34 Relato de Caso Ventilação protetora e a posição prona na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: Relato de caso Protective ventilation and prone position in Acute Respiratory Distress Syndrome: Case report Ludmilla Martins de Urzêda 1 , Alexandre Amaral 2 , Eliézer Silva 3 Resumo Introdução: A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo capilar onde o edema é substituído por hiperplasia epitelial, fibrose e necrose celular, em resposta a fatores diretos e/ou indiretos que causam lesão no parênquima pulmonar. Objetivo: Apresentar um estudo de caso da SDRA grave demonstrando sua evolução a partir das estratégias ventilatórias e das intervenções multidisciplinares. Relato do caso: Trata-se de uma paciente do sexo feminino, 15 anos, vítima de politrauma que evoluiu com quadro de SDRA após uma broncopneumonia grave (aspirou vômito), cujos sinais foram desconforto respiratório, hipoxemia grave e persistente, baixa complacência pulmonar e infiltrado pulmonar bilateral. Foi internada no Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO), onde recebeu tratamento intensivo e cuidados para paciente neurológico grave associado à hipoxemia com acompanhamento fisioterapêutico diário. O tratamento foi baseado em evidências descritas na literatura como ventilação com volume corrente (VT) menor que 6 ml/Kg, controle da Pressão Platô menor que 30 cmH2O, Manobra de recrutamento Alveolar (MRA), titulação de PEEP ideal, redução FiO2 e posição prona. Evoluiu de maneira satisfatória recebendo alta da UTI após 18 dias de internação com quadro respiratório estável, em respiração espontânea em ar ambiente. Conclusão: O tratamento da SDRA envolve atitudes precoces e estratégias protetoras a fim de minimizar a piora da lesão pulmonar e possíveis complicações relacionadas à hipoxemia. Descritores: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Decúbito Ventral, Ventilação Não Invasiva, Respiração com Pressão Positiva. Abstract Background: The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is characterized by diffuse inflammation of the membrane capillary alveoli where the edema is replaced by epithelial hyperplasia, fibrosis and cell necrosis in response to direct and or indirect factors that cause lesions in the lung parenchyma. Objective: To present a case study of severe ARDS demonstrating its evolution from ventilation strategies and multidisciplinary interventions. Case report: This is a female patient, 15 years, polytrauma victim who developed ARDS plan following a severe bronchopneumonia (aspirated vomit), whose signs were respiratory distress, severe and persistent hypoxemia, low lung compliance and bilateral pulmonary infiltrates. He was admitted to the Emergency Hospital of Goiânia, where he received intensive treatment and care for severe neurological patient associated with hypoxemia with daily physiotherapy sessions. The treatment was based on evidence described in the literature as ventilation with a VT less than 6 ml / kg, control of plateau pressure less than 30
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Relato de Caso
Ventilação protetora e a posição prona na Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo: Relato de caso
Protective ventilation and prone position in Acute Respiratory Distress
Syndrome: Case report
Ludmilla Martins de Urzêda1, Alexandre Amaral2, Eliézer Silva3 Resumo Introdução: A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo capilar onde o edema é substituído por hiperplasia epitelial, fibrose e necrose celular, em resposta a fatores diretos e/ou indiretos que causam lesão no parênquima pulmonar. Objetivo: Apresentar um estudo de caso da SDRA grave demonstrando sua evolução a partir das estratégias ventilatórias e das intervenções multidisciplinares. Relato do caso: Trata-se de uma paciente do sexo feminino, 15 anos, vítima de politrauma que evoluiu com quadro de SDRA após uma broncopneumonia grave (aspirou vômito), cujos sinais foram desconforto respiratório, hipoxemia grave e persistente, baixa complacência pulmonar e infiltrado pulmonar bilateral. Foi internada no Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO), onde recebeu tratamento intensivo e cuidados para paciente neurológico grave associado à hipoxemia com acompanhamento fisioterapêutico diário. O tratamento foi baseado em evidências descritas na literatura como ventilação com volume corrente (VT) menor que 6 ml/Kg, controle da Pressão Platô menor que 30 cmH2O, Manobra de recrutamento Alveolar (MRA), titulação de PEEP ideal, redução FiO2 e posição prona. Evoluiu de maneira satisfatória recebendo alta da UTI após 18 dias de internação com quadro respiratório estável, em respiração espontânea em ar ambiente. Conclusão: O tratamento da SDRA envolve atitudes precoces e estratégias protetoras a fim de minimizar a piora da lesão pulmonar e possíveis complicações relacionadas à hipoxemia. Descritores: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Decúbito Ventral, Ventilação Não Invasiva, Respiração com Pressão Positiva.
Abstract
Background: The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is characterized by diffuse inflammation of the membrane capillary alveoli where the edema is replaced by epithelial hyperplasia, fibrosis and cell necrosis in response to direct and or indirect factors that cause lesions in the lung parenchyma. Objective: To present a case study of severe ARDS demonstrating its evolution from ventilation strategies and multidisciplinary interventions. Case report: This is a female patient, 15 years, polytrauma victim who developed ARDS plan following a severe bronchopneumonia (aspirated vomit), whose signs were respiratory distress, severe and persistent hypoxemia, low lung compliance and bilateral pulmonary infiltrates. He was admitted to the Emergency Hospital of Goiânia, where he received intensive treatment and care for severe neurological patient associated with hypoxemia with daily physiotherapy sessions. The treatment was based on evidence described in the literature as ventilation with a VT less than 6 ml / kg, control of plateau pressure less than 30
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cmH2O, Alveolar Recruitment Maneuver (ARM), ideal PEEP titration, reduce FiO2 and prone position. Evolved satisfactorily and was discharged from the ICU after 18 days of hospitalization with stable respiratory condition, spontaneous breathing in room air. Conclusion: The treatment of ARDS involves early attitudes and protective strategies to minimize the worsening of lung injury and possible complications related to hypoxemia. Keywords: Acute Respiratory Distress Syndrome; Prone Position; Non invasive ventilation; Positive-Pressure Respiration. _____________________________________________________________________
1. Fisioterapeuta, especialista em Terapia Intensiva no Adulto pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e Especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo CEAFI Pós-graduação Chancelado pela PUC – Goiânia /GO
2. Médico Intensivista, especialista em terapia intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein e Coordenador do CTI dois do Hospital de Urgências de Goiânia/GO – Brasil.
3. Médico, Gerente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein, São Paulo/SP – Brasil.
Artigo recebido para publicação em 26 de junho de 2015.
Artigo aceito para publicação em 30 de setembro de 2015.
Introdução
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é caracterizada
por inflamação difusa da membrana alvéolo capilar onde o edema é substituído
por hiperplasia epitelial, fibrose e necrose celular, em resposta a fatores diretos
(aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória e contusão
pulmonar) e/ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite e politransfusão) que
causam lesão no parênquima 1,2.
A mortalidade provocada por esta síndrome varia de 34% a 60% dos
casos e os pacientes que sobrevivem, geralmente permanecem longo tempo
na Unidade Terapia Intensiva (UTI) e apresentam limitação funcional
significativa que pode persistir até mais de um ano após a alta hospitalar 2,3,4.
A intervenção deve ser precoce e exige a atuação de uma equipe
multidisciplinar para acompanhar a evolução do quadro clínico do paciente,
assim como a resposta as manobras realizadas. Porém, ventilar esses
pacientes ainda é um grande desafio, devido à complexidade em tratar um
processo não somente difuso, mas também heterogêneo e principalmente às
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controvérsias e variedades de manobras de recrutamento alveolar (MRA)
descritas na literatura 5, 6, 7, 8, 9,10.
O objetivo do estudo é descrever o caso de uma paciente com SDRA
grave secundária a broncopneumonia a qual foi submetida com sucesso a
MRA seguida por titulação da PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final)
associada ao posicionamento prono.
Relato do caso
Paciente, K.R.A.O., sexo feminino, 15 anos, 50 kg, previamente hígida,
admitida na UTI 2 do Hospital de Urgências de Goiânia, vítima de um acidente
automobilístico com capotamento, sendo projetada para fora do veículo.
Evoluiu com insuficiência respiratória, necessitando de intubação
orotraqueal e suporte ventilatório após broncoaspiração de vômito na
emergência. Foi encaminhada para UTI sedada, estável hemodinamicamente,
edema e lesão corto-contusa em face e laceração da orelha esquerda.