-
Ana Carolina Tinoco Marques
Relatrio de EstgioMestrado em Anlises Clnicas
Relatrio de estgio curricular no mbito do Mestrado em Anlises
Clnicas, orientado pelo Dr. Mrio Joo Roque e pela Professora
Doutora Armanda Castro Santos, apresentado Faculdade de Farmcia da
Universidade de Coimbra
Setembro 2016
-
Ana Carolina Tinoco Marques
Relatrio de Estgio Mestrado em Anlises Clnicas
Relatrio de estgio curricular no mbito do Mestrado em Anlises
Clnicas, orientado pelo Dr. Mrio Joo Roque e pela Professora
Doutora Armanda Castro Santos, apresentado Faculdade de Farmcia da
Universidade de Coimbra
Setembro 2016
-
II
Este relatrio no est escrito respeitando o Novo Acordo
Ortogrfico.
-
III
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar tenho de agradecer Professora Doutora Leonor
Almeida,
Coordenadora do Mestrado em Anlises Clnicas da Universidade de
Coimbra, e a toda a
instituio de ensino, por me terem proporcionado, durante os dois
ltimos anos, a
aquisio de to vastos conhecimentos e a oportunidade de ter
realizado este estgio, que
tanto me enriqueceu.
Segue-se a minha gratido para com o Dr. Mrio Roque e para com
todas as pessoas
que trabalham no Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade
Militar de Coimbra,
que sempre se mostraram disponveis para me auxiliar e esclarecer
qualquer dvida,
contribuindo tambm para a minha integrao no servio. Muito
obrigada!
Agradeo tambm Professora Doutora Armanda Santos, minha
orientadora interna,
pela disponibilidade prestada e pela ajuda na elaborao do
relatrio.
Por ltimo, e no menos importante, deixo um agradecimento muito
especial minha
famlia e aos meus amigos. Me, manos e avs, sem a vossa pacincia
e amor, nada disto seria
possvel. OBRIGADA!
-
V
NDICE
ndice de figuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.VII
ndice de tabelas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VIII
Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.IX
Resumo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
Abstract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
1. INTRODUO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 2.
CARACTERIZAO DO LOCAL DO ESTGIO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . 2 3. CONTROLO DE QUALIDADE E CALIBRAO. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4. HEMATOLOGIA. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .5
4.1. SANGUE E SUA CONSTITUIO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 5 4.2. HEMATOPOIESE. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .6
a) MIELOPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
b) MONOPOIESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
c) MEGACARIOPOIESE (OU TROMBOCITOPOIESE). . . . . . . . . . . .
. . .9
d) ERITROPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
e) LINFOPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 4.3. CEL-DYN Ruby da
Abbott Diagnostics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .13
4.3.1. HEMOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .13 4.3.2. CONTAGEM DE RETICULCITOS. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.4. CITOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.4.1.
CRITRIOS PARA A ELABORAO DE ESFREGAO DE
SANGUE PERIFRICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 16
4.5. GRUPO SANGUNEO (Sistema AB0 e Rhesus). . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 17 4.6. Hb A1c, Hb F e ADAMS A1c
HA-8160 da ARKRAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
4.7. VELOCIDADE DE SEDIMENTAO E BD Vacutainer Sedi-15TM. . . . .
. . . 18 4.8. HEMOSTASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.8.1. ESTUDO DA COAGULAO E OPTION 4 PLUS da bioMrieux. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .22
4.9. CASO CLNICO I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.10. CASO
CLNICO II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 26
5. IMUNOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5.1.
SISTEMA IMUNOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .28
5.1.1. IMUNIDADE INATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .29
5.1.2. IMUNIDADE ADQUIRIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 31
5.2. ARQUITECT ci 8200 da Abbott Diagnostics. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .33 5.3. MINIVIDAS da bioMrieux. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 33 5.4. MARCADORES DA ANEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Vitamina B12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Folatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.5. MARCADORES CARDACOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .35 Troponina-I. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .35
5.6. ESTUDO DA FUNO ENDCRINA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .35
a) FUNO TIROIDEIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .35 TSH (Hormona Estimuladora da Tiride). . . . . . . .
. . . . . 36
-
VI
Hormonas Tiroideias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .36
T3 livre e T3 total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 36
T4 livre e T4 total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 36
Anticorpos Anti-tiroideus (Ac Anti-TPO e Anti-TG). . . . 37
b) FUNO SUPRARRENAL (OU ADRENAL). . . . . . . . . . . . . 37
Cortisol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . 38
c) FUNO GONADAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 39 FSH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Progesterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .40
hCG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .40
Testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .40
5.7. MARCADORES TUMORAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 CA 19.9. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
CEA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 42
PSA livre e PSA total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .42
5.8. SEROLOGIA DE INFECES VRICAS. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .43
a) HEPATITE A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .43 Ac Anti-HAV IgM. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Ac Anti-HAV IgG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .44
b) HEPATITE B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 45 Ag HBs. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Ag HBe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .46
Ac Anti-HBc IgM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 46
Ac Anti-HBc (total). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .46
Ac Anti-HBe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . 47
Ac Anti-HBs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .47
c) HEPATITE C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 47 Ac Anti-HCV (total). . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
d) HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana). . . . . . . . . . . . .
. . . .48 Ag e Ac Anti-HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .48
5.9. SEROLOGIA DE INFECES BACTERIANAS. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .48
a) SFILIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sfilis TP. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.10. ALERGIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 5.11. TESTES
MANUAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 50
5.1.1. REACO DE WAALER-ROSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . 50 5.1.2. VDRL E RPR. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.1.3. PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES. . . . . . . . . . . . .
. . . .51 5.1.4. TESTE DE GRAVIDEZ. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.12. CASO CLNICO III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 5.13. CASO CLNICO IV.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .53
6. BIOQUMICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7.
MICROBIOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8. CONCLUSO. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 9. BIBLIOGRAFIA. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 58
ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
ANEXO I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
ANEXO II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
ANEXO III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
-
VII
NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Clulas que constituem a linhagem granuloctica. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Figura 2: Clulas caractersticas da linhagem monoctica. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Figura 3: Clulas correspondentes megacariopoiese. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Figura 4: Esfregao sanguneo contendo reticulcitos, corados pelo
azul de Metileno. . . . . .10
Figura 5: Clulas que constituem a linhagem eritroide. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Figura 6: Clulas correspondentes linhagem linfoctica. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Figura 7: Diferenciao das Clulas Hematopoiticas. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Figura 8: Software do CELL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Figura 9: Cascata da coagulao. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Figura 10: Hemograma ( esquerda), realando os parmetros
eritrocitrios, e grfico
referente distribuio dos tamanhos dos eritrcitos ( direita). . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Figura 9: Grficos correspondentes anisocitose existente nas
amostras referentes
segunda (esquerda) e ltima (direita) admisses. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Figura 102: Curso serolgico da infeco causada por HAV. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Figura 13: Curso serolgico das infeces aguda ( esquerda) e
crnica ( direita) causadas
pelo HBV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .45
Figura 114: Curso serolgico das infeces aguda ( esquerda) e
crnica ( direita) causadas
pelo HCV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .54
-
VIII
NDICE DE TABELAS
Tabela 1: Equipamentos existentes no LACCSMC, por sector, com as
respectivas tcnicas e
funcionalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .3
Tabela 2: Critrios para a realizao de esfregaos de sangue
perifrico. . . . . . . . . . . . . . . .16
Tabela 3: Alteraes nos processos de hemstase. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Tabela 4: Comparao dos parmetros eritrocitrios referentes s trs
admisses do
paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 25
Tabela 5: Comparao dos parmetros eritrocitrios de duas admisses
ao laboratrio. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 26
Tabela 6: Comparao dos parmetros tiroideus em vrias admisses ao
laboratrio. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .52
Tabela 7: Comparao entre os resultados dos parmetros hepticos de
vrias admisses ao
laboratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 53
Tabela 8: Materiais necessrios para o transporte das amostras,
dependendo das anlises a
realizar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 63
Tabela 9: Valores de referncia dos parmetros referentes a um
hemograma. . . . . . . . . . . .64
Tabela 10: Interpretao da quantificao da hemoglobina glicada, no
diagnstico e controlo
da diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .65
-
IX
ABREVIATURAS
ALT (alanina-transaminase)
AST (aspartato-transaminase)
BALT (Tecido Linfide Associado aos Brnquios)
Ca2+ (Io Clcio)
CMIA (Chemiluminescent Microparticle Immuno Assay)
DNA (cido Desoxirribonucleico)
EDTA (cido Etilenodiaminotetra-actico )
ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay)
F III (Factor III, Tecidular ou Tromboplasmina)
F IX (Factor IX)
F V (Factor V ou Proacelerina)
F VII (Factor VII ou Proconvertina)
F VIII (Factor VIII ou Anti-hemoflico)
F X (Factor X ou Factor Stuart-Prower)
F XI (Factor XI ou Antecedente da Tromboplastina Plasmtica)
F XII (Factor XII ou Factor Hageman)
FvW (Factor de von Willebrand)
GALT (Tecido Linfide Associado ao trato intestinal)
Hb A1c (Hemoglobina Glicada)
Hb (Hemoglobina)
hHB (Hemoglobina humana) HPLC (Cromatografia Lquida de Alta
Presso)
INR (Razo Normalizada Internacional)
ISI (ndice de Sensibilidade Internacional)
LACCSMC (Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar
de Coimbra)
LDL (Lipoprotenas de Baixa Densidade)
LPS (Lipopolissacardeo)
MALT (Tecido Linfide Associado s Mucosas)
MHC (Complexo Major de Histocompatibilidade)
NALT (Tecido Linfide Associado mucosa Nasal)
NO (xido de Azoto)
O2 (Oxignio)
PAI-1 (Inibidor do Activador do Plasminognio-1)
PLQ (plaquetas)
RBC (eritrcitos)
RLUs (Unidades Relativas de Luz)
RNA (cido Ribonucleico)
TLR (Toll-Like Receptors)
TP (Tempo de Protrombina)
TPA (Activador Tecidular do Plasminognio)
TT (Tempo de Trombina)
TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Activado)
Tx A2 (Tromboxano A2)
VALT (Tecido Linfide Associado mucosa Vulvo-vaginal)
VPA (Activador urokinase-like do Plasminognio)
VS (Velocidade de Sedimentao)
VSE (Velocidade de Sedimentao Eritrocitria)
WBC (leuccitos)
-GT (-glutamil-transpeptidase)
-
X
-
XI
RESUMO
O presente relatrio refere-se ao estgio realizado no Laboratrio
de Anlises
Clnicas do Centro de Sade Militar de Coimbra, no mbito do
Mestrado em Anlises
Clnicas da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra. Nele
refere-se a importncia
das anlises clnicas no diagnstico e monitorizao das doenas,
assim como dos controlos
de qualidade para a fiabilidade dos resultados. Ao longo do
relatrio so descritas,
pormenorizadamente, todas as metodologias utilizadas nas reas de
hematologia e
imunologia, havendo uma breve enumerao dos procedimentos
existentes nos sectores da
bioqumica e microbiologia.
ABSTRACT
This report refers to traineeship at the Laboratrio de Anlises
Clnicas do Centro
de Sade Militar de Coimbra, under the Master in Clinical
Analysis of Faculdade de Farmcia
da Universidade de Coimbra. It refers to the importance of
clinical analyses in diagnosis and
monitoring of diseases, as well as the quality control for the
reliability of the results.
Throughout the report are described in detail all the
methodologies used in the fields of
hematology and immunology, with a brief listing existing
procedures in biochemistry and
microbiology sectors.
-
Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
1
1. INTRODUO
Este relatrio referente ao estgio decorrido no Laboratrio de
Anlises Clnicas
do Centro de Sade Militar de Coimbra (LACCSMC), tendo incio em
Dezembro de 2015 e
trmino em Maio de 2016, no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas
da Faculdade de
Farmcia da Universidade de Coimbra, tendo sido orientado pelo
Dr. Mrio Joo Roque.
de realar que este local tem particular importncia para toda a
comunidade militar, assim
como para os seus familiares, quer na preveno, no diagnstico ou
no controlo das
patologias.
O estgio teve como objectivo a aquisio de competncias tericas e
tcnicas
relativas s actividades desenvolvidas num laboratrio de Anlises
Clnicas, desde o
atendimento dos utentes e a colheita/recepo das amostras at
validao dos resultados,
passando pela execuo das diferentes anlises.
Adquiri novos conhecimentos no que respeita aos processos de
calibrao, controlo,
operao e manuteno dos diversos equipamentos existentes no
laboratrio, tornando-me
autnoma nos respectivos procedimentos e nas tcnicas
utilizadas.
Estruturalmente, o relatrio est dividido em quatro partes
principais: controlos de
qualidade e calibrao, descrio do laboratrio, Hematologia e
Imunologia. Inicialmente, irei
mencionar a importncia dos controlos de qualidade (internos e
externos) e das calibraes
dos equipamentos para que se verifique sempre a fiabilidade dos
resultados. Depois, farei
uma breve descrio do local do estgio. Posteriormente, irei
abordar os sectores da
hematologia, imunologia, bioqumica e microbiologia. Uma vez que
nos foi pedido que
escolhssemos duas das quatro valncias para aprofundar os
conhecimentos, irei focar-me
na descrio dos procedimentos e das tcnicas utilizadas na
Hematologia e Imunologia,
tentando sempre enquadrar os contedos com o diagnstico das
respectivas patologias.
Tambm menciono alguns casos clnicos, que ilustram conhecimentos
mencionados
anteriormente.
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Ana Carolina Marques
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2. CARACTERIZAO DO LOCAL DO ESTGIO
O Estgio teve lugar no Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro
de Sade Militar
de Coimbra. Este servio composto por uma sala de espera, uma
recepo/secretaria, uma
sala de colheitas e pelos sectores de Hematologia,
Bioqumica/Imunologia e Microbiologia. A
recepo/secretaria onde existe o primeiro contacto com o
paciente. Aqui, a cada utente
atribudo um nmero diferente e, consoante a requisio feita pelo
mdico, so impressos
os cdigos de barras que sero lidos pelos vrios aparelhos, nas
diferentes valncias. O
volume de amostras de cerca de 30-40 por dia, exceptuando
aqueles em que h
Aprontamentos ou Provas de Aptido Fsica, que podem ultrapassar a
mdia em 60
unidades. Na sala de colheitas so feitas as colheitas sanguneas
(o tubo escolhido depende
dos parmetros a analisar). Tambm l so recebidas todas as
amostras biolgicas
provenientes de colheitas no exterior, como, por exemplo, urina
(seja para exame sumrio
e/ou bacteriolgico, para determinao da albumina de baixa
concentrao (amostra de 24h)
ou para pesquisa de drogas de abuso), raspados de unhas, pele,
exsudados purulentos,
esperma e zaragatoas contendo material biolgico (ver Anexo I),
tendo em conta que todas
as condies de transporte e conservao so respeitadas. Neste
espao, cada amostra
identificada com o respectivo cdigo de barras e, posteriormente,
transportada para a
correspondente rea de anlise.
Na Tabela 1 esto enumerados os equipamentos existentes no
laboratrio, por
sector, assim como as tcnicas respectivas e as
funcionalidades:
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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Tabela 1: Equipamentos existentes no LACCSMC, com as tcnicas
respectivas
Tcnica Funcionalidade
HEMATOLOGIA
CEL-DYN Ruby da
Abbott Diagnostics Citometria de Fluxo Hemograma
BD Vacutainer Sedi-15TM Westergren Velocidade de
Sedimentao
ADAMS A1c HA-8160 da
ARKRAY
Cromatografia Lquida de Alta
Presso (HPLC)
Determinao da
Hemoglobina Glicada
(HbA1c)
OPTION4 PLUS da
bioMrieux Turbidimetria Testes de Coagulao
BIOQUMICA /
IMUNOLOGIA
Arquitect ci 8200 da
Abbott Diagnostics
Turbidimetria, Potenciometria,
Espectrofotometria e
Quimioluminescncia
Anlise de parmetros
Bioqumicos e
Imunolgicos
miniVidas da bioMrieux Imunoensaios Anlise de parmetros
Imunolgicos
MICROBIOLOGIA
URIT, Uritest-300 Espectrofotometria Anlise da Urina tipo II
Cmara de Fluxo Laminar ----
Tratamento e
manipulao de
amostras em ambiente
assptico
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Ana Carolina Marques
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3. CONTROLO DE QUALIDADE E CALIBRAO
O controlo de qualidade o processo estatstico utilizado para a
monitorizao e
avaliao dos mtodos analticos que produzem os resultados. A
qualidade deve estar
presente desde a colheita at obteno do resultado (fases
pr-analtica, analtica e ps-
analtica).
Para garantir que todos os resultados so fidedignos, h que
realizar controlos de
qualidade internos e externos, tendo como finalidade saber se os
resultados do laboratrio
so reais. Para a avaliao dos mesmos, so usados os conhecimentos
das cartas de Levey-
Jennings.
Os controlos de qualidade internos caracterizam-se por serem os
procedimentos do
laboratrio que permitem a avaliao da preciso dos resultados das
anlises do laboratrio,
quando estas so executadas. Estes controlos podem ser dirios ou
semanais, dependendo
do equipamento e teste em questo, e so constitudos por dois ou
trs nveis (um controlo
normal e um ou dois patolgicos (nvel 1 e/ou 2)). O controlo da
qualidade interno permite
a reduo da impreciso e sempre analisado quando um kit ou lote
novos so utilizados.
importante que os controlos sejam analisados nas mesmas condies
que as das amostras,
para haver validao analtica dos resultados dos pacientes. Os
resultados dos controlos
podem ser estudados numrica ou graficamente.
Relativamente aos controlos de qualidade externos, estes so
importantes porque o
laboratrio analisa amostras com valores desconhecidos,
provenientes de entidades externas
acreditadas, permitindo avaliar a exactido dos resultados. No
caso do LACCSMC, o
programa de controlo externo da qualidade elaborado em parceria
com o Instituto
Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge, recorrendo ao RIQAS (Randox
International Quality
Assessment). Estes controlos executam-se quinzenalmente ou
mensalmente, sendo os
resultados enviados para a entidade competente. O programa de
controlo de qualidade
externo permite tambm comparar os resultados com os de outros
laboratrios (com as
mesmas tecnologias e reagentes), valorizando, assim, a exactido
do laboratrio (Livro
Explicativo do PNAEQ, 2016).
To importante quanto a qualidade a calibrao. A calibrao
possibilita o ajuste aos
valores reais das anlises, obtendo-se uma recta de calibrao.
Realiza-se sempre que h
mudana do lote e quando os valores referentes aos controlos de
qualidade no esto
adequados.
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4. HEMATOLOGIA
A Hematologia a rea da cincia que estuda o sangue e as
patologias a ele
associadas. Neste sector avaliam-se qualitativa e
quantitativamente os elementos presentes
no sangue perifrico (eritrcitos (RBC), leuccitos (WBC),
plaquetas (PLQ) e reticulcitos).
Tambm se estuda a hemostase (atravs da determinao dos tempos de
coagulao),
quantifica a hemoglobina glicada e determina a velocidade de
sedimentao eritrocitria.
Igualmente neste sector se determina o grupo sanguneo, pelo
sistema AB0.
Neste sector tive a oportunidade de realizar todo o tipo de
tarefas, desde a
manipulao dos equipamentos, realizao de esfregaos sanguneos, sua
colorao e
observao microscpica dos elementos presentes no sangue at
realizao dos
procedimentos referentes ao controlo de qualidade, assim como
manuteno dos
aparelhos.
A execuo tcnica e a interpretao dos resultados so efectuadas por
pessoal com
formao especfica, mas sempre sujeitas a validao pelo Director
Tcnico e Responsvel
pelo Laboratrio.
4.1. SANGUE E SUA CONSTITUIO
O sangue formado pelo plasma (cerca de 60%) e pelos elementos
celulares
leuccitos, eritrcitos e plaquetas (aproximadamente 40%).
O plasma corresponde parte lquida do sangue e constitudo,
essencialmente, por
gua, glicose, lpidos, protenas e sais. Os leuccitos tm um papel
importante na resposta
imunolgica, como referido mais frente no captulo da Imunologia.
Os eritrcitos no
possuem ncleo e, devido sua forma de disco bicncavo, so muito
flexveis e conseguem
facilmente atravessar os vasos sanguneos. Contm hemoglobina, uma
protena composta
por quatro subunidades, cada uma com um grupo heme ligado
globina. Dependendo das
caractersticas das cadeias polipeptdicas, as subunidades da
hemoglobina podem ser do tipo
, , ou . Um indivduo saudvel possui cerca de 96% de hemoglobina
do tipo A, ou seja,
duas cadeias so e duas so ; tambm podem ser encontradas as
hemoglobinas do tipo F
(Hb F) (duas cadeias e duas ) e do tipo A2 (Hb A2) (duas e duas
) . No centro da
estrutura da hemoglobina h um io de Ferro (no estado ferroso
Fe2+), que, por sua vez, se
vai ligar ao oxignio, trocando-o pelo dixido de carbono,
promovendo, assim, a oxigenao
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Ana Carolina Marques
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do sangue. As plaquetas so fragmentos celulares irregulares e
esto envolvidas nos
processos de coagulao, como veremos mais frente.
Os constituintes do sangue so responsveis, principalmente, pelo
transporte de
oxignio e nutrientes aos diferentes tecidos do organismo, pela
formao de cogulos para
impedir uma perda excessiva de sangue (aquando de uma
hemorragia, por exemplo), pelo
transporte de clulas e anticorpos para o combate s infeces e de
produtos do
metabolismo para os rins e fgado, que iro filtrar o sangue, alm
de assegurar a circulao
de mensageiros qumicos (como hormonas) e protenas que auxiliam
no processo de
manuteno do equilbrio hidroelectroltico (AMERICAN SOCIETY OF
HEMATOLOGY;
DEAN, 2005).
4.2. HEMATOPOIESE
A hematopoiese o processo que envolve a formao e maturao das
clulas
sanguneas. No feto, o fgado e o bao so os principais rgos
hematopoiticos, assim como
a placenta. A partir dos seis meses de gestao e at aos primeiros
anos de vida, a medula de
praticamente todos os ossos a nica responsvel pelo
desenvolvimento das clulas
sanguneas. Devido progressiva deposio de adipcitos, com
consequente diminuio da
hematopoiese, na idade adulta, essencialmente a medula do
esterno e dos ossos longos
(fmur e mero) que desempenha esta funo; em situao de doena,
tambm alguns
rgos pertencentes ao sistema imunitrio, como o bao e os gnglios
linfticos, participam
na hematopoiese extramedular (HOFFBRAND, 2016).
Na medula ssea existem clulas precursoras de todos os tipos de
clulas sanguneas,
as clulas estaminais multipotentes, que so capazes de se dividir
e originar clulas-filhas
semelhantes s clulas-mes ou clulas estaminais monopotentes
(mielides ou linfides). Os
factores de transcrio induzem a sntese das protenas especficas
de cada linhagem. Os
factores de crescimento regulam a proliferao e diferenciao das
clulas progenitoras
hematopoiticas em clulas sanguneas maduras, assim como previnem
a apoptose. As
clulas desenvolvem-se na medula (ou no timo, no caso dos
linfcitos T), e, aps maturao,
passam para o espao sinusal, para a microcirculao medular e,
finalmente, para a circulao
perifrica. Num indivduo saudvel, apenas as clulas diferenciadas
ou os elementos delas
resultantes se encontram em circulao.
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A hematopoiese engloba cinco linhagens distintas: mielopoiese,
monopoiese,
megacariopoiese, eritropoiese e linfopoiese, que correspondem,
respectivamente,
diferenciao dos mielcitos (ou granulcitos), dos moncitos, das
plaquetas, dos eritrcitos
e dos linfcitos (HOFFBRAND, 2016).
a) MIELOPOIESE
O processo de formao dos granulcitos (ou polinucleares)
inicia-se com o
mieloblasto, clula imatura com uma elevada relao
ncleo/citoplasma, que possui nuclolos
visveis e citoplasma escasso e basfilo. Esta clula constitui
menos de 5% dos elementos
nucleados da medula ssea. O mieloblasto torna-se hipergranular,
com os grnulos
primrios em cima e fora do ncleo, e o citoplasma mais abundante,
dando origem ao
promielcito. Este diferencia-se em mielcito, cujo ncleo redondo
e excntrico e no
possui nuclolos. O mielcito pode ser basfilo, neutrfilo ou
eosinfilo, dependendo dos
grnulos especficos ou secundrios presentes no citoplasma (um
pouco mais abundante).
Estes grnulos so de forma e tamanho variados no mielcito
basfilo, pequenos, finos e
dispersos no neutrfilo e esfricos e de contorno ntido no
eosinfilo. A prxima clula
deste processo o metamielcito (basfilo, neutrfilo ou eosinfilo),
cujo ncleo reniforme
comea a sofrer maturao, originando o granulcito com ncleo em
basto (uma pequena
quantidade pode passar para o sangue). Finalmente, ocorre a
segmentao nuclear, gerando
polimorfonucleares basfilos, neutrfilos e eosinfilos, com,
respectivamente, trs, trs a
cinco e dois lbulos, que passam para a circulao perifrica. A
mielopoiese dura cerca de
oito a dez dias (CADERNO DE FARMCIA, 2013; HOFFBRAND, 2016;
KHANNA-
GUPTA, 2013). Na Figura 1 esto identificadas as clulas acima
referidas.
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Figura 1: Clulas que constituem a linhagem granuloctica
(adaptado de CELLAVISION).
b) MONOPOIESE
A monopoiese tem incio no monoblasto, clula com ncleo oval,
excntrico, com
um ou dois nuclolos e um citoplasma basfilo e sem grnulos. Esta
d origem ao
promoncito, que apresenta um ncleo irregular, podendo ter ou no
nuclolos, e um
citoplasma com grnulos finos. Por sua vez, o promoncito
diferencia-se em moncito, com
o ncleo oval ou reniforme, sem nuclolos e com ou sem vacolos no
citoplasma, que atinge
a circulao perifrica (HOFFBRAND, 2016; KHANNA-GUPTA, 2013). Na
Figura 2
encontram-se as clulas citadas.
Figura 2: Clulas caractersticas da linhagem monoctica (adaptado
de CELLAVISION).
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c) MEGACARIOPOIESE (OU TROMBOCITOPOIESE)
O megacarioblasto a clula progenitora da megacariopoiese. Esta
vai originar o
megacaricito, uma clula grande, poliplide e, essencialmente,
reside na medula ssea. Sofre
alteraes a nvel da capacidade de diferenciao, do tamanho (que
aumenta devido ao facto
de ocorrerem divises sucessivas do ncleo sem diviso do
citoplasma, facto conhecido
como endomitose), do contedo nuclear e emerge tambm a biognese
de organelos, o
desenvolvimento membranar e o rearranjo do citosqueleto. As
plaquetas (ou trombcitos)
formam-se quando h fragmentao do citoplasma (cada megacaricito
pode originar entre
4000 e 5000 plaquetas) e, na circulao perifrica, duram cerca de
10 dias. O principal
regulador da formao de plaquetas a trombopoietina, produzida no
fgado (CANTOR,
2013). Na Figura 3 esto representadas as clulas acima
mencionadas.
Figura 3: Clulas correspondentes megacariopoiese (adaptado de
CELLAVISION).
d) ERITROPOIESE
O conjunto dos eritrcitos e seus precursores designa-se eritro
e, na medula ssea,
representam entre 10 e 20% dos elementos nucleados. Para que a
eritropoiese ocorra com
normalidade, necessrio que a medula ssea disponha de quantidades
adequadas de ferro,
vitamina B12 e cido flico. Devido ao estmulo provocado pela
eritropoietina (uma
hormona formada a nvel renal) e outros factores, a clula
estaminal mielide inicia o
processo de proliferao e diferenciao da srie vermelha. O
precursor eritride o
proeritroblasto (ou pronormoblasto). Esta clula apresenta uma
elevada relao
ncleo/citoplasma, basofilia citoplasmtica (correspondente aos
ribossomas), nuclolos
semelhantes e ncleo central. Aps sofrer 4 mitoses, originar 16
eritrcitos. Depois de
perder os vacolos, a clula passa a designar-se eritroblasto
basfilo. Posteriormente, vai
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Ana Carolina Marques
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ocorrer condensao da cromatina e degradao de cido
desoxirribonucleico (DNA) e
cido ribonucleico (RNA), devido diminuio da actividade nuclear;
a entrada de ferro e a
participao de vrias enzimas fundamental para a formao de
hemoglobina, conferindo
clula, agora chamada eritroblasto policromtico, um citoplasma
acidfilo. Esta clula d
origem ao eritroblasto ortocromtico, cujo ncleo picntico tende a
aproximar-se da
membrana citoplasmtica. O reticulcito (ou eritrcito
policromtico) o elemento
seguinte do processo de maturao eritrocitria; no possui ncleo, o
citoplasma
policromatfilo e apresenta filamentos de RNA (HOFFBRAND,
2016;
PAPAYANNOPOULOU, 2013). Na Figura 4 esto representados alguns
reticulcitos.
Figura 4: Esfregao sanguneo contendo reticulcitos, corados pelo
azul de Metileno (adaptado
de CELLAVISION).
O eritrcito (formado a partir do reticulcito, ao fim de 24
horas) o ltimo
elemento da maturao da srie vermelha e apresenta uma forma de
disco bicncavo. Possui
viscoelasticidade, caracterstica que lhe permite atravessar
facilmente os capilares
sanguneos, uma relao rea/volume constante e uma durao mdia de
vida de 120 dias. A
eritropoiese dura entre cinco e oito dias; no entanto, este
processo pode ser acelerado se
as circunstncias assim o exigirem, como, por exemplo numa situao
de hemorragia, com
consequente perda de eritrcitos (HOFFBRAND, 2016). Na Figura 5
esto identificadas
todas as clulas envolvidas na eritropoiese.
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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Figura 5: Clulas que constituem a linhagem eritride (adaptado de
CELLAVISION).
e) LINFOPOIESE
A linfopoiese o processo pelo qual se formam os linfcitos B, T e
NK (Natural
Killer). A clula estaminal linfide d origem a um linfoblasto,
clula com um ncleo
redondo ou oval, com nuclolos, e citoplasma basfilo, sem
grnulos. Os linfoblastos da
linhagem T seguem para o timo, onde vo sofrer todo o processo de
diferenciao; os da
linhagem B maturam na medula ssea e, posteriormente, so lanados
na circulao
perifrica e transportados para os rgos linfides secundrios, como
as amgdalas, bao e
gnglios linfticos; os da linhagem NK permanecem na medula e l
completam a sua
maturao. O linfoblasto, por sua vez, gera o pr-linfcito, muito
semelhante clula
anterior, que pode conter ou no nuclolos. O pr-linfcito origina
o linfcito, que uma
clula pequena com o ncleo ovalado (cromatina densa dentro de uma
membrana nuclear
fina) e citoplasma azul claro. Os linfcitos T, no timo,
diferenciam-se em T-auxiliares, T-
supressores e T-citotxicos. Representam entre 65 e 75% dos
linfcitos presentes no
sangue e, visualmente, no se distinguem dos B. Os linfcitos B,
quando entram em contacto
com um determinado antignio, so activados e, aps sofrerem
expanso clonal, originam
plasmcitos (que produzem anticorpos) e linfcitos B de memria.
Morfologicamente, o
linfcito activado uma clula de grandes dimenses, de citoplasma
abundante e
microvacuolizado, com condensao da basofilia na periferia; o
ncleo pode apresentar
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formas variadas, ser excntrico e possuir nuclolos. O plasmcito
possui um ncleo
redondo e excntrico, apresenta um halo perinuclear e citoplasma
fortemente basfilo. Os
linfcitos B correspondem a cerca de 5-10% dos linfcitos
sanguneos, enquanto os NK
rondam os 10-15% (HOFFBRAND, 2016). Na Figura 6 esto
representadas as clulas acima
referidas.
Figura 6: Clulas correspondentes linhagem linfoctica (adaptado
de CELLAVISION).
Na Figura 7 est esquematizado, resumidamente, o processo de
diferenciao das
clulas hematopoiticas.
Figura 7: Diferenciao das Clulas Hematopoiticas (adaptado de
University of Minnesota,
Hematography).
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4.3. CEL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics
O CELL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics um contador
hematolgico
automatizado. Para a contagem de eritrcitos e plaquetas
utilizado o mtodo de
impedncia, isto , cada partcula (o facto de possurem uma
membrana lipdica impede-as de
conduzir adequadamente electricidade), ao passar atravs de uma
pequena abertura, causa
uma mudana na resistncia elctrica da soluo salina na qual esto
suspensas; este impulso
detectado (a impedncia elctrica aumenta proporcionalmente com o
tamanho da
partcula), amplificado e registado. A determinao da hemoglobina
realiza-se por
espectrofotometria: as hemcias so lisadas e a concentrao de
hemoglobina quantificada
a 540 nm. Para a contagem dos glbulos brancos este aparelho
utiliza a tecnologia MAPSS
(Multi-Angle Polarized Scatter Separation), recorrendo
citometria de fluxo. Este
equipamento constitudo por vrios componentes: sistema hidrulico
(que proporciona a
circulao de um fluxo contnuo monocelular), luz laser (no qual h
um laser de radiao
monocromtica que, ao incidir em cada leuccito em suspenso, vai
provocar disperso da
luz segundo diferentes ngulos), sistema ptico e electrnico (que
recolhe a radiao
dispersada) e sistema informtico (responsvel pelo processamento
dos dados). A amostra
com leuccitos injectada por fluxo laminar, de forma a que as
clulas se alinhem e passem
atravs de um laser, ocorrendo disperso da luz a diferentes
ngulos (os eritrcitos no
interferem com esta contagem porque absorvem gua do reagente
shealth, ficando com o
mesmo ndice de refraco deste e tornando-se invisveis ao laser).
A intensidade da luz
refractada medida a 0 (informa sobre o volume celular), a 10
(indica a complexidade da
estrutura celular) e a 90 (medio da granularidade interna e do
nmero de lbulos).
Deste modo, o Cell-Dyn Ruby permite uma anlise rpida de uma
grande quantidade
de amostras e o estudo individual de cada partcula. O hemograma
o exame complementar
de diagnstico mais solicitado fornecido por este aparelho. A
contagem de reticulcitos
tambm efectuada pelo Cell-Dyn Ruby (COSTA, 1996; SHAPIRO,
2003).
4.3.1. HEMOGRAMA
O hemograma permite o estudo da funo hematopoitica, uma vez que
compreende
a contagem das clulas presentes no sangue perifrico (eritrcitos,
leuccitos e plaquetas), a
contagem diferencial dos glbulos brancos e o clculo dos ndices
hematimtricos.
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O eritrograma corresponde poro do hemograma que analisa a srie
vermelha,
podendo mostrar alteraes patolgicas desta linhagem celular, como
por exemplo, no caso
das anemias. Os parmetros eritrocitrios avaliados so os
seguintes:
Contagem de Glbulos Vermelhos: nmero de partculas
presentes em cada unidade de volume de sangue total, expressa em
106/L.
Concentrao de Hemoglobina: massa de hemoglobina presente
em cada unidade de volume de sangue, expressa em g/dL.
Hematcrito: percentagem do volume dos eritrcitos no volume
total de sangue. Este valor depende, maioritariamente, do nmero,
forma e tamanho dos
eritrcitos.
Volume Corpuscular (ou Globular) Mdio: volume mdio dos
glbulos vermelhos, expresso em fL. Este ndice hematimtrico
importante para classificar
as anemias em microcticas, normocticas ou macrocticas.
Hemoglobina Corpuscular (ou Globular) Mdia: massa de
hemoglobina presente, em mdia, em cada eritrcito, expressa em
pg. Da anlise deste
parmetro pode-se referir se h hipocromia, normocromia ou
hipercromia, dependendo se
o valor est diminudo, normal ou aumentado, respectivamente.
Concentrao Mdia da Hemoglobina Corpuscular: massa de
hemoglobina, em mdia, que ocupa cada eritrcito, expressa em
g/dL.
Distribuio do dimetro dos Eritrcitos (RDW): percentagem
de variao dos volumes das hemcias. Este ndice representa a
anisocitose eritrocitria, ou
seja, a variao do tamanho dos glbulos vermelhos.
O leucograma compreende a anlise diferencial da srie
leucocitria, isto , so
avaliados o nmero e a percentagem de Neutrfilos, Linfcitos,
Moncitos, Eosinfilos
e Basfilos, assim como o total dos leuccitos, por unidade de
volume de sangue
(expressos em 109/L e %, respectivamente). Este estudo necessrio
para despistar
eventuais anormalidades nesta linhagem celular, tal como uma
simples inverso de frmula
(maior percentagem de linfcitos do que de neutrfilos).
Tambm no hemograma esto registados a contagem de Plaquetas, por
unidade de
volume de sangue (expressa em 109/L), e o volume plaquetar mdio
(HENRY, 1999).
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Os valores de referncia de um adulto para os parmetros acima
referidos
encontram-se no Anexo II.
No que respeita s alteraes no hemograma, as mais frequentes so
inverses de
frmula (IF), diminuio da concentrao de Hb (anemia) e nmero
reduzido de plaquetas.
Na Figura 8 est representado o software do Cell-Dyn, onde so
visveis os
parmetros hematolgicos e os grficos referentes ao
tamanho/complexidade e
granularidade/lobularidade leucocitrias e distribuio dos
tamanhos dos eritrcitos e das
plaquetas.
Figura 8: Software do CELL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics.
4.3.2. CONTAGEM DE RETICULCITOS
A quantificao de reticulcitos particularmente importante quando
a concentrao
de hemoglobina no sangue est diminuda (anemia). Se o valor
obtido for superior ao de
referncia, significa que a medula est a aumentar a produo da
srie vermelha, para
compensar a perda que est a ocorrer, quer seja devido a hemlise
ou a perda de sangue.
Se, por outro lado, a concentrao de reticulcitos estiver
diminuda, ento indica que a
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medula ssea no est a formar hemcias suficientes ou no est a
responder aos estmulos
provocados pela eritropoietina (HOFFBRAND, 2016).
4.4. CITOLOGIA
A citologia o estudo morfolgico das clulas de um determinado
tecido; neste caso,
analisam-se os elementos celulares presentes no sangue
perifrico. Esta avaliao
particularmente importante, pois confirma os resultados
fornecidos pelos analisadores
automticos e auxilia no prognstico e diagnstico clnicos. A
citologia apresenta um baixo
custo para o laboratrio, uma anlise relativamente rpida e
oferece eficcia nos
resultados, uma vez que possibilita a distino entre infeces,
inflamaes e doenas
proliferativas e neoplsicas.
A tcnica de colorao maioritariamente utilizada para corar
esfregaos de sangue
perifrico a de May Grnwald Giemsa, permitindo a visualizao de
todos os elementos
sanguneos presentes. Esta mistura de corantes cora os
eritrcitos, as plaquetas e os ncleos
e citoplasmas dos glbulos brancos de tons avermelhados (quando
cidos) ou azulados
(quando bsicos). A colorao de May Grnwald Giemsa tambm usada
para corar
esfregaos de medula ssea (GRAA, 2007; PIATON, 2015).
4.4.1. CRITRIOS PARA A ELABORAO DE
ESFREGAO DE SANGUE PERIFRICO
Na Tabela 2 esto registados os critrios para a elaborao de um
esfregao de
sangue perifrico:
Tabela 2: Critrios para a realizao de esfregaos de sangue
perifrico.
Leucocitose (WBC > 16000109/L)
Qualquer IF com WBC > 8109/L
IF com |neutrfilos-linfcitos| 10%
Moncitos 15%
Basfilos 3%
Anemia (Hb< 10 g/dL)
RDW 15% (ou entre 14 e 15% se houver anemia)
Plaquetas < 150109/L (sem histrico)
-
Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
17
4.5. GRUPO SANGUNEO (SISTEMAS AB0 E Rhesus)
No LACCSMC, a determinao do grupo sanguneo faz-se recorrendo aos
sistemas
AB0 e Rh, que so os mais importantes. Esta determinao essencial
para assegurar uma
eventual transfuso ou transplante futuros, de modo a no se
verificarem incompatibilidades.
O sistema AB0 refere-se aos antignios A e B, que podem ou no
estar presentes na
membrana dos glbulos vermelhos. A presena ou ausncia destes
antignios eritrocitrios
(assim como a de outros relativos a outros sistemas sanguneos)
resulta da expresso
gentica de alelos herdados dos dois progenitores. Assim, os
fentipos possveis para o
sistema AB0 so A (AA ou 0A), B (BB ou 0B), AB ou 00, caso as
hemcias possuam
antignios s do tipo A, s do tipo B, dos tipos A e B ou no
apresentem antignios A nem
B na superfcie membranar, respectivamente. Naturalmente, os
anticorpos anti-A e/ou anti-
B, imunoglobulinas do tipo M (IgM) (ocasionalmente do tipo G
(IgG)), esto presentes
quando, no sangue, no existem os antignios correspondentes.
Estes anticorpos provocam
hemaglutinao tanto a 37C como a 4C (anticorpos frios) e, devido
forma pentamrica,
no tm a capacidade de atravessar a barreira
hemato-placentria.
O sistema Rhesus (ou factor Rh) est relacionado com dois genes
envolvidos na
expresso, na membrana eritrocitria, de protenas de suporte dos
antignios D (gene RhD),
Cc e Ee (gene RhCE). O gene RhD pode estar ou no presente, dando
origem ao fentipo
RhD+ ou RhD-, respectivamente. Relativamente ao gene RhCE, cada
uma das duas protenas
de suporte expressas liga-se ao antignio C ou c e ao E ou e.
raro os anticorpos anti-Rh
aparecerem naturalmente no organismo; habitualmente,
desenvolvem-se como resultado de
uma transfuso ou gravidez. Inicialmente, o sistema imunitrio
produz Ac anti-Rh do tipo
IgM; depois, apenas h produo de IgG. Estes ltimos so capazes de
atravessar a barreira
hemato-placentria e so responsveis, quando h incompatibilidades
materno-fetais, de
provocar hemlise no feto (CAQHET, 2004).
4.6. Hb A1c, HbF E ADAMS A1c HA-8160 da ARKRAY
A HbA1c formada a partir de reaces no enzimticas e irreversveis
entre a
hemoglobina e a glicose. Est presente nos eritrcitos e a sua
quantificao fornece
informao sobre o controlo da glicmia nos ltimos 120 dias. De
facto, quanto maior for a
exposio da hemoglobina a concentraes elevadas de glicose, maior
ser a percentagem de
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Ana Carolina Marques
18
hemoglobina glicada formada. Em indivduos diabticos, a
quantidade de HbA1c superior,
devido aos elevados valores de glicmia mdia que apresentam.
A HbF est presente no sangue fetal durante a gravidez, pois
possui maior afinidade
para o oxignio. Num ambiente pobre em oxignio, como a placenta,
o mecanismo mais
eficaz para captao e oxigenao do sangue fetal. A HbF a principal
Hb presente nos
recm-nascidos e, no segundo ano de vida, uma criana sem
patologias associadas Hb
apresenta uma percentagem de HbA (maioritria nos humanos)
semelhante de um adulto.
A percentagem desta variante de Hb est tambm aumentada em
situaes patolgicas,
como nas talassmias minor (entre 5 e 15%) e major (de 30 a 90%),
anemias aplsticas,
esferocitose hereditria, doenas mieloproliferativas e anemia
falciforme.
O ADAMS A1c HA-8160 da ARKRAY um analisador automtico que
determina,
por HPLC (a coluna composta por uma resina de troca inica de
carcter catinico de fase
reversa), a quantidade de Hb A1c e de HbF presentes numa
amostra, podendo os resultados
serem apresentados em mmol Hb A1c/mol HbA ou em %. o teste mais
indicado no
controlo da glicmia e na quantificao do risco de complicaes
crnicas em pacientes
diabticos. Esta tcnica apresenta uma elevada resoluo de
variantes de Hb, o ensaio
relativamente rpido e a quantificao de fraces de Hb exacta.
No Anexo III est a interpretao dos resultados da quantificao de
Hb A1c, quer
para se realizar o diagnstico, quer para a monitorizao da
diabetes.
4.7. VELOCIDADE DE SEDIMENTAO E BD Vacutainer
Sedi-15TM
A velocidade de sedimentao eritrocitria (VSE) determinada, como
o prprio
nome indica, com base no tempo que os glbulos vermelhos demoram
a sedimentar, num
tubo contendo sangue. No Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro
de Sade Militar de
Coimbra, o aparelho automatizado responsvel por esta determinao
o BD Vacutainer
Sedi-15TM, que se baseia no mtodo de Westergren. O resultado
dado em mm/h e, quando
aumentado, geralmente indica a presena de um processo
inflamatrio, que pode estar
associado a infeces, tumores ou doenas auto-imunes. Deste modo,
a VSE no um
parmetro especfico, mas pode ser avaliada para monitorizao de um
indivduo com uma
doena j diagnosticada.
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
19
A VSE est directamente relacionada com os parmetros
eritrocitrios e plasmticos.
O tamanho e a massa das hemcias influencia esta determinao,
visto que os
macrcitos, por serem elementos maiores, sedimentam mais
rapidamente e apresentam
valores mais elevados de VSE, enquanto os micrcitos exibem
resultados inferiores.
Normalmente, os eritrcitos esto afastados entre si devido s
cargas negativas da
membrana citoplasmtica. Quando h alteraes nesta membrana,
dependendo se a carga se
torna mais ou menos negativa, os eritrcitos tendem a no
sedimentar (por exemplo, nas
talassmias) ou a formar agregados em rouleaux, depositando-se
mais rapidamente,
respectivamente.
Tambm a formao de agregados em rouleaux pode estar relacionada
com certas
patologias que aumentam a concentrao de algumas protenas
plasmticas, associando-se s
hemcias e tornando-as menos negativas.
Os valores normais da VSE dependem do gnero e vo aumentando com
a idade.
Para uma criana, uma mulher e um homem saudveis, os valores de
referncia no
ultrapassam 10, 20 e 15 mm/h, respectivamente (BROWN, 1993).
4.8. HEMOSTASE
A hemostase compreende um conjunto de mecanismos fisiolgicos por
meio dos
quais ocorre a paragem de uma hemorragia, quando h uma leso num
vaso sanguneo. Esta
resposta depende directamente da integridade do endotlio
vascular, das plaquetas em
circulao, dos factores de coagulao sangunea e dos inibidores da
coagulao (protenas
plasmticas) e do processo de fibrinlise, tendo, para isso, de
haver um equilbrio dinmico
entre eles. Quando este equilbrio est comprometido podem ocorrer
hemorragias
excessivas ou formao exagerada de cogulos, com consequente risco
de trombose.
Esta resposta de proteco do sistema vascular pode ser dividida
em trs etapas
principais, nomeadamente, a hemostase primria (quando ocorre a
formao do trombo
plaquetar), a hemostase secundria ou coagulao (caracterizada
pelo desenvolvimento do
cogulo de fibrina insolvel) e a fibrinlise (quando h a dissoluo
do cogulo).
Na hemostase primria, depois de o endotlio vascular ter sofrido
a leso, ocorre,
imediatamente, vasoconstrio, com a finalidade de diminuir o
fluxo sanguneo. H exposio
do colagnio e formao de trombina, devido activao do factor
tecidular (ou
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Ana Carolina Marques
20
tromboplasmina ou F III). Em segundos, surge a adeso plaquetar e
a sua agregao, graas a
glicoprotenas (mediadas pelo factor de von Willebrand (FvW)) e
fosfolpidos presentes na
membrana externa das plaquetas e clulas endoteliais. Estes
mecanismos potenciam a
mobilizao plaquetar e a agregao local, formando-se, assim, o
trombo hemosttico
primrio, instvel.
Na hemostase secundria ocorre, primeiramente, a activao do
sistema
procoagulante. Nele est envolvido um conjunto de protenas, os
factores de coagulao,
que actuam de modo integrado e interagem com os respectivos
cofactores, com o auxlio de
Ca2+ e de fosfolpidos presentes nas superfcies celulares. Estas
reaces ocorrem em cascata
e podem ser divididas em duas vias: a Via Intrnseca e a Via
Extrnseca; ambas convergem
para uma Via Comum. A Via Intrnseca tem incio quando o sangue
entra em contacto com o
colagnio, aps haver leso endotelial; todos os elementos que
participam nesta via da
coagulao esto presentes no sangue, sob a forma inactiva. O
factor XII (ou factor
Hageman ou F XII), depois de ser activado, vai activar o factor
XI (ou Antecedente da
tromboplastina plasmtica ou F XI) e as reaces seguem em cascata,
como esquematizado
na Figura 9, at activao do factor X (ou factor de Stuart-Prower
ou F X) (incio da Via
Comum). Na Via Extrnseca a activao ocorre quando h leso
tecidular, libertando-se o
factor tecidular. Este vai activar o factor VII (ou
proconvertina ou F VII) que, por sua vez, vai
permitir a activao do F X. A Via Comum permite, por activao do F
X, juntamente com o
factor V (ou proacelerina ou F V), a converso de protrombina em
trombina, que, por sua
vez, vai participar na transformao do fibrinognio em fibrina.
Forma-se, assim, o trombo
hemosttico secundrio, estvel (COELHO, 2001; HOFFBRAND, 2016;
KING, 2012).
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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Figura 9: Cascata da coagulao (adaptado de COELHO, 2001).
Os mecanismos anti-trombticos fisiolgicos impedem a activao
excessiva do
sistema procoagulante, evitando a formao de ocluses vasculares.
O prprio fluxo
sanguneo, o endotlio vascular (que promove a adsoro dos factores
de coagulao s
superfcies celulares), os anticoagulantes naturais (inibidor da
via do factor tecidular,
antitrombina e protenas C e S) e a fibrinlise so inibidores da
coagulao. A trombina,
alm de pivot da coagulao, tambm responsvel pela activao dos
anticoagulantes
naturais e da fibrinlise. O complexo enzimtico formado pelas
protenas C e S, activado,
permite a inactivao dos F V e factor VIII (ou factor
anti-hemoflico ou F VIII), assim como a
do inibidor do activador do plasminognio 1 (PAI-1). Deste modo,
o activador tecidular do
plasminognio (TPA) e o activador urokinase-like do plasminognio
(UPA) convertem o
plasminognio em plasmina e esta, por sua vez, degrada a fibrina
em produtos solveis,
ocorrendo a lise do cogulo (BATES, 2005; HOFFBRAND, 2016).
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Ana Carolina Marques
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4.8.1. ESTUDO DA COAGULAO E OPTION 4 PLUS da
bioMrieux
No laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar de
Coimbra
realizam-se os seguintes testes de primeira linha relativos
coagulao: Tempo de
Protrombina, Tempo de Tromboplastina Parcial Activado e
Doseamento de Fibrinognio,
alm da contagem plaquetar (hemograma) e da citologia (morfologia
no esfregao de sangue
perifrico).
O Tempo de Protrombina (TP) mede o tempo de coagulao na presena
de uma
concentrao ptima de extracto tecidular (tromboplastina) e indica
a eficincia global da Via
Extrnseca. Deste modo, determina deficincias congnitas ou
adquiridas nos factores das
Vias Extrnseca (F VII) e Comum (F X, F V, protrombina e
fibrinognio). A elevao do TP,
isoladamente, indicativa de uma deficincia no F VII. Os
resultados podem ser expressos
em segundos (os valores de referncia situam-se entre 10 e 14 s)
ou como razo
normalizada internacional (INR), que a razo entre o TP do doente
e o TP de controlo,
elevado ao ndice de sensibilidade internacional (ISI):
Os valores de referncia da INR esto compreendidos entre 0,9 e
1,1. Esta
determinao essencialmente utilizada para a monitorizao da
teraputica com
anticoagulantes orais, sendo que os valores esperados se
encontram entre 2 e 3.
O Tempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa) mede o tempo
de coagulao
do plasma, aps a activao dos factores procoagulantes nele
presentes (sem adio de
factor tecidular), indicando a eficcia global da Via Intrnseca.
Assim, detecta deficincias
congnitas ou adquiridas nos factores das Vias Intrnseca (F XII,
F XI, factor IX (ou F IX) e F
VIII) e Comum (F X, F V, protrombina e fibrinognio). O valor de
referncia para o TTPa
entre 30 e 40 segundos. Este teste realizado para monitorizar a
teraputica com heparina
clssica e para a pesquisa do Anticoagulante Lpico
(especificidade anti-protrombina).
O Doseamento de Fibrinognio um mtodo que determina a taxa de
converso do
fibrinognio em fibrina, na presena de um excesso de trombina.
Numa amostra de plasma
diludo, a concentrao de fibrinognio ser inversamente
proporcional ao tempo de
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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coagulao. Os valores de referncia de fibrinognio no plasma
humano so de 200 a 400
mg/dL (HOFFBRAND, 2016).
Estas trs quantificaes so realizadas no OPTION 4 PLUS da
bioMrieux, aparelho
semi-automtico que actua a 37C, atravs de mtodos coagulimtricos.
Este equipamento
quantifica, por turbidimetria, a luz dispersa pela formao do
cogulo no meio reaccional.
Estas determinaes constituem mtodos rpidos, sensveis e
precisos.
Alm destas, h outras metodologias que estudam a coagulao
sangunea, como por
exemplo o Tempo de Trombina (adicionando trombina ao plasma, o
tempo de coagulao
resultado da quantidade de fibrinognio presente na amostra) e a
Avaliao da Funo
Plaquetar (agregometria, que determina o tempo que demora a
agregao plaquetar; e
imunofenotipagem, que avalia as glicoprotenas da membrana, entre
outros parmetros).
importante referir que os estudos da hemostase podero necessitar
de anlises
bioqumicas que permitam o estudo da funo heptica.
A sntese de protrombina, dos F VII, F IX, F X e das protenas C e
S envolvem
mecanismos dependentes de vitamina K. A deficincia desta
vitamina, devido a subnutrio
ou a alterao na sua absoro, vai originar protenas no funcionais
e, portanto,
modificaes nos processos de coagulao e anticoagulao.
Genericamente, as alteraes nos processos de hemostase podem ser
divididas em
dois grandes grupos, hemorragia e trombose, como est descrito na
Tabela 3 (BUNN, 2011;
KONKLE, 2010).
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Ana Carolina Marques
24
Tabela 3: Alteraes nos processos de hemostase.
HEMORRAGIA
Anomalias vasculares
Trombocitopenia (deficincia na sntese ou destruio
plaquetar).
Deficincias na funo plaquetar
Deficincias na coagulao (como a Hemofilia A, B e a Doena de
von
Willebrand, as quais apresentam deficincia de F VIII, F IX e F
vW ou factores
anormais, respectivamente).
TROMBOSE
Venosa (factores de risco hereditrios (mutaes nos factores
procoagulantes
ou anticoagulantes) ou adquiridos (como a idade, obesidade,
neoplasias malignas
e diabetes)).
Arterial (a inflamao na parede vascular proporciona um aumento
do nmero
de plaquetas activadas; se houver polimorfismos que afectem as
GP plaquetares,
maior o risco de trombose arterial).
Anticoagulante Lpico (auto Ac; compete com factores de coagulao
para
as superfcies catalticas, promovendo uma diminuio da
fibrinlise).
4.9. CASO CLNICO I
Um homem de70 anos de idade, com a pele plida, apresentava na
requisio uma
anlise aos parmetros eritrocitrios. Foi realizado o hemograma,
resultados que esto
representados na Figura 10:
Figura 10: Hemograma ( esquerda), realando os parmetros
eritrocitrios, e grfico referente
distribuio dos tamanhos dos eritrcitos ( direita).
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
25
A observao dos parmetros eritrocitrios, juntamente com o facto
de as restantes
populaes sanguneas no apresentarem alteraes, indica que o
paciente est anmico (Hb
15% CV).
A anlise do esfregao de sangue perifrico evidenciou a presena de
hipocromia
microctica (de facto, o MCV inferior a 80 fL e a MCH inferior a
27 pg). Perante as
evidncias, possvel tratar-se de uma Anemia Ferropnica.
Outras anlises poderiam ter sido solicitadas, para esclarecer se
a falta de ferro se
devia a m nutrio (atravs da avaliao da ferritina, transferrina e
ferro srico, por
exemplo, que, neste caso, estariam diminudos) ou a perda de
sangue (num homem, as
perdas de sangue mais frequentes ocorrem nos sistemas digestivo
e urinrio, assim,
deveriam ser realizados os exames: endoscopia, colonoscopia,
exame parasitolgico de
fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes e sumria de
urina).
O paciente foi submetido a uma transfuso de sangue, devido aos
valores
extremamente baixos de Hb, e repetiu a colheita sangunea uma
semana depois e passados
20 dias da primeira admisso. Na Tabela 4, esto comparados os
resultados dos trs
hemogramas:
Tabela 4: Comparao dos parmetros eritrocitrios referentes s trs
admisses do paciente.
1 admisso Aps 1 semana Aps 20 dias unidades
RBC 3.62 4.87 4.65 106/L
HGB 7.84 11.4 11.4 g/dL
HCT 26.8 37.0 36.2 %
MCV 73.9 76.1 77.8 fL
MCH 21.6 23.4 24.4 pg
MCHC 29.3 30.7 31.4 g/dL
RDW 17.3 18.1 20.3 %CV
Da anlise dos parmetros eritrocitrios, constata-se que, embora
continuem abaixo
dos valores de referncia, os resultados apresentam melhoria
relativamente primeira
admisso no laboratrio. de salientar o facto de o RDW ter valores
to elevados (grande
anisocitose), visto que no sangue do paciente esto as hemcias do
prprio (hipocrmicas e
microcticas) e as resultantes da transfuso (normocrmicas e
normocticas). Na Figura 11
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Ana Carolina Marques
26
esto os grficos referentes distribuio dos tamanhos dos
eritrcitos das duas ltimas
admisses, onde so visveis dois picos na curva.
Figura 11: Grficos correspondentes anisocitose existente nas
amostras referentes segunda
(esquerda) e ltima (direita) admisses.
Na ltima admisso, a requisio para a realizao do hemograma tambm
solicitava
quantificao de reticulcitos. Os resultados, em percentagem e em
valor absoluto, foram os
seguintes: 1,2% e 47,4103/L (dentro dos valores de referncia)
(ADAMSON, 2010;
HOFFBRAND, 2016).
4.10. CASO CLNICO II
Um homem de 52 anos foi diagnosticado com -talassmia minor. Os
resultados de
dois hemogramas realizados em Setembro de 2015 e Maio de 2016
esto expressos na
Tabela 5, evidenciando policitmia (aumento do nmero de
eritrcitos), microcitose e
hipocromia:
Tabela 5: Comparao dos parmetros eritrocitrios de duas admisses
ao laboratrio.
Setembro / 2015 Maio / 2016 unidades
RBC 7.22 7.27 106/L
HGB 13.0 13.1 g/dL
HCT 41.7 41.4 %
MCV 57.7 56.9 fL
MCH 18.1 18.0 pg
MCHC 31.3 31.7 g/dL
RDW 13.2 13.1 %CV
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
27
As talassmias so doenas hereditrias caracterizadas pela deleco
de um ou mais
genes responsveis pela codificao das cadeias globnicas,
presentes na Hb. Resultam, deste
modo, em deficincias na sntese de uma ou mais cadeias (alteraes
quantitativas da Hb),
gerando glbulos vermelhos microcticos e hipocrmicos. As
talassmias podem ser
classificadas em minor, intermdias e major, dependendo dos
perfis genotpicos e
fenotpicos. Num indivduo adulto, saudvel, a hemoglobina presente
em maior quantidade
nos eritrcitos, cerca de 97%, a HbA (22); seguem-se a HbA2 (22),
com valores entre 2
e 3%, e a HbF (22), com uma incidncia menor que 1%.
Nesta -talassmia minor, em particular, no h anemia (h casos que
podem
apresentar uma ligeira anemia) porque, por um lado, as cadeias
produzidas em excesso
vo ligar-se s , dando origem a HbA2 (que, provavelmente,
apresentar uma concentrao
aumentada); por outro, h uma maior produo de eritrcitos,
compensando, assim, a falta
de HbA. Tambm frequente observar-se um pontuado basfilo nos
eritrcitos, que
correspondem a restos nucleares provenientes de eritroblastos
orto e policromticos, cuja
maturao foi abreviada pelo aumento da eritropoiese. O diagnstico
deste tipo de
patologias faz-se recorrendo a hemogramas, esfregaos de sangue
perifrico, doseamento de
HbA2 e HbF e electroforese de HbA e HbA2 (HOFFBRAND, 2016).
O diagnstico diferencial de anemias microcticas complexo. Para
contornar este
problema, so utilizados ndices eritrocitrios, como o ndice de
Mentzer, para diferenciar
sndromes talassmicos de deficincias em ferro (causas mais comuns
de anemias
microcticas), uma vez que envolvem implicaes clnicas e
teraputicas distintas. O ndice de
Mentzer calculado atravs da razo VGM / RBC. Considera-se que
estamos perante um
sndrome talassmico se este ndice for inferior a 13; no caso de
ser superior a 13, o utente
est anmico devido a uma deficincia em ferro. O ndice de Mentzer,
alm da rapidez e do
baixo custo, apresenta grande utilidade, visto ser uma
ferramenta de rastreio inicial,
detectando amostras com elevada probabilidade de pertencerem a
portadores de talassmia.
Deste modo, evita-se submeter a electroforese de hemoglobinas um
nmero elevado de
amostras (MONIZ, 2016).
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5. IMUNOLOGIA
A Imunologia a rea da cincia que estuda o sistema imunolgico.
Esta valncia,
fundamentalmente, auxilia no diagnstico de doenas, avalia a
eficcia de vacinaes e
permite a monitorizao de tratamentos. nesta rea que se realiza
no s a pesquisa de
certos anticorpos (Ac) e antignios (Ag), como tambm de protenas
e hormonas, atravs de
ensaios imunoenzimticos. Para isso, no LACCSMC recorre-se aos
equipamentos Arquitect
ci 8200 da Abbott Diagnostics e miniVidas da bioMrieux, alm dos
testes manuais Waller-
Rose, Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e Rapid Plasma
Reagin (RPR), pesquisa
de sangue oculto nas fezes e teste de gravidez.
Nesta valncia, pus em prtica vrios dos conhecimentos adquiridos
ao longo do
Mestrado em Anlises Clnicas, assim como aprendi muitos outros
relativamente ao
funcionamento dos equipamentos e execuo dos testes manuais, tal
como s respectivas
interpretaes dos resultados. Tambm assimilei e desempenhei as
metodologias de
calibraes e controlos, internos e externos.
Nesta rea, tambm as anlises so executadas por pessoal habilitado
para tal e so
sempre sujeitas a validao pelo Director do Servio e Responsvel
pelo Laboratrio.
5.1. SISTEMA IMUNOLGICO
O sistema imunolgico, para alm de outras funes, responsvel
pelo
reconhecimento e pela resposta contra agentes potencialmente
patognicos,
compreendendo uma rede complexa de mecanismos. Quando existem
deficincias nas
defesas de um indivduo, uma infeco facilmente resolvida numa
pessoa saudvel pode
tornar-se letal para um imunodeprimido.
Os antignios so componentes especficos dos invasores que so
reconhecidos
pelos receptores de antignios presentes nos linfcitos B e T, que
so clulas que medeiam a
resposta imunolgica adquirida.
A primeira linha de defesa contra um invasor so as barreiras
fsicas (defesa externa),
que compreendem a pele e as mucosas, as secrees de auto-limpeza
(tosse e espirros, por
exemplo), a ciliatura, a acidez gstrica e a flora bacteriana
normal. Quando esta no capaz
de eliminar o agente patognico, a segunda linha de defesa
accionada, depois de terem sido
detectadas estruturas de origem microbiana (defesa interna);
composta por clulas
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
29
(fagcitos, eosinfilos, mastcitos e linfcitos NK) e substncias
qumicas (sistema do
complemento e antimicrobianos), que esto localizadas onde mais
provvel ocorrer uma
invaso microbiana. Estes mecanismos e os de defesa externa
constituem a imunidade inata.
Se o sistema inato no for capaz de resolver a invaso, entra em
aco o adquirido, que
representa a terceira linha de defesa. Este um sistema mais
eficaz e especializado e
constitudo por linfcitos B e T e anticorpos (ABBAS, 2015).
5.1.1. IMUNIDADE INATA
Entre outras funes, a resposta imunolgica inata direccionada
para a eliminao
de agentes patognicos, e o seu reconhecimento como elemento
estranho ao hospedeiro
baseia-se no facto de os microrganismos invasores diferirem
quimicamente dos
componentes do organismo. A sua funo controlar o crescimento e a
disseminao dos
microrganismos e possui especificidade limitada, isto ,
reconhece agentes que expressam
determinado padro molecular, mas no os diferencia entre si. O
tempo de resposta
imediato e este sistema no apresenta memria.
As clulas epiteliais presentes nas mucosas e na pele constituem
uma barreira para o
agente patognico. A pele, quando intacta, constitui uma barreira
que impede a entrada de
microrganismos. Tambm os cidos gordos produzidos pelas glndulas
sebceas so eficazes
contra muitas bactrias, assim como a secreo de peptdeos
antimicrobianos (como por
exemplo as -defensinas), responsveis pela destruio membranar e
inibio da sntese de
DNA/RNA e de protenas dos microrganismos (DE SMET, 2005).
Relativamente s mucosas,
o muco nelas existente arrasta os microrganismos, no os deixando
aderir.
Os processos de auto-limpeza, ou seja, tosse, espirros, fluxo de
muco, vmitos,
diarreia e fluxo de urina, expulsam os agentes potencialmente
patognicos do organismo.
Os clios, atravs do seu movimento e juntamente com o muco,
ajudam a arrastar os
microrganismos.
O suco gstrico, devido ao reduzido pH, destri a maioria dos
invasores.
A flora bacteriana normal existente nas mucosas, particularmente
do intestino, e na
pele tambm protege o organismo de patognios, uma vez que exerce
competio e produz
substncias antimicrobianas.
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Ana Carolina Marques
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Para alm das barreiras anatmicas, as clulas do sistema
imunolgico inato tm uma
funo importante na proteco contra microrganismos que tenham
penetrado no
organismo do hospedeiro. Os fagcitos, aps chegarem ao local da
infeco, vo fagocitar o
microrganismo; o processo de opsonizao facilita a fagocitose,
ocorrendo o
reconhecimento das opsoninas por receptores especficos presentes
na superfcie dos
fagcitos.
Os neutrfilos possuem poucas mitocndrias, logo, tm uma reserva
pequena de
energia, da terem uma durabilidade muito curta (alguns dias) e
apresentarem uma aco
transitria. As protenas pr-formadas contidas nos grnulos
primrios (mieloperoxidase,
lisozima, proteases neutras e hidrolases cidas) e secundrios
(lisozima, colagenase e
lactoferrina) so usadas na sua aco imunolgica. Alm da fagocitose
e da destruio dos
microrganismos ingeridos, os neutrfilos produzem molculas que
amplificam a resposta
imune adquirida (quimiocinas e citocinas) (ROITT, 2011).
Os moncitos, consoante a sua localizao, desenvolvem diferentes
estruturas;
quando saem de circulao e migram para os tecidos diferenciam-se
em macrfagos. Os
macrfagos esto presentes no tecido conjuntivo e na membrana
basal dos vasos sanguneos
de menor calibre; encontram-se em elevado nmero nas sinusides do
bao, nos ndulos
linfticos e na medula ssea. Ao contrrio dos neutrfilos, os
macrfagos possuem
capacidade de auto-substituio (proliferao local) e podem
sobreviver durante muito
tempo depois da fagocitose, graas ao elevado nmero de
mitocndrias (ROITT, 2011).
Alm dos receptores para as opsoninas, os macrfagos possuem outro
tipo de receptores:
de manose (resduos presentes apenas na parede de
microrganismos), scavenger (ligao a
lipoprotenas de baixa densidade (LDL) oxidadas ou acetiladas e a
estruturas microbianas),
integrinas (ligao a microrganismos), CD14 (reconhece o
lipopolissacardeo (LPS) das
bactrias Gram negativas) e Toll-like receptors (TLR)
(reconhecimento de estruturas
microbianas, como o LPS e proteoglicanos) (TAYLOR, 2005). Os
macrfagos
complementam a aco dos neutrfilos e produzem lisozima (quebra do
peptidoglicano das
bactrias) e protenas pertencentes ao sistema do complemento
(destruio do
microrganismo por lise osmtica), que so secretadas continuamente
aps a sua activao.
Durante a fagocitose, os macrfagos produzem e libertam proteases
lisossomticas (que,
juntamente com a produo de radicais livres de O2 (exploso
respiratria) e de xido
ntrico so responsveis pela destruio do microrganismo),
colagenase, elastase e
activadores do plasminognio, que tambm so importantes na
remodelao e reparao
dos tecidos. Para amplificar a resposta inflamatria (e
adquirida, quando activada), tambm
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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h produo de citocinas. Quando activados, apresentam maior
tamanho e mobilidade,
actividade bactericida e expresso de molculas do Complexo Major
de
Histocompatibilidade (MHC) II (que, como veremos, so muito
importantes na induo da
resposta imunolgica adquirida) (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).
Quando os invasores so microrganismos de maiores dimenses (como
os helmintas,
que no so fagocitados pelos macrfagos) os eosinfilos libertam
enzimas para o meio, por
desgranulao e aps activao, que vo provocar poros no alvo,
culminando na morte do
invasor.
Os mastcitos (juntamente com os macrfagos) participam na iniciao
da resposta
inflamatria, aumentando a permeabilidade dos vasos sanguneos
atravs da libertao do
contedo dos seus grnulos citoplasmticos, como por exemplo a
histamina.
Os linfcitos NK so importantes na destruio de clulas tumorais e
clulas
infectadas por microrganismos (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).
5.1.2. IMUNIDADE ADQUIRIDA
Quando o sistema imunolgico inato no consegue resolver uma
infeco e h
persistncia do agente invasor, entra em aco o terceiro nvel de
defesa: o sistema
imunolgico adquirido, constitudo por linfcitos B e T e
componentes solveis (anticorpos).
Os linfcitos expressam receptores que so capazes de detectar
pequenas diferenas
estruturais entre antignios. Esta imunidade especfica, mais
eficaz e, aps a destruio dos
invasores, permanecem no organismo clulas de memria que permitem
ao hospedeiro
desencadear uma resposta mais rpida e mais forte num segundo
encontro com o mesmo
agente. A imunidade adquirida tambm responsvel pela deteco e
eliminao de clulas
tumorais (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).
A activao da imunidade adquirida ocorre quando h apresentao de
Ag aos
linfcitos B e/ou aos linfcitos T. No caso dos linfcitos T
auxiliares, h necessidade de
processamento intracelular do antignio pelas clulas
apresentadoras de Ag (APCs), que so
os macrfagos, os linfcitos B e as clulas dendrticas, ocorrendo
depois a exposio das
molculas antignicas ligadas s molculas MHC classe II. Os
linfcitos T citotxicos tambm
reconhecem o antignio aps processamento e associao s molculas
MHC (neste caso,
da classe I). A variabilidade das molculas MHC permite que um
dado indivduo apresente
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Ana Carolina Marques
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diferentes molculas de MHC que reconhecem diversos grupos de Ag.
Contudo, estas
molculas possuem tambm domnios no polimrficos, que sero
importantes na
interaco com os linfcitos T: o MHC I est presente em todas as
clulas nucleadas e
interage com a glicoprotena CD8 (expresso nos linfcitos T
citotxicos); o MHC II est
presente, principalmente, em APCs e estabelece ligao com o CD4
(expresso nos
linfcitos T auxiliares). As molculas MHC no distinguem peptdeos
prprios de estranhos,
portanto, so os linfcitos T que, aps a apresentao, iro fazer a
distino entre os dois
tipos de peptdeos. A expresso de MHC nas clulas pode ser
aumentada por citocinas
inflamatrias, produzidas na resposta inata (ABBAS, 2015; ROITT,
2011).
Os antignios so apresentados pelas APCs aos linfcitos T
auxiliares, nos gnglios
linfides secundrios (bao, gnglios linfticos e tecido linfide
associado s mucosas
(MALT), que pode estar presente nos tratos intestinal (GALT),
respiratrio (BALT e NALT)
e urogenital (VALT)). Os antignios presentes nos epitlios e
tecido conjuntivo so
capturados pelas APCs, principalmente pelas clulas dendrticas,
que so transportadas
atravs da linfa para o MALT e os gnglios linfticos. Os antignios
que entram na circulao
sangunea vo at ao bao, onde so capturados pelas APCs locais. Os
linfcitos T e B, aps
estimulao antignica, deslocam-se para perto um do outro. Depois
de interagirem, os
linfcitos T entram em circulao e os linfcitos B vo para os
centros germinativos (onde
ir haver proliferao e seleco dos centrcitos com receptores
especficos para o
antignio) ou para a medula dos gnglios linfticos onde os
plasmcitos permanecem a
produzir anticorpos. Os anticorpos entram depois na circulao
sangunea. Estas molculas
bloqueiam a adeso de bactrias aos tecidos do hospedeiro,
neutralizam exotoxinas
(impedindo que se liguem ao seu receptor e exeram o efeito) e
vrus (evitam a sua entrada
na clula hospedeira) e so importantes na aglutinao de
microrganismos. Os anticorpos
contribuem para a eliminao dos microrganismos ao actuarem como
opsoninas (o
revestimento dos microrganismos com anticorpos promove a sua
fagocitose). Alm disto, a
citotoxicidade mediada por clulas e dependente de anticorpos (as
clulas com anticorpos
ligados na sua superfcie so destrudas por clulas citotxicas,
como os linfcitos NK e os
eosinfilos (estes ltimos reconhecem microrganismos revestidos
por IgE)) constitui
tambm um importante mecanismo de defesa (ABBAS, 2015; ROITT,
2011).
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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5.2. ARQUITECT ci 8200 da Abbott Diagnostics
O ARQUITECT ci 8200 da Abbott Diagnostics um aparelho
automatizado dividido
em dois sectores, a qumica clnica e a imunologia, baseado na
tecnologia de
Quimioluminescncia com Micropartculas (CMIA). Inicialmente, a
amostra incubada com o
diluente (especfico para cada teste) e com as micropartculas
paramagnticas revestidas de
antignios, anticorpos ou outras molculas capazes de se ligarem
substncia alvo. Depois
da ligao destas partculas com o alvo, realizada uma lavagem para
remoo do material
que no reagiu. Posteriormente, adicionado um anticorpo secundrio
conjugado com
acridina (mais solvel e estvel) que ir estabelecer ligao com os
complexos anteriormente
formados, caso existam. Seguidamente, e aps outro ciclo de
lavagem, h adio das
solues pr-activadora e activadora, responsveis pela oxidao do
derivado de acridina.
Esta oxidao causa um evento excitatrio e os sinais
quimioluminescentes da acridina so
quantificados pelo sistema ptico do equipamento, em RLUs
(Unidades Relativas de Luz)
(QUINN, 2005).
Os testes que se realizam no sector do Architect correspondente
imunologia, no
Laboratrio, so os seguintes: Ac Anti-HBc, Anti-HBc IgM,
Anti-HBe, Anti-HBs, Anti-HCV,
Anti-TG, Anti-TPO, Vitamina B12, Folatos, T3 livre, T4 livre, T3
Total, T4 Total, Ac Anti-
HAV IgG, Anti-HAV IgM, Ag HBe, HBs, Ag e Ac anti-HIV, Syphilis
TP, PSA livre, PSA total,
Troponina-I e TSH.
5.3. MINIVIDAS da bioMrieux
O miniVidas da bioMrieux um imunoanalizador automatizado,
multiparamtrico,
baseado no mtodo imunoenzimtico sandwich com deteco final por
fluorescncia
(tcnica ELFA). Inicialmente, a amostra transferida para um poo
reaccional que contm
anticorpos especficos marcados com fosfatase alcalina
(conjugada); esta mistura aspirada e
dispensada vrias vezes pelo cone para aumentar a velocidade da
reaco. Nesta operao as
partculas alvo, caso estejam presentes, ligar-se-o s
imunoglobulinas fixadas no cone e ao
conjugado, formando assim uma sandwich. Posteriormente so
realizadas vrias lavagens
para eliminar os componentes no ligados. Na fase final, o
substrato 4-metil-umbeliferil
fosfato adicionado ao meio reaccional. A enzima do conjugado
catalisa a hidrlise deste
substrato no produto 4-metil-umbeliferona, cuja fluorescncia
emitida quantificada pelo
sistema ptico do aparelho, a 450nm (YOLKEN, 1979).
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No local do estgio, os testes que se efectuam neste equipamento
so os seguintes:
painel de Ag especficos de alergias, hCG, CA 19.9, CEA,
Cortisol, FSH, Progesterona e
Testosterona.
5.4. MARCADORES DA ANEMIA
Como j foi referido no captulo da Hematologia, o ferro, a
vitamina B12 e o cido
flico so extremamente importantes para a normal sntese das
clulas da linha eritride.
Quando h uma deficincia num ou mais destes co-factores, o
indivduo desenvolve uma
anemia. No sector da imunologia do local do estgio, apenas a
vitamina B12 e os folatos so
quantificados:
Vitamina B12
A cianocobalamina (vitamina B12) absorvida no intestino
delgado
distal/leo, devido ligao ao factor intrnseco, produzido nas
clulas parietais
do estmago. Esta vitamina essencial para o metabolismo
celular,
principalmente do sistema gastrointestinal, medula ssea e tecido
nervoso.
Est envolvida na sntese de cidos nucleicos e participa no
metabolismo dos
hidratos de carbono e dos lpidos.
Folatos
Os folatos so absorvidos no intestino delgado proximal, actuam
como
co-enzimas em vrias reaces metablicas e desempenham um papel
importante no metabolismo dos aminocidos. Tambm participam na
sntese
de cidos nucleicos de clulas sanguneas e do tecido nervoso.
Quando h deficincia de vitamina B12 ou de folatos vai haver um
atraso na
maturao do ncleo dos eritrcitos em relao ao citoplasma,
desenvolvendo-se uma
Anemia Macroctica Megaloblstica, normocrmica. Esta carncia tambm
produz efeitos
noutras linhagens celulares sanguneas, podendo ocorrer
neutropenia, com granulcitos de
grande tamanho e hipersegmentados, e trombocitopenia. Uma vez
que ocorrem alteraes
na sntese de DNA, os tecidos mais afectados so os que apresentam
maior taxa de
renovao celular, como o sistema hematopoitico. Tambm se podem
verificar
neuropatias em caso de deficincia de folatos (ADAMSON,
2010).
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Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas
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5.5. MARCADORES CARDACOS
A determinao dos marcadores biolgicos de necrose coronria
importante para
o diagnstico precoce (ou excluso) de enfarte agudo do miocrdio.
Actualmente, esto
disponveis na prtica clnica marcadores de necrose do miocrdio
(creatina fosfoquinase,
creatina fosfoquinase MB, troponinas T e I e mioglobina), de
activao neuro-humoral
(peptdeo natriurtico cerebral (BNP) e fraco N terminal do
pr-BNP) e de inflamao
(protena C reactiva). No sector da Imunologia, apenas se
determina a troponina I:
Troponina-I
A troponina I (assim como a troponina T) possui isoformas
cardioespecficas, diferenciando-se das produzidas no
msculo-esqueltico,
que podem ser detectadas quando se recorre a Ac monoclonais.
Os
indivduos com enfarte agudo do miocrdio apresentam uma elevao
da
troponina I no sangue s 4-6 horas, com um pico de libertao s 12
horas,
devido protelise progressiva do aparelho contrctil dos micitos.
As
troponinas so os melhores marcadores para o diagnstico de
enfarte do
miocrdio, uma vez que so muito sensveis e especficas. Este
marcador
cardaco tambm pode estar elevado em situaes de leso miocrdica
no
isqumica, como miocardite, tromboembolismo pulmonar e
aneurisma
dissecante da aorta, patologias estas que tambm se caracterizam
por dor
torcica (HENRIQUES, 2006).
5.6. ESTUDO DA FUNO ENDCRINA
O sistema endcrino envolve a interaco entre o hipotlamo (glndula
terciria), a
hipfise (glndula secundria) e a glndula endcrina primria,
compreendendo mecan