RESPONSI INTERNA Gangren Cruris Dextra et Sinistra dan Hipoglikemia e.c Low Intake dengan Diabetes Mellitus Tipe 2, Katarak dan Malnutrisi Oleh Qori Adawiyah H1A 008 049 SUPERVISOR : dr. I Gede Palgunadi, Sp.PD. FINASIM DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
RESPONSI INTERNA
Gangren Cruris Dextra et Sinistra dan Hipoglikemia e.c Low Intake
dengan Diabetes Mellitus Tipe 2, Katarak dan Malnutrisi
Oleh
Qori Adawiyah
H1A 008 049
SUPERVISOR :
dr. I Gede Palgunadi, Sp.PD. FINASIM
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2014
LAPORAN KASUS
I DENTITAS
Nama : Tn. M
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Monjok Barat, Selaparang, Mataram
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ustadz
No. RM : 530681
MRS : 10 Januari 2014
Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2014
SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama : luka di kaki kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarganya ke UGD RSUP NTB dengan
keluhan luka di kaki kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Luka awalnya muncul di ibu
jari kaki kanan dengan diameter sekitar 2 cm berwarna cokelat kemerahan tetapi tidak
dihiraukan oleh pasien. Luka dirasakan semakin lama semakin meluas dan mengeluarkan
nanah. Ibu jari kaki kanan diakui terlepas sendiri sekitar 5 jam SMRS. Selain itu, muncul
luka yang sama di betis kanan sekitar 2 bulan yang lalu dan betis kiri sekitar 1,5 bulan
yang lalu. Pasien masih dapat merasakan nyeri pada daerah yang luka. Keluhan demam
yang menyertai luka yang semakin meluas (-).
Pasien mengaku telah didiagnosis kencing manis di puskesmas sejak 5 tahun yang
lalu, tetapi tidak pernah kontrol atau pun minum obat-obatan dari puskesmas. Pasien
merasa nafsu makan biasa (makan 3 kali sehari satu piring penuh), sering merasa haus
(minum sekitar 2 botol air mineral ukuran besar sehari), sering buang air kecil (sekitar 15
1
kali/hari dengan volume sekitar ¾ gelas dalam sekali kencing) terutama pada malam hari,
dan berat badannya dirasakan menurun.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
lemas dikatakan terus-menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat.
Keluhan ini dirasakan di seluruh tubuh. Nafsu makan dirasakan berkurang sejak 1 minggu
SMRS. Pasien mengaku hanya makan bubur 3 kali sehari 2-3 sendok makan dan minum
sekitar 2/3 botol air mineral ukuran besar per hari. Nyeri ulu hati disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mata buram sejak 5 tahun yang lalu yang dirasakan
seperti pandangannya berkabut. Riwayat infeksi mata sebelumnya (-). Riwayat trauma
mata (-).
Pasien mengatakan buang air besar normal seperti biasa berwarna kuning
kecoklatan, dengan frekuensi 1 kali per hari. Buang air kecil berwarna kuning jernih
dengan frekuensi sekitar 15 x per hari dengan volumenya kurang lebih ¾ gelas tiap kali
kencing yang dirasakan lebih sering pada malam hari, rasa nyeri (-) dan darah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat HT (-)
◦ Riwayat kencing manis (+) sejak 5 tahun yang lalu
◦ Riwayat asma (-)
◦ Riwayat sakit jantung (-)
◦ Riwayat sakit maag (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Riwayat HT (+)
◦ Riwayat kencing manis (+)
◦ Riwayat sakit asma (-)
◦ Riwayat sakit jantung (-)
◦ Riwayat sakit maag (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah meminum OHO atau pun menggunakan injeksi insulin
sebelumnya. Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan herbal (Gentong Mas) sejak 5 tahun
2
yang lalu dan tidak rutin. Keluhan banyak kencing dan banyak minum dirasakan tidak
berkurang.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien sudah tidak bekerja lagi sejak 5 tahun yang lalu karena keluhan mata kanan
buram yang dirasakan tidak membaik dengan menggunakan kaca mata. Pasien memiliki
riwayat kebiasaan merokok (+) 1 bungkus perhari sejak sekitar 40 tahun yang lalu, tetapi
sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat mengkonsumsi alkohol (-). Riwayat jamu-
jamuan (+) dan riwayat minum kopi (+) 2 – 3 gelas per hari.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan (-). Riwayat alergi obat-obatan (-)
OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
o Keadaan umum: sedang
o Kesadaran: compos mentis
o GCS: E4V5M6
o Status gizi (12/01/2014) :
BB: 40 kg TB: 160 cm. IMT = 15,625 (underweight)
Vital Sign
o Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Nadi : 92 x/menit regular, kuat angkat
o Frekuensi nafas : 20 x/menit, tipe torakoabdominal
o Suhu : 36,8oC
Status Lokalis
Kepala
o Ekspresi wajah : normal
o Bentuk dan ukuran : normal
3
o Rambut : normal
o Edema (-)
o Malar rash (-)
o Parese N VII (-)
o Hiperpigmentasi (-)
o Nyeri tekan kepala (-)
o Massa (-)
Mata
o Simetris
o Alis : normal
o Exopthalmus (-/-)
o Ptosis (-/-)
o Nystagmus (-/-)
o Strabismus (-/-)
o Edema palpebra (-/-)
o Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)
o Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-)
o Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-)