Renal Fizyolojide Temel Kavramlar ve Anestezi …...- Katekolaminler, ADH, anjiyotensin II = Böbrek atardamarlarında daralma = Böbrek kan akımında azalma! - Aldosteron: Distal

25.11.2019

1

Renal Fizyolojide Temel Kavramlar ve Anestezinin Fizyolojik Etkileri

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com

Sevgili öğrencilerim;

• Kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi derslerimiz, hatta vize sınavımız geride kaldı.

• Bu ders, boşaltım sistemi ve anestezi etkilenimlerine başlıyoruz. İlk etapta boşaltım sistemiyle ilgili temelfizyolojik süreçlere değineceğiz ki, klinik yaklaşımları açıklarken temel kavramlar problemine takılmayalım.

• Ders anlatımı esnasında lütfen ‘Burada özellikle şunu bilmenizi istiyorum.’ dediğim ana nüanslara özellikledikkat ediniz.

• Vize sınavında başarısız olan öğrencilerim; henüz ikinci bir şansa sahipsiniz. Bu hafta itibarı ile lütfen düzenlitekrarlarınıza başlayınız. Eksiklerinizi biriktirmeden halletmeye gayret gösteriniz. Anlayamadığınız kısımlarısorunuz. Aksi halde, düzeyi vize sınavının da üzerinde olacak final sınavından başarılı olmanız çok güçolacaktır. Düzeyinin daha yüksek olma nedeni, konu sayısının artacak olmasıdır. Hepinize iyi uçuşlar!


1

2

25.11.2019

2

Temel Renal F izyoloj ik İ l keler -1

• Boşaltım sistemi, böbrekler aracılığıyla kanı süzer. Oluşan idrarı vücuttan uzaklaştırır. Bu süreç sayesinde;vücuda dışardan alınan veya vücutta metabolizma sonucu oluşan atıklar uzaklaştırılmış olur. Vücut sıvılarınınhacim ve bileşeni kontrol edilir.

• Bu sistem, böbreklerin plazmayı filtre etmesiyle sağlanır. Böbrekler plazmayı filtre eder, filtrattan vücudunihtiyacına göre değişik hızda maddeleri uzaklaştırır. Gerekli maddeleri kana döndürür, istenmeyen maddeleriise idrarla dışarı atar.

• Genel fizyolojik ilkeler:

✓ Kan, lenf, interstisyel sıvı gibi organik sıvılar iç ortamı oluşturur.✓ İç ortamın fiziksel özellikleri, kimyasal bileşimi ve hacmi fizyolojik düzenleyici mekanizmalarla sabit

sürdürülür. (Homeostaz)✓ Böbrekler, homeostaza katkı sağlarlar.


Böbrekler; karın arka duvarında, T12-L3 vertebralar arasında yer alır. Atık ve fazla maddeleri kandan uzaklaştırır. İdrar oluşturur.

Üreterler, oluşan idrarı mesaneye iletir.

İdrar, geçici olarak mesanede depolanır.

Üretra, mesanedeki idrarı dışarı atar.


3

4

25.11.2019

3

Böbrek ve Fizyolojik Anatomisi

Korteks; böbrek atardamarı ile gelen kandaki su, üre, ürik asit ve madensel tuzlar gibizararlı atık maddelerin süzüldüğü yerdir. Kandaki atık maddeleri süzen taneciklerenefron denir. Her böbrekte yaklaşık 1 milyon adet nefron vardır.

Medulla bölgesine böbrek toplardamarı bağlıdır. Süzülen ve temizlenen kan,böbrek toplardamarı ile alınarak böbreklerden uzaklaştırılır.

Pelvis bölgesi, böbreğin ortasında bulunur. İdrar burada toplanır. Pelvise üreterbağlıdır.


• Böbrek, toplam kan akımının %22’sini almaktadır. Yani dakikada 1100 ml kan böbreklere ulaşır.

• Böbreklerin işlevsel birimleri nefronlardır.

• Kan, böbrek atardamarları ile böbreklere gelir. → Nefronlarda süzülür. → Kan içindeki yararlı maddeler,süzülme sırasında nefronlarda geri emilir, tekrar kana geçer. → Süzülerek temizlenen bu kan, böbrektoplardamarı ile böbreklerden çıkar. → Süzülmeden sonra kalan tuzun ve suyun fazlası ile üre idrarıoluşturur.→ Oluşan idrar, üreterden geçerek mesanede toplanır.→ İdrar, üretra ile vücuttan dışarı atılır.

Temel Renal F izyoloj ik İ l keler -2


5

6

25.11.2019

4

Nefronun Farklı Bölümleri

• Nefron = (Glomerüler kılcal damarlar + Bowmankapsülü)*Glomerül + Proksimal tübül + Henle kulpu + Distaltübül.

• Bowman boşluğu, proksimal tübül lümenine açılır.

• Proksimal tübülü henle kulpu takip eder. (İnen ince kol,çıkan ince kol, çıkan kalın kol.)

• Henle kulpunu distal tübül takip eder.

• Distal tübül, toplama kanallarına açılır. Toplama kanallarıbirleşerek daha geniş kanalları oluşturur. Üreterin üsttekikısmı olan pelvise açılır.


F i l trasyon / Geri Emi l im / Sekresyon / Eksresyon

• Böbreğin korteksinde yer alan nefron, glomerül denen kapilleryumağı, bunu çevreleyen bowman kapsülü, buradan çıkanproksimal tübül, henle kulpu, makula densa, distal kıvrımlı tüpile toplayıcı kanallara bağlanır.

• Plazma, glomerülden filtre olur. Bu filtratın %99’u tübüllerdengeçerken reabsorbe edilir. (2)

• Bir kısım madde sekrete edilir. (3) Sekresyon sayesinde vücutsıvılarının volüm ve içeriği düzenlenir. Çeşitli maddeleruzaklaştırılır.

• Günde ortalama 180 litre süzüntüden, 1-1.5 litre idrar üretilir.İhtiyaç fazlası iyonlar, su, toksinler, ilaçlar, amonyum iyonları veüre gibi azotlu atıklar idrarla atılır. (Miksiyon)


7

8

25.11.2019

5

İdrar Oluşumunun Basamakları

• İdrar oluşumu belirttiğimiz gibi 3 aşamada gerçekleşir:

1. Glomerüler filtrasyon (Süzülme): Plazmanın, içinde erimiş maddelerle birlikte glomerüler kılcaldamarlardan bowman boşluğuna süzülmesi işlemidir.

2. Tübüler reabsorbsiyon (Geri emilim): Vücut için yararlı maddelerin, tübül sıvısından kana geri alınmasıişlemidir.

3. Tübüler sekresyon (Salgılama): Vücut için yararı olmayan veya zararlı maddelerin kandan tübül sıvısınaverilmesi işlemidir.

• Bir maddenin atılan miktarı = Filtre edilen – Reabsorbe edilen + Sekrete edilen.

• Bowman boşluğuna filtre edilen sıvıya glomerüler filtrat denir. Glomerüler filtrat, protein içermez. Bunedenle idrar protein görülmez. İdrarda protein görülmesi durumuna proteinüri denir. İdrarda eritrositleringörülmesi durumuna hematüri denir.


Glomerüler Filtrasyon Hızı

• GFR = Bir dakikada glomerüler kılcal damarlardan bowman boşluğuna süzülen plazma hacmi olaraktanımlanır.

• 125 ml/dk’dır. (180 lt/gün)

• GFR, böbrek fonksiyonlarının bir göstergesidir. Böbrek hastalıklarının seyri ve ciddiyeti hakkında bilgi verir.

• Klinikte glomerüler filtrasyon hızının tayininde genellikle kreatinin klerensi kullanılır. Kreatinin, iskelet kasıkreatin metabolizmasının bir ürünüdür. Plazmada oldukça sabit konsantrasyonda bulunur.

• Erkeklerde 125±25 ml/dk, kadınlarda ise 95±20 ml/dk’dır.

• 0.5-1 ml/kg/st idrar çıkışı, böbrek fonksiyonunun normal olduğunu gösterir.


9

10

25.11.2019

6

Böbrekler; vücudun sıvı ve elektrolit dengesini, vücut sıvılarınınosmolalitesini ve elektrolit yoğunluğunu düzenler.

• Dokularda normal hücre hacminin sürdürülmesi ve dolaşım sisteminin normal fonksiyonu için, vücutsıvılarının yoğunluk ve hacmi sürekli olarak düzenlenir.

• Elektrolitlerin ve suyun, alınan ve atılan miktarları tam uyum içinde olmalıdır.

• Böbreklerin sodyum alınmasındaki değişikliğe yanıt olarak, sodyum atılımını değiştirme yetenekleri çokfazladır.


Sıvı Dengesinin Sağlanması Süreci

• Günlük su dengesinin sağlanmasında böbreklerin önemli görevleri vardır.

• Vücuda tuz (Sodyum) alımı → Çözünmüş madde miktarında artış → Beyindeki bölgelerinozmolarite artışını algılaması → Antidiüretik hormon (ADH) salgısının artışı → Böbreklerden sututulumu → Susuzluk hissi gelişimi ve su içmenin sağlanması → Sıvı hacminin artışı →Böbreklerden sodyum ve suyun birlikte atılması→ Ozmolaritenin normale dönmesi.

o ADH (Antidiüretik Hormon): Vazopressin de denir. Hipozif bezinin arka lobundan salgılanır.Böbreklerden suyun geri emilimini arttırır. Distal tübül, toplayıcı tübül ve toplayıcı kanal epitellerindesuya karşı geçirgenliği arttırır. Plazma ADH seviyesi yükseldiği zaman idrar konsantredir, düştüğünde isedilüedir. ADH yokluğunda distal tübül, toplayıcı tübül ve toplayıcı kanalların suya geçirgenliği azalır.Vücuttan atılan su miktarı artar.

o Aldosteron: Böbreküstü bezinin korteksinden salgılanır. Kortikal toplayıcı tübüllere etki eder.Böbreklerden sodyumun geri emilimini sağlar. Potasyum sekresyonunu ise arttırır.


11

12

25.11.2019

7

Böbrekler, metabolik atıkların ve yabancı maddelerin atılmasınısağlarlar.

• Böbrekler, vücudun ihtiyacı kalmayan metabolizma ürünlerini uzaklaştırırlar. Çok sayıda metabolik sonürünü atarlar.

• Üre (Aminoasitlerden), ürik asit (Nükleik asitlerden), kreatinin (Kasta bulunan kreatinden), hemoglobinyıkımının son ürünleri ve hormon metabolitleri bunlara örnek olarak gösterilebilir.

• İlaç ve besinlerle alınan yabancı maddeler de böbrekler sayesinde atılır.


Böbrekler, vücudun asit-baz dengesini düzenlerler.

• Asit-baz dengesinde hem asit sekresyonunun kontrolü, hem de asidoz ve alkalozda tampon maddelerle kompansasyonun sağlanması önemlidir.

• Vücut sıvılarında hidrojen (H+) iyon konsantrasyonu artışı → Ph’ın azalması → Asidoz = Böbrekler, idrar ile hidrojen iyonu atılmasını hızlandırır. Aynı anda kanda bikarbonat iyonunun konsantrasyonunu yükseltmek amaçlı bikarbonatın geri emilimini arttırır.

• Vücut sıvılarında hidrojen (H+) iyon konsantrasyonunun azalması → Ph’ın artması → Alkaloz = Böbrekler, bikarbonat atılımını hızlandırır.

• Vücut sıvılarının ph değeri çok dar aralıkta tutulur. İdrar ph’ı ise 4.5-8.0 arasında değişim gösterir.

• Asit-baz dengesinin düzenlenmesinde akciğerler de önemli rol alır.


13

14

25.11.2019

8

Akciğerler ve Böbrekler

• Eğer solunumsal faaliyet nedeniyle meydana gelen bir asidoz ya da alkaloz tablosundan bahsediyorsak, budurumu böbrekler kompanse edecektir.

- Örneğin solunum faaliyetindeki yetersizlik nedeniyle karbondioksit birikiminin meydana geldiğinidüşünelim. Atılamayan karbondioksit, asidoz tablosu meydana getirir. Bu durumda böbrekler debikarbonat salgılanmasını arttırarak, durumu kompanse etmeye çalışır. Çünkü bikarbonat, ph değeriniarttırır ve alkaloza kaydırır.

• Eğer metabolik nedenlerle meydana gelen bir asidoz ya da alkaloz tablosundan bahsediyorsak, bu durumuakciğerler kompanse edecektir.

- Örneğin metabolik bir bozukluk sonucu bikarbonatın yükseldiğini varsayalım. Bu durumda akciğerlerkarbondioksiti tutarak, meydana gelen alkalozu kompanse etmeye çalışırlar. Çünkü karbondioksit, phdeğerini azaltır ve asidoza kaydırır.


Böbrekler, ekstrasellüler sıvı hidrojen iyon konsantrasyonunu hangimekanizmalarla düzenlerler ?

1. Hidrojen iyon salgılanması

2. Filtre edilen bikarbonat iyonlarının geri emilimi

3. Yeni bikarbonat iyonlarının üretimi


15

16

25.11.2019

9

Böbrekler, kan basıncını düzenler.

• Böbrekleri aktive eden atriyum refleksleri: Atriyumlar gerildiğinde, meydana gelen birçok fizyolojik olay sonucunda (Aferent arteriyolleringenişlemesi, ADH salgısının azalması, glomerüler filtrasyon hızının artması) sıvı geri emilimi azalır, sıvı kaybı artar.

• Plazma hacmi artışı → Atriyumlardaki özel hücrelerin gerilmesi → Atriyal natriüretik peptid salgısının artışı → Böbrek tübüllerinden(Özellikle toplayıcı kanallar) sodyum ve su emiliminin azalması → İdrar miktarında artış → Kan hacminin normale döndürülmesi.

• Uzun süreli kontrol: Basınç diürezi ve basınç natriürezi.

- Arter basıncında meydana gelen artış ile böbreklerden su (Diürez) ve tuz (Natriürez) atılmasında artış olur. Bu mekanizmayı arterbasıncındaki kronik değişiklikler, akut değişikliklere göre daha çok etkiler.

• Renin-anjiyotensin sistemi: Böbrek atardamarlarındaki (Renal arterler) kan akımı azaldığında ve basınç düştüğünde, jukstaglomerülerhücrelerden kana renin salgılanır. Renin, anjiyotensinojeni anjiyotensin 1’e dönüştürür. Anjiyotensin 1 ise akciğer ve böbrek damarlarınınendotelinde bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim tarafından anjiyotensin 2’ye dönüştürülür. Anjiyotensin 2, güçlü bir şekilde damarlarıdaraltır ve kan basıncını yükseltir. Anjiyotensinazlar denen bir takım enzim tarafından hızla yıkılıncaya kadar kandaki etkisi devam eder.Anjiyotensin II, vücuttaki tüm arter ve venleri daraltır, venöz dönüş artar. Ayrıca adrenal bezden aldosteron salınımını arttırır, böbrekten suve tuz atımını azaltır. Hücre dışı sıvı hacmi yavaşça artarken, kan basıncı da saatler ya da günler içinde yükselir.


Böbreklerin Diğer Görevleri

• Böbrekler sadece düzenleme ve atılım yapmaz. Aynı zamanda endokrin organlardır. Eritropoietin, renin ve1,25-dihidroksi vitamin D3 salgılar.

• Eritropoietin: Kemik iliğinde eritrosit yapımını uyarır.

• Renin: Sodyum ve potasyum dengesini sağlar. Kan basıncının düzenlenmesinde renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini aktive eder.

• 1,25 Dihidroksi Vitamin D3: Kalsiyumun sindirim kanalından emilmesi ve kemikte depolanması içingereklidir.

• Uzun süreli açlık esnasında böbrekler aminoasit ve diğer maddelerden glikoz üreterek kana verirler.


17

18

25.11.2019

10

Şimdi diüretiklere bu bilgilerle farklı bir gözden bakalım ve etkimekanizmalarını daha iyi anlayalım.

• Klinik anestezi pratiğinde, ameliyathanede kullanılan temel iki diüretik ilaç Furosemid ve Mannitol’dür.Endikasyonuna göre elbette farklı bir diüretik ilaç da gerekebilir. Bu iki diüretik ilacın etkileri nasılgerçekleşmektedir ?

• Anestezik Farmakoloji dersinde ozmotik diüretiklerden Mannitol’a ve kıvrım diüretiklerinden Furosemid’edeğinmiştik. Mannitol su atılımını, Furosemid de su ve birlikte elektrolit atımını uyarır şeklinde yüzeysel birbilgi edinmiştik. Şimdi bu bilgiyi biraz daha genişletelim.

• Kıvrım Diüretikleri: Henle kıvrımının çıkan kalın koluna etki eder. Sodyum geri emiliminin ilk basamağınıengeller. Düşük plazma potasyum düzeyine neden olabilir.

• Ozmotik Diüretikler: Tübüler sıvının ozmolaritesini arttırır. Üre, mannitol ve sükroz tübüllerden geriemilemez. Tübüllerde bu sayede ozmotik basınç artmış olur. Su geri emilimi azalır. Proksimal tübüle etkieder.



19

20

25.11.2019

11

Anestezi ve Cerrahinin Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri

• Perioperatif dönemde, akut böbrek hasarı sık görülen bir sorundur. ABH için risk faktörleri; önceden mevcutolan böbrek hastalığı, diyabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, hipovolemi ve yaşlıların nefrotoksikilaçlar kullanımıdır.

1. Böbrek kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı, idrar akımı ve sodyum atılımı; geri döndürülebilirdüzeyde hem bölgesel hem de genel anestezide düşer.

2. Bölgesel anestezide oluşan etkiler daha az belirgindir.

3. Damar volümü ve hemodinamik stabilite (Normal kan basıncı düzeyleri) korunduğunda akut böbrekhasarı oluşumu riski daha azdır.

4. Günümüzde kullandığımız gaz anesteziklerin akut böbrek hasarına neden olduklarına dair bir kanıtyoktur. Ancak sevofluranın yıkım ürünü olan Compound A’nın, düşük akım uygulandığında renaltoksisite oluşturduğunu gösteren çalışmalar vardır.


Kardiyovasküler Etkiler

• Bilindiği üzre, damar yolu ile verdiğimiz anestezikler ve gaz anestezikler konsantrasyona bağımlı kardiyakdepresyona neden olurlar. (Kalp kasının kasılabilirliği azalır.) Bu nedenle de sistemik kan basıncı düşer. (Tansiyondüşer.)

• Kan basıncındaki düşüş, sempatik sinir sisteminin blokajına bağlıdır. (Sempatik sinir sistemi faaliyeti baskılanır.)Haliyle kalp debisi düşer. (Kalbin 1 dakikada vücuda pompaladığı kan hacmi) Kalp debisi düşüşüne sekonder de kanbasıncı düşer. Çünkü venöz dönüş de azalmıştır. Kalbe az kan dönüyor, kalp az kan pompalıyor, bunu da düşükbasınçla pompalıyor.

• O halde; düşük kalp debisi + düşük kalp hızı + düşük kan basıncı = Kanın göllenmesinde artış = Düşük sistemikdirenç.

• Kan basıncı otoregülasyon (Otomatik düzenlenme) sınırlarının altına (70 mmHg’nın altına) düştüğünde;

- Glomerüler filtrasyon hızı azalır.- İdrar akımı azalır.- Sodyum atılımı azalır.


21

22

25.11.2019

12

Endokrinolojik Etkiler

• Anksiyete, ağrı, dolaşım depresyonu, hipoksi, asidoz, hipertermi … = Stres yanıtın bileşenleridir.

• Epinefrin, norepinefrin, renin, anjiyotensin II, aldosteron, antidiüretik hormon, adrenokortikotropik hormon, kortizol = Düzeylerinde artış sıktır.

- Katekolaminler, ADH, anjiyotensin II = Böbrek atardamarlarında daralma = Böbrek kan akımında azalma!

- Aldosteron: Distal tübül ve toplayıcı kanallarda sodyum geriemilimini arttırma = Hücre dışı sıvı hacmini arttırma.

- ADH = Su retansiyonunu arttırma = Hiponatremiye neden olabilir.


İlaçlar & Böbrekler

1. İnhalasyon Anestezikleri: Sevofluran kullanımında taze gaz akımının en az 2 lt/dk olarak ayarlanması önerilmektedir.

2. İntravenöz Anestezikler: Anestezik ilaçların böbrek fonksiyonları üzerine etkileri, indirekt etkilere oranla minimaldir.Tiyopental, Propofol ve Ketamin güvenle kullanılabilir. Ketaminin kanamaya bağlı hipovolemik hale gelen hastalardaböbrek fonksiyonlarını koruduğunu gösteren çalışmalar vardır.

3. Narkotik Analjezikler: Narkotik analjeziklerin böbrekler üzerindeki etkileri çok azdır. Morfin ve meperidin (Dolantin)kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda birikim yaparak, solunum yetersizliğine neden olabilir.

4. Sedatifler: Midazolam, karaciğerde yıkılır. Metabolitleri aktif olmayıp idrarla atılır. Yarılanma ömrü kısa olduğundangüvenlikle kullanılabilir. Diazepam, böbrek yetmezliğinde önerilmez.

5. Nöromuskuler Blokerler: Süksinilkolin, serum potasyum düzeyini yükseltir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda,entübasyon amaçlı tek doz olarak kullanılabilir. Serum potasyum düzeyi yüksekse, nondepolarizan kas gevşeticilerkullanılmamalıdır. Atrakuryum ve sisatrakuryum, güvenle böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir. Vekuronyum verokuronyum da kullanılabilir, ancak etki süreleri uzayabilir. Pankuronyum, böbrek yetmezliğinde kullanılmaz.

6. Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar: Özellikle anjiyotensin II ve norepinefrin seviyesi yüksek olan hastalarda (Ki buhastalar taşikardik/hipertansif olur.) prostoglandin sentezini de azaltacaklarından, prostoglandinlerin vazodilatör etkisiortadan kalkar, akut böbrek hasarı meydana gelebilir.

7. ACE inhibitörleri anjiyotensin II’nin koruyucu etkilerini önler, anestezi sırasında glomerüler filtrasyon hızının daha fazlaazalmasına neden olabilir.

8. Atropin, böbrek yetmezliği olan hastalarda güvenle kullanılabilir.


23

24

Renal Fizyolojide Temel Kavramlar ve Anestezi …...- Katekolaminler, ADH, anjiyotensin II = Böbrek atardamarlarında daralma = Böbrek kan akımında azalma! - Aldosteron: Distal

Documents