Résistance bactérienne : Surveiller pourquoi ? Comment ? Sophie Vaux Département Maladies Infectieuses InVS, Saint-Maurice (94) DU d’infectiologie, de Chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie Universté Claude Bernard Lyon 1 – 09 octobre 2012
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Résistance bactérienne : Surveiller pourquoi ? Comment · - CNR de la résistance aux antibiotiques et laboratoires associés ... Pseudomonas - CNR Campylobacter et Helicobacter
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DU d’infectiologie, de Chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologieUniversté Claude Bernard Lyon 1 – 09 octobre 2012
Surveillance de la RATB
1. Résistance bactérienne aux antibiotiques (RATB)2. Objectifs de la surveillance de la RATB3. Indicateurs 4. Outils - investigation5. Organisation de la surveillance6. Exemples :
– Staphylocoque aureus résistant à la méticilline (SARM)– Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)– Entérobactéries
• productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) • productrices de carbapénèmases (EPC)
• Antibiotiques– Limitation des possibilités thérapeutiques, résistances croisées– Peu de nouveaux antibiotiques
Risque d’impasses thérapeutiquesProblème de santé publique majeur
La résistance aux antibiotiques (RATB) (2)
• Agir sur les déterminants de la résistance bactérienne– transmission croisée : programme IN, campagnes hygiène– vaccination : politique vaccinale (ex : pneumocoque)– bon usage des antibiotiques
– moindre usage– meilleur usage
• RATB en milieu hospitalier– BMR : courantes à l’hôpital, ex : SARM, EBLSE
émergentes : ex : ERV, EPC
• RATB en ville- 90% de la prescription ATB en ville
Ex : Pneumocoque, EBLSE• « Plan National d’alerte sur les antibiotiques » 2011-2016 :
– deux périodes (2001-2005, 2007-2010)
2. Objectifs de la surveillance de la RATB
Objectifs de la surveillance (1)
• Collecte, analyse et interprétation de données de sanitaires, diffusion des résultats pour une action de santé publique :– Prévention : éviter la survenue de cas
• Meilleur usage des antibiotiques• Limiter la pression de sélection
– Contrôle : limiter une épidémie• Mesures de contrôle (hygiène, isolement …)• Mesures de décontamination (ex : SARM)
– Suggérer des hypothèses pour la recherche
Objectifs de la surveillance de la RATB (2)
Surveillance = information pour l’action
Risk assessment
Risk management
Monitor information
Implement control measures
Assess signal
Investigate PH alert
Disseminate informationRisk communication
Risk monitoringCollecte / Détection
Validation
Analyse / interprétation
Information / Alerte
Action
Communication
Objectifs de la surveillance de la RATB (3)
• Suivre l'évolution d’une épidémie, d'un problème de santé et connaître ses caractéristiques en termes de – temps– lieu– Personnes atteintes
• Détecter des épidémies, l'émergence ou la récurrence de RATB – pour alerter – pour organiser la réponse – Arrêter l’épidémie, la contrôler ou prévenir de nouveaux
épisodes– sensibiliser
• Evaluer l'efficacité des mesures de contrôle ou de prévention, pour adapter les recommandations
• Elaborer et tester des hypothèses (facteurs de risque)
Modalités de surveillance de la RATB (1)
• Définition de cas – précise– simple– adaptée– reproductible– critères cliniques et paracliniques
• Définir les indicateurs de suivi– morbidité, mortalité, sous-groupes – limiter le nombre d'informations au strict nécessaire– Recueil exhaustif ou échantillon
• Plusieurs niveaux d’analyses– Investigation d’une épidémie locale– Analyses régionales / interrégionales / nationales / internationales
• Décrire les flux d'information– sources d'information, partenaires, circuits
• Anticiper la rétro-information
3. indicateurs
Choix des indicateurs (1)
• Nombre absolu• Proportion de résistance au sein de l’espèce
bactérienne • Prévalence• Incidence :
– incidence cumulée– densité d’incidence
Proportion de résistance au sein de l’espèce (%)
Nombre de souches résistantes
Nombre de souches testéesx 100
• sur une période donnée
Prévalence (%)
Nombre d’infections* PRESENTESchez les patients du service
NOMBRE de patientshospitalisés dans le service
x 100
• à un instant donné (« un jour donné »)
* et colonisations pour certaines BMR
Incidence cumulée (%)
Nombre de NOUVELLES infections*chez les patients du service
NOMBRE de patientshospitalisés dans le service
x 100
sur une période donnée
Ex : taux d’attaque pour 100 patients hospitalisés
* et colonisations pour certaines BMR
Densité d’incidence (‰)
Nombre de NOUVELLES infections*chez les patients du service
DUREE d’exposition à un risque(journée d’hospitalisation)
x 1000
• sur une période donnée
* et colonisations pour certaines BMREx : nombre de SARM pour 1000 journées d’hospitalisation (JH)
4. Outils - investigations
Les étapes d’une investigation
1. Affirmer l’existence d’un épisode épidémique
2. Confirmer le diagnostic
3. Définir un cas et compter les cas
4. Décrire l’épidémie T L P (temps, lieu, personnes)
5. Formuler des hypothèses, les tester
6. Réaliser des études complémentaires
7. Proposer des mesures de contrôle et de prévention
8. Rédiger un rapport d’enquête et communiquer
Outils (1)Décrire l’épidémie – temps : Courbe épidémique
nombre de maladesnombre de malades
0
5
10
15
20
25
30
jour
ddéébutbut
picpic
finfin
étendue
Outils (2)courbe épidémique
• distribution des cas en fonction du temps
• affirmer l’existence de l’épidémie
• mesurer son importance
• apprécier son évolution
• formuler des hypothèses – nature de l’agent causal – source – mode de transmission– période de contamination
Source commune ponctuelle
Source commune intermittente
nom
bre
de c
as
temps
Outils (3)courbe épidémique : source commune
nom
bre
de c
as
Source commune continue / persistantetemps
nom
bre
de c
as
temps
Outils (4)Tableau de description des cas
Ratio : colonisé / infectéLétalité : nb décès / nb de cas
Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. A Carbonne, JM Thiolet et al. Eurosurveillance, Vol 15, issue 8, 02 décembre 2010.
Outils (5)Décrire l’épidémie en fonction des lieux
Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. A Carbonne, JM Thiolet et al. Eurosurveillance, Vol 15, issue 8, 02 décembre 2010.
Les outils (6)Le tableau synoptique
Incidence = 2/6 = 33%
A
Patients séjour infection
BCDEF
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12
Prévalence = 2/4 = 50%
Les outilsLe tableau synoptique (2)
Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. A Carbonne, JM Thiolet et al. Eurosurveillance, Vol 15, issue 8, 02 décembre 2010.
Cas source - Grèce
Transmission par le duodenoscope
Transmission de personne à personne
Prise des mesures de contrôle et de prévention
• ne pas attendre la fin de l'investigation– mesures générales au début– spécifiques selon les résultats
• types de mesures pour contrôler et prévenir :– la source (ex : isolement du cas source)– la transmission
• Désinfection du duodénoscope• Révision des procédures de désinfection• Mesures d’hygiène autour des cas, dépistage des contacts, limitation des
transferts …
Rédiger un rapport et communiquer
• oblige à effectuer une synthèse
• documente l'événement (évaluation, légal)
• permet de communiquer / échanger
• permet de proposer des recommandations
• servir de référence pour les autres investigations
• outil pédagogique
5. Organisation de la surveillance
Principes d’un système de surveillance
• Simple– nombre d'informations réduit– basé sur des informations simples
• Réactif– capable de donner l'alerte en cas de problème
• Sensible et spécifique– détecte tous les phénomènes surveillés et n'inclut « pas » les faux positifs
• Acceptable– facile à utiliser, et dont l'intérêt est compris par les personnes concernées
• Adaptable (souple)– l'introduction d'une modification ne change pas l'ensemble du système
• Utile– en fonction des objectifs définis au préalable
• Représentatif– décrit correctement la réalité dans tous les groupes concernés– problème de la sous-déclaration
Modalités selon maladie et population
• Maladies graves et peu fréquentes ou émergentes nécessitant une réponse rapide
exhaustivité et réactivité• Maladies à déclaration obligatoire (signalement et notification)
Peu adapté, RATB évolutive
• Signalement des infections nosocomiales
• Maladies plus fréquentesPas d’exhaustivité, suivi de tendances
• Réseaux de type « sentinelle » : sélection de médecins, d’hôpitaux ou de laboratoires
• Enquêtes de prévalence
Partenaires : sources et acteurs
InVSInVSCNRCNR
Réseaux : laboratoires (ex : Onerba), médecins, services hospitaliers, C.CLIN…
Réseaux : laboratoires (ex : Onerba), médecins, services hospitaliers, C.CLIN…
ARSARS
Ministère Santé-DGS
Ministère Santé-DGS
CliniciensBiologistesEtab. Santé
(CLIN)
CliniciensBiologistesEtab. Santé
(CLIN)
CSHPFCSHPF
CTVCTV
PatientsPatients
Partenaires institutionnels (Inserm, autres agences sanitaires, CIREs, C.CLIN…)
Partenaires institutionnels (Inserm, autres agences sanitaires, CIREs, C.CLIN…)
• Eviter ou anticiper l'introduction d'une pathologie infectieuse d'importation sur le territoire national pour en limiter la diffusion secondaire– Risque d'introduction et diffusion en France (ex. Sras, EPC)– Anticiper l'arrivée de pathologies d'importation
pour une meilleure prise en charge (ex. FHV)
• Autres– conseils et recommandations aux voyageurs– conseils et recommandations
dans les pays à forte communauté expatriée
Emergences et mondialisation
• Intensification des voyages et échanges internationaux, modifications des modes de vie, de l’alimentation, …
• Risque élevé d'importation de nouvelles pathologies dans une population « naïve »
• Potentiel de diffusion rapide
• Augmentation de la probabilité de survenue d'un phénomène infectieux nouveau ou inhabituel
• Importance de la surveillance internationale
Contribution à la surveillance européenne
• Alerte et l’investigation– Réseau européen d’alerte (EWRS)
• Réseaux Européens– European Antimicrobial Resistance Surveillance System
(EARSS)
– International surveillance network for the enteric infections (ENTER-NET)
– European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance (EU IBIS) ( H. influenzae, N. meningitidis)
European Center for Disease Prevention and Control (ECDC)
Centres nationaux de référence (CNR)
• Laboratoires d'expertise microbiologique :– Caractérisation des souches– Maintenance des souches et sera de référence– Typage– Sensibilité aux anti-infectieux et biocides– Recherche : techniques de typage…
• Contribution à la surveillance et à l’investigation d'épidémies et à la surveillance internationale
• Alerte• Conseil aux professionnels de santé et aux autorités
sanitaires
34
47 CNR • ATNC •Arbovirus •Anaérobies et botulisme •Borrelia•Brucella•Campylobacter & Helicobacter•Chagas en Guyane•Charbon •Chlamydiae •Coqueluche et autres bordetelloses•Corynebacteries du complexediphtheriae•Cytomégalovirus •Echinococcose alvéolaire•Enterovirus et parechovirus•Escherichia coli Shigella & salmonelles•Fièvres hémorragiques virales•Francisella tularensis•Gonocoques•Haemophilus influenzae•Hantavirus•Infections rubéoleuses maternofoetales•Legionella•Leishmania •Leptospirose
•Listeria•Méningocoques• Mycobactéries et résistance des mycobactéries aux antituberculeux•Mycoses invasives et antifongiques •Orthopoxvirus•Paludisme •Papillomavirus•Peste et autres yersinioses•Pneumocoques •Rage•Résistance aux antibiotiques •Rickettsia, Coxellia & Bartonella•Rougeole et paramyxoviridaerespiratoires•Staphylocoques•Streptocoques•Syphilis •Toxoplasmose•Vibrions et cholera •Virus des hépatites A et E •Virus des hépatites B, C et Delta •Virus entériques •Virus Influenza•VIH
81 laboratoires
APHPIPIRBACHU CHGAutres
arrêté du 26 décembre 2011
Centres nationaux de référence (CNR) (3)
• CNR participant à la surveillance de la RATB- CNR de la résistance aux antibiotiques et laboratoires associés
- CNR Campylobacter et Helicobacter- CNR Escherichia coli et Shigella- CNR Gonocoques-CNR Haemophilus influenzae- CNR Méningocoques- CNR Mycobactéries et résistance des mycobactéries aux anti-tuberculeux- CNR Mycologie et antifongiques- CNR Pneumocoques- CNR Salmonella- CNR Staphylocoques- CNR Streptocoques
Le signalement des IN
• Décret du 26/07/2001, circulaire du 22/01/2004• Etablissements de santé publics ou privés• Objectifs
– Détecter des évènements inhabituels au niveau local,régional ou national
– Promouvoir & soutenir l’investigation des épidémieset leur contrôle (précoce)
– Développer (ou rappeler) des recommandations de prévention
• Signalement au CClin et à l’ARS
Le signalement des IN : critères
1. infection nosocomiale rare ou particulièrea. agent infectieux, dont résistance aux antibiotiquesb. site de l’infectionc. infection liée à un dispositif médical contaminéd. infection pouvant exposer d’autres patients au même
risque
2. décès du patient lié à l’infection
3. infection liée à l’eau ou l’air environnant
4. maladie à déclaration obligatoire survenant à l’hôpital
5. autre (épidémies)Pas de liste limitative : système basé sur le jugement
de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Signalement des infections nosocomiales
ETABLISSEMENT
Professionnels de santé
Praticien en hygiène
REPONSE LOCALE
SERVICE
EOH
Responsabledu signalement
CLIN* Directeur
C.CLIN
- expertise- investigation
ARS
- coordination- contrôle
InVS- analyse- expertise- investigation
REPONSEREGIONALE,NATIONALE
Autresagences
Autres organismes / actions :CNRs, …
- AFSSAPS
* ou structure équivalente
Surveillance des infections nosocomiales
• Équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière et de lutte contre les IN (EOHH)
• Comités de lutte contre les IN (CLIN)*
• 5 Centres de coordination de la lutte contre les IN (CCLIN) (1992)– antennes régionales (2006)
• Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des IN (RAISIN)– coordination nationale (2001)– partenariat InVS / CClin
Rennes
Bordeaux
Lyon
Nancy
Paris
OUEST EST
SUDOUEST SUD
EST
NORDInVS
Interrégions CClin
* ou structures équivalentes
Réseaux de surveillance du RAISIN (1)
• 5 programmes de surveillance (réseaux)– infections du site opératoire (ISO)– bactérie Multi-Résistantes (BMR)– infections en réanimation (REA)– accident d’exposition au sang (AES)– consommation des antibiotiques (ATB)
• signalement des infections nosocomialeset investigation des épidémies hospitalières
• études complémentaires– GISA chez les SARM (2001)– enquêtes de prévalence nationale (1996, 2001, 2006, 2012)– infections à Clostridium difficile (2009)– etc.
• Quantifier et décrire la consommation d’antibiotiques– par type d’établissement– par type d’activité médicale– Pour les secteurs d’hématologie ou maladies infectieuses (optionnel
données 2010)• Suivi des consommations dans le temps• Inciter les établissements à participer et à se situer / établissements
comparables• Mise en parallèle avec les résistances bactériennes (volet optionnel)
– Etablissements : ES ayant une activité d’hospitalisation complète– Participation 2009 : 997 ES (49,6% des lits d’hospitalisation)– Début surveillance nationale : 2008– Coordination : CClin Sud-Ouest
Réseaux de surveillance du RAISIN (4)
• Réseau ATB Raisin : exemple de présentation de résultats
Prévention de la transmission croisée, Détection des patients colonisés à l’admission, Adaptation des posologies, Rationalisation de l’utilisation d’autres ATB que celui mentionné en abscisse (pression de sélection par d’autres ATB)
Amélioration de la détection de la bactérie au laboratoire ou bactérie non introduite dans établissement
Rationalisation de l’utilisation des antibiotiques
Résistance
médiane
Réseaux de surveillance du RAISIN (5)
• Réseau REA (infections en réanimation)– Surveillance : minimale de 6 mois / an (janvier – juin)– Indicateurs (RATB)
• Suivi de la résistance bactérienne de couple germes – antibiotiques prédéfinis :
– S. aureus – méticilline (dont GISA)– Enterococcus faecium et faecalis – Ampicilline (dont ERV)– Entérobactéries – C3G (dont BLSE)– P. aeruginosa – Ceftazidime– S. maltophilia – Ceftazidime– A. baumani – Ceftazidime (+ Imipénème : 2011)
• Présence d’ATB à l’admission– Services : pratiquant la réanimation (ES publics ou privés) – exclusion
des réanimations néonatales et pédiatriques. Tout patient hospitalisé > 2 j en réanimation.
– Participation 2009 : 176 services de réanimation (43,6% des lits d’hospitalisation)
– Début surveillance nationale : 2004– Coordination : CClin Sud-Est
Réseaux de surveillance de la RATB (1)
• Réseau Onerba : Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne (http://www.onerba.org/)
– Création : 2007– Fédération : 15 réseaux de surveillance (3 réseau de LABM, 11
Escherichia coli cefotaximeou ceftriaxone I ou R 3,0 59 / 1946* 9,5 250/2634*
Pseudomonasaeruginosa ceftazidime R 16,9 223/1321* 23,7 277/1168*
Staphylocoqueaureus meticilline R 64,0 52,0
* Pour les 1 351 ES ayant participé aux 2 enquêtes
Enquêtes de prévalence : conclusions
• Outil simple, robuste– pédagogique pour les professionnels de santé– de communication vers le grand public, les politiques
• « Peu » consommatrice de temps• Estimation du « burden » des infections nosocomiales, de la
résistance aux antibiotiques• Evaluation des tendances possibles
– Au niveau de l’établissement– au niveau national (ou régional)– au niveau international si méthodologie commune
• Limites– Qualité des données ? – N’est pas une vraie mesure du risque de contracter une IN– Infections aux durées les plus longues mieux « capturées »,
ce d’autant que les durées de séjour hospitalier raccourcissent
6. Exemples
– Staphylocoque aureus résistant à la méticilline (SARM)
– Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)
– Entérobactéries • productrices de béta-lactamases à spectre étendu (EBLSE) • productrices de carbapénèmases (EPC)
Infections à SARM indicateurs / sources de données
• Prévalence des infections nosocomiales à SARM– ENP 2001, ENP 2006
• Proportion de résistance à la méticilline parmi les S. aureusisolés d’infections invasives (bactériémies, méningites)– EARS-Net (Onerba / InVS), 2002 – 2009
• Incidence des infections nosocomiales à SARM– BMR-Raisin, 2002 – 2009– Tableau de bord des infections nosocomiales, 2005 – 2008
Le SARM au sein des principaux micro-organismesisolés d’infection nosocomiale, France, 2006
11,21,11,11,21,21,3
2,73,03,23,53,9
6,46,6
10,018,9
24,7
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
AutreMorganella spp
Clostridium difficileCandida non albicans
Klebsiella oxytocaEnterobacter aerogenes
Candida albicansEnterobacter cloacaeStreptocoques autres
Klebsiella pneumoniaeProteus mirabilis
EntérocoqueStaphylocoque à coagulase négative
Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus
Escherichia coli
Micro-organismes (%)
dont 52% résistantsà la méticilline (SARM)
Source: InVS / Raisin, ENP 2006
Prévalence des IN à SARM = 0,41%soit 1 patient sur 250
(environ 1 500 patients un jour donné)
Distribution des IN à SARM par site infectieuxFrance, 2006
73
91
147
208
303
454
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
Infection systémique (N=224)
Système nerveux central (N=45)
Système cardio-vasculaire (N=57)
Infection génitale (N=212)
Autre infections urinaire (N=300)
Infection ORL/stomato (N=697)
Tractus gastro-intestinal (N=569)
Infection occulaire (N=318)
Infection sur cathéter (N=539)
Autre infection respiratoire (N=1318)
Os et articulations (N=319)
Bactériémie/Septicémie (N=1232)
Pneumopathie (N=2833)
Infection urinaire (N=5854)
Infection du site opératoire (N=2733)
Peau et tissus mous (N=1961)
Site
infe
ctieu
x
Infections (N)
SARMS. aureus autreAutres MO
Source: InVS / Raisin, ENP 2006
1 476 IN à SARM un jour donné(7,7% de l’ensemble des IN recensées)
Staphylococcus aureus : proportion de souches invasives résistantes à la méticilline (SARM), France,
2002 – 2010
Source: ECDC / EARS-Net 2010 Report
Staphylococcus aureus
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Année de surveillance
Prop
ortio
ns d
e so
uche
s (%
)
3329 29
27 2726
24 2322
Incidence des infections à SARM, par secteur, 2005 – 2010
Source: InVS / BMR-Raisin Rapport 2010 ; données de la cohorte de 312 ES
0,49
0,99
0,27
0,78 0,71 0,63 0,60 0,53
2,20
1,89
1,62 1,54
1,28
0,41 0,38 0,32 0,29 0,28
0,00,20,40,60,81,01,21,41,61,82,02,22,4
2005 2006 2007 2008 2009 2010Année
SARM
incid
ence
/ 100
0 JH
MCO (psy compris) Réanimation SSR-SLD
-55%p<10-3
-37%p<10-3
-34%p<10-3
Proportion de souches invasives àSARM, Europe, 2010
Source: ECDC / EARS-Net 2010 Report
Proportion de souches invasives àSARM, Europe, 2006 – 2010
Source: ECDC / EARS-Net 2010 Report
7/28 pays avec une diminution significative
Evolution des infections à SARM, AP-HP, 1993 – 2007
Controlling antibiotic use was not attempted at the institution level during the study, and the overall use of antibiotics at AP-HP remained stable at approximately 450 defined daily doses per 1000 HDs.
ACH : acute care hospital
RLTCHs : rehabilitation and long-term care hspital
Source : Jarlier V et al. Curbing methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 38 French hospitalsthrough a 15-year institutional control program. Arch Intern Med 2010;170(6):552-9.
Incidences régionales des infections à SARM,BASLIN, 2005 – 2008
2005 2006
X 4
2007 2008
X 3
Coignard B, Rahib D. Infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (Sarm) dans les établissements de santé, France, 2005-2008.Analyse épidémiologique des données transmises dans le cadre des bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales.Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire, décembre 2009. 40 p. Disponible sur : www.invs.sante.fr
SARM communautaires : parfois graves !
Pneumonies nécrosantes à S. aureus PVL+ (N=132) / SARM (N=37)
Enterocoques résistants aux glycopeptides (ERG)aux Etats-Unis
R. Leclercq. CNR des entérocoques, Caen.
25 – 30% de résistance en 2003
!(
!(
!(
!(
Signalements (N)!( 1
!( 2 - 4
!( 5 - 9
!( 10 - 15
!( 16 - 49
ERG – Signalements IN, France 2003 (N=4)
Signalements ERG, France, 2004 (N= 21)
GRE Notifications (N)!( 1
!( 2 - 4
!( 5 - 9
!( 10 - 15
!( 16 - 49
!(!(
!(
!(
!(
!(!(!(!(!(
!(
!(
!(
!(!(!(
!(
!(
ERG – Signalements IN, France 2005 (N=42)
Signalements (N)!( 1
!( 2 - 4
!( 5 - 9
!( 10 - 15
!( 16 - 49
• Prévention et contrôle
– Mai 2005 : réunion experts (InVS) suite à plusieurs signalements d’épidémies à ERG
– Avis CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides dans les établissements de santé français (06/10/2005)
« BMR », cohorting)– Arrêts des transferts du patient et de ses contacts, limitation des admissions– Enquête de portage fécal « transversal », 3 prélèvements hebdomadaires– Envoi des souches au CNR– Signalement des cas suspects d’EPC auprès de l’ARS et du CClin
- Haut Conseil de la Santé Publique. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de diffusion des ERG dans les établissements Français-http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf
Haut Conseil de la Santé Publique. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Novembre 2010 (première version Mai 2010). http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
Nombre de signalements d’ERG par mois de signalement, 2003 - 2011 (N = 894)
• Bilan août 2001 – décembre 2009– 656 signalements (dont 15 hors circuit)– 232 établissements de santé– 1 577 cas signalés
• 2 957 cas au total (bilan actualisé)– infections : 277 (10%)– colonisations : 2 685 (90%)– ratio infections / colonisations = 0,1
– 89 épisodes de cas groupés• nombre de cas total par épisode très variable : de 2 à 471
– répartition par espèce• E. faecium : 571 (91%)• E. faecalis : 59 ( 9%)
Proportion d’entérocoques faeciumrésistant à la vancomycine. Données Européennes
2010
20022004
Données Earss – net 2009 http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/
1.6%4.97%
19%
22%
22.1%
20.3%
1.1%
38.7%
Entérobactéries productrices de béta-lactamases àspectre étendu (EBLSE)
• Dans les années 1980 : Premières BLSE en Allemagne et en France– dérivées de pénicillinases de type SVH-1 ou TEM– décrites principalement chez K. pneumoniae, Enterobacter spp
7% des IU à E Coli précédemment hospitalisés dans les 6 mois
Sources : [1] Onerba. Rapport d’activité 2007. Renforcer la surveillance de la RATB dans la communauté
http://www.onerba.org/IMG/pdf/onerba_rapport2007.pdf[1] C. Arpin, JAC (2009) 63, 1205-1214 Onerba. Rapport d’activité[2] C. Quentin. Eur J Clin Microbiolol Infect Dis (2004) 23 :185-193[3] C. Arpin. Antimicrobial agent and chemotherapy, nov 2003 : 3506-3514[4] FW Goldstein. Eur J Clin Microbiolol Infect Dis (2000) 19 :112-117
Entérobactéries BLSE dans le monde
Recommendations relatives aux mesures à mettre en oeuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination; Rapport du HCSP. Février 2010.Adapté de R. Canton and T.M. Coque Curr Opin Microbiol. Oct. 2006
Endémique Sporadique
EBLSE dans le monde. Distribution globale des génotypes CTX-M
• Voyageurs Suédois hors Europe du Nord : – écouvillonnage rectal avant le départ et au retour (Nov 2007-2008)– Durée moyenne de séjour : 2 semaines (étendue : 1 à 26 semaines)– 24 / 100 voyageurs colonisés par E.coli BLSE pendant le voyage – CTX-M-15 (13), TEM (11), SHV (3)
5/10 : CTX-M14
7/7 : CTX-M152/4 : CTX-M15 2/4 : CTX-M 9
Source : Tängen T. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept 2010, Vol 4, N°9.
E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux céphalosporines de 3ième génération,
Europe, 2010
% d’isolats de E. coli résistantsaux C3G, 2010
% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux C3G, 2010
17.8%7,2%
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
E. coli : évolution de la proportion de souches invasivesrésistantes aux céphalosporines de 3ième génération,
Europe, 2007 - 2010
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).
14/28 pays : augmentation significative des pourcentages de résistance
Distribution internationale des carbapénèmases de type KPC Situation au 1er mai 2010
Source : P Nordmann. Les carbapénèmases des entérobactéries. Archives de Pédiatrie 2010;17:S154-S162 d’après The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing bacteria. Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
Dissémination de la métallo-β-lactamase NDM-1 Août 2010
17/ 29 (59%) patients UK voyageurs Inde ou Pakistan
Chennai : entérobactéries - 4% résistantes aux carbapénèmes- 1% NDM-1 positives
Isolats NDM-1 : 180 K. pneumoniae : 111
E. coli : 36
Multirésistance aux antibiotiques sauf tigecycline et colistine
Source : Kumarasamy KK et al. The Lancet Infectious Diseases, Volume 10, Issue 9, September2010 Pages 597-602
Diffusion de la métallo-β-lactamase NDM-1
Sources : Adapté de JM Rolain et al. Clinical Microbiology and Infection. Volume 16, 12, December 2010. Struelens JM et al. Euro Surveill. 2010;15(46):pii=19716Cornaglia. Review. Lancet infectious disease. Vol 11; May 2011.
Acinetobacter
Entérobactéries
Diffusion de la métallo-β-lactamase NDM-1 (2)
Balkans(1,2,3,4)
Cas NDM-1
Cas NDM-1 en lien avec les Balkans
Sources : Cornaglia. Review. Lancet infectious disease. Vol 11; May 2011. (1) Bogaert P. AAC 2011, (2) Zarfel G. EID 2011 (3) Hammerum. Lancet infectious disease 2010.(4) Struelens JM et al.Euro Surveill. 2010 5) HPA : http://www.hpa.org.uk (mars 2011)
E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe,
2009
% d’isolats de E. coli résistantsaux carbapénèmes, 2009
% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2009
<1% <1%
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Grèce : 36.5 %Chypre : 9.7 %
E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe,
2010
% d’isolats de E. coli résistantsaux carbapénèmes, 2010
% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2010
<1% <1%
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Grèce : 49.1 %Chypre : 16.4 %
Italie : 15.2 %
Bilan des épisodes impliquant des EPC en France : Méthode
• Episodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) – notifiés via le signalement des infections nosocomiales (CClin,
ARS InVS)– rapportés par des laboratoires de bactériologie à l’InVS
• Etude rétrospective : avant août 2010prospective : depuis août 2010
• Carbapénèmase identifiée• Un épisode = un ou plusieurs cas infecté(s) ou colonisé(s) par une
EPC et reliés par une chaîne de transmission épidémiologique
• Bilan au 18 mai 2012
Nombre d’épisodes impliquant des EPC par mois de signalement – Bilan au 18 mai 2012 (N= 211)
0
5
10
15
20
25
01-2
004
04-2
004
07-2
004
10-2
004
01-2
005
04-2
005
07-2
005
10-2
005
01-2
006
04-2
006
07-2
006
10-2
006
01-2
007
04-2
007
07-2
007
10-2
007
01-2
008
04-2
008
07-2
008
10-2
008
01-2
009
04-2
009
07-2
009
10-2
009
01-2
010
04-2
010
07-2
010
10-2
010
01-2
011
04-2
011
07-2
011
10-2
011
01-2
012
04-2
012
Mois
Nom
bre
d'ép
isod
es d
'EPC
Episodes sans lien identifié avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger
Afrique du Nord 1 (2011) 1Vietnam 1 (2011) 1Ile Maurice 1 (2011) 1
Mauritanie 1 (2012) 1
Chine 1 (2012) 1Cameroun 2 (2011) 1
La date entre parenthèse correspond à l’année la plus ancienne au cours de laquelle ce mécanisme a été identifié -
a deux mécanismes impliqués pour un même épisode ; b deux mécanismes impliqués pour un même épisode
Recommandations dans le cadre de rapatriement de patients ou patients hospitalisés à l’étranger
• Patients rapatriés ou ayant eu des antécédents d’hospitalisation à l’étranger– Mise en place de précautions contact autour de ces patients– Dépistage par écouvillonnage rectal, recueil de selles / coproculture– Signalement des cas suspects d’EPC auprès de l’ARS et du CClin– Identification du mécanisme de résistance
• Cas confirmé d’EPC– Renforcement des précautions standard et contact
• Mesures de type « ERG » (entérocoques résistant aux glycopeptides) http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf
• Signalisation, sectorisation, dépistage des sujets contacts, suivi du portage
- Haut Conseil de la Santé Publique. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Novembre 2010 (première version Mai 2010). http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
- Circulaire du 6 décembre 2010.
Episodes impliquant des EPC sans lien avec un pays étranger, par type de carbapénémases –Bilan au 18 mai 2012 (N= 66 épisodes)
CarbapenemaseOXA-48 VIM KPC NDM-1 IMI IMP GES Total
Pas de lien identifiéavec l'étranger 48 (2010)
5 (2004)
5 (2010)
4 (2010)
2 (2011)
1 (2004) 1(2012) 66a
a deux mécanismes impliqués pour un même épisode
• 66 épisodes (31%) sans lien retrouvé avec un pays étranger– 73% de ces épisodes impliquent OXA-48.
survenus dans les 5 inter-régions et 25 départements différents• 6 épisodes (9%) sans mise en évidence d’une acquisition hospitalière
: épisodes considérés comme communautaires
Episodes sans lien avec un pays étranger, par type de carbapénèmases –
Bilan au 18 mai 2012 (N= 66 épisodes)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2004 2009 2010 2011 2012
Années de signalement
Nom
bre
d'ép
isod
es OXA-48VIMKPCNDM-1IMIIMPGES-6
Diffusion des informations
• Site internet de l’InVS : Dossiers thématiques– Résistance aux antibiotiques :
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH)• Bulletins européens (Eurosurveillance)• Presse, revues médicales ou scientifiques• Direction Générale de la Santé