Repetitorium Infektiologie http://www.uniklinik-freiburg.de/ infektiologie/lehre/studenten-im-pj.html id_for_students
Repetitorium Infektiologie
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Themen
Ambulant erworbene Pneumonie
Influenza
Tuberkulose
Sepsis
Endokarditis
Harnwegsinfektionen Diarrhoe/Gastroenteritis Fieber nach Tropenaufenthalt
Klinik
Temperatur >38.3 oder <36.0 °C und/oder Leukozytose
(>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%)
PLUS
mindestens 1 weiteres Kriterium – Produktiver Husten
– Purulenter Auswurf
– Luftnot und Tachypnoe
– feinblasige Rasselgeräusche
– atemabhängige Thoraxschmerzen
PLUS
Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im
Röntgenthorax
Definition
Klinische Untersuchung
Wie hoch sind Sensitivität und Spezifität der
Anamnese und klinische Untersuchung für die
Diagnose der Pneumonie?
Sensitivität
Spezifität
≈ 60
≈ 65
Es gibt keine Befundkonstellation mit ausreichender
Aussagekraft, um die Diagnose einer Pneumonie zu stellen
Wichtigste Differenzialdiagnose
Akute Bronchitis
Akute Exazerbation einer
chronischen obstruktiven
Lungenerkrankung
Herzinsuffizienz
Klinische Untersuchung
Wichtig dabei !
Atemfrequenz
Rö-Thorax
Wie hoch sind Sensitivität und Spezifität der
(konventionellen) Rö-Thorax-Untersuchung
(Vergleich CT + Entlassdiagnose) Pneumonie?
Sensitivität
Spezifität
≈ 70
≈ 70
CT-Thorax wäre besser
Prognose
Wie ist das Überleben, wenn nicht
mit Antibiotika behandelt wird?
Evans & Gaisford Lancet 1938
p = 0,0004
Evans & Gaisford Lancet 1938
Pneumonie: Diagnostik
Klinik
Diagnosesicherung „Infiltrate“
– Bildgebung Rö-Übersicht
Einschätzung Stadium/Schweregrad = wo
behandeln (und wie empirisch)
Erregersicherung (gezielte Therapie)
Risikostratifikation/-prädiktion: CRB-65 Index
(nach Lim et al. 2000 und anderen)
Jeweils 1 Punkt für Alter >65
Atemfrequenz ≥30/min
diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg
Bewußtseinstrübung
%
3 1
21
8
56
34
0
10
20
30
40
50
60
%
Intensivstation
tödlicher Ausgangder Pneumonie
Ewig S et al., Thorax 2004
CRB65
0 1-2 >2
… ambulant erworbene Pneumonie ?
Erreger No. 1 = ?
… ambulant erworbene Pneumonie ?
Erreger No. 1 =
Streptococcus pneumoniae
Antibiotikaempfindlichkeit von
Pneumokokken in D ?
Penicillin-R <1%
Penicillin-I ~5% (nicht relevant)
Makrolid-R 10-20%
Doxycyclin-R 10-20%
… ambulant erworbene Pneumonie ?
Erreger No. 1 =
Streptococcus pneumoniae = >50%
Erreger No. 2 =
Haemophilus = 10-20%
Erreger No. 3 = – Legionella (bei Reisenden, Älteren/ Alkoholikern etc.)
– Mycoplasma (bei Jüngeren)
– S.aureus oder Klebsiella/E. coli (chronisch Kranke)
– immer mal wieder auch Influenza-Viren
– …
– P.aeruginosa (Lungenfibrose, schwerste COPD) = absolute Ausnahme
Seltene Erreger
Nennen Sie mindestens 3 seltene Erreger
der ambulant erworbenen Pneumonie (die
bis jetzt noch nicht genannt wurden):
Seltene Erreger
Seltene Erreger
Ambulant erworbene Pneumonie:
empirische Therapie
Ambulant: Amoxicillin oral „hochdosiert“ = 3 x 750-1000 mg pro Tag
- alternativ Doxy oder neueres Makrolid
- bei Patienten mit schwerer Grundkrankheit und/oder Antibiotikavorbe-
handlung auch Amoxicillin/Clavulansäure)
Stationär: Amoxi/Clav (Ampi/Sulbactam) initial iv
(nur bei schwerer Erkrankung + Makrolid [!] initial)
Arzneimittelnebenwirkungen
Nennen Sie drei wichtige Neben-
wirkungen von Makroliden !!
Pneumonie: Therapie
Wie lange? 5-7 Tage (möglichst 2-3 Tage afebril + klinisch
gebessert)
Pneumonie: Komplikationen
Pleuraempyem entwickelt sich meist aus parapneumonischem
Erguss
seltener bei
„atypischer“ Pneumonie
pH<7.2 = Indikation zur
Thoraxdrainage
Pneumonie ist zum Teil impfpräventabel
Welte et al Med Klinik 2006
Pneumonie ist zum Teil impfräventabel
Welte et al Med Klinik 2006
23jährige
- Habe sich „erkältet“
- Plötzlicher Beginn: Fieber, Husten, Kopfschmerzen, „verstopfte“ Nase, Augenbrennen, Heiserkeit, unkonzentriert
- Fieber innerhalb von 12 h >38.5°
- Tag 2: diffuse Muskel- und Gliederschmerzen
- Sonst immer gesund
Weitere Anamnese:
- Ärztin Aufnahmestation, in den letzten 6 Monaten kein Auslandsaufenthalt (ausser Schweiz vor einer Woche – Skifahren)
Befund
- Geröteter Rachen, keine Beläge, leicht
gerötete Konjunktiven,
- Puls 90/min, AF 16/min, RR gut
- Lunge auskultatorisch fraglich RGs basal li.
Herz o.B.
- keine vergrösserten Lymphknoten, Abdomen
o.B., kein Menignismus, kein Exanthem
Labor: oB
Rö-Thorax
- Normalbefund
Frage:
- Verdachtsdiagnose ?
- Arbeitsfähigkeit ?
- sonstiges:
- weitere Diagnostik ?
- Therapie ?
Symptome von Influenza
Klinik:
– Plötzlicher Beginn
– Fieber
– Husten
– Muskel-, Glieder-, Kopfschmerzen
Während Influenza-freier Zeit wenig spezifisch
Während Influenza-Welle hohe Treffsicherheit
(bis >50%) !!!
Diagnosesicherung
• Erregernachweis: Rachen-, Nasen-, Nasopharyngeal-Abstrich, -
Spülwasser, -Aspirat:
– Kultur („Goldstandard“)
– Enzym-Immuno-Assay (EIA)
– Immunfluoreszenz Test (IFT)
– PCR • auch als Schnell-Test in der INA etabliert
– Antigen-Schnelltest („point of care diagnostic“, bed-side test)
• Antikörpertiter-Anstieg (Serum, KBR, EIA, HHT)
– Gepaartes Serum
• 1. Serumprobe: akut
• 2. Serumprobe: 14 Tage später
• Lege artis: Gemeinsame Untersuchung der Proben
Influenza-Impfung !?
56jähriger
- Allein lebend, wirkt etwas verwahrlost
- Raucher, trinkt gerne
- Immer wieder Husten
- Vielleicht Fieber (schwitzt öfters)
- Hat einige Male schon Antibiotika eingenommen
Weitere Anamnese:
- Kein Auslandsaufenthalt
- Keine sonstigen Krankheiten berichtet
?
Tuberkulose
Allg Anamnese von Risikofaktoren/Exposition (Aufenthalt in Hochinzidenzländern, Nikotin, Alkohol, Diabetes,
HIV, Immunsuppression)
bei dringendem V.a. pulmonale Tuberkulose (ggf.
auch schon ohne radiologischen Verdacht !)
umgehende Isolierungsmaßnahmen (zumindest
chirurgischer Mundschutz, Einzelzimmer-isolierung)
Symp Unspezifisch: B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsab-
nahme, Nachtschweiß)
Pulmonal: chronischer Husten, selten blutig
Erregerdiagnose: i. Mikroskopie (mäßige Sensitivität)
ii. PCR (höhere Sensitivität)
iii. Kultur (höchste Sensitivität = Goldstandard, ermöglicht definitive Resistenztestung = immer
anstreben!)
Materialien:
▪ Lungen-Tuberkulose: i) Sputum (keine Spucke), evtl. ii) Magensaft
morgens, nüchtern !!!, evtl. iii) Bronchoskopie+BAL (auch z.A. anderer
DD).
▪ Lymphadenopathie: i) Punktat, besser: ii) Lymphknotenexstirpat ! In
Formalin (Histologie) und in NaCl (Mikrobiologie) !
▪ Pleuritis, Peritonitis: Biopsie, höhere Sensitivität als Sekret/Punktat
▪ nicht-respiratorische Sekrete: hohes Volumen, sonst sehr niedrige
Sensitivität !! (≥10 ml Liquor, ≥100 mL Aszites, ≥30 ml Morgenurin); bei
lymphozytären Ergüssen ELISPOT simultan in Sekret und peripher
Tuberkulose-Diagnostik
Resistenztestung: Molekulare Resistenztestung (schnell, gute Prädiktion, bei allen Patienten INH/RIFA-Testung
[Genotype MTBDRplus])
kein Ersatz für kulturelle Resistenztestung
Interferon-γ Release Assays (IGRA, Quantiferon Gold-In Tube®, T.SPOT®TB®):
primär nicht bei V.a. Lungen-Tuberkulose (20% falsch negativ! Erregernachweis anstreben!)
möglicher Baustein bei V.a. extrapulm. TBC
ansonsten: sinnvoll zur Diagnose der latenten TBC
Tuberkulose-Diagnostik
Tuberkulose: Therapieregime
Indikation Initial
Dauer/Medikamente
Stabilisierung
Dauer/Medikamente
Neue mikrosko-
pisch oder kulturell
positive Fälle
2 INH, RMP, PZA, EMB 4 INH, RMP
RMP-Intoleranz,
-Resistenz
2 INH, EMB, PZA, SM 16 INH, EMB
INH-Intoleranz,
-Resistenz
2 RMP, EMB, PZA 7 RMP, EMB
PZA-Intoleranz,
-Resistenz
2 INH, RMP, EMB 7 INH, RMP
Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMB), Streptomycin (SM)
Tuberkulose Therapiegrundsätze
Cave: Arzneimittelinteraktionen mit Komedikation
Cave: Hepatotoxizität von INH, RMP, PZA, besonders
alte Patienten, Alkholabusus, chronische Leber-
erkrankung
Bei zerebraler Tuberkulose und tuberkulöser Peri-
karditis: Tuberkulose-IRIS; adjuvante Therapie mit
Steroiden
quick SOFA
http://www.qsofa.org/
(Neue) Sepsisdefinition
„Sepsis 3“ (2016)
Organdysfunktion definiert als eine
akute Veränderung des SOFA
Scores ≥ 2 Punkte als Folge der
Infektion
! qSOFA (nur) zum Screenen (ambu-
lant bzw. außerhalb Intensivstation)
(Neue) Sepsisdefinition
vorher
Sepsis - Definitionen
SIRS 1. Temperatur ≥ 38°C oder ≤ 36°C
2. Herzfrequenz ≥ 90/min
3. Atemfrequenz ≥ 20/min oder Hypokapnie (PaCO2 ≤32 mmHg)
4. Leukozytenzahl ≥ 12,000/µL oder ≤ 4,000/µL
Defini- SIRS Allgemein-entzündliche Reaktion (mind. 2 der obigen
Kriterien erfüllt)
tionen Sepsis SIRS mit Verdacht auf bzw. gesicherter Infektion
Schwere
Sepsis
Sepsis, kombiniert mit
Organdysfunktion/Hypoperfusion1
Septischer
Schock
Schwere Sepsis, kombiniert mit therapie-refraktärer
Hypotension²
1 Hypoperfusionszeichen u.a.: Serumlaktaterhöhung, Azidose, Oligurie, akute
Veränderung der Bewusstseinslage
² systolischer Blutdruck <90mmHg oder Abfall von >40mmHg vom Ausgangswert bei
Ausschluß anderer Ursachen, refraktär auf adäquate Flüssigkeitsgabe/
katecholaminpflichtig
(Neue) Sepsisdefinition
jetzt:
„Sepsis“ mittels SOFA-veränderung
bzw. qSOFA und Infektion(sverdacht)
sehr sensitiv erfasst (aber sehr un-
spezifisch)
„Septischer Schock“: trotz adäquater
Volumengabe Vasopressorengabe
erforderlich und Serumlaktat ≥2 mmol/l
(18 mg/dl)
Sepsisursachen
vieles
Septischer Schock - Ursachen
Endotoxin-Schock (fulminante Infektion
durch gram-negative Bakterien, z.B. rasch
disseminierte und/oder „hochtitrige“
Infektionen, z.B. Meningokokken-Sepsis)
Exotoxin-Schock (z.B. durch A-Strepto-
kokken z.B. im Rahmen einer nekroti-
sierenden Weichteilinfektionen, oder durch
Staphylokokken)
schwere Pneumonie, akute Endokarditis,
…
49jährige
- Immer gesund gewesen
- Vor einigen Tagen „Blitze“ in den Augen
- Vorgestern sei ihr die Tasse aus der Hand gefallen, fiebrig gefühlt
- Gestern kurz nichts mehr gesehen und anschließend konnte sie den Arm nicht mehr richtig bewegen, hohes Fieber
- Heute Luftnot
Weitere Anamnese:
- Kein Auslandsaufenthalt
- Vor 2 Wochen Hexenschuss, nach Spritze besser
Endokarditis - Hautzeichen
Splinter: – subunguale Einblutungen
Janeway Läsionen – an Fussohlen oder Handflächen
– nicht schmerzhaft
– hämorrhagisch / pustulär / erythematös
Osler Knötchen – subkutan an Fingern, Zehen, Daumenballen
– schmerzhaft / erbsengross
– immunologisch
Konjunktivale Petechien
Akute Endokarditis
oft „normale“ Herzklappen
häufigste Erreger S. aureus (früher häufig
auch Pneumokokken)
metastatische Läsionen häufig (früher)
unbehandelt: Tod meist innerhalb von
weniger als 6 Wochen
Endokarditis Endokarditis - septische Embolien
Cave: Fremdkörperbesiedlung – TEP / Herzschrittmacher / Goretex-Shunt …
Subakute Endokarditis
meist vorgeschädigte Herzklappen
meistens relativ avirulente Erreger (z.B.
Viridans-Streptokokken)
mehr Immunphänomene
langer, häufig relativ indolenter Verlauf
(u.U. viele Monate, bei bestimmten
Erregern auch länger)
Endokarditis
Erregersicherung Blutkulturen
mindestens 3(-5) Sets (=Pärchen)
Abstand: akut/kurz, subakut/länger
VOR Antibiotikatherapiebeginn
Endokarditis - Diagnostik
Endokarditis
Erregersicherung: Blutkulturen
mindestens 3(-5) Sets (=Pärchen)
Abstand: akut/kurz, subakut/länger
VOR Antibiotikatherapiebeginn
Mikrobiologische Diagnostik bei kulturnegativer Endokarditis
Serologie: Q-Fieber zwingend, sinnvoll Bartonella
Kultur von Emboli bzw. sonstigen metastatischen Absiedlungen
ggf. Antibiotika absetzen, warten, neu kultivieren
Endokarditis - Diagnostik
Endokarditis
Erregersicherung Blutkulturen
Herz(klappen)beteiligung Echokardiographie
Endokarditis - Diagnostik
Endokarditis
Erregersicherung Blutkulturen
Herz(klappen)beteiligung Echokardiographie
„Minor“-Kriterien nach Duke
Endokarditis – Diagnostik
Endokarditis: Duke-Kriterien
Major
Erreger-
nachweis
2 pos. BK mit
typischem
Endokarditis-
erreger
- Staphylococcus aureus
- vergrünende Streptokokken inkl. S.bovis
- HACEK-Gruppe (Haemophilus, Aggregatibacter,
Cardiobacterium, Eikenella und Kingella)
- nicht nosokomial erworbene Enterokokken in Abwesenheit
eines primären Fokus
Persistierend pos.
BK mit möglichem
Endokarditis-
erreger
- mindestens 2 im Abstand von >12 h gewonnenen BK
- positive Blutkulturen in mindestens 3 bzw. in der Mehrheit
von mehr als 4 im Abstand von >1 h entnommenen Proben
Coxiella Phase-1-IgG-Antikörper >1:800
Endokard-
beteiligung
Echokardiogra-
phischer
Nachweis
- mobile Klappenauflagerungen/ –anhängsel
- Abszessbildung
- Prothesenklappendehiszenz
Neu aufgetretenes Klappeninsuffizienz-Geräusch
Minor Prädisponierende Herzerkrankung oder i.v. Drogenabusus
Fieber > 38°C
Vaskuläre Phänomene: Arterielle Embolien, septisch-pulmonale Embolien, mykotisches
Aneurysma, intrakranielle oder subkonjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen
Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth´sche Flecken,
Rheumafaktor,
Direkter oder indirekter Erregernachweis ohne obige Kriterien
Definition der Endokarditis mittels
Duke-Kriterien
Gesichert
- Sicherung anhand der histologischen/mikrobiologischen Untersuchung operativ bzw.
autoptisch gewonnenen Klappenmaterials
2 + x - Zwei Major-Kriterien
1 + 3 - Ein Major-Kriterium plus drei Minor-Kriterien
0 + 5 - Fünf Minor-Kriterien
Möglich
1 + 1-2 - Ein Major-Kriterium plus ein bis zwei Minor-Kriterien
0 + 3-4 - Drei bis vier Minor-Kriterien
Ausschluss
- Negative Befunde intraoperativ bzw. autoptisch bei kurzer (≤ 4 Tage) antibiotischer
Vorbehandlung
- Klinische Heilung innerhalb von 4 Tagen antibiotischer Therapie
- Obige Kriterien nicht erfüllt
- Gesicherte Alternativdiagnose
Ist der Nachweis von S.aureus in 1/1 BK Major-Kriterium
nach Duke?
Fieber, Hirninfarkt, kultureller Nachweis von Aspergillus in
Vitrektomie-Material und Rheumafaktor bei einem
Patienten mit Kunstklappe (und normalem Herzecho):
gesichert oder möglich nach Duke?
3/3 BKs mit Nachweis von Kingella bei einem Patienten
mit Amaurosis fugax, nephrotischem Syndrom, Fieber:
gesichert oder möglich nach Duke?
Harnwegsinfektionen - Klinik
• Relativ häufig, vor allem bei Frauen
• Keine Symptomatik = keine Diagnostik
• Bakteriurie = keine Erkrankung/Diagnose
• Obere vs. untere Harnwegsinfektion
• Unkompliziert vs. kompliziert (Harnabflussstörungen,Niereninsuffizienz, Immunsuppression, Schwangerschaft)
• Ambulant vs. nosokomial
Harnwegsinfektionen - Klinik
• Zystitis
– Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang,
Hämaturie, suprapubischer Druck
– in der Regel plötzlicher / akuter Beginn
– nicht typisch: vaginaler Ausfluss
Sens > 90%
Harnwegsinfektionen - Klinik
• Zystitis
– Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang,
Hämaturie, suprapubischer Druck
– in der Regel plötzlicher / akuter Beginn
– nicht typisch: vaginaler Ausfluss
• Pyelonephritis
– Fieber, Flankenschmerzen (bis Bauch-
schmerzen)
– Übelkeit
Sens > 90%
Harnwegsinfektionen - Klinik
• Zystitis
– Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang,
Hämaturie, suprapubischer Druck
– in der Regel plötzlicher / akuter Beginn
– nicht typisch: vaginaler Ausfluss
• Pyelonephritis
– Fieber, Flankenschmerzen (bis Bauch-
schmerzen)
– Übelkeit
Sens > 90%
Unkompliziert
V.a. Zystitis
bei passender Klinik (Dysurie,
Pollakisurie, Druck über der
Harnblase) keine weitere
Diagnostik
symptombezogene Untersuchung
und Urinteststeifen erwägen
V.a. Pyelonephritis
Flankenschmerz, Klopfschmerz,
Fieber, AZ-Minderung
Urinanalyse und
Urinkultur, bei Fieber auch
Blutkulturen (x2) erwägen, zudem
Sonographie der Nieren
Basislabor (BB, Krea, CRP)
Harnwegsinfektionen - Diagnostik
Unkompliziert Kompliziert
V.a. Zystitis
bei passender Klinik (Dysurie,
Pollakisurie, Druck über der
Harnblase) keine weitere
Diagnostik
symptombezogene Untersuchung
und Urinteststeifen erwägen
Immer Urinanalyse und Urinkultur
anlegen, bei Fieber (u.a. Zeichen
einer schweren Erkrankung) auch
Blutkulturen
V.a. Pyelonephritis
Flankenschmerz, Klopfschmerz,
Fieber, AZ-Minderung
Urinanalyse und
Urinkultur, bei Fieber auch
Blutkulturen (x2) erwägen, zudem
Sonographie der Nieren
Basislabor (BB, Krea, CRP)
Harnwegsinfektionen - Diagnostik
• Urinteststreifen
– Material: frischer Mittelstrahlurin, 1 sec
eintauchen, Ablesen nach 1-2 min
– Tests:
• pH
• Leukozytenesterase
• Nitrit
• Erythrozyten
• Protein
Harnwegsinfektionen - Diagnostik
Harnwegsinfektionen - Diagnostik
• Urinkultur
– Ideal: Nativurin, Mittelstrahlurin
– Kass`sche Zahl (≥105 CFU/mL) umstritten
• 20-50% der Frauen haben Zystitis mit ≤104
CFU/mL
• in manchen Laboratorien nicht getestet (! CAVE
bei „negativen“ Befunden!)
• asymptomatische Bakteriurien oft mit ≥105
CFU/mL möglich
Harnwegsinfektionen - Diagnostik
“Cultures of voided midstream urine in healthy premeno-
pausal women with acute uncomplicated cystitis accurately
showed evidence of bladder E. coli but not of enterococci
or group B streptococci, which are often isolated with E.
coli but appear to rarely cause cystitis by themselves”
→ eher nicht therapieren
Erreger einer unkomplizierten Zystitis
80%
10%3% 2% 5%
E. coli
S. saprophyticus
Kl. pneumoniae
Proteus mirabilis
andere
Erreger einer unkomplizierten Zystitis
80%
10%3% 2% 5%
E. coli
S. saprophyticus
Kl. pneumoniae
Proteus mirabilis
andere
1. Fosfomycin (1x)
2. Nitrofurantoin oder
Pivmecillinam
oder …
NICHT:
Fluorchinolon !
Erreger einer unkomplizierten Zystitis
80%
10%3% 2% 5%
E. coli
S. saprophyticus
Kl. pneumoniae
Proteus mirabilis
andere
ähnlich bei der
Pyelonephritis der
prämenopausalen
Frau !!!
• Empfohlene Therapie (po): – Fluorchinolon (!)
• Ciprofloxacin 2 x 500-750mg, 7-10 d
• Levofloxacin 1 x 500-750mg, 5-10 d
– Cefpodoxim 2 x 200 mg, 10 d
– Cotrimoxazol 2 x 800/160 mg, 10-14 d
– Amoxicillin/Clavulansäure 2-3 x 875/125 mg, 10-14 d
• Bei stationärer Einweisung und (initialer)
iv-Therapie dto anstatt Cefpodoxim ein parenterales Cephalosporin
Pyelopehritis (unkompliziert)
• Empfohlene Therapie (po): – Fluorchinolon (!)
• Ciprofloxacin 2 x 500-750mg, 7-10 d
• Levofloxacin 1 x 500-750mg, 5-10 d
– Cefpodoxim 2 x 200 mg, 10 d
– Cotrimoxazol 2 x 800/160 mg, 10-14 d
– Amoxicillin/Clavulansäure 2-3 x 875/125 mg, 10-14 d
• Bei stationärer Einweisung und (initialer)
iv-Therapie dto anstatt Cefpodoxim ein parenterales Cephalosporin
Pyelopehritis (unkompliziert)
30%
20%
20%
15%
5%4% 6%
E. coli
Enterokokken
Pseudomonas spp.
koag.-neg. Staphylokokken
Kl. pneumoniae
Proteus mirabilis
andere
Erregerhäufigkeit komplizierte HWI
?
?
Ist der kulturelle Nachweis von C.difficile gleichbedeutend mit
pseudomembranöser Colitis?
Erbrechen, Durchfall und Schwächeanfall 3 h nach Tiramisu-Genuss in der
Pizzeria nebenan: welches ist Ihre Verdachtsdiagniose, welches die
möglichen Erreger?
Basisprogramm SSCY
= ?
Kinder Basis + evtl. Rota, Adeno, EPEC, EHEC
Blutige Diarrhoe Basis + C. difficile-Toxin
Tropenrückkehrer Basis + evtl. WE + intest. Protozoen („WEIP“)
= Wurmeier und intestinale Protozoen
Immunsuppression dto + evtl. weitere Protozoen, atypische
Mykobakterien, CMV, ….
Nosokomial zunächst nur: C. difficile-Toxin, evtl. Noro
Diarrhoe: Stufendiagnostik
cave: WE – noch in der Präpatenzphase ???
cave: IP – niedrige Sensitivität einer einmaligen
Stuhlprobe, besonders zum Nachweis von Trophozoiten
Basisprogramm SSCY
=Salmonella, Shigella, Campylobacter ,Yersinia,
Kinder Basis + evtl. Rota, Adeno, EPEC, EHEC
Blutige Diarrhoe Basis + C. difficile-Toxin
Tropenrückkehrer Basis + evtl. WE + intest. Protozoen („WEIP“)
= Wurmeier und intestinale Protozoen
Immunsuppression dto + evtl. weitere Protozoen, atypische
Mykobakterien, CMV, ….
Nosokomial zunächst nur: C. difficile-Toxin, evtl. Noro
Diarrhoe: Stufendiagnostik
cave: WE – noch in der Präpatenzphase ???
cave: IP – niedrige Sensitivität einer einmaligen
Stuhlprobe, besonders zum Nachweis von Trophozoiten
97
LaHatte et al. 1995
Antibiotika-assoziierte Diarrhoe Antibiotika-assozierte Diarrhoe
- 2/3 aller Träger bleiben asymptomatisch
- Reservoir für kontinuierliche Kontamination
im Krankenhaus
- Je mehr Antitoxin-Antikörper, umso weniger
Symptome
- Keine Eradikation durch Vancomycin oder
Metronidazol
Asymptomatisches C.difficile-
Trägertum
- 2/3 aller Träger bleiben asymptomatisch
- Reservoir für kontinuierliche Kontamination
im Krankenhaus
- Je mehr Antitoxin-Antikörper, umso weniger
Symptome
- Keine Eradikation durch Vancomycin oder
Metronidazol (Sporen !)
Asymptomatisches C.difficile-
Trägertum
• Kultiviert von • Toiletten, Bettpfannen, Fussböden, Telefonen,
Klingeln, Waagen, Schuhe von Angestellten,
Fingernägeln, Fingerspitzen, Ringinnenseite
• Benutzung von Untersuchungshandschuhen
und Händewaschen nach der Untersuchung
von Patienten vermindert die Übertragung im
Krankenhaus
• Prävention durch • Händewaschen, Isolation
Isolierung von Clostridium difficile
• Kultiviert von • Toiletten, Bettpfannen, Fussböden, Telefonen,
Klingeln, Waagen, Schuhe von Angestellten,
Fingernägeln, Fingerspitzen, Ringinnenseite
• Benutzung von Untersuchungshandschuhen
und Händewaschen nach der Untersuchung
von Patienten vermindert die Übertragung im
Krankenhaus
• Prävention durch • Händewaschen, Isolation (Sporen nicht C2H5OH-empfindlich !)
Isolierung von Clostridium difficile
C.difficile-assoziierte Diarrhoe
Endoskopie
• Indikation nur bei fraglichen Fällen (cave
Perforation) Sigmoidoskopie
Antibiotika STOPP
Metronidazol oral (i.v.) über 10 Tage
in schweren Fällen/Versagern:
Vancomycin oral (NICHT i.v.) 4 x 125 mg (bis 4 x
500) mg über 10 Tage
Rezidive (~20-25%): Vanco (evtl. länger und
ausschleichend), Fidaxomicin (2. Rezidiv),
monoklonaler AK gegen Toxin B, Stuhltransplantation
Prävention durch Probiotika (??)
Clostridium difficile - Therapie
….. Nomen
est omen …..
Fall OW: ♂, 47 Jahre
sieht man im
peripheren Blut
sieht man extrem
selten im
peripheren Blut
kann man im
peripheren Blut
bisweilen sehen
Ma
lari
a t
rop
ica
Pla
sm
od
ium
falc
iparu
m
Zhao, Smith & Tatem Malar J 2016
Malaria decline in Europe
Last reported „indigenous“ cases: • France 1950 • Germany 1950 (?1954?) • Hungary 1962 • Italy 1962 • Netherlands 1961
Wann sollte Malariadiagnostik
grundsätzlich veranlaßt werden ?
Fieber nach Aufenthalt in Malariaendemie-
gebieten bis 1 Jahr vor Erkrankungsbeginn
(der Fiebertyp spielt keine Rolle !)
„Fieber unklarer Ursache“ (FUO) auch
mehrere Jahre nach Aufenthalt in
Malariaendemiegebieten oder in der Nähe
von internationalen Flughäfen
Malariadiagnostik
• Dicker Tropfen und Ausstrich
– Standard-Diagnostik
– Kriterien für Malaria-Ausschluss?
– 3-malig im Abstand von 12-24h
• Schnelltests
– cave eingeschränkte Sensitivität
– keine Quantifizierung
Malaria - Gründe fürs Übersehen
• keine Reiseanamnese erhoben
• Fehlannahmen über Inkubationszeiten
– Malaria tropica (mind. 6 Tage)
• 75% <1 Monat
• 20% zwischen 1-6 Monate
• <10% mit Inkubationsdauer >6 Monate!
• bei aus Endemieländern stammenden
Patienten von Immunität ausgegangen
• Zerebrale Beteiligung – Bewusstseinstrübung , zerebraler Krampfanfall
• andere Organbeteiligung – Niereninsuffizienz (Ausscheidung<400 ml/d oder Kreatinin >2,5 mg/dl)
– respiratorische Insuffizienz
• Ausgeprägte Hämolyse – schwere Anämie (Hb <8 g/dl), Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl)
• Ausgeprägte Thrombozytopenie mit Spontanblutungen
• Hypoglykämie (BZ <40 mg/dl)
• Schock
• Azidose (pH <7.25, Plasmabikarbonat <15 mmol/l)
• Hyperparasitämie >10%
Kriterien komplizierte Malaria tropica
Jede komplizierte Malaria tropica
- gehört auf die Intensivstation
- wird initial parenteral behandelt
- muss streng bilanziert werden
- initiale Therapie mit Artesunate i.v.
(oder Chinin i.v. + Doxycyclin)
Malaria tropica
Unkomplizierte Malaria tropica:
Riamet® (Artemether / Lumefantrin)* oder
Malarone® (Atovaquone / Proguanil) oder
Lariam® (Mefloquin) oder
Eurartesim® (Dihydroartemisinin/Piperaquin)
* 24 Tbl., schnelle Clearance und Entfieberung, gute Verträglichkeit
Malaria <1000 Fälle
(DD No.1 bei Afrika-Rückkehrern mit Fieber)
Dengue >1000 Fälle
(DD No.1 bei Nicht-Afrika-Rückkehrern mit Fieber)
CMV ? Chikungunya ? HIV ?
Typhus ~100 Fälle (vor allem Indien)
…
Fieber nach Fernreise
Denguefieber