-
1
REPUBLIKA E SHQIPËRISË
UNIVERSITETI MJEKËSOR I TIRANËS
FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE
DISËRTACION
I
PARAQITUR NGA
ARJAN ALILI
PËR MARRJEN E GRADËS
DOKTOR
TEMA:
"KARAKTERISTIKAT DHE VEÇORITË MORFOLOGJIKE DHE
ENDOKRINOLOGJIKE TE SINDROMI POLIKISTIK I VEZOREVE"
KANDIDAT: UDHËHEQËS SHKENCOR:
Dr. Arjan Alili Prof. Dr. Gjergj Theodhosi
Tiranë, 2014
-
2
REPUBLIKA E SHQIPËRISË
UNIVERSITETI MJEKËSOR I TIRANËS
FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE
DISËRTACION
I
PARAQITUR NGA
ARJAN ALILI
PËR MARRJEN E GRADËS
DOKTOR
TEMA:
"KARAKTERISTIKAT DHE VEÇORITË MORFOLOGJIKE DHE
ENDOKRINOLOGJIKE TE SINDROMI POLIKISTIK I VEZOREVE"
Miratuar me dt. / / 2014, para Jurisë:
1.
2.
3.
4.
5.
Udhëheqës shkencor: Prof. Dr. Gjergj Theodhosi
-
3
PËRMBAJTJA
LISTA E SHKURTESAVE TË PËRDORURA
.................................................................................
6
1. HYRJE
...........................................................................................................................................
7
1.1. Definicioni i PCOS
.........................................................................................................................
8
1.2. Kriteret diagnostike të PCOS
....................................................................................................
8
1.2.1. Kriteri NIH – (National Institutes of Health – NIH).
.................................................... 8
1.2.2. Kriteri i Rotterdamit
...........................................................................................................
9
1.2.3. AES kriteri
...............................................................................................................................
9
2. INCIDENCA E PCOS
................................................................................................................
11
2.1. Epidemiologjia e PCOS
..............................................................................................................
11
2.2. Predispozitat për PCOS
............................................................................................................
12
3. DIAGNOZA E PCOS
.................................................................................................................
13
3.1. Hiperandrogjenizmi klinik me/ose hiperandrogjenemi
biokimike ........................ 13
3.2. Çrregullim i ciklit menstrual – oligo/anovulacioni
....................................................... 15
3.3. Verifikimi i polikistave të vezoreve me
ultrasonografi................................................
15
3.4. Eliminimi i situatave tjera hiperandrogjenike dhe
çrregullimet e ovulacionit .. 17
4. ETIOLOGJIA E PCOS
...............................................................................................................
18
4.1. Çrregullimet metabolike që korespondojn me PCOS
................................................... 19
5. FIZIOLOGJIA PATOLOGJIKE E PCOS
.................................................................................
20
5.1. PCOS në përiudhën mbas menarhës
...................................................................................
23
5.2. Çrregullimii funkcionit të vezoreve
.....................................................................................
24
5.2.1. Biosintezë e rritur e androgjeneve në vezore
......................................................... 24
5.2.2. Çrregullim i
folikulogjenezës.........................................................................................
24
5.2.3. Çrregullimet ne tajitjen e gonadotropineve
............................................................ 25
5.2.4. Çrregullimet neuro-endokrinologjike
........................................................................
26
5.2.5. Ndikimi i insulinës dhe rezistenca insulinike
......................................................... 26
5.2.6. Çrregullim i indit yndyror dhe roli i adipokineve
................................................. 29
5.2.7. Obeziteti
................................................................................................................................
30
5.2.8. Sindromi metabolik
..........................................................................................................
30
5.2.9. Pasojat dhe reziqët PCOS
...............................................................................................
31
6. TRAJTIMI MODERN I PCOS
.................................................................................................
33
-
4
6.1. Trajtimi i hiperandrogjenizmit
.............................................................................................
33
6.2. Trajtimi i anovulacionit dhe cikleve të çrregulluara
menstruale ............................ 34
6.3. Trajtimi i rezistencës insulinikete PCOS
............................................................................
35
6.3.1. Humbja e peshës
trupore................................................................................................
35
6.3.2. Medikamentetqë korigjojn tajitjen e shtuar te
insulinës.................................... 35
7. QËLLIM I PUNIMIT
................................................................................................................
36
8. MATERIALI DHE METODAT
...............................................................................................
37
8.1. Grupi i kontrolit
...........................................................................................................................
38
8.2. Metodat
...........................................................................................................................................
39
8.3. Vlerësimi ultrasonografik i vezoreve
..................................................................................
40
8.4. Përcaktimi i ciklit menstrual
..................................................................................................
40
8.5. Teknika e përpunive laboratorike
.......................................................................................
41
8.5.1. Përcaktimi i koncentrimit të glikozës në serum
.................................................... 41
8.5.2. Përcaktimi i kolesterolit
..................................................................................................
43
8.5.3. Përcaktimi i
triglicerideve....................................................................................................
45
8.5.4. Përcaktimi i HDL
......................................................................................................................
47
8.5.5. Përcaktimii LDL – holesterolit
............................................................................................
49
8.6. Përcaktimi i vlerave hormonale të kyçura në studim
....................................................... 49
8.6.1. Metoda Vidas-
...........................................................................................................................
49
8.6.2. Përcaktimi i vlerave të
testosteronit................................................................................
50
8.6.3. Përcaktimi i statusit hormonal
...........................................................................................
51
9. PËRPUNIMI STATISTIKOR I TË DHËNAVE
.......................................................................
52
10. REZULTATET
...........................................................................................................................
53
10.1 Karakteritikat antropometrike
............................................................................................
53
10.2. Parametrat biokimik te grupi me PCOS
...............................................................................
54
10.3. Karakteristikat hormonale te grupi me PCOS
...................................................................
55
10.4. Krahasimi i parametrave biokimik dhe hormonal mes grupit
të kontrollit dhe grupit me PCOS
.........................................................................................................................................
57
10.5. Karakterisitikat biokimike dhe hormonale te grupi me PCOS
kur IMT≤25kgm2 dhe IMT≥25kgm2
....................................................................................................................................
60
10.6. Krahasim mes grupit me PCOS me IMT ≤ 25kgm2 dhe IMT ≥ 25
kgm2dhe vlerat e HOMA-RI
..................................................................................................................................................
63
10.7. Prevalenca e diagnozave
............................................................................................................
64
10.8. Korelacionetmes karakteristikave biokimike dhe hormonale
te grupi me PCOS 67
-
5
10.7.1. Korelacionimes SHBG dhe testosteronit total
........................................................... 67
10.7.2. Korelacioni mes HOMA-RI dhe SHBG
...........................................................................
68
10.7.3. Korelacioni mes HOMA-RI dhe Testosteronit total
................................................. 69
10.7.4 Korelacioni mes LH/FSH dhe Testosteronit total
.................................................... 70
10.7.5 Korelacioni mes IMT dhe HOMA-RI
...............................................................................
71
10.7.6. Korelacioni mes IMT dhe kolesterolit
...........................................................................
72
10.7.7. Korelacioni mes IMT dhe LDL
..........................................................................................
73
10.7.8 Korelacioni mes IMT dhe triglicerideve
.......................................................................
74
10.7.9 Korelacionet mes karakteristikave antropometrike,
biokimike dhe hormonale te grupi me PCOS kur IMT≤25kgm2 dhe
IMT≥25kgm2 ................................ 75
11.DISKUTIMI
.................................................................................................................................
78
12. PËRFUNDIMI
............................................................................................................................
82
13. REKOMANDIME
.......................................................................................................................
83
14. REZYME
......................................................................................................................................
84
14.1 SUMMARY
.........................................................................................................................................
86
15. REFERENCAT
............................................................................................................................
88
FALËNDERIME
.............................................................................................................................
101
-
6
LISTA E SHKURTESAVE TË PËRDORURA
A androstendion
AES angl. Androgen Excess Society –Asociacioni për gjendje
androgjene
AMH Hormoni Anti-Mylerian
IMT angl. Body Mass Index – Indeksi i masës trupore
DHEAS dehidroepiandrosteron-sulfat
E2 estradiol
ESHRE angl. European Society of Human Reproductionand
Endocrinology/Asociacioni
Europian për reprodukcion dhe endokrinologji
ASRM angl. American Society of Reproductive Medicinë– Shoqata
amerikanë për mjekësi
reproduktive
FG Ferriman-Gallwey
FSH hormoni që stimulon folikulet
GnRH angl. Gonadotropin Releasing Hormonë–hormoni që i liron
gonadotropinët
HDL angl. High-Density Lipoprotein cholesterol – Kolesteroli me
dendësi te lartë
HOMA-IR angl. Homeostasis Model of Assëssment-Insulin Resistance
– Modeli homeostatik i
vlerësimit së rezistencës insulinike
INS inzulina
IMT indeksi masës trupore
LH hormoni lutetotrop
NIH angl.National Institutes of Health – Instituti nacional i
shëndetësis
OGTT angl.Oral Glucose Tolerance Test – testi i ngarkesës me
glikoz
17-OHP 17-hidroksiprogesteron
PCOS angl.Polycystic Ovary Syndrome – sindrom polikistik i
vezoreve
PRL prolaktin
SHBG angl. Sex Hormonë Binding Globulin – globulinaqë lidh
hormonetsëksuale
T testosteron total
WHR angl. Waist to Hip Ratio – raporti bel/ije
-
7
1. HYRJE
Sindromi polikistik i vezoreve (PCOS) paraqet çrregullim mjaft
të ndërlikuar
endokrinologjik, reproduktiv dhe metabolik me etiologji dhe
patogjenez jo të sqaruar deri në
fund. (1)
Manifestohet me disa karakteristika dhe simptoma ndërsa më të
shpesht janë:
▪ Mungesa e ovulacionit
▪ Hiperprodukcion i androgjeneve
▪ Polikista te vezoreve të verifikuara me ultrasonografi
Simptome ndjekëse janë obeziteti, çrregullim në produkcionin e
gonadotropineve dhe
rezistenca insulinike. Këta parametra nuk janë vendimtare për
vendosjen e diagnozës mirpo
ata kanë rëndësi në fenotipin klinik, si dhe riziqët metabolike
dhe reproduktive që paraqiten
tek femra.
Frekuenca e paraqitjes së këtij sindromi në një rreth familjar
flet së ky fenomen ka edhe
preardhje gjenetike, ku rol të rëndësishëm në paraqitjen e
simptomeve ka edhe ambienti i
jashtëm i cili në mënyrë akoma të panjohur aktivizon gjenet
përgjegjësë për këtë sindrom.
PCOS llogaritet në endokrinopatit më të shpeshta e shoqëruar me
menoragjin paraqet
çrregullim më të shpesht gjinëkologjik. Ky sindrom nuk është i
rëndësishëm vetëm shkaku i
frekuencës, por njëkohësisht edhe për shkak të problemeve
shëndetësore dhe riziqëve për
shëndetin e femrës.
Ky sindrom filloi te studiohet me intenzitet të vrullshëm viteve
80 kur u vërtetua së
femrat që vuajn nga ky sindrom njëkohësisht janë te rrezikuara
nga: obeziteti, rezistenca
insulinike, intoleranca e glikozës, diabeti tip 2, dislipidemit,
hipertensioni dhe në moshë më
të vonëshme edhe nga karcinoma endometriale.(2)
Është verifikuar së taitja e çregulluar e hormonit të indit
yndyror- adipokineve është
ngusht e lidhur me paraqitjen e diabetit tip 2 dhe sëmundjeve
kardiovaskulare (3,4). Studimet
e reja flasin se ritmi i produkcionit të adipokineve është i
çrregulluar tek femrat me PCOS që
këtij sindromi i shton edhe më tepër kompleksitetin e
çrregullimit metaboliko-
endokrinologjik.
-
8
1.1. Definicioni i PCOS
Në mungesë të faktorit etiologjik si dhe mekanizmit patogjenetik
ky sindrom definohet
në bazë te pasqyrës klinike. Në bazë të këtyre fakteve duhet
potencuar se PCOS paraqet një
kompleksitet shenjash dhe simptomesh të cilat karakterizojn një
çrregullim ku për
përcaktimin e diagnozës nuk egziston një test i mirëfilltë
diagnostik, edhe pse ky sindrom
paraqitet në formë shumë heterogjene 3 simptome janë që
dominojnë: hiperproduksion i
androgjeneve, çrregullim i ovulacionit si dhe polikista te
vezoreve të verifikuara me
ultrasonografi.
1.2. Kriteret diagnostike të PCOS
Sindromi polikistik i vezoreve fillimisht u përshkrua nga Stein
dhe Levental në vitin
1935 (5) si fenomen që karakterizohet me amenore, dhe polikista
të vezoreve që ndonjëherë
janë të përndjekura me hirzutizëm dhe obezitet.
70 vitet e fundit janë propozuar disa kritere diagnostike mbi
këtë sindrom mirpo nuk ka
akoma kompromis global në qarqët shkencore së cilat kritere
duhet te jenë bazë.
Në botë sot përdoren tre kritere për diagnostifikimi e këti
sindromi.
1.2.1. Kriteri NIH – (National Institutes of Health – NIH) që
nga viti 1990.
Simbas këti kriteri diagnostifikimi bëhet në bazë të simpotmeve
shoqëruesë.
1. Shenjave klinike të hiperandrogjenizmit ose
hiperandrogjenemia e vërtetuar me
analiza biokimike.
2. Anovulacion kronik.
3. Eliminimi i sëmundjeve të ngjashme.
-
9
1.2.2. Kriteri i Rotterdamit
Asociacioni Europian për reprodukcion Human dhe embriologji
(European Society for
Human reproduction and Embriology – ESHRE) bashkë me Asociacioni
Amerikan për
mjekësi reproduktive (American Society for Reproductive Medicine
– ASRM) në vitin 2003
në Rotterdam – Holandë shpallin konsenzuz me të cilin PCOS
definohet në bazë të këtyre
simptomeve shoqëruesë:
1. Oligo dhe/ose anovulacion
2. Hiperandrogjenizëm të verifikuar në formë klinike ose/dhe
biokimike
3. Polikista të verifikuara me ultrasonografi dhe eliminimi i
çdo lloj sëmundje dhe
sindrome që manifestohet në mënyrë të ngjajshme (Sindroma
Cushing,
hiperplazioni adrenal kongjenital, hiperprolaktinemia dhe
sëmundjet e tiroides)
Ky kriterium për dallim ga NIH kriteriumi kyçën edhe 2 simptome
shtesë:
a. Polikistat të verifikuara me ultrasonografi, te përndjekura
me/ose ndryshime
biokimike me hiperandrogjenemi dhe ovulacion te rregullt
b. Polikista të verifikuara me ultrasonografi, me ovulacion te
çrregulluar, mirpo pa
simptome klinike dhe biokimike për hiperandrogjenizëm.
1.2.3. AES kriteri
Asociacioni që meret me studimin e koncentrimit të rritur të
androgjeneve dhe sindromin
polikistik të vezoreve (Androgen Excess and PCOS Society –
AES-PCOS) shpall konsënzusin
e tretë me kriteteret diagnostike. Simbas këtij asociacioni
kriteret kryesore për diagnostifikim
janë:
1. pasqyra klinike dhe/ose verifikim biokimik
2. disfunkcionet e vezoreve (oligo-anovulacioni) dhe verifikimi
i polikistave me
ultrasonografi
3. eliminimi i çdo lloj sëmundje dhe sindrome që manifestohet në
mënyrë të
ngjajshme (Sindroma Cushing, hiperplazioni adrenal
kongjenital,
hiperprolaktinemija dhe sëmundjet e tiroides)
-
10
Për dallim nga kriteri i Rotterdamit polikistat e vezoreve
simbas këtij kriteri janë të
vendosura së bashku me oligo-anovulacionin si alternativ dhe jo
si parametër i veçant.
Hiperandrogjenemia është kusht kryesor conditio sine qua non
d.m.th.: pa këtë simptom nuk
mund te flasim për PCOS edhe psë fenotipi i femrës ka
oligo-anovulacion dhe polikista te
vezoreve (Tabela 1).
Tabela 1. Kriteret diagnostike te PCOS
NIH (6) ESHRE/ASRM (7) AES-PCOS (8)
Oligoovulacion,
pasqyrë klinike
me/ose ndryshime
biokimike dhe
eliminim i
sëmundjeve te
ngjajshme
Dy nga tre parametrat:
oligo/anovulacion pasqyrë klinike
me/ose ndryshime biokimike për
hiperandrogjenizëm ose Polikista
te vezoreve dhe eliminim i
sëmundjeve te ngjajshme
Hiperandrogjenizëm dhe
disfunksion ovarial
(oligo/anovulacion)me/ose
Polikista te vezoreve dhe
eliminim i sëmundjeve te
ngjajshme
-
11
2. INCIDENCA E PCOS
Incidenca e PCOS mvaret së me cilin nga tre kriteret diagnostike
shërbehemi gjatë punës
praktike. Simbas NIH kriteriumit incidenca e këti sindrom sillet
nga 6,5-8% e populatës
femrore që tregon së çdo 13 deri 15 femra vuajn nga ky sindrom
ose përafërsisht 107 milion
femra në botë janë me PCOS (9).
Nëse si bazë diagnostike kemi kriterin e Rotterdamit atëherë
15-23% e femrave janë
me PCOS (10) d.m.th.: çdo e pesta femër në moshen reproduktive
vuan nga PCOS, ndërsa
mosha adoleshente është e përfishire me 25%, përiudha e
tranzicionit nga adoleshenca në
reprodukcion me 15% dhe përimenopauza me 10%.(11)
Incidenca e PCOS është më e shpesht tek femrat me indeks të
lartë te peshës trupore
(IMT), me rezistencë insulinike, diabet tip 1 dhe 2, adrenarha e
herëshme, si dhe trashëgimia
familjare.
2.1. Epidemiologjia e PCOS
Të dhënat mbi përhapjen e PCOS janë të ndryshueshme për shkak ,
të mungesës së
kritereve precize për diagnostifikimin e këti sindromi. Nëse
PCOS është definuar nga
aspekti histopatologjik (nëse në mënyre opërative është nxjerur
vezori) është vërtetuar se
4,3% e femrave që vuajn nga infertiliteti kanë PCOS.
Nëse PCOS është konstatuar në menyrë ultrasonografike,
mvarësisht nga studimet e
përdorura, vezoret polikistik janë vërtetuar tek 92% e femrave
me hirsutizëm idiopatik, tek
femrat me oligomenore 87% (12), 21-23% te femrat e zgjedhura
rastësisht (13) të cilat
pohojn së kanë cikël të rregullt menstrual (14)
Kur parametrat biokimik janë përdorur si kritere diagnostike
prevalenca ndryshon nga
2,7 - 7,5 % (15).
Është e pranuar në qarqët shkencore së pavarësisht nga kriteret
diagnostike PCOS është
një nga çrregullimet më të shpeshta hiperfunksionale
endokrinologjiko-reproduktive tek
femra.
-
12
Tabela 2 . Tiparet histopatologjike te vezoreve polikistik
(16)
Tiparet histopatologjike te vezoreve
Hipertrofi e gjenarlizuar e vezoreve
Kapsula e trashur
Numër i shtuar i folikuleve subkapsulare
Hiperplazion dhe fibrozë e stromës së vezorëve
Zhveshje e shtresës granuloze te vezoreve
Hipertrofi e shtresës theca interna te vezoreve
Luteinizim i parakohshëm i teka qëlizave
2.2. Predispozitat për PCOS
Disa çrregullime gjatë përiudhës intrauterine dhe në
përipubertet risin rrezikun për
paraqitjen e mëvonëshme të PCOS. Pesha e ulët trupore gjatë
lindjes dhe përfitimi rritur i
peshës gjatë përiudhës neonatale shtojn rrizikun për PCOS për
20%.(17,18)
Përfitim në peshë trupore gjatë përiudhës juvenile dhe
adoleshente është faktori kryesor
për zhvillim të plot dhe përkeqësim të PCOS.(19)
-
13
3. DIAGNOZA E PCOS
Diagnoza e PCOS vendoset në bazë të kritereve të sipër
përmendura, dhe eliminimit te
çdo lloj sindrome apo sëmundje që mund të imitoj PCOS.
3.1. Hiperandrogjenizmi klinik me/ose hiperandrogjenemi
biokimike
Klinikisht hirzutizma manifestohet me çrregullim te njësis
pilosebaceoze që shprehet me
ritje terminale te qimeve, akneve vulgare, dhe alopecionit
androgjenik.
Hirzutizma është simptom më i potencuar klinik i
hiperandrogjenizmit te femrat me
PCOS. Karakterizohet me ritje terminale të qimeve të tipit
maskulin (20). Distribuimi i
qimeve në organizëm vleresohet me shkalën e modifikuar te
Ferriman-Gallwey dhe me pikë
prej 1-4 notohet shkala e hirzutizmit në nëntë pjesë të trupit
foto.1 (21,22). Nëse pikët janë
më tepër së 8 flasim për hiperandrogjenizëm.Vleresohet se 50-75%
e femrave me PCOS
kanë hirzutizëm (23).Akoma nuk egziston qëndrim mbi aknet dhe
alopecionin si simptom
klinik i cili udhëzon për hiperandrogjenizëm te femrat me PCOS.
(24).
Nuk është akoma e qartë sa është prezenca reale e akneve në
popullatën e përgjithëshme
krahasuar me aknet tek femrat me PCOS (25). Aknet të cilat nuk
zhduken në përiudhën pas
pubertetit ose të njëjtat paraqiten në përiudhën postpubertale
atherë ato mund të jenë si pasoj
e androgjeneve të rritura në qarkullim.
Prezenca e akneve vlerësohet simbas Cunliff (26)ndërsa
alopecioni simbas Ludwig (27).
-
14
Foto 1. Shkalla e modifikuar e Ferriman-Gallwey (22)
Verifikimi biokimik i hiperandrogjenemis flet për sasi të
zmadhuar të androgjeneve në
qarkullim. Testosteroni qarkullon në plazëm i lidhur për një
albumin i quajtur SHBG (Sex
Hormonë Binding Globulin ) dhe në sasi shumë të vogël i
lirë.
Hiperandrogjenemija në mënyrë biokimike verifikohet me sasinë e
përgjitheshme të
testosteronit nëserum (T) (28) dhe SHBG, dhe androgjenet tjera
si androstendioni dhe
DHEA-S (dehidroepiandrostendion sulfati) që janë të rritura te
femrat me PCOS.
Matja e vlerave të testosteronit te femrat është nën kitika të
shumta nga shkenctarët
shkaku së vlerat mesatare të testosteronit si pikë reference e
kanë popullaten mashkullore dhe
për këtë shkak në të shumtën e rasteve paraqiten variacione dhe
diskrepancë në mes pasqyrës
klinike dhe laboratorit biokimik, vlera e testosteronit
gjithashtu ndryshon tek femrat
mvarësisht nga mosha, IMT dhe kemi vlera te ndryshme te femrat
në adoleshencë dhe te ato
në përimenopauzë (29, 30, 31). Analizat biokimike të
androgjeneve në serum janë normale në
20-40% tek femrat që kanë simptomatologji me hirzutizëm dhe
polikista të verifikuara të
vezoreve (32, 33, 23) dhe për këtë shkak vlerat normale te
androgjeneve nuk eliminojn
diagnozen e PCOS kur janë prezente simptomet tjera.
-
15
3.2. Çrregullim i ciklit menstrual – oligo/anovulacioni
Çrregullimet e ciklit menstrual, bashkë me hiperandrogjenemin
janë simptome më të
shpeshta të sindromit polikitik të vezoreve. Paraqiten në 60 –
85% të femrave me PCOS dhe
më tepër si oligomenore (më pak së 8 cikle vjetore ose cikle më
të gjatasë 35 ditë) më rrallë si
amenore (mungesë e menstruacionit më gjatë se 90 ditë) ose si
polimenore (cikle më të
shkurta se 21 ditë) (33, 23, 34).
Çrregullimet menstruale janë prezente që nga menarha
(menstruacioni i parë), ndërsa
ciklet e rregullta nuk janë garanci për ovulacion. Këtë më mirë
e vërtetojm me matjen e
progesteronit në fazën e dytë të ciklit menstrual ku te femrat
me PCOS vlerat mbesin të ulta
dhe është verifikuar anovulacion në 20 – 30 % te rasteve
(18).Vlerat e LH-s dhe prolaktinës
tek amenorea janë valide vetëm në raste se eliminohen sëmundjet
që kanë të bëjnë me
sëmundjet e hipofizës dhe tiroides (29, 30).
3.3. Verifikimi i polikistave të vezoreve me ultrasonografi
Hiperandrogjenizmi intraovarijal stimulon regrutimin dhe ritjen
e një numri më të madh
të folikulave të cilët riten deri në 8 mm mesatarisht 6-9 mm, që
jep një fotografi shumë
karakteristike ultrasonografike të PCOS (35). Në mbledhjen e
Rotterdamit vendosen disa
kritere për diagnostifikimin ultrasonografik te PCOS.
(29,30,36).
a. vezore polikistike me 12 ose më tepër folikula me diameter
6-9 mm
b. vëllimi zmadhuar i vezoreve > 10 cm3,.
c. për vendosjen e diagnozës është e nëvojshme që këta simptome
te jenë prezente
vetëm te njeni vezorë.
Vëllimi vezoreve llogaritet me formulën (0,5 x gjatësia x
gjërësia x trashësia).
Kontrolimi ultrasonografik tek femrat me cikël të rregullt
kryhet në fazen e herëshme
folikulare (dita e 3-5 e ciklit).
-
16
Tabela 3. Kriteret ultrasonografike për diagnostifikimin e PCOS
(37)
Shenjat morfologjike te jashtme Shenjat morfologjike te
brendshme
Zmadhim i volumit te vezoreve Vendosje përiferike e
Polikistave
Zmadhim i formes së vezoreve Ritje e traansparencës së stromës
ovariale
Ndryshim në raportin vezore/miter Ritje e volumit të stromës
gjatë matjes transversale
Foto 2. Vezori polikistik (ultrasonografi) (38)
-
17
3.4. Eliminimi i situatave tjera hiperandrogjenike
dhe çrregullimet e ovulacionit
Përcaktimi i diagnozës definitive të PCOS nuk është e lehtë duke
patur parasysh së edhe
disa sëmundje tjera kanë simptomatologji të ngjajshme me këtë
sindrom.
Për përcaktimin e diagnozës duhet që në fillim të eliminohen
sëmundjet dhe situatat siç
janë: sëmundjet e gjëndrës tiroide, hiperprolaktinemia,
gonadotropinoma, hiperplazioni
kongjenital adrenal jo klasik, sindroma Cushing, tumoret që
prodhojn androgjene, amenorea
hipotalamike, akromegalia, rezistenca glukokortikoide,
rezistenca insulinike, hipertekoza si
dhe simptomat që paraqaiten si rezultat i përdorimit te disa
barnave.
Përcaktimi i vlerave të gonadotropineve FSH-s dhe LH-s
eliminohen shkaqet e amenores
me preardhje nga aksi hipotalamus-hipofiz, përcaktimi i
prolaktinës eliminon
hiperprolaktinemin ndërsa vlerat e TSH-s eliminojm sëmundjete e
tireoides.
Përcaktimi i vlerave të gonadotropineve FSH-s dhe LH-s
eliminohen shkaqet e amenores
me preardhje nga aksi hipotalamus-hipofiz, përcaktimi i
prolaktinës eliminon
hiperprolaktinemin ndërsa vlerat e TSH-s eliminojm sëmundjet e
tireoides.
Përcaktimi i 17- hidroksi progesteronit (17-OHP) (34) eliminon
hiperplazionin
kongjenital adrenal. Vlerat e e kortizolit te matura në urin
mbrenda 24 orëve eliminon
sëmundjen Cushing. (29, 30, 34)
-
18
4. ETIOLOGJIA E PCOS
Faktori etiologjik i cili shkakton zhvillimin e PCOS akoma nuk
njihet, mirpo prezenca e
këtij sindromi në familje të caktuara është një udhërrfyes se ky
sindrom ka preardhje
gjenetike. Është e njohur së 35% e nënave dhe 40% e motrave të
pacienteve me PCOS kanë
te zhvilluar këtë çrregullim ndërsa këto çrregullime metabolike
janë gjetur edhe te vëllezërit e
këtyre pacienteve që kanë rezultuar me vlera të ritura të
lipideve, rezistncë insulinike dhe
vlera të ritura të androgjenev (39).
Është vërtetuar së rreth 70% e anëtareve të familjes të
pacienteve me PCOS kanë
rezistence insulinike (40).
Duke patur parasysh pasqyrën heterogjenë klinike dhe biokimike
të PCOS, është rënde të
mendohet së këto çrregullime kontrolohen vetëm nga një gjen, për
atë arsye ky sindrom
konsiderohet si çregullim i ndërlikuar gjenetik një lloj si
diabeti,shizofrenija, astma bronkiale
etj. Ku një numer gjenësh të predisponuara aktivizohen nga
ndonjë faktor i jashtëm nutritive
ose intrauterine (41).
Kohët e fundit janë të ritura dëshmit se çrregullimi i sintezës
së andogjenëve në teka
qelizat kanë rol kyç në patogjenezen e PCOS. Në bazë të
studimeve mbi kulturat qëlizore
është vërtetuar së teka qelizat kanë aktivitet të ritur të
enzimeve që stimulojn prodhimin e
androgjeneve që dëshmon së kjo nuk është e kushtëzur nga faktori
i jashtëm d.m.th nga
stimulimi i ritur i LH ose hiperinsulinemis. Kjo dëshmon së
sinteza e programuar e
androgjeneve në teka qelizat është e dirigjuar nga faktorët
gjenetik.
Mendohet së programimi i karakteristikave fenotipike te
pacientet me PCOS është e
determinuar që nga jeta intrauterinë (nga studimet që janë bërë
te sisorët të cilat kanë qenë të
eksponuar dozave të larta të androgjeneve (42), mendohet së ky
mekanizëm është i njëjtë
edhe te njëriu dhe fenotipi do të mvaret së në cilin muaj të
gestacionit fryti ka qenë më tepër i
ekspozuar ndaj androgjeneve (43).
Nga studimet e bëra të shtatëzanet janë fituar informacione se
aromataza e placentës, dhe
vlerat e larta të SHBG e mbrojn frytin nga ekspozimi i
androgjeneve të nënës, ndërsa te të
posalindurit nga nënat me PCOS janë gjetur vlera të rritura të
AMH (hormonit anti
-
19
Myllerian) të cilat flasin për aktivitet të rritur të
androgjeneve gjatë jetës intrauterinë nga
vezoret fetale (44)
4.1. Çrregullimet metabolike që korespondojn me PCOS
Akoma nuk egzistojn teste univerzale për detektimin e
rezistencës insulinike (RI), në
popullatën e përgjithshme. Testet që më së shumti përdoren
bazohen nga niveli i glikozës dhe
insulinës të matur në mëngjes, dhe ato janë GIR (Glucose to
Insulin Ratio) dallimi glikozë-
insulin dhe HOMA – IR (Homeostasis Model of Assësment – Insulin
Resistance) modeli
homeostatik i vleresimit të rezistencës insulinike.(me tepër i
preferuar) (29-30).
Në konferencën e Rotterdamit u arit konsënzus për kriteret
klinike për diagnozën e
sindromit metabolik te PCOS, që përfshin prezencën e tre nga
pesë shenjat klinike të
paraqitura në tabelën 4 (29-30).
▪ testet për rezistencën insulinike nuk janë të duhura për
caktimin e diagnozës së
PCOS dhe nuk kanë rëndësi ekskluzive në terapi.
▪ te pacientet me IMT> 25 kg/m2 është e domosdoshme te bëhet
OGTT (ngarkesa
me 75 g glikozë).
Tabela4.Frekuenca (%) e sindromit metabolik te pacientet me PCOS
(45)
Parametra Frekuenca
Cirkumferenca e belit > 88 cm 80 80
HDL-holesteroli < 1,3 mmol/L 66 66
trigliceridet ≥ 1,7 mmol/L 32 32
hipertensioni 130/85 mm Hg 21 21
glikoza në mëngjes 6,1 mmol/l 5
-
20
5. FIZIOLOGJIA PATOLOGJIKE E PCOS
Sindromi polikistik i vezoreve është çrregullim
endokrino-metabolik dhe ndikimi i më
tepër gjenëve në kombinim me faktorin e jashtëm (nutritiv)
shkakton paraqitjen e një pasqyre
klinike heterogjene (46), ku çrregullimi qendror rrjedh nga
vezori ndërsa ngusht i lidhur me
çrregullimin në nivel te hipotalamusit dhe hipofizës si dhe
çrregullim në sekrecionin e
insulinës (47). Për këtë shkak PCOS paraqet një ndër mekanizmat
më të ndërlikuar pato-
fiziologjik dhe biokimik në mjekësi.
Me studimet e shumta viteve të fundit të aksit hipotallamus –
hipofizë – vezore janë
ndriçuar shumë paqartësi në lidhje me PCOS. Numri më i madh i
pacienteve me PCOS kanë
sekrecion të shtuar të androgjeneve nga vezoret (ose gjëndrat
mbiveshkore), të përndjekura
me çrregullim ne sekrecionin e gonadotropinëve.(48)
Të shumta janë studimet dhe hipotezat mbi PCOS viteve të fundit
dhe për këtë arsye ka
detyruar autorë të ndryshëm të japin edhe pista te ndryshme mbi
këtë sindrom.
Poretsky dhe Pipër (1994), kanë analizuar mbi 90 raste me PCOS
ku kanë ardhur në
përfundim së te grupi i parë i pacienteve kanë gjetur vlera të
shtuara të LH-s ndërsa te grupi i
II kanë gjetur rezistencë insulinike (RI).
Në lidhje me këto hipoteza e ashtuquajtura grupa e Franksit ka
ndarë pacientet me PCOS
në dy grupe, grupi i pacienteve që kanë PCO-gjenin dhe grupi i
II pacienteve që kanë gjenin
insulinik.
Nëse pacienti i takon grupit të I ateherë në atë rast do të
zhvillohen vezore polikistike,
klinikisht do te paraqitet hirzutizma dhe cikle të rregullta
menstruale (ovulatore).
Nëse flasim për paciente të grupit të II atherë do të paraqitet
edhe hiperinsulinemia,
ndërsa nëse pacienti i posedon të dy gjenet atherë do të
paraqiten oligo/amenorea, hirzutizma,
obeziteti, anovulacioni dhe rezistenca insulinike d.m.th:
pasqyra e plote e PCOS.(48)
PCOS karakterizohet me hiperandrogjenizem dhe anovulacion kronik
dhe inverzion i
raportit > 1,5 LH/FSH.
Koncentrimi bazal i LH-s është për dyherë mëi lartësë normalja
në fazën folikulare (edhe
psë përmbrenda vlerave referente) të ciklit menstrual ndërsa FSH
është në të shumtën e
rasteve edhe për 3 herë më e ulët nga normalja.
-
21
Nivelet e larta pulzatile të LH janë baza e hirzuitzmës. Nën
ndikimin e LH në teka
qelizat e vezoreve prodhohen në sasi të ritura
17-hidroksiprogesteroni (17-OHP) dhe
androstendioni i cili në indin yndyror shëndrohen në estron
(E1), i cili stimulon edhe më tepër
prodhimin e gonadotropinëve të hipofizës ndërsa gonadotropinët
risin edhe më tepër
prodhimin e LH dhe kështu formohet një circulus vitiosus(48)
Klinikisht është e vërtetuar së te pacientet me PCOS që kanë
hirzutizëm të shprehur kanë
edhe aktivitet të shtuar të enzimit 5-α reduktazës, vlera të
rritura të androgjeneve në qarkullim
pamvaresisht nga/ose mungesë e hirzutizmës mirpo hirzutizma nuk
është e mvarur vetëm nga
androgjenet e lira në qarkullim por impakt mbi hirzutizmën kanë
edhe enzimet në indet
përiferike si psh.5-α reduktaza (40).
-
22
Figura1. Patogjeneza e çrregulimit hormonal te grupi PCOS me IMT
(IMT)
-
23
5.1. PCOS në përiudhën mbas menarhës
Nuk egzistojn akoma kritere adekuate për diagnostifikimin e PCOS
te mosha
adoleshente. Përcaktimi i PCOS te adoleshentet përcaktohet në
bazë të kritereve që janë të
njëjta si te mosha adulte. Mirpo këto kritere nuk janë adekuate
duke patur parasysh së në
moshën e pubertetit cikli menstrual nuk është i rregullt si dhe
aksi hipotallamus-hipofizë-
ovare nuk funksionon akoma site mosha adulte.
Në përiudhën mbas menarhës (menstruacionit të parë), 3 deri 5
vitet e para cikli
menstrual nuk është i rregullt që akoma më tepër e komplikon
diagnozën e herëshme të
PCOS (50). Studimet e realizuara në Amerikën Jugore gjegjësisht
në Kil janë aritur të
dhëna së cikli menstrual te adoleshentet zgjat 45,4 ditë në tre
vitet e para mbas menarhës.
(51) Në bazë të këtyre të dhënave për çrregullime menstruale
mund të flasim nëse mungesa e
të njëjtës është më tepër së 90 ditë.
Problemi tjetër i radhës për diagostifikimin e herëshëm të PCOS
në moshën adoleshente
është detektimi i hiperandrogjenemis në pubertet. Testosteroni
total është më i lartë së në
pubertet mirpo përsëri më i ulët së te mosha adulte, dhe kjo
është aryeja që te këto raste mund
të mëshihet hiperandrogjenemia biokimike pa simptoma fenotipike
që edhe më tepër e
vështërson diagnostifikimin.
Në vitet e para të adoleshencës, organizmi është pak i ekspozuar
ndaj androgjeneve, dhe
rritja graduale e sasis së androgjeneve në këto vite nuk ështe e
mjaftueshme që të zhvilloj
pasqyrë të plote klinike të PCOS: hirzutizëm. akne dhe
alopecion.
Autor të ndryshëm preferojn që kritetret diagnostike të PCOS te
mosha adoleshente të
jenë 4 nga 5 kriteret e rradhës: hiperandrogjenizëm,
hiperinsulinemi, oligo/amenore dhe
vezore polikistike.(52).
Tendenca është që sa më herët të diagnostifikohet PCOS te
adoleshntet me qëllim që
herët të pengohet zhvillimi i plot i simptomave dhe të
prevenohen në kohë komplikimet e
mundëshme që paraqiten si rezultat i PCOS së pa mjekuar siç
janë: sëmundjet kardio-
vaskulare, diabeti tip 2, infertiliteti dhe karcinoma
endometriale.
-
24
5.2. Çrregullimii funkcionit të vezoreve
5.2.1. Biosintezë e rritur e androgjeneve në vezore
Vezoret janë burimi kryesor i androgjeneve te PCOS. Pika
kryesore e sintezës
sëandrogjeneve gjendet në teka-qelizat te folikulet që janë në
rritje.(20)
Mekanizmat molekular dhe qëlizor të cilat janë përgjegjësë për
tajimin e tepërt të
androgjeneve në vezore janë nën hulumtime të shumta
shkencore.
In vitro
Ekspërimentet që janë bërë mbi teka-qelizat të izoluara nga
vezoret polikistik tregojn së
taitja bazale e androgjeneve është shumë më e madhe së te
vezoret normal.(53-54).
Faktorët ekstra-ovarijal që stimulojn sintezën e androgjeneve
janë sekrecioni i ritur i LH
dhe niveli i ritur i insulinës që në menyrë indirekte stimulojn
qelizat në vezore.(47)
5.2.2. Çrregullim i folikulogjenezës
Çrregullimi themelor është ngacmimi (sinjali) jo adekuat i
boshtit hipotalamo-hipofizar.
Kombinimi i koncentrimit të rritur të androgjeneve të gjëndrës
mbiveshkore dhe trashjes në
indin yndyror shkakton aromatizimin e shtuar të androgjeneve në
estrogjenë, kështu ngritet
koncentrimi i estrogjenëve në plazmë. Këto estrogjene nuk
eksretohen normalisht, frenojn
ekstrektimin e FSH (lidhja e përkundërt negative), dhe e
stimulojn prodhimin e shtuar të LH
(lidhja e përkundërt pozitive).
Ulja e përqëndrimit të FSH shkakton mungesën kronike të
ovulacionit, kursë për shkak të
tepricës së LH zë fill hiperplazia e stromës ovariale , kështu
që intensifikohet krijimi i
androgjeneve.(55)
Çregullimet e ovulacionit të PCOS janë të lidhura me
çrregullimin e ritjes së folikulave
në fazën antrale ku për arsye ende jo të sqaruara vjen deri te
blokimi i rritjes së mëtutjeshme
të folikulit. Vezoret polikistik kanëdy deri në gjashtë herë më
tepër folikule primare,
sëkondare dhe antrale (në madhesi prej 5-8 mm) në krahasim me
vezoret e shëndosh (56).
Ekspërimentet që janë bëre te Rhesus-majmunët është verifikuar
deri dikund së faza e
herëshme e rritjes së folikuleve në kushte normale është nën
ndikimin e androgjeneve që
-
25
kryhet me anë të androgjen-receptorëve të lokalizuar në
granuloza dhe teka qelizat, mirpo
nëse ky stimulim vazhdon edhe në fazat më të vonëshme të ritjes
së folikulit psh. rasti te
PCOS sindromi ateherë vjen deri te kolapsi i folikulit me
pamundësi të ritjes së folikulit final
në stromën e vezorit.
Supozohet së PCOS i cili ka baze gjenetike sjell deri te dy
çrregullime në nivel të
folikuleve: 1. Produkcion i shtuar i folikuleve 2. Çrregullim në
rritjen e folikuleve deri te
“aresti” ose mos përfumdimi i final i pjekurisë së
folikuleve.
Dihet së andorgjenet sjellin deri te hiperproliferimi i teka dhe
granuloza qëlizave të cilat
edhe me tepër së që është normale pasurohen me receptore
androgjen. Ky efekt trofik mbi
granuloza dhe teka qelizat sjell deri te amplifikimi i FSH,ritet
ndjeshmëria ndaj (insulin
growth factor - IGF I) “inzulin faktor i ritjes I “ dhe
ekspresioni i gjenëve për IGF I
receptorin. Mendohet së disregulacioni i teka qëlizave nuk është
fajtor i vetem për
hiperandrogjenizmin intraovarijal. Inhibin A , dhe përkusori i
tij protein pro –α C (α-inhibin
precursor protein) prodhohet më tepër te femrat me PCOS, dhe
stimulon prodhimin e
zmadhuar te LH. Veç kësaj në granuloza qelizat prodhohet hormoni
anti Mylleriani cili edhe
më tepër potencon prodhimin e LH-s, si rezultat i këti procesi
vlerat e rritura te AMH
(hormoni anti Myllerian) inhibojn ndikimin e FSH-s mbi
aromatazën dhe si pasoj e kësaj vjen
deri te “aresti folikular”.(57)
Rezultati i këtij procesi te ndërlikuar dhe jo definitivisht të
zbuluar si pasoj ka mungesën
e ovulacionit dhe blokimin prodhimit te progesteronit. (58)
5.2.3. Çrregullimet ne tajitjen e gonadotropineve
Femrat me PCOS kanë të çrregulluar tajitjen e gonadotropineve.
Karakterisitika kryesore
e këtij sindromi është në atë që këtu paraqitet inversion i
raportit LH/FSH. Në fazën e pare të
ciklit menstrual ku normalisht ne pjesën folikulare pritet
tajitje më e madhe e FSH-s te PCOS
në këtë faze hasim sasi të shtuar te LH-s.(59)
Tajitja e çrregulluar e gonadotropineve supozohet së ka
preardhjen nga vezoret, deri më
sot nuk është gjendur çrregullim primar në hipotalamus që
njëkohësisht do shpjegoheshin
ndryshimet neuro-endokrinologjike karakteristike për PCOS.
Sasia e shtuar e androgjeneve zvoglon sënzibilitetin e
hipotalamusit në lidhjen e
përkundërt negative të progesteronit, si rezultat i këtij
çrregullimi mugon selektimi i folikulit
dominant.
-
26
Sasia e ulët e progestronit shkakton pulsatim të zmadhuar të
hormoneve që lëshojn
gonadotropinet. Ky pulsatim i shtuar favorizon tajitjen e shtuar
të LH-s në krahasim me FSH,
që rezulton me inverzionoin LH/FSH. Koncentrimet e larta të LH-s
edhe më shumë stimulojn
teka qelizat në prodhimin e androgjeneve.(59)
5.2.4. Çrregullimet neuro-endokrinologjike
Vlerat e ulta te progesteronit sjellin deri te ritja pulzatile e
hormonëve që lirojn
prodhimin e gonadotropinëve. (angl. gonadotropin releasing
hormonë– GnRH), nga të cilat
ritet niveli, frekuenca dhe amplitude e LH-s. (70% e femrave me
PCOS kanëte rritura vlerat e
LH-s) Sasia e tepërt e androgjeneve gjithashtu ritë sasinë e
GnRH dhe zvoglon ndjeshmerinë
e hipotalmusit për progesteronin.
Sasia e ritur e LH-s stimulon funkcioni e enzimeve P450c17α në
teka qelizat dhe më
automatizëm stimulohet edhe prodhimi i androgjeneve. (për shkak
te pamundësis së
konvertimit te androgjeneve në estrogjenë), dhe si pasoj kemi
luteinizimin e hershëm të
folikulit.
Për shkak të ritjes së sasisë së Inhibin B, si dhe faktorëve
parakrin që prodhohen si
rezultat i rritjes së androgjeneveqëjanë : AMH(hormonë anti
Myllerian), folistatinës,protein
faktor i rritjes që lidhë inzulinën (insulin growth factor
binding protein – 4) zvoglojn
prodhimin e FSH-s që ka si pasoj ndryshimin e parametrës LH/FSH
që sjell deri te
anovulacioni (60).
5.2.5. Ndikimi i insulinës dhe rezistenca insulinike
Në mekanizmin patofiziologjik të PCOS rëndësi te veçant viteve
të fundit i jepet edhe
insulinës dhe rezistencës sëinsulinës (RI). Simbas studimeve të
fundit 80% e femrave me
PCOS dhe obezitet si dhe 30-40% e femrave me PCOS dhe peshë
normale trupore kanë
rezistencë te insulinës(45). Intolerancë ndaj glikozës kanë 40%
e femrave me PCOS (61).
Frekuenca e intolerancës ndaj glikozës është me e ulët tek
femrat Europjanë për dallim nga
popullata tjetër e botës (62).
Mekanizma e vertetë e paraqitjes së RI nuk është studiuar deri
në fund, obeziteti edhe psë
shkakton në të shumtën e rasteve RI nuk është si faktor kyç për
PCOS, kjo shpjegohet nga
fakti së edhe femrat që nuk janë obesë kanë PCOS dhe RI, si dhe
te gjithë femrat obesë nuk
kanë PCOS.
-
27
Hiperandrogjenemia si një ndër faktorët kryesor nuk mund ta
ndërlidhim me RI për
shkak së trajtimi me terapi antiandrogjenike dhe analog te GnRH
nuk sjellin deri te zvoglimi i
RI.(63).
Studimet intensive dhe rezultatet që fitohen nga këto studime
deri dikund janë edhe
paradoksale në mos pasjen e një përgjigje te sakt mbi RI
(rezistenca insulinike), ku mendohet
së çrregullimii metabolizmit te insulinës është në nivel të
adipociteve ku vjen deri te
zmadhimi i fosforilizimit te serinës dhe zvoglim i fosforilizmit
të tirozinës në postreceptorët e
adipociteve që sjellin deri te ritja bazale e insulinës dhe mos
reagimi i receptorëve ndaj
insulinës në qëliza. Këto çrregullime mendohet së kanë gjenëzë
gjenetike(64).
Nga studimet e bëra është sakt e verifikuar së hiperinsulinemia
shkakton çrregullime në
nivel të teka qëlizave ku stimulon prodhimin e LH-s dhe si
rezultat i kësaj me automatizëm
edhe enzimit P450c17 që ka si pasoj rritjen e biosintezës
sëandrogjeneve. Inzulina stimulon
proliferimin e teka qëlizave dhe rritë ekspresionin e
receptorëve lipoproteinik (angl. high
density lipoprotein – HDL) që sjell deri te ritja e kolesterolës
që është përkusor për prodhimin
e androgjeneve.
Në granuloza qelizat hiperinsulinemia sjell deri te bllokimi i
enzimit aromataza
(konverton androgjenetnë estrogjenë), inhibon sintezen e IGFBP-1
(insulin growth factor
binding protein – 1) ritet sinteza e IGF-1 (insulin growth
factor – 1) dhe si rezultat kemi
çrregullim mes prodhimit te progesteronit dhe estrogjenit,
stimulimit të rritjes së folikulit
dominant dhe në fund anovulacion.
Në nivel te hipotalamusit dhe hipofizës hiperinsulinemia
stimulon prodhimin bazal të
GnRH me rezultat prodhim të LH-s që paraprin
hiperandrogjenemis.
Në nivel te mëlcis hiperinsulinemia sjell deri te produkimi i
ulët i SHBG-s dhe IGFBP-1
që edhe me tepër thellohet hiperandrogjenemia d.m.th: me
hiperinsulinemin mund të
shpjegohen të gjitha shenjat klinike dhe laboratorike te PCOS.
Mirpo është fakt se jo të gjitha
pacientet me PCOS janë rezistente ndaj insulinës ose nuk kanë
hiperinsulinemi që flet së ky
çrregullim nuk është bazë për paraqitjjen e PCOS. (65).
-
28
Figura 2. Patogjeneza e çrregulimit hormonal dhe rezistencës
insulinike te grupi PCOS me
IMT(IMT)>25 kg/m2(49)
MBI PESHË TRUPORE
IMT(BMI)>25 kg/m2
HIPOTALAMUS
HIPOFIZA
LH
normal
LH pulsatim i
përforcuar
FSH më i ulët
për20-30%
GH-ulje
aktiviteti
për40-50%
STIMULIMI I
QELIZAVE
TEKA
AKTIVITET I DOBËT I
AROMATAZËS
ZVOGLON SHBG-
nëZVOGLON
IGBP-nëRRIT IGF-
në
VEZORI
aktivitet i rritur P450 c17
prodhim i rritur
për 8-20 herë i
A-së dheT-së
prodhim i
vogël i E2
inhibin i rritur
aktivin i
zvogluar
ISULINA E
RRITUR
REZISTENCA
INSULINIKE
-
29
5.2.6. Çrregullim i indit yndyror dhe roli i adipokineve
Pesha trupore ka ndikim te veçant në pasqyrën klinike, hormonale
dhe metabolike të
PCOS. Nga studimet e bëra është vërtetuar se obeziteti
(IMT>25 kg/m2) është ngusht i
ndërlidhur me anovulacionet e shpeshtuara, aborte spontane,
komplikime në shtatzani, diabet
gestacional dhe hipertension.
Rreth 30-70 % e pacienteve me PCOS kanë peshë trupore mbi
normalen (IMT ≥25
kg/m2). Karakterizohen me obezitet androgjenik dhe deponim
yndyror visceral (66).
Obeziteti i regjionit abdominal ka lidhëshmëri me rezistencën
insulinike (RI), rrezik të
potencuar për diabet tip II dhe sëmundjeve kardiovaskulare.
Supozohet së akumulimi i tipit androgjen të yndyrnave është si
rezultat i veprimit të
adipokineve (adiponektina,lecitina dhe rezistina) mbi
adipocitet. Në ekspërimentet e bëra mbi
kafshet laboratorike është vërtetuar së me aplikimin e
androgjeneve nënave gravide vjen deri
te akumulimi i shtuar i yndyrnave në regjionin abdominal dhe
visceral. (42-43).
Adipokinët janë protein që prodhohen nga adipocitet dhe kanë
efekte te ngjajshme me
hormonet trupore. Sot më së tepërmi studiohet ndikimi i
leptinës, adiponektinës dhe rezistinës
në çrregullimet metabolike dhe obezitetit. Sot janë të
verifikuara shumë fakte së sasia e lartë e
rezistinës dhe leptinës, dhe sasia e ulët e adiponektinës kanë
ndikim në çrregullimin e
aktivitetit të insulinës dhe IGF, steroidogjenezës në vezore dhe
çrregullimin e ciklit menstrual
(67-68). Disbalansi i adipokinëve pengon pjekejen e qëlizës ve,
fekondimin, implantimin dhe
rritjen normale të fetusit.
Studimet e fundit flasin se adipokinet mund të jenë një urë
lidhësë mes
hiperandrogjenemis, akumulimit qëndror të yndyrnave, rezistencës
insulinike dhe
hiperlipidemis që të gjitha së bashku janë simptome ndjeksë te
pacientet me PCOS.(3-4)
Identifikimi i hershëm i pacienteve që kanë tajitje të
çrregulluar të adipokineve si marker
rrëfyes, qysh herët mund te veprohet mbi ata paciente me
strategji të ndryshme rreth
ndryshimit të veseve jetsore dhe përdorimit në kohë të barnave
që kanë ndikim mbi
rregullimin e insulinës.
-
30
5.2.7. Obeziteti
Obeziteti është një ndër komponentat shumë të rëndësishëm që
kontribon në
patogjenezën e PCOS. Pacientet që vuaj nga ky sindrom 50-75%
janë obeze. (69)
Obeziteti përveç që është pjesë përbërsë e PCOS njëkohësisht
përkeqëson edhe
manifestimet tjera që e përbëjn PCOS si psh: rezistencën
insulinike dhe sasin e androgjeneve
në qarkullim.
Studimet kanë vërtetuar së femrat që kohë të gjatë kanë qenë
asimptomatike ndërsa të
predisponuara për PCOS me rritjen e peshës trupore paralelisht
janë paraqitur ose zhvilluar
edhe simptomat dhe komlikimet tjera përbërsë të këtij sindromi.
Kjo flet se obeziteti ka
ndikim të madhë në paraqitjen e plot klinike dhe biokimike të
PCOS.
Pacientet me obezitet në përgjithësi kanë nivele më të larta të
androgjeneve në qarkullim
krahasuar me ato që kanë PCOS mirpo peshë normale trupore,
infertiliteti dhe trajtimi i
infertilitetit është më pak i suksësëshëm te obezet krahasuar me
ato me peshë normale (70), si
dhe hirzutizma është prezente në 73% të rasteve obeze krahasuar
me 56% të rasteve me peshë
normale trupore.(71)
5.2.8. Sindromi metabolik
Femrat me PCOS janë të rrezikuara për zhvillim të sindromit
metabolik krahasuar me
popullatën e shëndoshë. Këtë akoma më tepër e komplikon
rezistenca insulinike. Diagnoza
bazohet në prezencën e tre nga pesë kriteret e parashtruara:
cirkumferenca e belit mbi 0,85
cm, trigliceridet mbi 1,70 mmol/l, HDL më i ulet së 0,9 mmol/l,
shtypja e gjakut mbi 130/85
mm Hg, dhe OGTT mbi 7 mmol/l.(72)
1/3 e femrave me PCOS kanë sindromin metaboliK (73). Studimi i
bërë nga NHANES
(National Health and Nutrition Examination Survey), diferencat
në mes popullatës së
shëndosh dhe asaj me PCOS janë të mëdha dhe rezultatet e fituara
flasin së 37% e femrave
me PCOS vuajn nga sindroma metabolike krahasuar me 5% e femrave
te shëndosha (42)
Prevalenca e sindromit metabolik është më e madhe te femrat me
PCOS dhe IMT >
25kg/m2 në 33-40% te grupit me PCOS ne krahasim me 10-13% te
femrave me peshë
normale trupore në grupin e kontrollit (74). Për këtë arsye
karakteristikat antropometrike janë
shumë të rëndësishme në përcaktimin e diagnozës së PCOS.
-
31
5.2.9. Pasojat dhe reziqët PCOS
Pasojat nga PCOS ndjehen gjatë terë jetës. Supozohet se të
posalindurit të determinuara
për PCOS qysh nga viti i parë i jetës fitojn më tepër peshë së
moshataret e veta (angl. catch
up growth) që më vonë shton rreziqët për rezistencë insulinike
dhe diabet tip 2. (75)
Mendohet së vajzat me PCOS me herët arin pubarhën (para vitit 8
te jetës) dhe fitojn
menarhë te parakoheshme (76). Gjate adoleshencës dhe përiudhës
reproduktive kanë cikle
menstruale te çrregulluara, akne, infertilitet, sëmundje
kardio-vaskulare, diabet tip 2 dhe me
vonë karcinom te endometriumit.
Tek pacientet me PCOS frekuenca për aborte spontane, diabet
gestacional dhe
preeklampsioni janë më të shpeshta. Pacientet me PCOS si
rezultat i komplikimeve gjatë
shtatzanisë në numër më të madhë lindin me prerje cezarianë,
lindjet e parkohëshme janë më
te shpeshta si dhe mortaliteti përinatal është më i madh.
Te PCOS obeziteti është një ndër simptomet udhëheqësë bashkë me
intolerancën e
glikozës, rezistencën insulinike, dislipidemin dhe diabetin
tip2. Funkcioni endotelial është i
çrregulluar dhe bashk me faktorët e sipër përmendur paraqësin
rizik për paraqitjen e
herëshme të sëmundjeve kardiovaskulare. Pacientet me PCOS kanë
tendecë për degjenërim
yndyror te mëlcis dhe depresion.(1). Këta faktor te përmendur që
çrregullojn kualitetin e jetës
te femra me PCOS, edhe psë nuk paraqësin kriterium për
përcaktimin e diagnozës definitive
ata përkeqësojn pasqyrën klinike, endokrinologjike dhe
funksionin normal te vezoreve
(Figura 3).
Studimet e bëra në të gjitha kontinetet japin te dhëna së 7-15 %
e pacienteve me PCOS
deri në moshën 30 vjeçare kanë/ose japin shenja të diabetit tip
2, hipertensionit, dislipidemive
dhe sëmundjeve kardiovaskulare.(77). Dislipidimitë paraqiten te
70% e pacienteve me
PCOS.(78)
Studimet flasin për frekuencë të rritur të aterosklerozës në
krahasim me popullsin e
përgjithëshme (77-79). Frekuenca e shtuar e sëmundjeve
kardiovaskulare është gjetur tek
femrat në postmenopauzë të cilat paraprakisht kanë vuajtur nga
PCOS.(80-81).
Sindromi metabolik paraqitet tek 37%- 46% e rasteve me PCOS,
edhe atë në moshë
shumë më të re, krahasuar me popullaten e shëndosh.(42)
-
32
Obeziteti
Rezistenca insulinike
Figura 3. Historia e pacienteve me PCOS(82)
5 10 20 30 40 50 60
Semundje koronare
DM tip 2
hipertension
Hirzutizëm
Infertilitet DM tip 2 Aborte spontane
Adrenarha e
herëshme CA të endometriumit Cikle te
çrregulluara
-
33
6. TRAJTIMI MODERN I PCOS
Veç qëllimeve për trajtimin e fertilitetit dhe indukimin e
rregullt të ovlacionit si dhe
përmirësimin e hirzutizmit, baza e tretmanit të PCOS është
zvoglimi i incidencës dhe
rikupërimi i hershëm i sekuelave që paraqiten si rezultat i
metabolizmit të çrregulluar.
6.1. Trajtimi i hiperandrogjenizmit
Simptomat e hirzutizmit janë shkaku kryesor që pacientet me PCO
drejtohen për
trajtim.Trajtimi terapeutik ka për qëllim që në mënyrë direkte
te zvogloj prodhimin e shtuar
te androgjeneve qofshin ata me preardhje nga vezoret ose nga
gjëndrat mbiveshkore dhe
bllokimin e receptorëve të androgjeneve në lëkure.
Kontraceptivët oral janë medikamente më efektive që sot kanë
gjetur përdorim të gjërë
me efikasitet rreth 50% (83) në zvoglimin e androgjeneve
qarkulluesë si dhe përmirsimin e
lëkurës të hirzutizmi i potencuar.
K.O (kontraceptivët oral) redukojn sekrecionin e gonadotropinëve
(83) në hipofizë,
redukojn sekrecionin e androgjenevenë vezore (84) dhe risin
sintezën e SHBG-s që është
protein i plazmes dhe ka për detyrë ti lidh androgjenet e lira
në qarkullim.
Administrimi i vetëm i K.O është efektiv te aknët në fëtyre,
ndërsa K.O në kombinim me
antiandrogjenet më tepër gjejnë përdorim tek aknët, polikistat e
vezoreve dhe hirzutizma e
shprehur. (85)
Ciproteron acetati – CPA është progestin dhe antiandrogjen mjaft
potent.Rolin kryesor e
ka në bllokimin e receptoreve androgjen, redukon 5α reduktazën
në lekurë si dhe zvoglon
tajitjen e androgjeneve në vezore përmës zvoglimit të prodhimit
të gonadotropinëve
nëhipofizë.(86)
Protokoli i adminstrimit është 25-50 mg në ditë nga dita e I e
ciklit menstrual deri në
ditën e X ose në kombinim me K.O ( 2mg CPA në kombinim me
ethynil-estradiol 35ug) (85),
përmirsimet e para të hirzutizmës vërehen në 3 deri 6 muajt e
parë të trajtimit.(87).
-
34
Spirinolactona gjithashtu ka efekte antiandrogjenike dhe bllokon
receptoret
androgjenik.Blokon lidhjen e DHT (dehidro-testosteron) dhe
inhibon biosintezen e
testosteronit.
Përdoret në formë orale nga 25-100 mg 2 herë në ditë (88) dhe
mund te përdoret në
kombinim me K.O.
Flutamida është antiandrogjen josteroid, përdoret në doza nga
125-250 mg 2 herë në ditë
pa ose në kombinim me K.O.
Finasterideështë inhibitor i 5α reduktaz;s, dhe pengon
konvertimin e testosteronit në
DHT (dehidrotestosteron) në folikulin e qimes (89).
Administrohet nga 5 mg në ditë dhe
studimet komparabile flasin për efekt më të mirësë Flutamida
(90,91,92) Në kombinim me
K.O që përmbajn CPA rezultatet shihen mbas 3 muajve. (93).
6.2. Trajtimi i anovulacionit dhe cikleve të çrregulluara
menstruale
Çregullimet e ciklit menstrual te pacientet me PCOS janë shumë
të shpeshta. Mënyra e
adminstrimit të terapisë tek këto çrregullime mvaret nga vetë
kerkesa e pacientes d.m.th: nëse
ajo planifikon shtatzani atherë administrohet terapi ndryshe nga
grupi tjetër i pacienteve të
cilat kanë qëllim vetëm te rregullohet dhe të vendoset cikël i
rregullt menstrual.
Tek çregullimet menstruale si zakonisht administrohen doza te
ulta te K.O ose progestinë
orale.
Progestinët vendosin ciklin e rregullt dhe njëkohesisht redukojn
mundësin e paraqitjes së
karcinomit endometrial.(94) Dozat e ulta të K.O kanë për qëllim
balansimin e ciklit menstrual
dhe njëkohësisht parapengojn paraqitjen e hiperplazionit
endometrial (95)kanë efekt
antiandrogjen dhe pengojn shtatezanin e padëshiruar.
Tek pacientet me PCOS te cilat planifikojn shtatëzani dhe
njëkohesisht për shak të
çrregullimit metabolik nuk mund të arin të njëjtën atherë si
linjë e parë terapeutike përdoret
clomphenë-citrat (CC). (96). Me përdorimin e kesaj terapie është
konstatuar sëte 75% e
rasteve është aritur ovulacioni (97).
CC mund te kombinohet edhe me dexamethason nëse kemi paciente me
androgjenë
(DHEA-S) të rritura me preardhje nga gjëndrat mbiveshkore. Është
vërtetuar se CC rritë
vlerat e SHBG dhe IGFBP-1 (98,99), ndërsa 20-25% e pacienteve
janë rezistenete në CC, në
-
35
këto raste për stimulimin e ovulacionit përdoren gonadotropinë
egzogjenë mirpo me një
rrezik të shtuar për paraqitjen e sindromit hiperstimulativ te
vezoreve.
Trajtim tjetër mund të jetë edhe opërativ ku qëllimi është
redukimi i indit të vezoreve
d.m.th: redukimin e masës ovarijale ose nga metodat e reja me
anë të laparoskopis bëhet
drilling shpuarje te vezoreve me gjilpëra elektrokoagulative dhe
pastaj trajtimi vazhdohet me
CC.
6.3. Trajtimi i rezistencës insulinikete PCOS
6.3.1. Humbja e peshës trupore
Nga numri i madh i studimeve është vërtetuar sëtepacientet me
PCOS, gjatë programeve
strikte dietetike në interval kohor prej 4-12 javë arihet
normalizimii sënzibilitetit ndaj
insulinës (100) e përndjekur me rritjen e SHBG-s dhe zvoglimin e
testosteronit të lirë në
qarkullim, insulinës dhe IGF-I. Ky process njëkohësisht rezulton
me redukimin e
hiperandrogjenemisë dhe vendosje te rregullt të ovulacionit dhe
ciklit menstrual. (101, 102,
103).
Hirsutizma gjithashtu është përmirsuar në masë të madhe
paralelisht me korigjimin e
peshës trupore (104).
Humbja e peshës trupore ndikon në uljen e koncentrimit të LH-s
(102) kjo është vërtetuar
te pacientet me mbi peshë trupore dhe infertilitet, te të cilat
me regjimin dietetik është aritur
korigjimi i LH-s dhe rezistencës insulinike rritje fiziologjike
e FSH-s në fillim te ciklit
menstrual qënjëkohesisht favorizon folikulogjenëzën normale dhe
në fund ovulacionin. (105)
6.3.2. Medikamentet që korigjojn tajitjen e shtuar te
insulinës
Metformina–dhephenphormina janë biguanide te zbuluara në vitin
1920 (106).
Metformina (dimethylbiguanid), është medikament që ka gjetur
shfrytëzim të gjërë te DM tip
2, dhe vepron me mekanizma te ndryshme në përmirsimin e
hiperinzulinëmis. Efekti i
metforminës shihet në mëlcin e zezë ku inhibon glukonëogjenezën
(107).
Efekti i metforminës në uljen e androgjeneve në qarkullim është
në fazë hulumtimi dhe
mekanizmat nuk janë të njohura plotësisht edhe psë rezultatet
laboratorike flasin për një ulje
te dukshme të testosteronit nëserum (108).
-
36
7. QËLLIM I PUNIMIT
1. Qëllimi dhe objektivat e punimit janë pasqyrimi i
karakteristikave antropometrike
dhe prevalenca e sindromit polikistik të vezoreve në regjionin e
Pollogut.
2. Investigimi i korelacionit të karakteristikave antropometrike
peshës trupore dhe
IMT me ndryshimet hormonale dhe biokimike.
3. Ndikimi i vlerave të rritura të testosteronit mbi inverzionin
e raportit LH/FSH dhe
çrregullimin e ciklit menstrual.
4. Rreziqët e mundëshme shëndetesore që mund të paraqiten tek
grupi me PCOS si
rezultat i çrregullimit të metabolizmit të glicineve dhe
statusit lipidik.
-
37
8. MATERIALI DHE METODAT
Në studimin përkatës u kyçen 70 pacientetë ndaranë pesë grupe me
moshe prej 18-33
vjet (mosha mestare 25,11+3,32) të gjitha rastet të përpunuara
në kliniken e specijalizuar
gjinekologjike Gyneco-Medica – Tetove, Spitalin klinik –Tetovë,
laboratorin e Spitalit klinik
Tetovë dhe laboratorit Albi-Medika - Tetovë. Studimi është bërë
në interval kohor prej 2,5
vjet nga marsi 2010 deri në dhjetore 2013.
Pacientet që kemi patur si grup studimi paraprakisht kanë qenë
të informuara së do të
jenë pjesë e studimit dhe me miratimin e tyre i kemi kyçnë
studimin tonë pa bërë te ditur
identitetin e tyre.
Në studimin tonë jemi sherbyer me kriterin e Rotterdamit për
caktimin e diagnozës së
PCOS i cili këtë sindrom e definon me këto karakteristika:
a. oligo/anovulacion
b. shenja klinike dhe biokimike për vlera te rritura te
androgjeneve
c. vezore polikistike të verifikuar me ultrasonografi.
d. eliminimi i sëmundjeve të ngjashme
Endokrinopatit tjera që mund te japin shenja te ngjajshme me
PCOS janë suspenduar nga
studimi me përcaktimin e vlerave në serum të
17-hidroksiprogesteronit (17-OHP), prolaktinës
(PRL), hormonit tireostimulativ (TSH), dhe kortizolit.
Nga studimi gjithashtu ja suspenduar edhe paciente të sëmura nga
DM tip 2, sëmundjet
kardio-vaskulare dhe hipertensioni esencijal.
Grupi i studiuar është ndarë nëpesë grupe në bazë të simptomave
që janë gjetur:
▪ paciente me IMT ≥ 25 kg/m2 (mbi peshë trupore) me
oligo/anovulacion, polikista
të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, me
hiperandrogjenemi dhe me
rezistencë insulinike. (30 raste)
▪ paciente me IMT ≥ 25kg/m2 (mbi peshë trupore) me
oligo/anovulacion, polikista
të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, me
hiperandrogjenemi dhe pa
rezistencë insulinike. (15 raste)
-
38
▪ paciente me IMT ≥ 25kg/m2 (mbi peshë trupore) me
oligo/anovulacion, polikista
të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, pa
hiperandrogjenemi dhe pa
rezistencë insulinike. (10 raste)
▪ paciente me IMT ≤ 25kg/m2 (peshë normale trupore) me
oligo/anovulacion,
polikista të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, dhe me
hiperandrogjenemi
dhe pa rezistencë insulinike. (10 raste).
▪ paciente me IMT ≤ 25kg/m2 (peshë normale trupore) me
oligo/anovulacion,
polikista të verifikuara të vezoreve me ultrasonografi, dhe me
hiperandrogjenemi
dhe me rezistencë insulinike. (5 raste).
Pacientet e studiuara nuk kanë përdorur kontraceptiv oral më pak
së 6 muaj para fillimit
të studimit. Të gjitha pacientet e studiuara kanë pasur
oligo/anovulacion dhe vezore
polikistike të verifikuara me ultrasonografi.
8.1. Grupi i kontrolit
Grupi i kontrolit përbehet nga 30 paciente me moshë mestare
(25.10 ± 3.91) ovulacion të
rregullt të verifikuar me ultrasonografi – folikulometri dhe
përcaktimin e progesteronit në
fazen luteale të ciklit menstrual të gjitha me vlera ≥ 22 ng/ml,
numër i vogël me shenja të
hirzutizmit dhe mungesë të polikistave në vezore.
Te grupi i kontrollit janë regjistruar të gjitha ndryshimet që
paraqiten gjatë ciklit
menstrual 28 ditësh dhe te pacientet që kanë patur edhe
çrregullimin e vetëm (vonëse të
menstruacionit ± 7 ditë janë eliminuar nga studimi i
metejshëm.
Te grupi i kontrollit nuk kemi përdor masa restriktive-dietetike
qëllimisht që të fitojm
rezultat më te sakt hormonal dhe biokimik.
Pacientet që kemi patur si grup kontrolli paraprakisht kanëqenë
të informuara së do të
jenë pjesë e studimit dhe me miratimin e tyre i kemi kyç në
studimin tonë pa bërë të ditur
identitetin e tyre.
-
39
8.2. Metodat
Te dhënat e detajizuara për çdo paciente të studiuar nga grupi
me PCOS, kanë qenë të
nënshtruara anamnezës familjare, përsonale si dhe anamnezës
reproduktive dhe
gjinekologjike.
Nga stuidimet antropometrike janë analizuar:
▪ IMT (IMT) ose Quetelet index- që llogaritet duke ndarë peshën
(e shpehur në kg)
në katror me gjatesinë e shprehur në metra.
▪ Raporti në mes belit dhe ijeve (angl.waist to hip ratio -
WHR)
Analizat e gjakut për përcaktimin e vlerave hormonale janë marur
në fazën folikulare të
ciklit menstrual mes ditës së 3 dhe te 5 nga gjaku
përiferik.
Janë përcaktuar vlerat e këtyre hormonëve: hormoni
folikulo-stimulativ (FSH), hormoni
luteinizues (LH), testosteroni total (T), globulina që
transporton sex hormonet (SHBG),
glikoza, inzulina, ngarkesa me glikozë (angl. oral glucose
tolerance test - OGTT) dhe profili
lipidik (kolesteroli, LDL-i HDL-i dhe trigliceridet).
Rezistenca insulinike është përcaktuar simbas standardit HOMA
(angl. homeostasis
model assessment), që llogaritet me këtëformulë :
HOMA –RI=
Vlerat mbi 2,5 tregojn për rezistencë insulinike.
Grupi i kontrolit janë nënshtruar analizave hormonale në vijim :
FSH, LH, dhe për
nevojat e studimi janë bërë OGTT, inzulina, dhe profili
lipidik.
Testi i ngarkesës me glikozë është bërë simbas standardeve që
preferon OSHB me 75g
glikozë. Glikoza është matur esull dhe 2 orë mbas konsumimit të
glikozës.
-
40
8.3. Vlerësimi ultrasonografik i vezoreve
Vezoret janë vleresuar si polikistik nëse me ultrasonografi janë
gjetur:
▪ më tepër së 12 folikule me madhësi 2-8 mm
▪ volum i zmadhuar i vezoreve > 10 ml
▪ mjafton këto ndryshime të gjinden vetëm te njëri vezorë
8.4. Përcaktimi i ciklit menstrual
Eumenorea paraqet cikël të rregullt menstrual në intervale
kohore prej 24-35 ditë.
Oligomenorea definohet si cikël i zgjatur menstrual për me tepër
se 35 ditë deri në 90
ditë ndërsa amenorea paraqet munges të ciklit menstrual për më
tepër së 90 ditë.
Mirpo edhe cikli i rregullt menstrual nuk është garanci për
ovulacion.
Ovulacioni me saktësi mund të vërtetohet me matjen e sasisë së
progesteronit në fazën
luteale (më sakt në ditën 21 te ciklit menstrual) dhe vlerat mbi
22 nmol/L flasin për cikël
ovulator.
-
41
8.5. Teknika e përpunive laboratorike
8.5.1. Përcaktimi i koncentrimit të glikozës në serum
Principi: Glikoza përcaktohet me oksidim enzimatik në prani të
glikozë oksidazës.
Përoksidi i hidrogjenit, që fitohet gjatë reaksionit, reagon me
fenolin dhe 4 – aminofenazonin
në reaksion që katalizohet nga ana e përoksidazës dhe kështu
fitohet hinonim me ngjyrë të
kuqë në vjollcë, apsorbanca e të cilit matet me
spektrofotometër.
Materiali: sërum, gjak, plazmë e heparinizuar, plazmë EDTA.
Reagjentët dhe mjetet e punës:
Pufer fosfati 0.1 mmol/L, pH 7.0 (përmban 11.0 mmol/L
fenol);
Reagjent GOD-PAP;
4 – aminofenazon 0.77 mmol/L
glukozo – oksidazë 1.5 kU/L
përoksidazë 1.5 kU/L
Glikozë standard me përqëndrim 5.55 mmol/L
Pregatitja e reagjentëve: GOD-PAP reagjenti tretet në pufer.
Reagjenti i fituar është
stabil për 3 muaj në +2 deri +8oC. Puferi dhe standardi i
glikozës pregatiten të pa holluar.
-
42
Tabela 5. Ecuria e punes gjate përcaktimit te glukozes ne
gjak
Reagjentët Prova e verbër (µL) Standardi (µL) Analiza (µL)
Sërum - - 10
Standard - 10 -
Reagjent GOD-PAP 1000 1000 1000
Epruvetat përzihen, lihen për 25 minuta, në tempëraturë dhome
(+25oC). Matet
apsorbanca e standardit dhe analizës sipas provës së verbër në
500-546 nm.
Llogaritja:
mmol/L Glikoza = x 5.55
-
43
8.5.2. Përcaktimi i kolesterolit
Përcaktimi i koncentrimit të kolesterolit të përgjithshëm sipas
metodës së Huangut
Principi i punës
Me anhidritin e acidit acetik dhe acidit sulfurik të
koncentruar, në mjedis jo ujor,
holesteroli ndërton komponime me ngjyrë të kaltër në të gjelbërt
( reaksioni i Libermann-
Burchardit ).
Anhidriti i acidit acetik e ekstrakton kolesterolin, i fundrron
proteinat dhe krijon mjedis
pa ujë, kursë acidi sulfurik e oksidon kolesterolin deri në
komponime polienike. Intenziteti i
ngjyrës është në proporcion të drejtë me koncewntrimin e
holesterolitdhe matet në mënyrë
fotometrike në 580 nm, ose me filter të kuq.
Materiali sërum, plazmë
Reagjentët dhe mjetet e punës:
1. Tretje standarde e holesterolit, 5.17 mmol/L ( 200mg
holesterol treten në acid
acetik glacial dhe i shtohet acidi i njëjtë deri në 100 mL
).
2. Reagjent për zhvillimin e ngjyrës: 150 mL acid acetik glacial
dhe 300 mL anhidrid
të acidit acetik, me kujdes përzihen në erlenmajer prej 1000 mL,
e cila ndodhet në enën me
ujë. Pastaj, me përyierje të vazhdueshme shtojmë me kujdes pikë
pas pike 50 mL acid
sulfurik të koncentruar. Në fund përzierjes i shtojmë sulfat të
natriumit pa ujë. Reagjenti
mund të qëndroj një muaj në shishe të errët në tempëratura të
ulta.
3. Epruveta, pipeta, fotokolorimetër.
-
44
Tabela 6. Ecuria e punes gjate përcaktimit te holesterolit ne
gjak
Reagjentët Analiza mL Standard mL Prova e verbër mL
Reagj. i ngjyrës 4.0 4.0 4.0
Sërum 0.1
Standardi 0.1
Uji i destiluar 0.1
Epruvetat përzihen, qëndrojnë 20 min në tempëraturë dhome dhe
matet absorbanca (A) e
analizës dhe standardit në raport me provën e verbër në
intervalin prej 510 – 550 nm ose me
filter të kuq. Ngjyra është stabile për 30 min.
Vërejtje
Metoda nuk është e veçantë vetëm për kolesterolin sëpsë përveç
atij reagojnë edhe disa
sterole që kanë strukturë analoge me kolesterolin, dhe që
gjinden në sërum. Por kjo nuk
ndikon te rezultati, sëpsë koncentrimi i tyre në sërum është i
vogël. Nësesërumi është i
hemolizuar apo ikterik ai më parë duhet të hollohetnë tretje
fiziologjike.
Llogaritja:
Holesteroli mmol/L = x 5.17
mmol/L – koncentrimi i standardit
-
45
8.5.3. Përcaktimi i triglicerideve
Principi i punës
Triacilglicerolet në prani të lipazës hidrolizohen në glicerol
dhe acide yndyrore. Gliceroli
i liruar reagon me ATP në prani të glicerokinazës dhe kalon në
glicero – fosfat. Ai në
reaksionin e katalizuar nga enzimi glicerofosfat-oksidazë kalon
në dihidroksiaceton-fosfat
dhe lirohet H2O2. H2O2 i krijuar ragon me p-klorfenol dhe
4-aminofenazon në prani të
përoksidazës, duke krijuar komponimin hinonimin i cili është i
ngjyrosur me ngjyrë të kuqë:
Reagjentët dhe mjetet e punës
1. Tris pufer, 40 mmol/L, pH 7.6 i cili përmban 5.5 mmol/L 4-
klorfenol dhe 17.5
mmol/L jone të magnezit,
2. Reagens enzimatik : 0.5 mmol/L aminofenazon, 150 U/mL lipazë,
0.4 U/mL
glicerokinazë, 1.5 U/mL glicerofosfat-oksidazë, 0.5 U/mL
përoksidazë dhe 1.0 mmol/L ATP.
Reagensi enzimatik tretet në 15 mL pufer. Reagensi është stabil
për 3 javë në tempëraturë
+4oC,
3. Standard të triacilgliceroleve, 2.29 mmol/L. Shfrytëzohet i
pa holluar. Ështe stabil për
1 javë në tempëraturë +4oC,
4. Epruveta, pipeta, fotokolorimetër.
Ecuria e punëe
-
46
Tabela 7. Ecuria e punes gjate përcaktimit te triglicerideve ne
gjak
Reagjentët Analiza mL Standarti mL Prova e verbër mL
Sërumi 0.01
Standardi 0.01
Reagjenti enzimatik 1.0 1.0 1.0
Bëhet përzierja, inkubohet 10 min në tempëraturë 20-25oC. Matet
absorbanca ( A ) e
analizës dhe standardit në raport me provën e verbër të 500 nm
ose me filter të gjelbër gjatë
60 min.
Llogaritja:
Triacilglicerolet mmol/L = x 2.29
mmol/L – koncentrimi i standardit
-
47
8.5.4. Përcaktimi i HDL
Principi:
Lipoproteinet me densitet të ulët dhe shumë të ulet (LDL dhe
VLDL) dhe hilomikronet e
serumit funderohen me acid fosfomolibdenik në prezencën e joneve
te Mg2+. Pas
centrifugimit, ne supërnatant mbeten lipoproteinet me densitet
te larte (HDL) dhe në atë
fraksion përcaktohet koncentrimi i holesterolit sipas metodes së
Huang-ut.
Materiali: serumi, plazma.
Reagjentet dhe materiali i punës
Reagjenti për fundrim: përmban acid fosfomolibdenik 0.55 mmol/L
dhe klorur
magneziumi 25 mmol/L. Parapërdorimit reagjenti duhet te hollohet
ne raport 4+1 me uj te
destiluar.
Tretesirë standarde për holesterol, 5.17 mmol/L;
Reagjent për përfitimin e ngjyres (I përgatitur net e njëjten
menyre si për përcaktimin e
holesterolit);
Epruveta, pipeta, fotokolorimetar.
-
48
Tabela 8. Ecuria e punes gjate përcaktimit te HDL ne gjak
Reagjentet Analiza (ml) Standardi (ml) Prova e verber
(ml)
Sërumi 0.2 - -
Reagjenti për fundrim 0.5 - -
Përzihet, dhe lehet teqëndroje 10 min. ne tempërature te dhomes.
Pastaj centrifugohet 10
min. me 4000 rrotullime ne minute.
Pas centrifugimit, ne supërnatantin e fituar përcaktohet HDL
sipas metodes së Huang-ut
sipas procedures si vijon:
Tabela 9. Metoda e Huangut
Reagjenti për ngjyrë 4.0 4.0 4.0
Sërumi 0.1 - -
Standardi - 0.1 -
Ujëi destiluar - - 0.1
Epruvetat përzihen, qëndrojne 20 minuta ne tempërature dhome dhe
matet absorbanca
(A) e analizes dhe standardit ne raport me proven e verber, me
gjatesi valore 510 – 550 nm
(filter I kuq). Ngjyra është stabile 30 minuta.
Llogaritja:
5.17 – koncentrimi i standardit
-
49
8.5.5. Përcaktimii LDL – holesterolit
LDL-holesterolit mundet matematikisht të llogaritet sipas
barazimit te Friedwald-it nga
të dhënat prej holesterolit, HDL dhe triacilgliceroleve, te
shprehura ne mmol/L. 78)
Kjo formule mund te shfrytezohet vetëm nëse koncentrimi i
triacilgliceroleve është nen
3.94 mmol/L.
Vlerat referente: preferohet te jene me te uleta së 3.88
mmol/L
8.6. Përcaktimi i vlerave hormonale të kyçura në studim
8.6.1. Metoda Vidas-
Vidas-i është aparat me anë të cilit është përcaktuar niveli i
hormoneve Testosteron,
FSH, LH, SHBG në gjak-sërum.Kjo është metodë e detektimit të
antitrupthave IgG në
sërumin human ose plazmë (EDTA) duke shfrytëzuar teknikën ELFA
(Enzim fluerescent
assay).
Metoda sërologjike (siç është kjo me enzime imunoesëj) është
metodë e shpejtë, jo
invazive dhe jo e shtrenjtë dhe gjithashtu shumë e lehtë për tu
punuar.
Një kit përmban 30 stripe (teste) të gatshme:
Ø C1- kontrollë e gatshme për përdorim
Ø S1- kalibrator i gatshëm për përdorim
Ø R1- diluents
Ø Kartelë me barkod
Stripi përbëhet nga 10 hapësira:
Ø te hapësira e parë vendoset sërumi
Ø e dyta, e treta dhe e katërta janë të shprasta
Ø e pesta përmban konjugat të fosfatazës alkaline dhe natrium
azidit
-
50
Ø e gjashta dhe e shtata përmbajnë pufer larës
Ø e teta përmban diluent
Ø e nënta përmban pufer larës
Ø kiveta me substrat
Principi i punës për Testosteronin, FSH, LH, SHBG
Metoda e analizës është e njëjtë për të gjithë parametrat
Testosteron,FSH,LH,SHBG
Paraqet metodën e përmbajtjes të enzimeve imunologjike me
detektimin e fundit
fluoreshent.Faza solide mbajtësë (SPR) shërben si faze solide
për paralajmërim më të mire të
analizës. Të gjitha fazat e analizave kryhen vetvetiu nga
aparati. Reaksioni i mesëm
rrotullohet përbrenda dhe jashta fazës solide përmbajtësë.
Sërumi merret dhe transferohet në
një kivet të stripit Testosteron,FSH,LH dhe SHBG antigjen të
ekuilibruar në fosfatazë
alkaline.
8.6.2. Përcaktimi i vlerave të testosteronit
Hiperandrogjenëmia biokimike llogaritet ateherë kur vlerat e
androgjeneve (testosteronë,
androstendioni dhe DHEA-S) janë mbi vlerat referente.
Në rastin tonë kemi përdorur vetëm vlerat e testosteronit total
(Tabela 5).
Tabela10.Vlera referente e testosteronit total
VLERAT REFERENTE
TESTOSTERONI (nmol/L) 0,2 – 2,10
-
51
8.6.3. Përcaktimi i statusit hormonal
Çdo devijacion mbi/nën vlerat referente flasim për ndryshim të
statusi hormonal. Statusi
hormonal është paraqitur në tabelën 6 me vlerat referente:
Tabela11. Vlerat referente të sex hormoneve
HORMONI VLERAT REFERENTE
FSH (mIU/ml) 3 - 12
LH (mIU/ml) 1,6 – 10,2
SHBG (nmol/l) 18 - 100
-
52
9. PËRPUNIMI STATISTIKOR I TË DHËNAVE
Të dhënat janë paraqitur si vlera mesatare ± devijimi standard
(SD).
T-student testi është përdorur për vlerësimin e parametrave
përkatësë ndërmjet
grupeve.Korrelacioni mes parametrave është përcaktuar duke
përdorur koeficientin e
korrelacionit Pearson (në p
-
53
10. REZULTATET
10.1 Karakteritikat antropometrike
Karakterisitikat antropometrike janë krahasuar në të dy grupet e
studimit (grupi i
kontrollit dhe grupi me PCOS). Mosha mesatare te grupi me PCOS
është 25.11 ± 3.32 vjet
ndërsa te grupi i kontrollit është 25.10 ± 3.91 (P>0.05). Në
të dy grupet e studimit mosha ka
qenë nga 18-33 vjet.(për sa i përket moshes nuk kemi ndonjë
dallim sinjifikant). Gjatë
krahasimit të parametrave tjere antropometrike, kemi vërejtur së
te grupi me PCOS kemi një
dallim sinjifikant për sa u përket vlerave mesatare të peshës
trupore, IMT, belit, ijeve dhe
raportit beli/ijet për dallim nga grupi i kontrollit (P
-
54
10.2. Parametrat biokimik te grupi me PCOS
Nga Tabela 13, shohim së parametrat biokimik te grupi me PCOS
janë brenda vlerave
referente (karakterisitkë për PCOS është se vlerat janë ne
përputhshmeri me vlerat referente
por përsëri janë gati çdo herë më të larta së te grupi i
shëndosh. Për ketë shkak ky sindrom
edhe quhet sëmundje laboratorike ose biokimike).
HOMA-RI është parameter që karakterizon rezistencën e insulinës
e që në studimin tonë
është gjetur të jetë 2.64 ± 0.71, që është mbi vlerat referente
normale me sinjifikancë
P=1.638E-5 S. 58.6%. 41(nga totali 70) e pacienteve me PCOS kanë
vlere te HOMA-RI më
të lartësë 2.25 d.m.th: janë paciente me rezistencë
inzulinike.
Tabela 13.Parametrat biokimik (metabolik) te grupi me PCOS
(N=70)
Vlerat referente
Vlerat në grupin
me PCOS (vlera
mesatarje±SD
Sinjifikanca
GLIKOZA mmol/l 3,5 - 6,5 4.58±0.52 P=2.342E-42 S
HOMA-IR Mbi 2,25 (rezistence
inzulinike) 2.64±0.71 P=1.638E-5 S
OGTT (< 7,8) 6.42±1.19 P=1.828E-14 S
KOLESTEROLI
mmol/l 3,1 - 5,2 4.92±0.54 P=4.050E-5 S
HDL mmol/l > 1,6 -
-
55
10.3. Karakteristikat hormonale te grupi me PCOS
Si që shihet nga tabela 14, vlerat e insulinës (12.95±2.97) janë
brenda vlerave referente
për këtë parametër me një sinjifikancë të rëndësishme. Për
FSH-në kemi vlera më të ulta
(edhe psë mbrenda vlerave referente), si dhe vlera të rritura të
LH-s jo karakterisitike për këtë
nivel në fillim të ciklit menstrual. Vlerat e SHBG-së janë më të
ulëte së ato referente që
korelon me rritjen e vlerës së testosteronit total në qarkullim
(Tabela 14).
Tabela 14.Karakteristikat hormonale te grupi me PCOS (N=70)
Vlerat referente
Vlerat në grupin
me PCOS (vlera
mesatarje±SD
Sinjifikanca
INSULINA mIU/ml 3-17 12.95±2.97 P=1.408E-17 S
TESTOSTERONI
(nmol/L) 0,2 – 2,10 2.32±0.41 P=2.910E-5 S
FSH mIU/ml 3 - 12 4.13±0.50 P=2.033E-84 S
LH mIU/ml 1,6 – 10,2 7.42±0.57 P=4.111E-50 S
LH/FSH >1.5 rizik 1.83±0.28 P=1.107E-14 S
SHBG nmol/l 18 - 100 48.76±6.62 P=1.634E-63 S
-
56
Figura 4. Përqindja e grupit me PCOS me vlera të testosteronit
mbi dhe nën vlerën 2.1
Nga total 70 paciente të inkuadruara ne studim, 65.7% prej tyre
kishin vlera të
testosteronit më të larta së vlera referente prej 2.10 nmol/L
ndërsa 34.30% me vlera të
teststeronit < 2.1 (Figura 4) .
Figura 5. Përqindja e grupit me PCOS me vlera të HOMA-RI mbi dhe
nën vlerën 2,25
59% nga total 70 paciente të inkuadruara me PCOS, kishin vlera
të HOMA-RI më të
larta së 2.25, që njëherit karakterizon edhe rezistencën
insulinike ndërsa 41% kishin HOMA-
RI ndër 2.25 (Figura 5).
-
57
Figura 6.Përqindja e grupit me PCOS në raport të LH/FSH mbi dhe
nën vlerën 1.5
Raporti LH-FSH (1.83±0.28) është me i larte së 1.5 (d.m.th mbi
vlerën referente) në
87.1% e numrit total të pacienteve me PCOS ndërsa në 13% të
rasteve ishte më i ulët së 1.5
(Figura 6).
10.4. Krahasimi i parametrave biokimik dhe hormonal mes grupit
të
kontrollit dhe grupit me PCOS
Nga tabela 15 dhe figura 7 shohim së te grupi me PCOS kemi vlera
mesatare më të larta
të OGTT-s, HOMA-RI, kolesterolit total, triglicerideve dhe LDL
në krahasim me ato të
grupit të kontrollit, si