PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN MITRAL REGURGITASI, TRIKUSPIDAL REGURGITRASI, DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV Oleh : Restu Maharany A. G0007139 Rini Kartika Dewi G0007141 Manggar Cithamartani G0007208 Metana Puspitasari G0007210 Pembimbing : Triadhy Nugraha Y.S., dr. Sp.JP., FIHA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN MITRAL REGURGITASI,
TRIKUSPIDAL REGURGITRASI, DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV
Oleh :
Restu Maharany A. G0007139
Rini Kartika Dewi G0007141
Manggar Cithamartani G0007208
Metana Puspitasari G0007210
Pembimbing :
Triadhy Nugraha Y.S., dr. Sp.JP., FIHA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
STATUS PASIEN
A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegaldowo, Gemolong, Sragen
No. RM : 01143794
Masuk RS : 18 September 2012
Pemeriksaan : 21 September 2012
2. Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 tahun terakhir ini. Pada
awalnya,, pasien mengeluh sesak napas terjadi tiba-tiba saat pasien
melakukan aktivitas berat. Kemudian pasien berobat ke dokter dan keluhan
sesak dirasa berkurang. Lama pasien tidak kontrol, keluhan sesak napas
semakin memberat. Sesak dirasakan hilang timbul, lalu bertambah sesak saat
melakukan aktivitas, lalu lama kelamaan pasien untuk berjalan ± 10 meter
sudah sesak. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada. Untuk tidur, pasien masih
bisa tidur enak dengan satu bantal saja, dan tidak pernah terbangun tiba-tiba
saat malam hari karena sesaknya. Tidak ada keluhan pusing. Pasien keluar
masuk rumah sakit sudah ± 4 kali sejak 3 tahun terakhir ini karena keluhan
yang sama. Saat sesak mulai muncul, pasien juga baru mengerti bahwa asien
juga menderita tensi tinggi, namun pasien tidak rajin kontrol. Pasien juga
mengeluhkan pasien sering demam. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.
Akhir-akhir ini pasien mengeluhkan sesak napas disertai batuk
berdahak. Dahak berwarna putih dan tidak pernah batuk darah. Nafsu makan
menurun, badan terasa lemas sekali, dan badan menjadi bengkak. Pasien juga
2
mengeluhkan perut terasa keras, namun saat ini sudah lebih baik. Pasien
tidak mengeluhkan berdebar-debar atau keringat dingin.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Tensi tinggi : (+) tidak terkontrol sejak ± 3 tahun
R. Sakit gula : disangkal
R. Sakit jantung : (+) 3 tahun ini
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
5. Riwayat Penyakit keluarga
R. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal
R. Sakit jantung : disangkal
R. Anggota keluarga mati muda : disangkal
R. Tensi Tinggi : disangkal
R. Sakit Gula : disangkal
R. Asma : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
R. Merokok : (+) pasien merokok ± selama 5 tahun, tetapi
pasien bukan perokok berat, sehingga
merokoknya hanya kadang-kadang saja jika
pasien sedang ingin merokok. Dalam sehari
belum tentu pasien merokok. Pasien sudah
berhenti selama puluhan tahun
R. Olahraga : disangkal
R. Minum alkohol : disangkal
R. Minum obat-obatan : disangkal
R. Minum jamu : disangkal
7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi
3
Pasien adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri dan 2 orang
anak. Pasien bekerja sebagai wiraswasta di bidang listrik. Biaya rumah sakit
dengan menggunakan biaya sendiri. Pasien biasa makan 3x1 hari dengan
nasi, sayur, lauk pauk dengan telur / daging / tahu tempe.
8. Anamnesa Sistemik
Keluhan utama : sesak napas
Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan (-)
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan