REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL Nomor : 515/P.01/05/2014 26 Mei 2014 Lampiran : 3 (tiga) berkas Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren S2 Dalam Negeri Tahun 2014 Kepada Yth.: 1. Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian/Lembaga; 2. Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir) Sehubungan telah selesainya seleksi beasiswa yang dilaksanakan oleh Pusbindiklatren Bappenas, dengan ini kami sampaikan bahwa staf Bapak/Ibu/ Saudara (terlampir) telah terseleksi dan lulus memenuhi syarat dalam mengikuti program S2 Dalam Negeri. Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran segera untuk: 1. Menghubungi/menunggu dihubungi Program Studi; 2. Menyiapkan 6 (enam) surat sesuai format terlampir dan foto copy Buku Tabungan yang berbeda dengan tabungan digunakanuntuk gaji, serta NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) sebanyak 2 (dua) rangkap disampaikan langsung atau dikirim melalui pos ditujukan kepada Kepala Pusbindiklatren Bappenas dengan alamat: Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 INDONESIA Telepon: (62 21) 319 28280; 319 28285; 31928279 Faksimili: (62 21) 310 3705 atau 319 28281 Email: [email protected]Situs web: www.pusbindiklatren.bappenas.go.id paling lambat tanggal 27Juni 2014. 3. Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren dan/atau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai: a) Status Kepegawaian: IPK, masa kerja, pangkat/golongan ruang, tahun lulus; b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang menjalani, misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2 atau sedang mengikuti program S2 di tempat lain; 4. Tidak diperbolehkan mengambil cuti akademis dengan alasan apapun; 5. Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing – masing Program Studi; 6. Memberikan konfirmasi keberatan kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah – rendahnya oleh Eselon II, paling lambat tanggal 13 Juni 2014. 7. Peserta yang diterima di UNPAD tidak dapat kami umumkan, karena menunggu hasil seleksi wawancara UNPAD tanggal 31 Mei 2014. Mekanisme pembiayaan program ini adalah cost sharing, Pusbindiklatren menanggung tution fee, tunjangan biaya hidup dan biaya tesis sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum. Biaya yang menjadi tanggungan instansi asal peserta adalah: a) tiket PP dari tempat asal peserta ke tempat program studi; b) tunjangan penempatan awal minimal setara dengan 5 (lima) hari perdiem; c) uang saku peserta. Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected]Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
45
Embed
REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN …pusbindiklatren.bappenas.go.id/files/editor/File/S2DN2014.pdf · Sehubungan telah selesainya seleksi beasiswa yang dilaksanakan ... karena
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
Nomor : 515/P.01/05/2014 26 Mei 2014 Lampiran : 3 (tiga) berkas Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren S2 Dalam Negeri Tahun 2014
Kepada Yth.: 1. Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian/Lembaga; 2. Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir)
Sehubungan telah selesainya seleksi beasiswa yang dilaksanakan oleh Pusbindiklatren Bappenas, dengan ini kami sampaikan bahwa staf Bapak/Ibu/ Saudara (terlampir) telah terseleksi dan lulus memenuhi syarat dalam mengikuti program S2 Dalam Negeri. Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran segera untuk:
1. Menghubungi/menunggu dihubungi Program Studi; 2. Menyiapkan 6 (enam) surat sesuai format terlampir dan foto copy Buku Tabungan yang
berbeda dengan tabungan digunakanuntuk gaji, serta NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) sebanyak 2 (dua) rangkap disampaikan langsung atau dikirim melalui pos ditujukan kepada Kepala Pusbindiklatren Bappenas dengan alamat: Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 INDONESIA Telepon: (62 21) 319 28280; 319 28285; 31928279 Faksimili: (62 21) 310 3705 atau 319 28281 Email: [email protected] Situs web: www.pusbindiklatren.bappenas.go.id paling lambat tanggal 27Juni 2014.
3. Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren dan/atau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai: a) Status Kepegawaian: IPK, masa kerja, pangkat/golongan ruang, tahun lulus; b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang menjalani, misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2 atau sedang mengikuti program S2 di tempat lain;
4. Tidak diperbolehkan mengambil cuti akademis dengan alasan apapun; 5. Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing – masing Program
Studi; 6. Memberikan konfirmasi keberatan kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti
program studi yang ditandatangani serendah – rendahnya oleh Eselon II, paling lambat tanggal 13 Juni 2014.
7. Peserta yang diterima di UNPAD tidak dapat kami umumkan, karena menunggu hasil seleksi wawancara UNPAD tanggal 31 Mei 2014.
Mekanisme pembiayaan program ini adalah cost sharing, Pusbindiklatren menanggung tution fee, tunjangan biaya hidup dan biaya tesis sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum. Biaya yang menjadi tanggungan instansi asal peserta adalah: a) tiket PP dari tempat asal peserta ke tempat program studi; b) tunjangan penempatan awal minimal setara dengan 5 (lima) hari perdiem; c) uang saku peserta.
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
Dalam proses pelaksanaan penempatan beasiswa Pusbindiklatren Bappenas diprioritaskan bagi peserta yang berasal dari Indonesia Timur yaitu: Provinsi Papua, Provinsi Papua Barat, Provinsi Maluku, Provinsi Maluku Utara, Provinsi Sulawesi Utara, Provinsi Gorontalo, Provinsi Sulawesi Barat, Provinsi Sulawesi Tengah, Provinsi Sulawesi Tenggara, Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran, serta membantu proses pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubung: Bidang Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan I (Diklat Gelar), telepon: (021) 319 28280/85/79 fax. (021) 310 3705 atau 319 28280
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tembusan:
1. Sekjen Kementerian/Lembaga (terlampir); 2. Sekda Provinsi/Kabupaten/Kota (terlampir); 3. Ketua Program Studi; 4. Kepala Unit Kerja; 5. Sesmen PPN/Settama Bappenas; 6. PPK DM IV Sesmen PPN/Settama Bappenas.
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
Lampiran 1 Surat Nomor : 515/P.01/05/2014 Tanggal : 26 Mei 2014 Kepada Yth.
A. Kepala Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat Kementerian/Lembaga:
1. Kementerian Agama; 2. Kementerian ESDM (Energi Sumber Daya Mineral); 3. Kementerian Hukum dan HAM (Hak Azasi Manusia); 4. Kementerian LH (Lingkungan Hidup); 5. Kementerian Kehutanan; 6. Kementerian Kelautan dan Perikanan; 7. Kementerian Koperasi, UKM (Usaha Kecil Menengah); 8. Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif; 9. Kementerian Pekerjaan Umum; 10. Kementerian PDT (Pembangunan Daerah Tertinggal); 11. Kementerian Perdagangan; 12. Kementerian Perindustrian; 13. Kementerian Pertanian; 14. Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi; 15. BPS (Badan Pusat Statistik); 16. BMKG (Badan Metreologi, Klimatologi dan Geofisika); 17. LKPP (Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah); 18. LIPI (Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia).
B. Kepala Badan/BiroKepegawaian (SDM)/Bappeda/Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota :
1. Pemprov Aceh NAD 2. Pemkab Aceh Tamiang NAD 3. Pemkot Sabang NAD
4. Pemprov Bangka Belitung Provinsi Bangka Belitung 5. Pemkab Bangka Provinsi Bangka Belitung 6. Pemkab Bangka Barat Provinsi Bangka Belitung 7. Pemkab Belitung Timur Provinsi Bangka Belitung
8. Pemprov Bengkulu Provinsi Bengkulu 9. Pemkab Rejang Lebong Provinsi Bengkulu
10. Pemkab Tangerang Provinsi Banten 11. Pemkot Cilegon Provinsi Banten 12. Pemkot Tangerang Provinsi Banten 13. Pemkot Tangerang Selatan Provinsi Banten
14. Pemprov DI Yogyakarta Provinsi DI Yogyakarta 15. Pemkab Bantul Provinsi DI Yogyakarta 16. Pemkab Kulon Progo Provinsi DI Yogyakarta 17. Pemkab Sleman Provinsi DI Yogyakarta 18. Pemkot Yogyakarta Provinsi DI Yogyakarta
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
20. Pemprov Jambi Provinsi Jambi 21. Pemkab Tanjung Jabung Timur Provinsi Jambi 22. Pemkot Merangin Provinsi Jambi
23. Pemkab Bandung Provinsi Jawa Barat 24. Pemkab Bandung Barat Provinsi Jawa Barat 25. Pemkab Bogor Provinsi Jawa Barat 26. Pemkab Cianjur Provinsi Jawa Barat 27. Pemkab Garut Provinsi Jawa Barat 28. Pemkab Kerawang Provinsi Jawa Barat 29. Pemkab Purwakarta Provinsi Jawa Barat 30. Pemkab Sukabumi Provinsi Jawa Barat 31. Pemkab Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat 32. Pemkot Bandung Provinsi Jawa Barat 33. Pemkot Bogor Provinsi Jawa Barat 34. Pemkot Cimahi Provinsi Jawa Barat 35. Pemkot Depok Provinsi Jawa Barat 36. Pemkot Sukabumi Provinsi Jawa Barat
37. Pemprov Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah 38. Pemkab Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah 39. Pemkab Banyumas Provinsi Jawa Tengah 40. Pemkab Brebes Provinsi Jawa Tengah 41. Pemkab Cilacap Provinsi Jawa Tengah 42. Pemkab Jepara Provinsi Jawa Tengah 43. Pemkab Karanganyar Provinsi Jawa Tengah 44. Pemkab Kebumen Provinsi Jawa Tengah 45. Pemkab Kendal Provinsi Jawa Tengah 46. Pemkab Magelang Provinsi Jawa Tengah 47. Pemkab Pati Provinsi Jawa Tengah 48. Pemkab Pekalongan Provinsi Jawa Tengah 49. Pemkab Pemalang Provinsi Jawa Tengah 50. Pemkab Purbalingga Provinsi Jawa Tengah 51. PemkabPurworejo Provinsi Jawa Tengah 52. Pemkab Rembang Provinsi Jawa Tengah 53. Pemkab Wonogiri Provinsi Jawa Tengah 54. Pemkot Magelang Provinsi Jawa Tengah 55. Pemkot Semarang Provinsi Jawa Tengah 56. Pemkot Tegal Provinsi Jawa Tengah
57. Pemprov Jawa Timur Provinsi Jawa Timur 58. Pemkab Bondowoso Provinsi Jawa Timur 59. Pemkab Kediri Provinsi Jawa Timur 60. Pemkab Lamongan Provinsi Jawa Timur 61. Pemkab Malang Provinsi Jawa Timur 62. Pemkab Pasuruan Provinsi Jawa Timur 63. Pemkab Sumenep Provinsi Jawa Timur
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
64. Pemkot Batu Provinsi Jawa Timur 65. Pemkot Kediri Provinsi Jawa Timur 66. Pemkot Madiun Provinsi Jawa Timur 67. Pemkot Malang Provinsi Jawa Timur
68. Pemkab Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat 69. Pemkab Singkawang Provinsi Kalimantan Barat
70. Pemprov Kalimantan Tengah Provinsi Kalimantan Tengah 71. Pemkab Barito Selatan Provinsi Kalimantan Tengah 72. Pemkab Kotawaringin Timur Provinsi Kalimantan Tengah 73. Pemkab Sukamara Provinsi Kalimantan Tengah
74. Pemkot Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur
75. Pemkab Banjar Baru Provinsi Kalimantan Selatan 76. Pemkab Hulu Sungai Selatan Provinsi Kalimantan Selatan 77. Pemkab Kota Baru Provinsi Kalimantan Selatan 78. Pemkab Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan 79. Pemkab Tabalong Provinsi Kalimantan Selatan 80. Pemkot Banjarmasin Provinsi Kalimantan Selatan
81. Pemprov Kepri Provinsi Kepulauan Riau
82. Pemprov Lampung Provinsi Lampung 83. Pemkab Lampung Barat Provinsi Lampung 84. Pemkab Lampung Tengah Provinsi Lampung 85. Pemkab Lampung Selatan Provinsi Lampung 86. Pemkot Bandar Lampung Provinsi Lampung 87. Pemkot Metro Provinsi Lampung
88. Pempov Maluku Tengah Provinsi Maluku
89. Pempov Maluku Utara Provinsi Maluku Utara 90. Pemkot Ternate Provinsi Maluku Utara
91. Pemprov Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat 92. Pemkab Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat 93. Pemkab Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat 94. Pemkab Sumbawa Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat 95. Pemkot Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat
96. Pemkab Manggarai Timur Provinsi Nusa Tenggara Timur 97. Pemkab Sumba Timur Provinsi Nusa Tenggara Timur
98. Pemkab Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
99. Pemkab Morowali Provinsi Sulawesi Tengah
100. Pemkab Konawe Utara Provinsi Sulawesi Tenggara
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
101. Pemprov Sulawesi Selatan Provinsi Sulawesi Selatan 102. Pemkab Barru Provinsi Sulawesi Selatan 103. Pemkab Enrekang Provinsi Sulawesi Selatan 104. Pemkab Jeneponto Provinsi Sulawesi Selatan 105. Pemkab Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan 106. Pemkab Pangkep Provinsi Sulawesi Selatan 107. Pemkab Sidrap Provinsi Sulawesi Selatan 108. Pemkab Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan 109. Pemkot Palopo Provinsi Sulawesi Selatan 110. Pemkot Parepare Provinsi Sulawesi Selatan
111. Pemkot Bitung Provinsi Sulawesi Utara
112. Pemprov Sumatera Barat Provinsi Sumatera Barat 113. Pemkab Agam Provinsi Sumatera Barat 114. Pemkab Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat 115. Pemkab Dharmasraya Provinsi Sumatera Barat 116. Pemkab Lima Puluh Kota Provinsi Sumatera Barat 117. Pemkab Padang Pariaman Provinsi Sumatera Barat 118. Pemkab Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat 119. Pemkab Pesisir Selatan Provinsi Sumatera Barat 120. Pemkab Sawah Lunto Provinsi Sumatera Barat 121. Pemkab Sijunjung Provinsi Sumatera Barat 122. Pemkab Solok Provinsi Sumatera Barat 123. Pemkot Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat 124. Pemkot Padang Provinsi Sumatera Barat 125. Pemkot Pariaman Provinsi Sumatera Barat 126. Pemkot Payakumbuh Provinsi Sumatera Barat 127. Pemkot Sawah Lunto Provinsi Sumatera Barat 128. Pemkot Solok Provinsi Sumatera Barat
129. Pemprov Sumatera Selatan Provinsi Sumatera Selatan 130. Pemkab Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan 131. Pemkab Lahat Provinsi Sumatera Selatan 132. Pemkab Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan 133. Pemkab Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan 134. Pemkab OKU (Ogan Komering Ulu) Provinsi Sumatera Selatan 135. Pemkab Pagar Alam Provinsi Sumatera Selatan 136. Pemkab Prabumulih Provinsi Sumatera Selatan 137. Pemkot Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
138. Pemprov Sumut Provinsi Sumatera Utara 139. Pemkab Batu Bara Provinsi Sumatera Utara 140. Pemkab Hubang Hasudutan Provinsi Sumatera Utara 141. Pemkab Karo Provinsi Sumatera Utara 142. Pemkab Labuhan Batu Provinsi Sumatera Utara 143. Pemkab Langkat Provinsi Sumatera Utara 144. Pemkab Pakpak Barat Provinsi Sumatera Utara 145. Pemkab Samosir Provinsi Sumatera Utara 146. Pemkab Simalungun Provinsi Sumatera Utara 147. Pemkab Tanjung Balai Provinsi Sumatera Utara 148. Pemkab Tapanuli Tengah Provinsi Sumatera Utara 149. Pemkot Medan Provinsi Sumatera Utara
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281 Email: [email protected] web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
15 Magister Konsentrasi Studi Manajemen Perencanaan
UNHAS Hatta Jamil Telp.: (0411) 582255/66
Hp.: 085219399237
16 Magister Adminisrasi Publik Universitas Brawijaya Dwi / Oscar
Telp.: (0341) 568914/553737
Hp.: 0812 5208 615
17 Magister Perencanaan Kota dan Daerah
UGM Putri Telp.: (0274) 580095;
580101 Hp.: 0812 269 3140
18 Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat UNPAD Nuryanti Telp.: (022) 2037998 Hp.: 0813 9532 7040
36
CONTOH SURAT
CAP BASAH
KOP SURAT KANTOR YBS
Bagi PNS SURAT PERJANJIAN
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: 515/P.01/05/2014 tanggal 26Mei 2014, perihal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren S2 Dalam NegeriTahun 2014, bahwa saya telah diterima di ................dan direncanakan mulai kuliah pada bulan ……………., 2014. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NIP : Jabatan/Pekerjaan : Lembaga : Alamat :
Menerangkan dengan sungguh–sungguhatas kehendak sendiri dan semata–matauntuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat–syaratdan berjanji akan memenuhi kewajiban–kewajibanyang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961.
Saya berjanji pula:
1. Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren;
2. Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat;
3. Akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya;
4. Akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu;
5. Akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika: a) Dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi;
6. Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang–kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun);
7. Akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika: a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi;
8. Jika saya melanggar ketentuan–ketentuantersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Nama Pimpinan) NIP : Jabatan : (Jabatan Pimpinan) Instansi :
Dengan ini menyetujui: Nama : (Nama Peserta) NIP : Jabatan : (Jabatan Pesrta) Instansi :
untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 (Master) Nama Program Studi : Terhitung mulai : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 Lama Studi : 15 (lima belas) bulan
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: 515/P.01/05/2014, tanggal 26Mei2014, perihal Pemanggilan Calon Peserta Program S2 Daalam Negeri Tahun 2014, dengan ini kami perintahkan kepada:
Nama : (Nama Peserta) NIP : Panggkat/Golongan : (Jabatan Peserta) Jabatan : Unit Kerja :
untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Dalam Negeri:
Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 (Master) Nama Program Studi : Terhitung mulai : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 Lama Studi : 15 (lima belas) bulan
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tembusan: 1. Gubernur/Bupati/Walikota 2. Kepala Unit Kerja Ybs. 3. Kepala Pusbindiklatren, Kementerian PPN/Bappenas 4. PPK DM IV Sesmen PPN/Sestama Bappenas * Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
Kepala Biro Kepegawaian Kementerian/Lembaga
LAMPIRAN 3
39
CONTOH SURAT
CAP BASAH
KOP SURAT KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
(Sesuai dengan Program Studi Masing- masing)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Nama Peserta) NIP : Panggkat/Golongan : Jabatan : (Jabatan Peserta) Unit Kerja : (Unit Kerja Peserta) Instansi : (Instansi Peserta)
menyatakan bersedia mengikuti program studi pascasarjana S2 Dalam Negeri:
Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 (Master) Nama Program Studi : Terhitung mulai : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 Lama Studi : 15 (lima belas) bulan
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. .
Nomor : .................... ..........., ............. (tempat/tgl/bln/th) Lampiran : ....... (berkas) Hal : Kesedian Pembiayaan Diklat an.: 1. Sdr/Sdri. X 2. Sdr/Sdri. Y 3. Sdr/Sdri. Z
Kepada Yth.: Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusbindiklatren No. 515/P.01/05/2014 tanggal 26Mei 2014 Hal: Pemanggilan Calon Peserta Program S2Dalam Negeri Tahun 2014, dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr/Sdri. X, Y, Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut:
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY
ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.)
JUMLAH (dalam Rp.)
1 X 2 Y 3 Z
Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di
atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa:a) Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage);b) Uang saku.
Catatan:
Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
LAMPIRAN 3 SURAT KESEDIAAN COST – SHARING
41
CONTOH SURAT
FORMULIR RENCANA PENEMPATAN KEMBALI KARYASISA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
1. Nama 2. NIP 3. Jenis Kelamin
L P 4. Alamat Rumah
Nama jalan Kota/Kab Provinsi Telp Fax HP Email address
5. Alamat Selama Studi Jalan Kota/Kab Telp. Fax HP Email address
6. Instansi Asal Nama Unit kerja Jabatan Alamat Kota/Kab Telp. Fax Email address
7. Tempat studi tahun I Program studi Universitas Tahun masuk Waktu studi
8. Rencana Tempat Kerja Setelah Selesai Studi (dikonsultasikan dengan atasan)
Persetujuan Atasan (minimal Eselon II)
Karyasiswa
LAMPIRAN 3
Catatan: Mohon dikirikan kembali/kepada: Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 391 28281 Email: [email protected] Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id