Reparacion de fisuras labioalveolopalatinas

COMUNICACION CORTA

Reparacion de fisuras labioalveolopalatinas

DR. MARCO GOMEZ I r DR. ALEJANDRO JUANICOI, DR. DAVID RODRiGUEz!

RESUMEN

La presencia de fisuras labioalveolopalatinas (FLAP) a cualquier edad altera significativamente la forma yestructurafaciales. EItercio central facial es distorsionado en diferentes magnitudes y la restauraci6n del mismo a su forma normaldebe ser el objetivo primordial del cirujano plastico reconstructivo. EItratamiento de esta malformaci6n congenit» lograavances significativos cuando el abordaje del problema se hace a treves de un equipo multidisciplinario, encabeza-dos par el cirujano plastico y constituido par medicos de diferentes especialidades (Cenetice, Otorrinolaringologfa,Odontopediatrfa, Ortodoncia, Psicologfa, Fonoaudiologfa, Kinesiologfa y Cirugfa Maxilofacia/). Enesteestudio, lievadoa cabo en el servicio de Cirugfa Plestic« y Reconstructiva del HNAAA, Essalud,de Chic/ayo, se detalla el manejo de lasFLAp,segun la Gufa de Prectice Clfnica existente.

INTRODUCCION

La fisura labioalveolopalatina (FLAP)es una de las malforma-ciones congenitas mas comunes. Existe diferencia racial ensu presentacion. Seobserva en 1/1000 naci mientos en la razacaucasica: 0,24/1000 nacimientos en EEUU Y2,13/1 000 na-cimientos en [apon. A nivellatinoamericano, existen estudiosIlevados a cabo en Chile, con una incidencia de aproximada-mente 1/580 recien nacidos vivos, incluyendo todas lasfisuras.

Alrededor de un 66% de los pacientes con FLAPtienen fisurade labio y paladar; 23%, fisura aislada de paladary 11%, fisuraaislada de labio. La fisura labial unilateral es casi ocho vecesmas frecuente que la bilateral yes dos veces mas frecuente supresentacion en ellado izquierdo. La fisura de labio y paladaresmasfrecuente en hombres. Encontraste, la fisura de paladaraislada es mas frecuente en mujeres. Se han descrito mas de300 sindromes asociados a fisuras labiopalatinas.

Es importante hacer la evaluacion genetica y precisar eldiagnostico par la relevancia pronostica de algunos de estoscuadros y porque requieren manejo especifico.

1. Medicos Asistentes del Servicio de Cirugia Plastica y ReconstructivaHospital Nacional Almanzar Aguinaga Asenso, Essalud. Chiclayo, Peru.

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nariz --.

pisonasal •

~ labio--'

~ alvcolos ~

Paladar duro4 8

9Paladar

duro10

paladar11

blando

Figura 1. Clasificacion de Kernahan para fisuras labiopalatinas.

M G6mez, A Juanico, D Rodrfguez

Figura 2.A)Vista preoperataria (fisura labioalveolopalatina uni lateral derecha).Observarel aplanamiento del ala nasal derecha y el descenso de la misma conrelaci6n al ala contralateral. B) Postoperatario inmediato. Carrecci6n del alanasalderecha y el volumen adecuado del bermell6n labial. C) A los 25 dfasdelpastoperatorio. Cicatriz hipertr6fica de pacientes con origen afrohispanos,laque disminuye notablemente pasados los cuatro mesesdel ado quirergico,

Laetiologfa es multifactorial, con factores geneticos y am-bientales que inciden en su presentacion. En alrededor deun 20 a 25% esta presente algun factor genetico, otro 20 a25% tiene antecedentes de facto res ambientales (anticonvul-sivantes,vitamina A, corticosteroides, infecciones virales enel primer trimestre) y en el resto de 105 casas no se encuentracausaprecisa.lmbriologicamente, las fisuras se producen por alteracion delamigracion 0 fusion de las celulas mesenquimaticas entre lacuartay novena semanas de vida intrauterina. Estetrastorno

Figura 3. A) Vista preoperatoria fisura labioalveolopalatina bilateral.Protrusi6n marcada del prolabio y la premaxila. B) Vista preoperatoriade fisura labioalveolopalatina bilateral, en el intraoperatorio. C) A los seismeses del postoperatorio (edad: un afio y dos meses). Notar la columelacorta y las fosas nasales con un ligero aplanamiento.

produce las fisuras a 10 largo de las Ifneas de fusion embriona-rias y un amplio espectro de presentaciones clfnicas.

Las clasificacion de las fisuras se hace de acuerdo alas es-tructuras comprometidas: labio, encfa, paladar oseo y velo. Sedefine tarnbien si esunilateral completa (3/3), incompleta (2/3,1/3) 0 microforma (forma frustra 0 cicatrizal). Igual definicionaplica alas bilaterales, las cuales pueden ser sirnetricas (3/3a ambos lados) 0 asirnetricas (2/3-3/3). Lasfisuras del paladarpueden ser completas, que incluyen el alveolo, el paladar se-cundario (foramen incisivo anterior), el velo y las submucosas

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del velo (sin union muscular). La clasificacion de Kernahanes la de uso mas difundido, por su simplicidad de Ilenado ylectura (Figura 1).

MATERIAL Y METODOS

Enel periodo de agosto de 2009 a junio de 201 0 se realizaron11 queiloplastias primarias (segun la tecnica de Millard), delas cuales 10 fueron unilaterales, 7 dellado izquierdo y 4 dellado derecho (Figura 2), y 1 bilateral (Figura 3). Adernas, seIlevaron a cabo 6 uranoestafilorrafias (cierre de los paladaresduro y blando), segun la tecnica de Bernard von Langenbeck.

Lasedades de los pacientes con queiloplastias oscilaron entre3,5 y 6,1 meses y para los de uranoestafilorrafias, entre 12,4y 17,3 meses.

En los pacientes con queiloplastias, se observe la presenciade cicatrices hipertroficas en cuatro pacientes. Las cicatricesdisminuyeron progresivamente a partir del tercer mes posto-peratorio. No se presentaron complicaciones mayores, talescomo dehiscencias 0 necrosis.

Enlos pacientes con uranoestafilorrafias, sepresento una fistulade 0,2 cm, a nivel de la union de los paladares duro y blandoen un paciente cuya fisura palatina inicial era de 1,2 cm deamplitud. No se observe complicaciones mayores, como ne-crosis de los colgajos condromucosos 0 dehiscencias mayores.

DISCUSION

La presencia de FLAP,aun en este siglo, representan un grandesafio para el cirujano plastico, debido ala amplia variedadde presentaciones clinicas existentes y las malformacionesasociadas en este tipo de pacientes.

La muestra de pacientes en este trabajo no es representativa,debido a la aun escasacantidad de pacientes operados, motivopor el que no sepuede real izar comparaciones estadisticas contrabajos de mayor nurnero de pacientes. Sin embargo, se pue-de decir que, la presencia de cicatrices hipertroficas en estosseis pacientes es transitoria en la gran mayoria y que mejorandefinitivamente con el paso del tiempo a partir del tercer mesoperatorio. Asi mismo, la presencia de fistula oronasal en unpaciente a nivel de la union de los paladares duro y blando estadentro de las complicaciones esperadas en cualquier centroespecializado que se dedica a la reparacion de este tipo depatologias (reportado como 33 a 37%).

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Como se ha mencionado, el trabajo del equipo multidiscipli-nario constituye la clave para la obtencion de resultados dentrode los estandares adecuados. Enel HNAAA, no se cuenta conun odontopediatra, que real ice la ortopedia preoperatoria eneste tipo de pacientes, y un grupo de enfermeras, con la ade-cuada preparacion para que ensei'ien la manera adecuada dealimentar al bebe y evitar la angustia de los padres.

Segun la Guia de Practica Clinica en el HNAAA, la queiloplas-tia se realiza a los tres mesesde edad y la uranoestafilorrafia,a los 12 mesesde edad. Estasrecomendaciones muchas vecesno se cumplen porque buscamos estabilizar las patologiascardiacas asociadas en estos pacientes, a fin de evitar com-plicaciones en el intraoperatorio, 0 por demora en el trarnitereferencial del paciente.

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