FORENSIC AND MEDICOLEGAL
PLENO 1 : DESKRIPSI LUKA
KELOMPOK 15NONAMANIM
1. MUHAMMAD FARID BIN ROSLANC111 12 801
2. NURUL SAFIAH HAMIZAH BINTI SUHAIMIC111 12 809
3. MOHAMAD NURAMIN BIN MASROMC111 12 817
4. AYU AQILAH BINTI KHAZANIC111 12 825
5. NURUL DHIYA BINTI HASSANNUDDINC111 12 833
6. NUR AFIFAH BINTI MOHD NORC111 12 841
7. SITI ZULAIKA BINTI SAADC111 12 849
8. SHAUFYQYN BINTI MOHD EZANIC111 12 857
9. MUHAMMAD SYAHIR BIN TAJUDDINC111 12 865
10. NUR SYAHIRAH BINTI CHE KAMARUDDINC111 12 874
11. REGINA CLAUDIAC111 12 887
12. ALIF ZULFIKAR SUPARDIC111 12 895
13. SITTI AISYAH WAHYUNI PARAWANSAHC111 12 903
14. REZKY AULIAH IKHSANC111 12 911
15. MUHAMMAD ZULHARYAHYA DANDY ASMARA PUTRAC111 12 919
FACULTY OF MEDICINEHASANUDDIN UNIVERSITYMAKASSAR2015
D. SKENARIO
(Modul 1.7) Seorang wanita 48 tahun dibawa ke PUSKESMAS diantar
oleh polisi. Ia mengalami luka pada kaki kanannya setelah jatuh
dari tangga besi di tempat kerjanya. Akan tetapi, karyawan lain
menyatakan bahwa ia sempat melihat wanita tersebut terlibat
pertengkaran dengan karyawan lain dan kemudian terjatuh. .Mahasiswa
diharapkan dapat:
1. Menjelaskan patomekanisme luka / trauma menggunakan
pengetahuannya tentang histologi, anatomi dan fisiologi tubuh
manusia2. Mendeskripsikan karakteristik luka
3. Menjelaskan karakteristik kemungkinan agen penyebab luka
4. Menjelaskan keparahan / derajat luka sesuai dengan hukum yang
berlaku
5. Menetapkan penyebab damage (MCODamage) pada korban
menggunakan pendekatan Proximus Morbus (PMA)
DISCUSSION1. Menjelaskan patomekanisme luka / trauma menggunakan
pengetahuannya tentang histologi, anatomi dan fisiologi tubuh
manusia
ANATOMI KAKI
Kaki manusia merupakan bagian yang luar biasa kompleks dalam
tubuh. Menyerap dan mendistribusikan ratusan pon tekanan dengan
setiap langkah yang diambil seseorang. Bahkan cedera ringan pada
kaki dapat mempengaruhi keseimbangan seseorang, postur, dan
keselarasan tulang belakang. Kaki dibutuhkan setiap hari untuk
dapat berjalan tegap, anatomi kaki terdiri dari 26 tulang, 33 sendi
dan ratusan tendon, ligamen, dan otot otot yang saling
berhubungan.Kaki depan : Segmen ini dari kaki manusia mengacu pada
tulang dan struktur otot sekitar lima jari atau Phalanx, dan
metatarsal. Setiap kaki atau phalanx terdiri dari sejumlah tulang
yang lebih kecil. The hallux, atau jempol kaki, memiliki dua tulang
jari, distal dan proksimal, dan satu sendi interphalangeal. Empat
lainnya jari kaki memiliki tiga tulang dan sendi masing-masing dua.
Ini beruang lebih dari setengah dari berat badan.Mid -kaki : The
mid -kaki terdiri dari 5 tulang tarsal yang berbentuk tidak
teratur. Fungsi Segmen ini seperti shock absorber. Tulang segmen
ini terhubung dengan struktur kaki depan dan belakang kaki oleh
kerangka ligamen plantar fasia.Hind kaki : The belakang kaki
menghubungkan pertengahan kaki ke tulang pergelangan kaki. Hal ini
terdiri dari tiga sendi yang membentuk semacam engsel. Struktur ini
memungkinkan gerakan naik dan turun dari embel-embel yang.Otot-otot
kaki utama meliputi : Tibialis anterior untuk manuver ke atas.
Posterior tibialis untuk dukungan kaki lengkung dan menanggung
berat badan. Peroneal tibialis untuk mengontrol gerakan pergelangan
kaki. Ekstensor untuk memungkinkan gerak maju. Fleksor untuk
menstabilkan kaki terhadap permukaan tanah.Anatomi kaki juga
terdiri dari tendon Achilles yang membentang dari otot betis ke
tumit. Fleksibilitas dan kekuatan tendon ini memfasilitasi
berjalan, berlari, melompat dan meningkatkan berat badan ke jari
kaki. Peregangan plantar fasia dan kontrak untuk memberikan
keseimbangan dan kekuatan tambahan bila diperlukan. Kerangka kaki
manusia secara konsisten terkena sejumlah cacat dan cacat, seperti
arthritis, gout, kelasi dan talipes.Tulang Betis (fibula)Fibula
adalah panjang, ramping di samping tulang tibia. Ujung-ujungnya
sedikit membesar ke atas kepala dan yang lebih rendah maleolus
lateral. Memenuhi kepala fibula lateral tepat di bawah kondilus;
tetapi tidak masuk ke dalam sendi lutut dan tidak menanggung setiap
berat badan. Ligamen yang bergabung fibula ke depan fibula disebut
tibiofibular anterior ligamen, dan posterior ligamen tibiofibular
bergabung dengan mereka dibelakang lutut. Maleolus lateral adalah
bergabung ke pergelangan kaki oleh talofibular anterior ligamen,
dan talofibular posterior ligamen. Ligamen ini membentuk tonjolan
di sisi pergelangan kaki.Tulang TumitTumit merupakan salah satu
bagian dari sistem petulangan tubuh kita yang terlatak di kaki.
Tumit itu sendiri merupakan tulang terbesar dari telapak
kaki.tulang i i terletak di sebelah belakang yan mengalihkan berat
badan di atas tanah ke belakang. Dengan demikian tulang tumit
memiliki tugas besar untuk menyangga berat badan,terutama ketika
sedang berjalan atau berlari. Tmit juga bersendi di sebelah atas
tumit bersendi dengan talus (tulang tempat mata kaki berada) dan di
depan dengan koboid (tulang penghubung dengan jari-jari kaki). Pada
tumit terdapat tandon paling besar di tubuh,yaitu cordaachilles.
Pada tumit juga di selimuti otot dan serabut syarafyang banyak
sekali jumlahnya. Jikaterjadi nyeri rasa sakit itu bisa berasal
dari otot,syaraf,atau tulang tumit itu sendiri. Bahkan bisa
gabungan dari dua atau tiga penyebabnya. Hanya saja rasa nyeri yang
di sebabkan oleh mereka dapat di bedakan misalnya,bila yang terluka
ototnya maka rasa sakit akan terasa secara periodik,maksuddnya
tidak terus menerus.
Tulang pergelanagn kakiPergelangan kaki terdiri dari ujung-ujung
tulang kering serta tulang betis,dan tumit. Tulang-tulang itu
disatukan oleh ligamen yang cukup kuat,sehingga membentuk sendi.
Sendi pergelangan kaki bisa menjadi stabil karena adanya bungkus
sendi dan ligamen yang kuat.Tulang telapak kakiTelapak kaki ialah
bagian bawah kaki manusia. Secara anatomis telapak kaki disebut
juga aspek plantar. Tak seperrti bagian tubuh lainnya,kulit telapak
kaki tak memiliki bulu atau pigmen,dan memiliki konsentrsi pori
keringat yang tinggi. Telapak kaki memiliki sejumlah lipatanyang
terbentuk selama embriogenesis dan mengandung lapisan kulit paling
tebal pada tubuh manusiakarena bobot yang terus bertumpu di
atasnya. Telapak kaki sangat sensitif pada sentuhan karena
banyaknya ujung syaraf yang membuatnya sensitif pada permukaan yang
di langkahi,perasaan gatal dan beberapa orang menemukan telapak
kaki merupakan zona erogen secara medis telapak kaki adalah tempat
refleks plantar. Telapak kaki orang dewasa normalnya melengkung.
Lengkungan tersebut bisa gagal berkembang selama masa kanak-kanak
atau dapat mendatar selama kehamilan dan usia tua yang menyebabkan
kaki datar.
HISTOLOGI KAKIKULIT TEBALKulit tebal ini terdapat pada vola
manus dan planta pedis yang tidak memiliki folikel rambut. Pada
permukaan kulit tampak garis yang menonjol dinamakan crista cutis
yang dipisahkan oleh alur alur dinamakan sulcus cutis.
Pada mulanya cutis tadi mengikuti tonjolan corium di bawahnya
tetapi kemudian dari epidermis sendiri terjadi tonjolan ke bawah
sehingga terbentuklah papilla corii yang dipisahkan oleh tonjolan
epidermis. Pada tonjolan epidermis antara dua papilla corii akan
berjalan ductus excretorius glandula sudorifera untuk menembus
epidermis
EPIDERMISDalam epidermis terdapat dua sistem :1. Sistem
malpighi, bagian epidermis yang sel selnya akan mengalami
keratinisasi.2. Sistem pigmentasi, yang berasal dari crista
neuralis dan akan memberikan melanosit untuk sintesa
melanin.Disamping sel sel yang termasuk dua sistem tersebut
terdapat sel lain, yaitu sel Langerhans dan sel Markel yang belum
jelas fungsinya.Struktur histologisPada epidermis dapat dibedakan 5
stratum, yaitu:
1. Stratum basaleLapisan ini disebut pula sebagai stratum
pigmentosum atau strarum germinativum karena paling banyak tampak
adanya mitosis sel sel. Sel sel lapisan ini berbatasan dengan
jaringan pengikat corium dan berbentuk silindris atau kuboid. Di
dalam sitoplasmanya terdapat butir butir pigmen.2. Stratum
spinosumLapisan ini bersama dengan stratum basale disebut pula
stratum malpighi atau stratum germinativum karena sel selnya
menunjukkan adanya mitosis sel. Sel sel dari stratum basale akan
mendorong sel sel di atasnya dan berubah menjadi polihedral.Sratum
spinosum ini terdiri atas beberapa lapisan sel sel yang berbentuk
polihedral dan pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya pada tepi
sel menunjukkan tonjolan tonjolan seperti duri duri. Semula
tonjolan tonjolan tersebut disangka sebagai jembatan interseluler
dengan di dalamnya terdapat tonofibril yang menghubungkan dari sel
yang satu ke sel yang lain.3. Stratum granulosumLapisan ini terdiri
atas 2-4 sel yang tebalnya di atas stratum spinosum. Bentuk sel
seperti belah ketupat yang memanjang sejajar permukaan. Sel yang
terdalam berbentuk seperti sel pada strarum spinosum hanya
didalamnya mengandung butir butir.Butir butir yang terdapat
sitoplasma lebih terwarna dengan hematoxylin (butir butir
keratohialin) yang dapat dikelirukan dengan pigmen. Adanya butir
butir keratohyalin semula diduga berhubungan dengan proses
keratinisasi, tetapi tidak selalu dijumpai dalam proses tersebut,
misalnya pada kuku.Makin ke arah permukaan butir butir keratin
makin bertambah disertai inti sel pecah atau larut sama sekali,
sehingga sel sel pada stratum granulosum sudah dalam keadaan
mati.4. Stratum lucidumTampak sebagai garis bergelombang yang
jernih antara stratum granulosum dan stratum corneum. Terdiri atas
beberapa lapisan sel yang telah gepeng tersusun sangat padat.
Bagian yang jernih ini mengandung zat eleidin yang diduga merupakan
hasil dari keratohialin.5. Stratum CorneumPada vola manus dan
planta pedis, lapisan ini sangat tebal yang terdiri atas banyak
sekali lapisan sel sel gepeng yang telah mengalami kornifikasi atau
keratinisasi. Hubungan antara sel sebagai duri duri pada stratum
spinosum sudah tidak tampak lagi.Pada permukaan, lapisan tersebut
akan mengelupas (desquamatio) kadang kadang disebut sebagai stratum
disjunctivum
DERMISTerdiri atas 2 lapisan yang tidak begitu jelas batasnya,
yaitu :1. Stratum papilareMerupakan lapisan tipis jaringan pengikat
di bawah epidermis yang membentuk papilla corii. Jaringan tersebut
terdiri atas sel sel yang terdapat pada jaringan pengikat longgar
dengan serabut kolagen halus.2. Stratum reticulareLapisan ini
terdiri atas jaringan pengikat yang mengandung serabut serabut
kolagen kasar yang jalannya simpang siur tetapi selalu sejajar
dengan permukaan. Di dalamnya selain terdapat sel sel jaringan
pengikat terdapat pula sel khromatofor yang di dalamnya mangandung
butir butir pigmen.Di bawah stratum reticulare terdapat subcutis
yang mengandung glandula sudorifera yang akan bermuara pada
epidermis.Subcutis atau HypodermisMerupakan jaringan pengikat
longgar sebagai lanjutan dari dermis. Demikian pula serabut-serabut
kolagen dan elastisnya melanjutkan ke dalamdermis.Padadaerah-daerah
tertentu terdapat jaringan lemak yang tebal sampai mencapai 3cm
atau lebih,misalnya pada perut. Didalam subcutis terdapat anyaman
pembuluh dan syaraf.Nutrisi KulitEpidermis tidak mengandung
pembuluh darah,hingga nutrisinya diduga berasal dari jaringat
pengikat di bawahnya dengan jalan difusi melui cairan jaringan yang
terdapat dalam celah-celah di antara sel-sel stratum Malphigi.
Struktur halus sel-sel epidermis dan proses keratinisasiDengan
M.E sel-sel dalam stratum Malphigi banyak mengandung ribosom bebas
dan sedikit granular endoplasmic reticulum.Mitokhondria dan
kompleks Golgi sangat jarang.Tonofilamen yang terhimpun dalam
berkas sebagai tonofibril didalam sel daerah basal masih tidak
begitu pada susunannya.Di dalam stratum spinosum lapisan teratas,
terdapat butir-butir yang di sekresikan dan nembentuk lapisan yang
menyelubungi membran sel yang dikenal sebagai butir-butir selubung
membran atau keratinosum dan mengandung enzim fosfatase asam di
duga terlibat dalam pengelupasan stratum corneum.Sel-sel yang
menyusun stratum granulosum berbeda dalam selain dalam bentuknya
juga karena didalam sitoplasmanya terdapat butir-butir sebesar 1-5
mikron di antara berkas tonofilamen,yang sesuai dengan butir-butir
keratohialin dalam sediaan dasar.Sel-sel dalam stratum lucidium
tampak lebih panjang,inti dan organelanya sudah hilang, dan
keratohialin sudah tidak tampak lagi. Sel-sel epidermis yang
terdorong ke atas akan kehilangan bentuk tonjolan tetapi tetap
memiliki desmosom.Sistem pigmentasi atau melanositWarna kulit
sebagai hasil dari 3 komponen :a. Kuning disebabkan karena
karotenb. Biru kemerah-merahan karena oksihemoglobinc. Coklat
sampai hitam karena melanin.Hanya melanin yang dibentuk di kulit.
Melanin mempunyai tonjolan-tonjolan yang terdapat di stratum
Malphigi yang dinamakan melanosit.Melanosit terdapat pada
perbatasan epidermis-epidermis dengan tonjolan-tonjolan
sitoplasmatis yang berisi butir-butir ,melanin menjalar di antara
sel Malphigi.melanosit tidak mamiliki desmosom dengan sel-sel
Malphigi. Jumlah melanosit pada beberapa tempat berlipat seperti
misalnya di dapat pada genital,mulut,dan sebagainya.Warna kulit
manusia tergantung dari jumlah pigmen yang dihasilkan oleh
melanosit dan jumlah yang di pindahkan ke keratinosit. Butir-butir
melanin dibentuk dalam bangunan khusus dalam sel yang dinamakan
melanosom.Melanosom berbentuk ovoid dengan ukuran sekitar 0,2-0,6
mikron. Apabila dalam epidermis tidak ditemukan melanin akan
menyebabkan albino. Melanin di duga berfungsi untuk melindungi
tubuh terhadap pengaruh sinar ultraviolet. Melanin juga dapat
ditemukan pada retina dan dalam melanosit dan melanofor pada
dermis.Sel Langerhans berbentuk bintang terutama ditemukan dalam
stratum spinosum dari epidermis. Sel langerhans merupakan makrofag
turunan sumsum tulang yang mampu mengikat, mengolah, dam menyajikan
antigen kepada limfosit T, yang berperan dalam perangsangan sel
limfosit T.Sel Merkel bentuknya mirip dengan keratinosit yang juga
memiliki desmosom biasanya terdapat dalam kulit tebal telapak
tangan dankaki.jugaterdapat di daerah dekat anyaman pembuluh darah
dan serabut syaraf. Berfungsi sebagai penerima rangsang
sensoris.Apendiks KulitGlandula Sudoriferabentuk kelenjar keringat
ini tubuler simpleks. Banyak terdapat pada kulit tebal terutama
pada telapak tangan dan kaki tiap kelenjar terdiri atas pars
sekretoria dan ductus ekskretorius. Pars secretoria terdapat pada
subcutis dibawah dermis. Bentuk tubuler dengan bergelung-gelung
ujungnya. Tersusun oleh epitel kuboid atau silindris selapis.
Kadang-kadang dalam sitoplasma selnya tampak vakuola dan
butir-butir pigmen. Di luar sel epitel tampak sel-sel fusiform
seperti otot-otot polos yang bercabang-cabang dinamakan: sel
mio-epitilial yang diduga dapat berkontraksi untuk membantu
pengeluaran keringat kedalam duktus ekskretorius Ductus
ekskretorius lumennya sempit dan dibentuk oleh epitel kuboid
berlapis dua. Kelenjar keringat ini bersifat merokrin sebagai
derivat kelenjar keringat yang bersifat apokrin ialah: glandula
axillaris, glandula circumanale, glandula mammae dan glandula
areolaris MontogomeryGlandula Sebacea
Kelenjar ini bermuara pada leher folikel rambut dan sekret yang
dihasilkan berlemak (sebum), yang berguna untuk meminyaki rambut
dan permukaan kulit. Glandula ini bersifat holokrin. Glandula
sebacea biasanya disertai dengan folikel rambut kecuali pada
palpebra, papila mammae, labia minora hanya terdapat glandula
sebacea tanpa folikel rambut.Penyembuhan LukaKulit merupakan organ
yang cukup luas terdapat di permukaan tubuh, dan berfungsi sebagai
pelindung untuk menjaga jaringan internal daritrauma, bahaya
radiasi ultraviolet, temperatur yang ekstrim, toksin, dan bakteri.
Selainsebagai barrier kulit juga memiliki fungsi menyalurkan
rangsangan sensoris, fungsi eskresidan fungsi metabolisme.Timbulnya
jejasyang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau
tumpul,perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau
gigitan hewan menyebabkan terjadinya luka. Ketika luka timbul, maka
hilangnya seluruh atau sebagian dari kulit menimbulkan respon stres
simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, dan
kematian sel. Proses yang kemudian terjadi padajaringan yang rusak
iniialah penyembuhan luka. Penyembuhan luka merupakan suatu proses
kompleks melibatkan interaksi yang terusmenerus antara sel dengan
seldanantarasel dengan matriks yang terangkum dalam tigafase
mekanisme penyembuhan luka yang saling tumpang tindih yaitu fase
inflamasi, fase proliferasi dan pembentukan
jaringansertafaseremodeling jaringan mulai pada harike(
danberlangsung sampai & tahun.) Hasil dari mekanisme
penyembuhan luka ini tergantung dari perluasan dan kedalaman
lukadan adatidaknyakomplikasi yangmengganggu perjalanan proses
penyembuhan lukayang alami.Gangguan pada proses perbaikan
jaringanyang menyebabkan proses penyembuhan luka yang lama, terjadi
pada berbagai kondisi seperti pada orang yang berusia lanjut,
pengobatan dengan steroid, dan yang menderita penyakitdiabetes dan
kanker. Pada kondisi tersebut kemungkinan terjadinya infeksi lebih
besar. Proses penyembuhan luka merupakan proses biologik dimulai
dari adanya trauma dan berakhir dengan terbentuknya luka parut.
Tujuan dari manajemen luka adalah penyembuhan luka dalam waktu
sesingkat mungkin, dengan rasa sakit,
ketidaknyamanan,danlukaparutyangminimalpadapasienmeminimalkan juga
kerusakan jaringan, penyediaan perfusi jaringan yang cukup dan
oksigenasi, nutrisiyang tepat untuk jaringan. Pengobatan dari luka
bertujuan untuk mengurangi factor-faktor risiko yang menghambat
penyembuhan luka, mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan
kejadian luka yang terinfeksi .DefnisiLuka didenisikan sebagai
terputusnya atau rusaknya kontinuitas suatu jaringan tubuh Kulit,
mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain akibat
adanyarudapaksa Fisik, mekanik, kimia, dan termal.Terminologi luka
yang dihubungkan dengan waktu penyembuhan dapat dibagi menjadi:
Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati. Sedangkan luka kornis yaitu luka
yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena
faktor eksogen atau endogen. Penyembuhan luka merupakan suatu
proses yang kompleks karena berbagai kegiatan bioseluler, biokimia
yang terjadi secara berkisanambungan. Penggabungan respons
vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai
substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling
terkait pada proses penyembuhan luka. Besarnya perbedaan mengenai
dasar mekanisme penyembuhan luka dan aplikasi klinik saat ini telah
dapat diperkecil dengan pemahaman dan penelitian yang berhubungan
dengan proses penyembuhan luka dan pemakaian bahan pengobatan yang
telah berhasil memberikan kesembuhan pada luka. Setiap kejadian
luka, mekanisme tubuh akan mengupayakan mengembalikan
komponen-komponen jaringan yang rusak tersebut dengan membentuk
struktur baru dan fungsional sama atau mendekati sama dengan
keadaan sebelumnya. Proses penyembuhan tidak hanya terbatas pada
proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi juga sangat
dipengaruhi oleh faktor endogen (seperti: umur, nutrisi, imunologi,
pemakaian obat-obatan, kondisi metabolik), (Kaplan and Hentz,
1992).Pada dasarnya proses penyembuhan ditandai dengan terjadinya
proses pemecahan atau katabolik dan proses pembentukan atau
anabolik. Dari beberapa hasil penelitian dapat diketahui bahwa
proses anabolik telah dimulai sesaat setelah terjadi perlukaan dan
akan terus berlanjut pada keadaan dimana dominasi proses
katabolisme selesai. Setiap proses penyembuhan luka akan terjadi
melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait dan berkesinambungan
serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat luka. Sehubungan
dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan luka
terdiri dari: Fase inflamasi / Eksudasi , Fase proliferasi /
granulasi dan Fase maturasi / deferensiasi.Penyembuhan LukaTubuh
yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan
memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak,
membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler
bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara
normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat
membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh,
melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga
kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan
(Morris,1990).
A. Prinsip Penyembuhan LukaAda beberapa prinsip dalam
penyembuhan luka menurut Morris (1990) yaitu:Kemampuan tubuh untuk
menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan
keadaan umum kesehatan tiap orang, Respon tubuh pada luka lebih
efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, Respon tubuh secara
sistemik pada trauma, Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama
untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, Penyembuhan normal
ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk
bakteri.
B. Fase Penyembuhan LukaPenyembuhan luka adalah suatu kualitas
dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan regenerasi
jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi
pada luka pembedahan (Morris,1990). Masih menurut Morris (1990)
penyembuhan luka dapat dibagi atas beberapa fase yaitu:1.
InflamasiFase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 4
hari. Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan
pagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase
konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh
darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan
bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet
yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi
pengambilan sel Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka yang
terdiri dar bekuan dan jaringan mati. Scab membantu hemostasis dan
mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab
epithelial sel berpindah dari luka ke tepi, epitelial sel ini
membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah
masuknya mikroorganisme.Pada Fase inflamatori juga memerlukan
pembuluh darah, dan respon seluler digunakan untuk mengangkat
benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darah yang meningkat ke
jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada
proses penyembuhan yang dapat mengakibatkan luka tampak merah dan
sedikit bengkak.Gbr 2. Proses terjadinya inflamasi pada daerah yang
luka (Morris,1990)Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil)
berpindah ke daerah interstitial dan Tempat ini ditempati oleh
makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam
setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel
debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga
mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan
ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama
mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat
penting bagi proses penyembuhan. Inflamasi merupakan reaksi
protektif vaskular dengan menghantarkan cairan, produk darah dan
nutrien ke jaringan interstisial ke daerah cidera. Proses ini
menetralisasi dan mengeliminasi patogen atau jaringan mati
(nekrotik) dan memulai cara-cara perbaikan jaringa tubuh. Tanda
inflamasi termasuk bengkak, kemerahan, panas, nyeri/nyeri tekan,
dan hilangnya fungsi bagian tubuh yang terinflamasi.Bila inflamasi
menjadi sistemik akan muncul tanda dan gejala demam, leukositas,
malaise, anoreksia, mual, muntah dan pembesaran kelenjar limfe.
Respon inflamasi dapat dicetuskan oleh agen fisik, kimiawi atau
mikroorganisme. Respon inflamasi termasuk hal berikut ini:
1.1 Respon Seluler Dan VaskulerArteriol yang menyuplai darah
yang terinfeksi atau yang cidera berdilatasi, memungkinkan lebih
banyak darah masuk dala sirkulasi. Peningkatan darah tersebut
menyebabkan kemerahan pada inflamasi. Gejala hangat lokal
dihasilkan dari volume darah yang meningkat pada area yang
inflamasi. Cidera menyebabkan nekrosis jaringan dan akibatnya tubuh
mengeluarkan histamin, bradikinin, prostaglandin dan serotonin.
Mediator kimiawi tersebut meningkatkan permeabilitas pembuluh darah
kecil. Cairan, protein dan sel memasuki ruang interstisial,
akibatnya muncul edema lokal. Tanda lain inflamasi adalah nyeri.
Pembengkakan jaringan yang terinflamasi meningkatkan tekanan pada
ujung syaraf yang mengakibatkan nyeri, karena adanya substansi
kimia seperti histamin yang menstimuli ujung sel-sel syaraf.
Sebagai akibat dari terjadinya perubahan fisiologis dari inflamasi,
bagian tubuh yang terkena biasanya mengalami kehilangan fungsi
sementara dan akan kembali normal setelah inflamasi berkurang.1.2
Pembentukan Eksudat InflamasiAkumulasi cairan dan jaringan mati
serta Sel Darah Putih (SDP) membentuk eksudat pada daerah
inflamasi. Eksudat dapat berupa Serosa (jernih seperti plasma),
sanguinosa (mengandung sel darah merah) atau purulen (mengandung
SDP dan bakteri). Akhirnya eksudat disapu melalui drainase
limfatik. Trombosit dan protein plasma seperti fibrinogen membentuk
matriks yang berbentuk jala pada tempat inflamasi untuk mencegah
penyebaran eksudat. (Oswari E, 1993).1.3 Perbaikan JaringanSel yang
rusak akhirnya digantikan oleh sel baru yang sehat. Sel baru
mengalami maturasi bertahap sampai sel tersebut mencapai
karakteristik struktur dan bentuk yang sama dengan sel
sebelumnya
2. Fase ProliferatifFase kedua ini berlangsung dari hari ke-3
atau 4 sampai hari ke-21 setelah pembedahan. Fibroblast
(menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka
mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Fase ini diawali dengan
sintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan
kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi
protein yang menambah tegangan permukaan dari luka. Menurut Oswari
E, (1993), jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan
permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama
waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan
luka. Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah
yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi
penyembuhan.
Gbr 3. Proses Proliuferasi Jaringan Luka. (Morris,1990)
Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin.
Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah.
Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah
pecah.
3. Fase MaturasiFase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah
perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari
fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru
menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah
mulai meninggalkan jaringan garunalasi, warna kemerahan dari
jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat
fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan
parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada
minggu ke-10 setelah perlukaan.Gbr 4. Proses Maturasi
(Diferensiasi) Jaringan Luka. (Morris,1990). Sintesa kolagen yang
telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase
maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan
kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen)
yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen
yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik
(proses re-modelling).Untuk mencapai penyembuhan yang optimal
diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang
dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan
parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang
akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu
terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan
kulit dan kekuatan ajringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk
melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka
sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai
sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu,
lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai
proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan
penyakit sistemik (diabetes melitus).Tanpa memandang penyebab,
tahapan penyembuhan luka terbagi atas : Fase koagulasi : setelah
luka terjadi, terjadi perdarahan pada daerah luka yang diikuti
dengan aktifasi kaskade pembekuan darah sehingga terbentuk klot
hematoma. Proses ini diikuti oleh proses selanjutnya yaitu fase
inflamasi. Fase inflamasi : Fase inflamasi mempunyai prioritas
fungsional yaitu menggalakkan hemostasis, menyingkirkan jaringan
mati, dan mencegah infeksi oleh bakteri patogen terutama bakteria.
Pada fase ini platelet yang membentuk klot hematom mengalami
degranulasi, melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet derived
growth factor (PDGF) dan transforming growth factor (TGF),
granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), C5a, TNF, IL-1 dan
IL-8. Leukosit bermigrasi menuju daerah luka. Terjadi deposit
matriks fibrin yang mengawali proses penutupan luka. Proses ini
terjadi pada hari 2-4. Fase proliperatif : Fase proliperatif
terjadi dari hari ke 4-21 setelah trauma. Keratinosit disekitar
luka mengalami perubahan fenotif. Regresi hubungan desmosomal
antara keratinosit pada membran basal menyebabkan sel keratin
bermigrasi kearah lateral. Keratinosit bergerak melalui interaksi
dengan matriks protein ekstraselular (fibronectin,vitronectin dan
kolagen tipe I). Faktor proangiogenik dilepaskan oleh makrofag,
vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga terjadi
neovaskularisasi dan pembentukan jaringan granulasi. Fase
remodeling : Remodeling merupakan fase yang paling lama pada proses
penyembuhan luka,terjadi pada hari ke 21-hingga 1 tahun. Terjadi
kontraksi luka, akibat pembentukan aktin myofibroblas dengan aktin
mikrofilamen yang memberikan kekuatan kontraksi pada penyembuhan
luka. Pada fase ini terjadi juga remodeling kolagen. Kolagen tipe
III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi matriks
metalloproteinase yang disekresi makrofag, fibroblas, dan sel
endotel. Pada masa 3 minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan
kembali 20% kekuatan jaringan normal (Hunt,2003; Mann ,dkk;2001,
Ting,dkk;2008).
KesimpulanLuka adalah terjadinya suatu gangguan dari kondisi
normal pada kulit dimana terjadinya kerusakan kontinyuitas kulit,
mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain. Berdasarkan waktu
penyembuhan dapat dibagi menjadi: Luka akut, yaitu luka dengan masa
penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
Sedangkan luka kornis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam
proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen atau endogen.
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena
berbagai kegiatan bioseluler, biokimia yang terjadi secara
berkisanambungan. Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler
dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah
luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan
luka.
2. Mendeskripsikan karakteristik luka
Diskripsi luka1. Jumlah luka : 22. Jenis Luka : Luka benda
tumpul- laserasi dan mermar ( laceration and contusion)3. Lokasi :
Kaki kanan di bawah mata kaki bagian luar4. Bentuk Luka : Bulat
batas irregular5. Warna dan keadaan luka : dasar luka-warna merah
muda + jaringan granulasi - coklat + lapisan kulit tercabut -
kuning keputihan6. Sifat-sifat luka : i) Daerah garis batas luka :
Batas tidak tegas (irregular) Tepi tidak rata Sudut luka tumpul
(mempunyai banyak sudut)
ii) Daerah dalam garis batas luka Jembatan jaringan ada Tebing
ada Dasar luka kelihatan otot kemererahan Kelihatan jaringan
granulasi kulit di bagian atas luka yang kelihatan tercabut
Kelihatan jaringan kulit luar warna keputihan di atas jaringan
granulasi dan lukaiii) Daerah di sekitar batas luka Memar (bruise)-
kelihatan di sekeliling batas luka warna merah kebiruan Lecet
(abrasion)- tidak ada Tatoo- tidak ada
3. Menjelaskan karakteristik kemungkinan agen penyebab luka.
Karakteristik
Benda Tumpul Benda Tajam
Contoh agen Tukul, helmet(helm) ,bola bowling, gigi ,kasut,batu,
besi
Pisau , kapak , gergaji, golok, kaca , gunting , blade( rizor )
, pedang
Contoh luka Bruise(lebam) , blunt head trauma, hemorrhage in
skull( epidural,subdural,subarachnoid), laceration (luka lecet),
avulsion, abrasion, fracture
Luka iris, luka tusuk, luka bacok
Tepi luka Tidak rata
Rata
Dasar luka Kelihatan sampai ke otot Kelihatan sampai ke
otot/lemak/ tulang
Memar keliling luka (+)
(-)
Pendarahan Less (kurang) kerana luka sampailapisan superfisial
iaitu tempat terdapat kurang arterinya.
More (lebih banyak) kerana luka smpai lapisan profunda iaitu
tempat terdapat banyak arteri
Sudut luka Banyak
1 atau 2
Permukaan agenHalus
Kasar
Jembatan jaringan Ada
Tidak ada
Rambut Tidak terpotong
Terpotong
4. Menjelaskan keparahan / derajat luka sesuai dengan hukum yang
berlaku
Derajat luka kasus ini dirujuk di bawah undang-undang menurut
kitab undang-undang hukum pidana (KUHP) yang menyatakan bahawa
:Luka Ringan/Luka Derajat I adalah luka yang tidak mengakibatkan
penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan atau jabatan. Luka
Sedang/Luka Derajat II adalah luka yang mengakibatkan penyakit atau
halangan dalam melakukan pekerjaan atau jabatan untuk sementara
waktu (...hari/...minggu/...bulan).Luka Berat/Luka Derajat III
adalah penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan akan sembuh
dengan sempurna atau yang dapat mendatangkan bahaya maut.Mangsa
kemungkinan senantiasa tidak cekap mengerjakan pekerjaan jabatan
atau pekerjaan pencaharian , tidak dapat lagi memakai salah satu
pancaindra, mendapat cacat besar , lumpuh , akal (tenaga paham)
tidak sempurna lebih lama dari 4 minggu , gugurnya atau matinya
kandungan seorang perempuan.Maka berdasarkan akta undang-undang
diatas , kecederaan mangsa adalah luka pada derajat sedang atau
luka derajat II. Namun pada panadangan medis , mangsa yang
mengalami kecederaan seperti ini hanya perlu direhatkan anggota
yang terlibat dengan tanpa tindakan medis yang berat ke
atasnya.
5. Menetapkan penyebab damage (MCODamage) pada korban
menggunakan pendekatan Proximus Morbus (PMA
Multiple cause of damage (MCOD) in living victim.A 1.
damage/morbid condition directly related to the current insult
(current condition)A 2. Antecedent causes A1 (due to or as a
consequences of A 3)A 3. Antecedent causes A1 (due to or as a
consequences of A 4)A 4. Antecedent causes A1 (due to or as a
consequences of A 5)A n. underlying cause of the initial insult
that cause the damage
Damage : luka robek dan memarA-1 : rupturnya pembuluh darah dan
robeknya jaringan kulitnyaA-2 : trauma akibat benda tumpul yang
kerasB : -
References :
1. Kaplan NE, Hentz VR, 1992., Emergency Management of Skin and
Soft Tissue Wounds, AnIllustrated Guide, Little Brown, Boston,
USA,.2. Zachary CB, 1990., Basic Cutaneous Surgery, A Primer in
Technique, Churchill Livingstone,London GB,.3. Oswari E, 1993.,
Bedah dan perawatannya, Gramedia, Jakarta,.4. Baxter C, 1990., The
normal healing process. In: New Directions in Wound Healing. Wound
care manual; February 1990. Princeton, NJ: E.R. Squlbb & Sons,
Inc.5. Morris PJ and Malt RA, 1995., Oxford Textbook of Surgery.
Sec. 1 Wound healing. New York-Oxford-Tokyo Oxford University
Press.6. Buku ajar : Penerapan ilmu kedokteran forensic dalam
proses penyelidikan oleh dr.Abdul Mun Im Idries,SpF & dr. Agung
Lagowo Tjiptomartono.7. Donald L. Rubbelke D.A., Biology
Department, Lakeland Community College, Histology atlas, the McGraw
Hill companies, Retrieved on 7th Feb 2015.8. Reinhard Putz, Sabotas
Atlas of Human Anatomy, Retrieved 7th Feb 2015.9. Textbook of
forensic medicine and toxicology principles and practice fifth
edition,krishan vij,2011,10. Simpson's forensic medicine 13th
edition,jason payne-james,richard jones,steven b karch,john
manlove,201111. Review of forensic medicine and toxicology, 2nd
edition, Gautam Biswas