Respiración intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente. Respiración intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente. 1.Ventilación: intercambio.

bull DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOSbull URGENCIAS MEDICAS 2DO ANtildeO

SIRA

bull Respiracioacuten intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente

1 Ventilacioacuten intercambio de gases entre la atmosfera y el ambiente

2 Perfusioacuten flujo de sangre venosa mixta a traves del pulmoacuten y retorno de sangre arterial

3 Intercambio gaseoso transferencia de O2 y CO2 a traves de la membrana alveolo capilar

4 Transporte de gases y captacioacuten5 Regulacioacuten ventilacioacuten control acido base

aumento o disminucioacuten de la ventilacion

bull Pulmoacuten previamente sano PaO2 menor de 60 mm Hg yo PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metaboacutelica En reposo a nivel del mar

bull Relacioacuten PaO2FiO2 menor de 300bull Requiere de la medicioacuten de gases en sangre

arterial

Clasificacioacuten de la IR

bull Velocidad de instalacioacuten

Aguda

Aguda sobre croacutenica

Croacutenica

bull Alteracioacuten gasomeacutetrica

Global

Parcial

Causas de IR

Enceacutefalo

Meacutedula espinal

Neuromuscular

Toacuterax y pleura

Viacutea aeacuterea superior

Cardiovascular

Parenquima pulmonar

condicion definicion Ej clinico Alt laboratorio

Fallo respiratorio Alt En la captacioacuten de O2 eliminacion de CO2 o ambas

Asma severoEpoc reagudizadoSDRA

PaCo2 50 mmHG o gtPaO2 50 mmHg o lt

Fallo TO2 Limitacioacuten en la entrega deO2 a los tejidosno se logramantener el metabolismoaeroacutebico

AnemiaIntox Con Monoacutexido(CO)Shock cardiogeacutenico

PVO2 lt40 mmhg(Presioacuten venosa mixta deo2)Acidosis laacutectica

Fallo EO2 Incapacidad de las ceacutelulasde extraer O2 de la sangrey su uso para elmetabolismo aeroacutebico

Intox CianuroShock distributivo

PVO2 gt 40 mmHGAcidosis laacutectica

Causas de IR

bull Falla intercambiadorbull Agudas

SDRAEPANeumoniacuteaTEPAtelectasiaCrisis asmaacuteticaDerrame pleural masivoHemorragia alveolarNeumotoacuterax extenso

bull CroacutenicasLCFAFibrosis Pulmonar

bull Falla Primaria de Bombabull Agudas

Sobredosis de sedantesAVETEC TRQMPoliomielitisGuillain-BarreacuteMiatenia GravisPorfiriaTorax Volante K+ PO4 Mg

bull Croacutenicas

Toracopplastia

Cifoescoliosis

Apnea del suentildeo

ELA

Intoxicacioacuten por COcorrelacioacuten entre la CarboxiHB y siacutentomas

satCarboxihb siacutentomas

0-10 Ninguno

10-20 Cefalea(vd )

20-30 Dolor pecho(hipoxia mioc)

30-40 Cefaleaseveradolor depechodebilidadNy V

40-50 Anterior+hipo VAdismFC

gt50 ConvulsionesresCheyne -Stokescoma-Muerte

Tratamiento

Aporte de oxigeno con la FIO2(MASCARA CON RESERVORIO)

Casos extremos caacutemara hiperbaacuterica

Causas de hipoxia

bull HipoxeacutemicaInsuficiencia respiratoria aguda o croacutenica

bull CirculatoriaShock

bull AneacutemicaAnemia intoxicacioacuten por CO

bull DisoacutexicaShock intoxicacioacuten por cianuro

Causas de hipoxemia

bull Factores intrapulmonares

Difusioacuten alveolocapilar de O2

Cortocircuito (shunt)Relaciones ventilacioacutenperfusioacuten (VAQ)Ventilacioacuten

bull Factores extrapulmonares

Presioacuten inspiratoria de O2

VentilacioacutenGasto cardiaco

Limitacioacuten de la difusioacuten

bull De dudosa relevancia cliacutenicabull Responde a la administracioacuten de O2

bull Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada

G(A-a)O2= PAO2 ndash PaO2 gt 20

PAO2= (Pb ndash PH2O) FiO2 ndash PaCO2Rbull Fibrosis pulmonar

Desequilibrio VAQ

bull Mecanismo maacutes frecuentebull Responde a la administracioacuten de O2

bull Gradiente alveolo-arterial elevadabull PaCO2 normal elevada o disminuidabull EPOC TEP

Cortocircuito o Shunt

bull Sangre no ventiladabull No responde a oxiacutegenobull G(A-a)O2 muy elevadabull Neumoniacutea SDRA EPA

Causas de hipercapnia

bull Hipoventilacioacuten alveolar

bull Desequilibrio de las relaciones VAQ

Causas de hipoxemia e hipercapnia Diagnoacutestico diferencial

PaO2 PaCO2 G(A ndash a)O2

VA

Difusioacuten

Shunt

VAQ

Manifestaciones cliacutenicas de Hipoxemia e hipercapnia

bull HipoxemiaCompromiso de concienciaCambios de personalidadConfusioacuten ansiedadConvulsiones comaTaquicardia bradicardiaHiper o hipotensioacutenArritmiasIsquemia miocardicaTaquipnea cianosis

bull HipercapniaCompromiso de concienciaCefaleaConfusioacuten soporComa convulsionesAsterixisMiocloniacuteasEdema papilarHipotensioacutenArritmias

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

Paradigma de la IR aguda

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SDRA

Definicioacuten

Injuria pulmonar aguda SDRA

PaO2FiO2 lt 300 lt 200

InfiltradosBilaterales si si

PCP lt 18 mmHg lt 18 mmHg

Causas de SDRA

bull Sepsisbull Aspiracioacutenbull Neumoniacuteabull Intoxicacioacutenbull Ahogamientobull Inhalacioacuten de toacutexicosbull Quemaduras extensasbull Contusioacuten pulmonarbull Tranfusiones

bull Emboliacutea grasabull Obstruccioacuten viacutea aeacuterea supbull Transplantebull Drogasbull Revascularizacioacuten miocardicabull Pancreatitisbull Neumoniacutea eosinofilabull BOOPbull TBC miliar

Fisiopatologiacutea del SDRA

Injuria pulmonar o extrapulmonar

Dantildeo epitelial Dantildeo endotelial

Proliferacioacuten celularShunt ldquocelularrdquo

Edema Shuntldquoliacutequidordquo

Vasoconstriccioacuten HTp

CRF y distensibilidad Peacuterdida de vasoconstriccioacutenhipoacutexica

Hipoxemia

Mecanismos de hipoxemia

bull Pulmonares Shunt Edema colapso consolidacioacutenVQ Hipoventilacioacuten peacuterdida de la

vasoconstriccioacuten hipoacutexica trombosis sobredistensioacuten alveolar remodelacioacuten pulmonar tardia

bull ExtrapulmonaresSVO2 baja

Cortocircuito extrapulmonar

Mecanismos de perpetuacioacuten del SDRA

bull Foco inicial no controladobull Traslocacioacuten bacteriana FOMbull Infecciones nosocomialesbull Siacutendrome fibroproliferativo del SDRAbull Dantildeo pulmonar inducido por la ventilacioacuten

mecaacutenica

SEPSISSRIS

Secuestro de PMNn

Activacioacutenadhesioacuten de PMNn

Migracioacuten de PMNn (quimiotaxis)

Activacioacutenliberacioacuten de enzimas y oxidantes

Dantildeo endotelial y epitelial

SDRA

Tratamiento del SDRA

bull De la enfermedad causal

Buen pronoacutesticoEmbolia grasaContusioacuten pulmonarSobredosis de drogasEdema pulmonar neuroloacutegico

Tratamiento farmacoloacutegico

bull Estabilizacioacuten hemodinaacutemicabull Oxigenobull Balance hiacutedrico negativobull Corticoidesbull Oxido nitricobull Prostaciclinabull AINEbull Antagonistas de leucotrienos

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EPOC + ICC

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EPOC + INFECCION RESP

Causas de la exacerbacioacuten aguda de la EPOC

bull Infecciosabull Alergiabull Inhalacioacuten de toacutexicosbull Abandono del tratamientobull Aumento en la produccioacuten de mocobull Insuficiencia cardiacabull TEPbull Sedantes

Progresioacuten de la EPOCInjuria

Tabaco polucioacuten

Clearence mucociliar

Colonizacioacutenbacteriana

Mediadoresbacterianos

Dantildeo viacuteaaeacuterea

Respuestainflamatoria

PMNcitoquinas

Factores pronoacutesticos en IR croacutenica

bull Persistencia de haacutebito tabaacutequicobull Cor Pulmonale

Hipoxemia AcidosisPolicitemiaPeacuterdida del lecho vascular pulmonar

bull VEF1

bull Comorbilidad

Indicaciones de oxigenoterapia en IR croacutenica

bull Paciente con EPOC estable con PaO2 basal lt 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas

bull Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a

Hipertensioacuten pulmonar

Hematocrito gt 55Sobrecarga ventricular derechaCor PulmonaleArritmias

bull IR no EPOC con PaO2 lt 60 mm Hg

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RELACIOacuteN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

FiO 2 Flujo O 2

24 1 lmin

28 2 lmin

32 3 lmin

36 4 lmin

40 5 lmin

44 6 lmin

40 5-6 lmin

50 6-7 lmin

60 7-8 lmin

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Maacutescara Venturi

Caacutenula nasal

Maacutescara de O 2

Maacutescara- Reservorio Con reventilacioacuten

Sin reventilacioacuten

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

25 3 lmin

26 4 lmin

28 5 lmin

30 7 lmin

35 10 lmin

40 12 lmin

50 15 lmin

60-80 10-15 lmin

gt 80 10-15 lmin

bull Intubacioacutenbull bull Fin=asegurar la viacutea aeacuterea permeablebull bull 30 dificultad en la intubacioacuten 96 ETbull bull Soacutelo 1 requiere cricotiroidectomiacutea 4 NTbull bull Regla 7 Pbull bull Preparacioacuten10minutos antes intubacioacutenbull bull Preoxigenacioacuten 5 minutes antesbull bull Pretratamiento 3 minutes antesbull bull Paralisis con induccioacutenbull bull Proteccioacuten 30 seconds posteriorbull bull Posicioacuten 45 seconds despueacutesbull bull Post-intubacioacuten manejo 60 seconds post induction

bull bull Causas de ingreso ARMbull bull -IRA 66 SDRAICCNPTSepsiscomplicscx Traumabull bull Coma 15bull bull Exacerbacioacuten Epoc 13bull bull EnfsNM5bull ESFUERZO Inspiratorio en IRA puede aumentar 4-6 vecesbull bull Su valor normal1048782fatiga muacutesculos inspiratorios+Injuria

Pulmonarbull bull Objetivos= disminuir trabajo respiratoriobull bull revertir hipoxemia yo acidosis respbull bull progresiva

Complicaciones ARM

bull bull Dism Output cardiacuteacobull bull Barotraumabull bull Injuria pul Asoc ARMbull bull Aumento PICbull bull NPT asocARM

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Pequentildeo Neumotorax

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Gran Neumotorax

GRACIAS