Remote District Physician’s Competence in Treating Cardiovascular Disease ; When to Treat and When to Refer Amiliana Mardiani Soesanto,MD Non Invasive Division Dept.Cardiology and Vascular Medicine/ National Cardiovascular Center Harapan Kita
Remote District Physician’s Competence in
Treating Cardiovascular Disease ;
When to Treat and When to Refer
Amiliana Mardiani Soesanto,MD Non Invasive Division
Dept.Cardiology and Vascular Medicine/ National Cardiovascular Center
Harapan Kita
DEFINISI KESEHATAN
• keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang
untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis
(Pasal 1 butir 1 UU No. 36 Tahun 2009)
Beberapa PERMASALAHAN DALAM SISTEM PELAYANAN MEDIK
1. Kesenjangan pelayanan medik antar daerah
2. Belum optimal kerjasama lintas sektor, lintas program dan
lintas unit dalam pembangunan kesehatan
3. Mekanisme pasar yang tidak terkendali di kota/kabupaten
sebagai dampak negatif globalisasi dan perubahan yang
cepat dari masyarakat
4. Kurangnya pemberdayaan masyarakat
5. Sistem rujukan pelayanan medik yang belum efektif dan
efisien
Beberapa KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dasar dan rujukan (Puskesma s
dan RS)
2. Meningkatkan pelayanan kesehatan dan praktek kedokteran sesuai dengan
kompetensinya, sehingga alur rujukan dari pelayanan primer, sekunder dan
tersier dapat terlaksana
3. Pemberdayaan masyarakat untuk usaha kesehatan
4. Meningkatkan utilisasi fasilitas kesehatan, termasuk dengan menjalin
kemitraan dengan masyarakat dan swasta
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan
KARAKTERISTIK STRATIFIKASI KESEHATAN
Setiap strata memiliki karakteristik tersediri
• Personalia
• Fasilitas
• Masalah yang ditanggulangi
• Jenis pelayanan
Dari tiga strata di atas,yang terpenting adalah pelayanan primer
PRINSIP PELAYANAN PRIMER
1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care);
2. Mengutamakan promosi dan pencegahan
(promotif dan preventive);
3. Bersifat pribadi (personal care);
4. Paripurna (comprehensive care);
5. Menyeluruh (holistic care);
6. Terpadu (integrated care);
7. Berkesinambungan (continuum care);
8. Koordinatif dan kerjasama;
9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas
(family and community oriented);
10. Patient safety.
Permasalahan Pemberi Layanan Primer di Indonesia
• Lokasi, tantangan alam
• Logistik dan fasilitas
• Kemampuan tenaga medis ; dokter dan paramedis
• Kondisi masyarakat : sosial, ekonomi, budaya,
pendidikan
KAPAN MERUJUK PASIEN ?
KOMPETENSI DOKTER (tatalaksana penyakit kardiovaskular)
• Kompetensi dokter umum kurikulum pendidikan dokter Indonesia
• Modul Kardiovaskular pada pendidikan S-1
PRIMUM non NOCERE !!
1
mengenali dan menjelaskan
2
mendiagnosis dan merujuk
3A/3B
mendiagnosis, tatalaksana awal, dan merujuk
4
mendiagnosis, tatalaksana mandiri dan
tuntas
TINGKAT
KEMAMPUAN
MAMPU PENJELASAN
1 mengenali dan
menjelaskan
gambaran klinik penyakit, dan informasi
tentang penyakit tersebut,
menentukan rujukan dan menindaklanjuti
sesudah kembali dari rujukan
2 mendiagnosis dan
merujuk
membuat diagnosis klinik penyakit dan
menentukan dan menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan
Tingkat Kompetensi Dokter
Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012
TINGKAT KEMAMPUAN
MAMPU PENJELASAN
3A. mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Kasus Bukan gawat darurat
3B. mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Kasus Gawat darurat
4A mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Saat lulus dokter
4B Setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PK
Tingkat Kompetensi Dokter
Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012
NO PENYAKIT KOMPETENSI
1 Penyakit jantung koroner (PJK) 3A
2 Penyakit jantung hipertensi (PJH)
4 (tanpa komplikasi) 3A (dengan komplikasi)
3 Demam rematik (DR) dan penyakit jantung katup rematik (PJR)
3A (DR akut) 2 ( MS/MR/AS/AR)
4 Penyakit jantung bawaan (PJB) 2
5 Kardiomiopati 2
6 Penyakit vaskular
1 (Aneurisma Aorta) 2 (penyakit arteri/vena perifer)
7 Disritmia asimtomatik 2 (Bradi/Taki aritmia)
8 Penyakit perikardium, miokardium dan endokardium
2 (Perikarditis/miokarditis/endokarditis)
9 Penyakit jantung paru (PJP) 2 (Kor Pulmonal) 1 (Emboli paru/ PH)
10 Penyakit jantung akibat penyakit sistemik
2 (PJ Tiroid/Sindrom metabolik/Sindrom Kardio Renal)
PENYAKIT KARDIOVASKULAR DAN LEVEL KOMPETENSI DOKTER UMUM
Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012
NO PENYAKIT KOMPETENSI
1 Gagal jantung akut (GJA) 3B
2 Syok kardiogenik 2
3 Sindroma koroner akut (SKA)
3B
4 Spel sianotik pada PJB biru
3B
5 Takikardi 3B (kec AF 3A)
6 Bradikardi 2
7 Aneurisma Diseksi 1
KEGAWAT-DARURATAN
SISTEM KARDIOVAKULAR
Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012
Peran dokter daerah terpencil dalam tatalaksana penyakit kardiovaskular
TATALAKSANA AWAL
Gawat Darurat
MERUJUK
Transportable ?
Kemana ?
Bagaimana ?
TINDAK LANJUT PASKA RUJUKAN
TATALAKSANA MANDIRI DAN TUNTAS
DIAGNOSIS
Mengenali dan mendeteksi dini
benefit vs risk vs cost
prediksi prognosis
Tatalaksana Sindrom Koroner Akut
• Kompetensi 3B.
• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
• Kasus Gawat darurat
• Life Saving
Acute Coronary Syndrome (Sindroma Koroner Akut/SKA)
Definisi
sekumpulan keluhan dan tanda klinis yang sesuai dengan iskemia miokardium akut. Sakit dada khas angina / khas infark dg gejala otonom; bisa berupa first onset, progressive, angina pasca infark.
SKA dapat berupa
• angina pektoris tidak stabil,
• infark miokard dengan non-ST elevasi,
• infark miokard dengan ST elevasi dan/atau
• kematian jantung mendadak.
Alur rujukan pasien SKA (pre rumah sakit)
SYMPTOMS COMPATIBLE WITH ACS
EMS GP/ CARDIOLOGIST
SELF (pts) DECISION
PRIVATE TRANSPORT
PRIVATE TRANSPORT
AMBULANCE
NONPCI CAPABLE HOSPITAL
PCI CAPABLE HOSPITAL
PREHOSP : Diagnosis,
Triage, Early Care,
Need reperfusion ?
TATALAKSANA AWAL SKA
Tatalaksana awal pada semua jenis sindroma koroner akut sama,
dengan tujuan:
1. Mengembalikan keseimbangan suplai dan kebutuhan
(antiiskemik, anti nyeri) Morphin, Nitrat, O2
2. Membatasi pembentukan trombus (antiplatelet dan anticoagulant)
Aspirin 160-320 mg kunyah dan clopidogrel 300 mg
3. Reperfusi (pada STEMI) trombolisis atau PPCI
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 699–710
Resuscitation 81 (2010)1353–1363
Resuscitation 81 (2010)1353–1363
RUJUK !!
Stretegi tatalaksana STEMI
TERAPI REPERFUSI [setelah di rujuk]
• PRIMARY PCI ( BILA DOOR TO BALLOON <90 MENIT)
ATAU
• TROMBOLYSIS THERAPI (DOOR TO NEEDLE <30 MENIT)
• Streptokinase
• Dosis : 1,5 Juta IU (+ Dx 5%/NaCl 100 cc/30-60 min)
• rTPA
• Dosis : bolus 15 mg IV, 0,75 mg/Kg BB/30’,kmd 0,5 mg/KgBB/60 min (dosis total tidak lebih 100 mg)
Diseksi Aorta
• Kompetensi 1
• mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan
informasi tentang penyakit tersebut,
• menentukan rujukan dan menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan
Diseksi Aorta
Diseksi Aorta
• Nyeri dada akut dengan sifat nyeri yang tajam
• Seringkali disertai penurunan/gangguan perfusi ke organ
• angka mortalitas tinggi
• Diagnosis utama dengan CT Scan
• Tatalaksana bedah untuk Stanford tipe A
• Tatalaksana non bedah untuk Stanford tipe B
RUJUK !!
BMJ 2012;344:d8290
DISEKSI AORTA
• Segera rujuk !!!! untuk diagnostik dan tata
laksana selanjutnya di pusat kardiovaskular
yang lebih komplit
• Hati-hati jangan salah diagnosis dengan ACS
• Diseksi Aorta : Trombolitik Kontra Indikasi !!
BMJ 2012;344:d8290
Gagal Jantung Kronik
• Kompetensi 3A.
• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
• Kasus Bukan gawat darurat
Gagal Jantung
Keluhan Khas Gagal Jantung
(Sesak saat istirahat atau aktifitas, fatigue, mudah lelah, bengkak di kaki)
dan
Tanda-tanda khas Gagal Jantung (takikardi, takipnu, ronki, efusi pleura, JVP meningkat, edema perifer,
hepatomegali)
dan
Bukti objektif abnormalitas fungsional atau struktural jantung saat istirahat
(kardiomegali, S3 gallop, murmur, ekhocardiogram yang abnormal, peningkatan kadar peptida natriuretik)
Esc guidelines 2009
Penatalaksanaan gagal jantung kronis
ACC/AHA membagi gagal jantung dalam 4 “stage”
Clinical Guidelines of Heart Failure 2011 American College of Physicians
Tatalaksana gagal jantung
NICE guidelines
Indikasi Merujuk Gagal Jantung
• Menegakkan diagnosis pasti dan penyebab gagal jantung
• Tatalaksana gagal jantung lanjutan dan tatalaksana penyebab
PJK atau Katup
• Gagal jantung refrakter
• Terdapat Aritmia simptomatik
• Serum sodium <132 mmol/L (yang persistent setelah restriksi
cairan)
British Columbia Medical Association/Ministry of Health Service. Guideline &Protocol Heart Failure
Gagal Jantung Akut (Edema Paru Akut)
• Kompetensi 3B.
• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
• Kasus Gawat darurat
• Life saving
Perfusi kurang
Kongesti
Tanda dan Gejala Gagal Jantung Akut
Hipotensi, takikardi
Ekstremitas dingin
Tekanan nadi sempit dan lemah
Mengantuk, gelisah
Peningkatan ureum dan kreatinine
Hiponatremi, oliguri
Sesak napas mendadak, hebat
Ortopnu, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Distensi vena leher
Asites , edema
Hepatojugular Reflux
Rales
Syok Kardiogenik
• Kompetensi 2
• mendiagnosis dan merujuk
• membuat diagnosis klinik penyakit dan menentukan
dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
Diagnosis Syok Kardiogenik
• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam dengan :
Hipoperfusi (akral dingin, pengisian kapiler menurun,
gangguan status mental, produksi urin < 30 mL/jam)
Tidak respon dengan pemberian cairan (status
volume cukup/bukan syok hipovolemik)
Disfungsi jantung
Nat Rev Cardiol 2011;9:158-71
RUJUK !!
SYOK Apakah masalahnya?
Edema paru akut Masalah volume Masalah pompa Masalah
irama
Tindakan pertama bila syok (-) : •O2 & intubasi
kalau perlu •Nitroglicerin/nitrat
SL • Furosemide IV 0,5-
1mg/kgBB •Morphin IV 2-4 mg
Berikan: • cairan • transfusi • cairan spesifik
Pertimbangkan: • Vasopresor
Tekanan darah?
Bradikardi atau
Takikardi (ke algoritma
bradikardia atau takikardia)
1
2
3
ACLS 2010
Bagaimana cara merujuk pasien dengan kegawatan ?
• Tatalaksana awal kegawatan
• Monitoring oksigenasi dan tanda vital
• Komunikasi dengan tempat/ sasaran rujukan
• Akses vena dan cairan (sesuaikan kondisi)
• Persiapan alat dan obat resusitasi selama
proses rujukan
• Kondisi hemodinamik stabil untuk transportasi
• Informasi keluarga
Pasien gawat
RS Rujukan
Aritmia Kompetensi 3B. (takikardi, kec AF 3A)
• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
• Kasus Gawat darurat
Kompetensi 2 (BBB)
• mendiagnosis dan merujuk
• membuat diagnosis klinik penyakit dan menentukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
ARITMIA
BRADIKARDIA didefinisikan sebagai aritmia dengan denyut jantung < 60 kali per menit
Bradikardi yang menimbulkan gejala terjadi pada frekuensi < 50 x/menit
TAKIKARDIA didefinisikan sebagai aritmia dengan denyut jantung > 100 kali per menit Gejala Ekstrim biasanya timbul pada denyut jantung > 150 x/menit
1
7
6
4
5
2
3
*
Y a
Y a
Tidak
Tidak
TAKIKARDIA
ACLS 2010
BRADIKARDIA
ACLS 2010
Hipertensi
• Kompetensi 4A
• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
Hipertensi (JNC VII)
Target terapi (JNC VIII)
Kesimpulan
1. Dokter di perifer merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan
2. Tatalaksana pasien secara optimal dimulai dari diagnosis dini,
tatalaksana awal, dan rujukan untuk tatalaksana lanjut/definitif
3. Peran dokter di perifer sesuai dengan kompetensinya berperan
penting dalam prognosis pasien
4. Kerjasama dan komunikasi semua pihak akan memperbaiki luaran
dan hasil terapi
49