Datos generalesDatos de la Referencia de paciente SISN DE
OFICIOOFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014N DE OFICIO - PARA
NARRATIVOOFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014FECHA QUE PRESENTA
EXPEDIENTE A LA RED SURCusco 31 de ENERO del 2014NRO DE FORMATO DE
ATENCION DE TRASLADO (117)110-13-59830310EESS. ORIGENPUESTO DE
SALUD CCAPIDESTINOCENTRO DE SALUD PARURONRO. DE FORMATO DE
REFERENCIA110-10-10725684MOTIVO VIAJETRANSFERENCIA DE PACIENTE
SIS:DEL (fecha de referencia)1/26/14AL (fecha de retorno)1/26/14N
AFILIACION (incluya el lote)110-2-44966482Fecha de
Nacimiento2/28/88APaterno(Paciente)CRUZAMaterno(Paciente)MIRANDANombre
Completo del PacienteBEATRIZEdad25Hora de Salida08:40fecha de
llegada al Hospital1/26/14Hora de llegada al
Hospital12:26PMDistancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL
NMERO)190Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO)4RUCProveedor del
Combustible (Grifo)GRIFO "LATINO SERVIS"GRIFO " LATINO
SERVIS"20400207489GASOLINANumero de RUC20400207489GRIFO " LATINO
SERVIS"20400207489PETROLIOCantidad de Galones15Tipo de
CombustibleGASOLINACosto por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina
(11,0929)15.1248Unidad MovilCAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAPlaca
de la Unidad MovilSIN PLACADiagnostico de la Referencia1TRABAJO DE
PARTO PREMATUROCIE 10 ....1060.XDiagnostico de la
Referencia2HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZOCIE 10
....2O13.XDiagnostico de la Referencia3CIE 10 ....3N DE HISTORIA
CLINICAPER-59APERSONAL QUE REFIEREMARIA ELENA QUISPE
TARACAYARECORRIDOCCAPI - CUSCO - CCAPIDatos del Personal de Salud
AcompaanteNOMBRES Y APELLIDOSTEODORA CHALLCO QUISPEProfesionTECNICO
EN ENFERMERIADNI24000038NRO DE COLEGIATURA0Monto Viatico0.00Datos
del ChoferNombreJOSE CUSIMAYTA TTITODNI41416252CargoTECNICO EN
TRANSPORTESMonto Viatico0.00
OFICIO A UDR-SISOFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014Cusco 31 de
ENERO del 2014Seora.Lic. Lourdes Abarca Arrambide.Representante del
Seguro Integral de Salud UDR-SIS CuscoPresente.Asunto :Solicita
Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por
ReferenciaDe mi consideracion,Por medio de la presente, me dirijo a
usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia
de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos de la Unidad
Ejecutora y EESSCOD./DGTPUNIDAD EJECUTORA SOLICITANTEFORMATO DE
ATENCIONNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTENOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIANRO. FORMATO DE
REFERENCIA1322RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO
SUR110-13-59830310PUESTO DE SALUD CCAPICENTRO DE SALUD
PARURO110-10-10725684Datos del BenefiaciarioCOD AFILIACION
SISPLANAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESCOMPONENTENRO.
HISTORIA
CLINICA110-2-44966482CRUZMIRANDABEATRIZSUBSIDIADOPER-59ADatos del
TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIACIE 10FECHA DE INICIO
(DD/MM/AA)MONTO VIATICOSMONTO COMBUSTIBLETOTAL TRASLADOSTRABAJO DE
PARTO PREMATURO060.X1/26/140.00226.87226.87HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZOO13.X00Datos del personal de Salud responsable de la
atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del
familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos
de alimentacin)NOMBRES Y APELLIDOSPROFESION/GRADO DE PARENTESCONRO.
DE DNINRO DE COLEGIATURATEODORA CHALLCO QUISPETECNICO EN
ENFERMERIA240000380JOSE CUSIMAYTA TTITOTECNICO EN
TRANSPORTES41416252Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo
cual adjunto la documentacin necesariaAtentamenteFirma y sello del
Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora
sis:
EPICRISISEPICRISISRCS-:NOMBRE DE PACIENTECRUZMIRANDAAp
PaternoAp. MaternoBEATRIZNombre1FECHA DE INGRESO:1/26/14HORA:08:40N
DE CAMA:1EMERGENCIAPER-59A110-2-44966482SERVICIOH CLINICAN DE
AFIL/INSPLANDIAGNOSTICO DE INGRESO:CIE10TRABAJO DE PARTO
PREMATURO060.XHIPERTENSION INDUCIDA POR EL
EMBARAZOO13.X00RESUMENANAMNESIS: Gestante de 36 Semanas, acude al
establecimiento de salud acompaado de su esposo quienes refieren
que hace mas de 1 horas aproximadamente presenta dolores tipo
trabajo de parto no perdida de liquido ni sangrado refiere solo
perdida de tapon mucoso, paciente que se encuentra con 36 semanas
de gestacion por FUM Y ecografia por ser de riesgo obstetrico se
decide referir inmediatamente al hospital. EXAMEN FISICO:
AREG,LOTEP, REN, REH; paciente estable, T: 36.1C, FR: 20', FC: 66'
P.A.: 130/80mmhg; (PA Basal 100/70mmhg)Piel elastica tibia
turgente; Torax: Corazon: ruidos cardiacos ritmicos,
normofoneticos, Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares. Abdomen: Utero ocupado por feto unico vivo
Altura uterina 28cm LCF 152Xminuto dilatacion 4cm, Borramiento 60%
contracciones 1 en 10 minutos duracion de 15
segundos.PROCEDIMIENTOSNaCl 0,9% via.Monitoreo de Presion arterial
cada 30 minutosMARIA ELENA QUISPE TARACAYANombres y ApellidosSello,
CMP y FirmaPERSONAL QUE REFIERE
Consumo CombustibleCONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE
EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE
SALUDDATOS DEL ASEGURADONOMBRE COMPLETOFECHA DE
NACIMIENTOEDADCODIGO DE
AFILIACIONBEATRIZCRUZMIRANDA2/28/8825110-2-44966482DATOS DE LA
REFERENCIAFECHAHORAESTABLECIMIENTO DE ORIGENESTABLECIMIENTO DE
DESTINO1/26/1408:40PUESTO DE SALUD CCAPICENTRO DE SALUD
PARUROCONSUMO DE COMBUSTIBLERECORRIDOKMVEHICULOPLACACCAPI - CUSCO -
CCAPI190CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIASIN PLACACANTIDAD DE
GALONES UTILIZADOSTIPO DE COMBUSTIBLECOSTO POR GALONTOTAL IMPORTE
S/.15GALONESGASOLINA15.1248226.87NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL
PROVEEDORRUCGRIFO "LATINO SERVIS"20400207489Firma y Sello Jefe
Oficina / Unidad de SegurosFirma y Sello Jefe del Establecimiento
de SaludFecha:Cusco 31 de ENERO del 2014
OFICIO1MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO
CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO:
AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE:
Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase
disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y
APELLIDOS:TEODORA CHALLCO QUISPECARGO:TECNICO EN
ENFERMERIANIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE
SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s),
Del1/26/14al1/26/14MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482El presente viaje en
comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y
la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el
Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:
Planilla1 REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD -
CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y
APELLIDOS:TEODORA CHALLCO QUISPECARGO:TECNICO EN
ENFERMERIARCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD
CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE
SIS: CRUZ MIRANDA
BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482DETALLEIMPORTEDURACION:del1/26/14al1/26/14Por1dia(s)
de viticos a S/.0.00diario0.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO
DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial N
Marca:Marca:CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAPersonal
acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por.
Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)NOVENTA Y SEIS CON
00/100Nuevos solesTOTAL S/.0.00Cantidad que recibo conforme,
comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de
las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al
termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL
VIAJEROTEODORA CHALLCO QUISPEDNI N24000038
NDIAMESAO
Rendicion1MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR
COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosTEODORA CHALLCO
QUISPE2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de
la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA
BEATRIZNROAFIL:110-2-449664825.- Fecha de salida1/26/146.- Fecha
retorno1/26/14DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON
SOCIALIMPORTESUB TOTALS/.0.00DECLARACION
JURADA0.00TOTAL0.00DECLARACION JURADAEl usuario.TEODORA CHALLCO
QUISPEcon DNI N24000038declaro bajo juramento haber efectuado
gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible
obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la
cantidad de:Cantidad S/,0.00OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS
SOLESREVISADO V B JEFETEODORA CHALLCO QUISPERINDIENTE
DECLARACION JURADA ACOMPAANTEDECLARACION JURADA DE
GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB
PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO
PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :TEODORA CHALLCO QUISPECARGO QUE
DESEMPEA :TECNICO EN ENFERMERIACONDICION :COMISION(Lugar y fecha)
:Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI1/26/14De
conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el
ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N
002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los
gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido
posible obtener el comprobante
correspondienteFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO1/26/14Por
Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS0.00232122En fe de
lo cual firmo la presente Declaracin
JuradaCusco,______de______________del 2013del 2014TEODORA CHALLCO
QUISPEDNI N:24000038JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR
EJECUTIVO )
Inf NarrativoOFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014RCS-:AREPRESENTANTE
DE LA ODSISDETEODORA CHALLCO QUISPEAsunto: Informe Narrativo de
Pacientes SISPor medio de la presente, me dirijo a usted para
solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos del
PacienteAPELLIDO PATERNOAPELLIDO
MATERNONOMBRESCRUZMIRANDABEATRIZDatos del BenefiaciarioCOD
AFILIACION SISPLANNOMBRE DE ESTABLECIMIENTO ORIGENNOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO DESTINOFECHA DE TRASLADO110-2-4496648232201PUESTO
DE SALUD CCAPICENTRO DE SALUD PARURO1/26/14Datos del
TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA(CIE - 10)TRABAJO DE PARTO
PREMATURO060.XHIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZOO13.X00RESUMENse
sale del p.s.ccapi a las 08: 40 horas del dia 26 de enero del 2014,
se realiza monitoreo de paciente y evaluacion de estado general
cada 30 minutos por tratarse de un paciente gestante con factor de
riesgo de trabajo de parto prematuro y su presion elevada, no se
evidencia descompensaciones y el paciente tolera adecuadamente el
proceso de traslado. Se produce el parto a horas 12:25 en trayecto
llega con la emergencia al centro de salud de paruro a las 12:26
horas del dia 26 de enero del 2014 y fue recibido por medico de
turno, posteriormente para su adecuada atencion como e
lalumbramiento y atencion inmediata de recien nacido se queda en
obseravcion la paciente yel recien nacido.Firma y sello del
Responsable del EESS, Red o Unidad EjecutoraFirma y sello del
AcompaanteTEODORA CHALLCO QUISPEDNI:24000038
OFICIO2MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO
CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO:
AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE:
Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase
disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y
APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN
TRANSPORTESNIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO
DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s),
Del1/26/14al1/26/14MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482El presente viaje en
comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y
la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el
Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:
PLANILLA2REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD -
CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y
APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN
TRANSPORTESRCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD
CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE
SIS: CRUZ MIRANDA
BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482DETALLEIMPORTEDURACION:del1/26/14al1/26/14Por1dia(s)
de viticos a S/.0.00diario0.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO
DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial
NMarca:CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAPersonal
acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por.
Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)NOVENTA Y SEIS CON
00/100Nuevos solesTOTAL S/.0.00Cantidad que recibo conforme,
comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de
las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al
termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL
VIAJEROJOSE CUSIMAYTA TTITODNI N41416252
RENDICION2MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR
COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosJOSE CUSIMAYTA
TTITO2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de
la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA
BEATRIZNROAFIL:110-2-449664825.- Fecha de salida1/26/146,- Fecha
retorno1/26/14DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON
SOCIALIMPORTESUB TOTALS/.0.00DECLARACION
JURADA0.00TOTAL0.00DECLARACION JURADAEl usuario.JOSE CUSIMAYTA
TTITOcon DNI N41416252declaro bajo juramento haber efectuado gastos
por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad
de:Cantidad S/,0.00OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLESREVISADO V
B JEFEJOSE CUSIMAYTA TTITORINDIENTE
DECLARACION JURADA CHOFERDECLARACION JURADA DE
GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB
PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO
PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO QUE DESEMPEA
:TECNICO EN TRANSPORTESCONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado
de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI1/26/14De
conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el
ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N
002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los
gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha
sidoFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO1/26/14Por Alimentacin
trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS0.00232122En fe de lo cual firmo
la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del
2013del 2014JOSE CUSIMAYTA TTITODNI N:41416252JEFE
INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )
Inf. Comis ServiciosINFORME DE COMISIN DE SERVICIOSRCS-:DATOS
DEL CONDUCTORNOMBRE Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO
EN TRANSPORTESEESS:PUESTO DE SALUD CCAPIDATOS DEL PACIENTENOMBRE
COMPLETO:CRUZ MIRANDA
BEATRIZPLAN:32201EDAD:25TRANSFERENCIAESTABLECIMIENTO DE
ORIGEN:PUESTO DE SALUD CCAPIESTABLECIMIENTO DESTINO:CENTRO DE SALUD
PARUROFECHA Y HORA DE SALIDA:1/26/1408:40FECHA Y HORA DE
LLEGADA:1/26/1412:26PMFECHA DE RETORNO:1/26/14NOMBRE DEL PERSONAL
DE SALUD QUE ACOMPAA LA REFERENCIA:TECNICO EN ENFERMERIA TEODORA
CHALLCO QUISPERECORRIDO IDA Y VUELTA:380CANTIDAD DE
GALONES:23UNIDAD MOVIL:CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAEs todo lo
que informa para los fines correspondientes del casoVB DEL
JEFESELLO Y FIRMA DEL CHOFERJOSE CUSIMAYTA TTITODNI:41416252