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Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung
& Desquamative interstitielle Pneumonie
Johann-Wolfgang-Goethe Universität
Frankfurt am Main
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Allergologie und Pneumologie und Mukoviszidose
Sandra Voß
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Interstitielle LungenerkrankungenDefinition
• Heterogenes Krankheitsbild
• Klinische, physiologische, radiologische und histopathologische Diagnose
• Alveolär-interstitio-kapilläre Inflammation
• Ätiologie: Rauchen, Infektionen, Medikamente, Toxine, genetisch, idiopathisch
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Interstitielle LungenerkrankungenKlassifikation
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Interstitielle LungenerkrankungenOrt der Inflammation
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M. Contoli et al : Allergy 2009
BronchiolitisSmall airway disease
Small airways < 2 mm
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Bronchiolitis…in der Pädiatrie
Akut
RSV
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Bronchiolitis obliterans (BO)…wenn es chronisch wird
Häufigkeit in der Frankfurter Ambulanz 2006-2011
• 6.924 Patienten (6-26 Jahren)
• n = 36 Verdacht auf Bronchiolitis obliterans• n = 24 Diagnose anhand der Lufu und CT verifiziert • n = 20 dieser Patienten wurden untersucht:
Lungenfunktion Reversibilität Induziertes Sputum
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Bronchiolitis obliterans (BO)
Ätiologie
n = 20
44
55
33
88
Z.n. SZT/KMT
postinfektiös
Langzeitbeatmung
unklar
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Bronchiolitis obliterans (BO)Patientencharakteristika
Kontrolle BO-Patienten
Anzahl 22 20
Alter (Jahre) 16,5 (7,8 - 24,5)
14,5 (7,0 - 23,0)
Geschlecht (m:w) 11 / 11 10 / 10
FVC [%] 97,6 (79,5 - 109,3)
73,9 (38,2 - 112,8)
FEV1 [%] 104,5 (83,8 - 114,1)
61,7 (18,1 - 103,5)
FEV1/ VC Tiffenau [%] 86,5 (76,1 – 96,2)
64,8 (41,2 - 88,0)
MEF25 [%] 93,5 (49,1 - 175,1)
24,1 (6,5 - 64,5)
RV/TLC [%] 84,75 (13,81 - 131,3)
168,5 (96,1 - 280,8)
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Bronchiolitis obliterans (BO)Patientencharakteristika
Kontrolle BO-Patienten
Anzahl 22 20
Alter (Jahre) 16,5 (7,8 - 24,5)
14,5 (7,0 - 23,0)
Geschlecht (m:w) 11 / 11 10 / 10
FVC [%] 97,6 (79,5 - 109,3)
73,9 (38,2 - 112,8)
FEV1 [%] 104,5 (83,8 - 114,1)
61,7 (18,1 - 103,5)
FEV1/ VC Tiffenau [%] 86,5 (76,1 – 96,2)
64,8 (41,2 - 88,0)
MEF25 [%] 93,5 (49,1 - 175,1)
24,1 (6,5 - 64,5)
RV/TLC [%] 84,75 (13,81 - 131,3)
168,5 (96,1 - 280,8)
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Sputum Diagnostik bei bronchialen Erkrankungen
3% NaCl auf 4% und 5%
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Bronchiolitis obliterans (BO)Zellverteilung im Sputum
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Bronchiolitis obliterans (BO)Zytokine im Sputum
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Bronchiolitis obliterans (BO)Zytokine im Sputum
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Bronchiolitis obliterans (BO)
Zytokinmuster
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BronchiolitisÄtiologie
Bronchiolitis
Infektionen
Medikamente
post SZT/KMT
Inhalation v. Toxinen
idiopathisch
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Interstitielle LungenerkrankungenKlassifikation
„smoking related interstitial lung diseases“ (SRLD)
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Smoking related interstitial lung diseasesWas ist Zigarettenrauch?
• Nach Pyrolyse: Gemisch aus ca. 4.800 Substanzen1
• 50-70 stehen in Verdacht karzinogen zu sein1
• Unterschieden werden
• Hauptstromrauch –Verbrennungstemp ~ 950°C,weniger Giftstoffe durch thermische Inaktivierung
• Nebenstromrauch – Zigarette verglimmt bei 400-500°C, mehr Giftstoffe (z.B. Formaldehyd x 7)
• Environmental tobacco smoke (ETS) – eine Mischung aus allem – das was „passiv“ geraucht wird
Tabakatlas 2009 dkfz Heidelberg
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Smoking related interstitial lung diseasesWas macht LPS?
Tabak enthält LPS Tabak enthält LPS (17 µg/ Zigarette)
LPS Inhalation wie Tabakrauch erhöhen dosisabhängig Entzündungsparameter
CrP2,3
IL-61
IL-81
u.a.1 Hasday Chest 1999
2 Kitz J Endotox Res 20073 Wilkinson Nicotine Tob. Res. 2007
4
2
1
3
mg/dl
24 h nach Inh.von 100 mg LPS
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Respiratorische Bronchiolitis als Marker für Rauchexposition…
• Akkumulation von pigmentierten Alveolarmakrophagen in respiratorischen Bronchiolen und distalen Atemwegen
• Möglicher Vorläufer zentrilobulärer Emphyseme
• Geringe klinische Signifikanz
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Smoking related interstitial lung diseases
• Assoziiert mit Tabakrauch
• Unterscheidung radiologisch und histopathologisch
• RB-ILD: 15% der IIP• DIP: 3% der IIP
• Alter 30-40 Jahre, m>w
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• Trockener Husten
• (Belastungs-) Dyspnoe
• Raucher oder ehemals starke Raucher
• Selten Pneumothorax, Hämoptysen als Erstmanifestation
Smoking related interstitial lung diseasesKlinik
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Smoking related interstitial lung diseasesKlinik
• Uhrglasnägel / Trommelschlägel-finger
• Inspiratorisches Knistern
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Smoking related interstitial lung diseasesLungenfunktion
• Teilweise normal
• Teilweise gemischt obstruktiv-restriktives Bild
• Eingeschränkte DLCO
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Smoking related interstitial lung diseasesDiagnostik
• Klinische Untersuchung
• Lungenfunktion
• Bronchoalveoläre Lavage
• Biopsie
• HRCT
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Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RB-ILD)
HRCT
• Bronchiale Wandverdickung
• Kein honey combing
• Zentrilobuläre Knötchen
• Teilweise Milchglastrübung
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Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)Röntgen Thorax
Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006
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Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) HRCT
• Diffuse Milchglastrübung
• Unterlappen
• Subpleurale Fibrose
• Im Verlauf zunehmend retikuläre Muster
Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006
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Quelle: mevis-research.de
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RB-ILD und DIPDiagnostik
• Klinische Untersuchung
• Lungenfunktion mit DLCO
• HRCT Thorax
• Bronchoalveoläre Lavage
• Biopsie
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RB-ILD und DIPDiagnostik
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RB-ILD und DIPDiagnostik
• Klinische Untersuchung
• Lungenfunktion mit DLCO
• HRCT Thorax
• Bronchoalveoläre Lavage
• Biopsie
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Smoking related interstitial lung diseasesPathologie
RB-ILD• Pigmentierte
Alveolarmakrophagen v.a in Bronchiolen und Alveolargängen
• Verdickung der Bronchialwand
• Milde, chronische interstitielle Inflammation Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006
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Es ist nicht immer drin, was draufsteht…
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Smoking related interstitial lung diseasesPathologie
DIP• Diffuse Verteilung
pigmentierter Alveolarmakrophagen in den Alveolen
• Pneumozyten Typ II Hyperplasie
• Kaum interstitielle Fibrose
Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006
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Wenn zwei Ärzte das
gleiche sagen,
dann ist einer kein Arzt.
Quelle unbekannt
Zur Diskussion um die richtige
Therapie:
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Smoking related interstitial lung diseasesTherapie
• Rauchkarenz
• Steroide
• Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclophosphamid)
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Ryu J. et al, CHEST 2005;127(1):178-184
Smoking related interstitial lung diseasesTherapie
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nachher
Ryu J. et al, CHEST 2005;127(1):178-184
RB-ILD
vorher
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Ryu J. et al, CHEST 2005;127(1):178-184
DIP
vorher
nachher
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Smoking related interstitial lung diseasesTherapie
• 32 Patienten mit bioptisch gesicherter RB-ILD
• 75% Überleben > 7 Jahre nach Diagnosestellung
• 28% klinisch verbessert
• Keine signifikante Verbesserung unter systemischen Steroiden oder Immunsuppressiva
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Smoking related interstitial lung diseasesPrognose
Portnoy J., Chest 2007 Mar;131(3):664-71.
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„Die Fragen sind es, aus denen das, was bleibt, entsteht.“
Erich Kästner
Page 45
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!