + Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis
tidak bisa dievaluasiAuskultasi: tidak bisa dievaluasiROM pada
bagian distal pedis dextra terbatas.
STATUS LOKALIS = Pedis SInspeksi: Kaki tampak membengkak Kulit
disekitar luka nampak kering dan tidak ada rambutPalpasi: Nyeri
tekan Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis teraba normal
teraturAuskultasi: tidak dievaluasi
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Analisis Gas Darah
Pemeriksaan29/03/201001/04/2010
PH7,53 ()7,44
PCO232,10 ()35
PO251,50 ()84
HCT36,024 ()
HCO3-26,2023,80
TCO227,8024,09
BE3,50-0,20
SO2c96,497 %
THBC12,17,40 ()
2. Pemeriksaan Albumin
TanggalAlbumin (g/dl)
5/4/20106/4/20107/4/20102,227 ()2,626 ()2,259 ()
3. Pemeriksaan Elektrolit Darah (Na, K)
TanggalNaK
29/03/201001/04/201005/04/2010130 ()131 ()129,5 ()2,8 ()3,2
()3,913 ()
4. Pemeriksaan HbA1C
Pemeriksaan HbA1C dilakukan pada tanggal 1 April 2010, dan
didapatkan hasilnya adalah 5,035 %
5. Pemeriksaaan Darah Lengkap
28/03/2010(saat masuk)06/04/2010(saat follow up)
WBC18,60 ()12,4 ()
NE%82,3 ()81,3 ()
LYM%7,8 ()10,1 ()
MO%7,6 7,8
EO%0,40,5
BA%0,10,3
RBC2,32 ()2,17 ()
HGB6 ()6,6 ()
HCT21,0 ()19,2 ()
MCV90,4 88,7
MCH25,8 ()30,6 ()
MCHC28,5 ()34,5 ()
PLT661 ()483 ()
6. Pemeriksaan waktu pembekuan darah
Pemeriksaan05/04/2010
PT13 sec
INR1,10 INR
Kontrol PT10,9 detik
APTT31,90 sec
Kontrol APTT34,50
Bleeding time10 menit
Cloting time1,30 menit
7. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Pada tanggal 28 Maret 2010, saat pasien pertama kali datang ke
UGD RSUP Sanglah, didapatkan gula darah sewaktu adalah 395.
Pada tanggal 29 Maret 2010, pasien mendapat drip insulin
Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc dextrosa 5% 4 unit/jam sampai
kadar gula darah sewaktu mencapai 250. Lalu diturunkan menjadi 2
unit/jam sampai kadar gula darah sewaktu mencapai 110-140. Setelah
itu dosis diturunkan lagi menjadi 1 unit/jam.
Pada tanggal 30 maret 2010, pasien masih mendapatkan drip
insulin Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc larutan dextrosa 5 %
sebanyak 1 unit/jam, kemudian dipantau sampai BS 110-140.
Pada tanggal 31 Maret 2010 pukul05:30, pasien mendapatkan drip
insulin Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc Dextrosa 5% sebanyak
4 unit/jam. Pada pukul 11:00, pasien mendapatkan drip insulin
Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc NS sebanyak 2 unit/jam. Pada
pukul 12:00 dosis insulin dinaikkan menjadi 4 unit/jam. Kemudian
pada pukul 17:00 pasien mulai mendapatkan injeksi insulin subkutan,
yaitu levemir dengan dosis 0-0-10 dan novorapid 6-6-6.
Pada tanggal 1 sampai tanggal 7 Maret 2010, pasien mendapatkan
injeksi insulin subkutan, Levemir 0-0-10 dan Novorapid 6-6-6
8. Lipid Profile
Pemeriksaan 1/04/2010
KOLESTEROL TOTAL130
HDL11,20 ()
LDL90,40
TG142
9. Tes KulturBahan : Darah Tidak ada pertumuhan kuman10.
Pemeriksaan Urine lengkap
- pH : 5,0Sedimen :- Nitrit : -Leukosit: 2 - 3- Protein Alb: +2
Sel epitel gepeng: 10 -15- Glukosa: +2Bakteri: +- Keton:
+1Eritrosit: 6 8- Urobilinogen: normalUric acid: +2- Bilirubin:
-candida: +3- Eritrosit: +4bakteri: +- BJ: 1,02gist cell: +3
9. Thorak foto AP Cor : Membesar dengan CTR 61 %Po: Corakan
bronkovesikuler normal Infiltrat (+), nodul (-) Sinus pleura kanan
kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak
kelaianKesan : Cardiomegali, Pneumonia
10. BOFTidak tampak bayangan radioopaq di KUBKontur ginjal kanan
kiri normalPsoas line kanan kiri simetrisDistribusi gas usus normal
bercampur dengan fecal materialHepar dan lien tidak tampak
membesarTampak osteofit marginalis di Vertebra Lumbal 4 Kesan: Batu
radioopaq negatif Spondilosis lumbalis
11. Pedis AP/Oblique sinistraTampak litik proses dan destruksi
pada os phalang proximal dan bagian distal metatarsal digiti IV.
Tampak juga litik proses pada ujung-ujung distal phalang dan ujung
proximal metatarsal I, V.Tampak area lusensi di soft tissue
interdigiti I,II, dan bagian medial os tarsalKesan: Osteolitik
proses dan destruksi phalang proximal digiti IV dan distal
metatarsal. Curiga osteomelitis, gas ganggrene os pedis
sinistra.
12. EKGRhythm: 100x/ menitAxis: NormalSegmen ST: NormalIrama:
SinusTerdapat gelombang R pada V5 atau V6 dan terdapat gelombang S
pada V1 atau V2, yang menandakan kesan jantung mengalami hipertropi
ventrikel kiri.
13. EchocardiografiKesan :Katub-katub jantung normal dan
terdapat hipertropi ventrikel kiri
RESUMEPasien datang dengan keluhan utama mual muntah, sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah dirasakan terus-menerus
setiap habis makan. Muntah pasien berupa makanan yang baru saja
dimakan dan berwarna kuning dengan volume 1 gelas. Pasien mengeluh
begah dan kembung pada perut setiap habis makan disertai dengan
nyeri di uluhati. Pasien juga mengalami demam disertai menggigil
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengalami
batuk-batuk setiap malam hari disertai dahak putih kental tanpa
disertai darah, Pasien juga mengeluh sesak nafas jika berbaring dan
sesak nafasnya berkurang jika pasien tidur jika posisi kepala pada
tempat tidur 45o dan kepala pasien disangga dengan bantal. Satu
minggu sebelum datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan yang
disebutkan diatas ternyata pasien telah menjalani operasi pada kaki
yang luka. Luka pada kaki pasien terjadi setelah pasien memakai
sepatu ketat dan berhak tinggi yang mengakibatkan kakinya lecet.
Karena gesekan dengan kaus kaki dan sepatu, lecet menjadi luka
terbuka yang kemudian berdarah dan bernanah. Pasien mengatakan
kebiasaan buang air besar menurun seiring dengan penurunan nafsu
makannya akibat mual dan muntah tetapi pasien masih bisa kentut
seperti biasa. Pasien buang air kencing dengan warna kencing
seperti teh dan frekuaensi >5 kali per hari, dengan volume
kira-kira gelas. Pasien merasa tidak nyaman pada daerah perut
karena perutnya semakin lama semakin membesar. Bengkak juga
dikeluhkan pada kaki dan tangan pasien. Hal ini belum pernah
dirasakan sebelumnya. Pasien menderita diabetes selama 14 tahun dan
pasien hanya menggunakan Glibenkamid untuk mengontrol gula
darahnya. Kakak kandung pasien juga menderita diabetes melitus.
Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga yang teratur, sedangkan
untuk kebisaan makan sehari-hari semenjak pasien didiagnosis
menderita diabetes mellitus, pasien tetap makan dengan menu seperti
biasa sebanyak 3 kali sehari dan hanya mengurangi konsumsi daging
yang berlemak. Perkerjaan pasien adalah sebagai guru SD dan suka
menggunakan sepatu ketat berhak tinggi ketika mengajar. Riwayat
merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik (11 April 2010)Status PresentKesan sakit:
beratTensi: 120/80 mm HgKesadaran: komposmentis Nadi: 80x/menitTB:
160 cm Respirasi: 20x/menitBB: 60 kgSuhu badan: 36 0C Status
GeneralMata: anemia +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/-THT: dalam
batas normalLeher: JVP PR+4 cmH2OThorakCor Inspeksi : ictus cordis
tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V MCL S, tidak
ada kuat angkatPerkusi: batas kiri : 1 cm MCL S batas kanan : 1 cm
PSL D batas atas : ICS II Auskultasi: S1S2 tunggal reguler murmur
(-) Pulmo Inspeksi: gerak pernafasan simetris statis dan dinamis
Palpasi: VF N/N Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: ves +/+, rhonchi
+/+ wheezing -/- Abdomen Inspeksi: distensi (+), denyut epigastrial
(-) Auskultasi: Bising Usus (+) normal Palpasi Hepar : tidak
terabaLien : tidak teraba Balotement : -/-Perkusi: Shifting
dullness (tidak dievaluasi) Undulasi (+) Nyeri ketok CVA
(-)Ekstremitas : odema ++/++, Hangat ++/++Edema pitting :
--/--STATUS LOKALIS = Pedis DInspeksi: Luka post debridement dan
dibalut kasa. Palpasi: Nyeri tekan + Kesemutan + Denyutan
a.dorsalis pedis tidak bisa dievaluasiAuskultasi: tidak bisa
dievaluasiROM pada bagian distal pedis dextra terbatasSTATUS
LOKALIS = Pedis SInspeksi: Kaki tampak membengkakPalpasi: Nyeri
tekan Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis teraba normal
teraturAuskultasi: tidak dievaluasi Pemeriksaan Penunjang : Darah
lengkap Analisis Gas Darah Elekrolit Albumin HbA1C Faktor Pembekuan
Darah Gula Darah Sewaktu Profil Lemak Kultur Bakteri Urine Lengkap
Thorak Foto AP BOF Foto Rontgen Pedis AP/Oblique EKG
Echocardiografi
DIAGNOSIS DM DF Wagner III pedis dextra post debridementDiabetes
KardiomiopatiAnemia Sedang Normokromik Normositer ec ACD Suspek
Diebetes GastropatiSuspek Pneumonia Kelas III
PENATALAKSANAANMRSIVFD NaCl 0.9 % 8 tetes / menitDrip KCl 25
mgDrip insulin Novorapid dalam 500cc Dextrosa 5 % yang dosisnya
disesuaikan dengan kadar gula darah sewaktu yang dipantau setiap
satu jamDiet puasa 1900 kkal dan Diet Jantung IITransfusi Albumin 1
jl/hariTransfusi PRC sampai Hb > 10Captopril 2 x 12,5
mgCefoperazone 2 x 1 gr IVMetronidazole 3x1 gr IVAzythromicin 1x
500 mg IVParacetamol 3x500 mg IVOmeperazol 2x20mgDomperidon 3x 1
tab
Planning Konsul ke mata, neuro, dan ahli gizi Konsul BTKV untuk
perawatan luka Kultur pus Upper GI endoscopy USG Kultur urine Tes
Fungsi Ginjal
MONITORING Keluhan Vital sign Rawat luka tiap 12 jam Kontrol
gula darah sewaktu tiap 1 jam Kontrol keseimbangan cairan,
elektrolit (Na, K), dan kadar albumin darah
I. PROGNOSIS : dubius at malam
1