RELACIONES ENDOPERIODONTALES
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS- FILIAL AREQUIPA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADMICO PROFESIONAL
DE
ESTOMATOLOGIA
RELACIONES ENDOPERIODONTALES
Integrantes
Rosario Tello Edith Sonia Murgia Deza Darwin Gutierrez Arredondo
Franklin Carpio Carlos Menendez Supo Vanesa Ayma Gallegos Ana
Cristhina
AREQUIPA PERU
2012
RELACIONES ENDOPERIODONTALES
Los tejidos periodontales y los pulpares tienen una relacin
cercana tanto anatmica como funcional.
Rupf y cols estudiaron los perfiles de los patgenos
periodontales en la enfermedad pulpar y periodontal asociada al
mismo diente. Detectaron baterias como Agregatibacter
Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Eikenella
corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia y Treponema dentcola. Estos patgenos fueron
encontrados en todas las muestras endodnticas y los mismos patgenos
se encontraron en dientes con periodontitis crnica apical y
periodontitis crnica. La similitud entre la microflora endodntica y
periodontal sugiere que puede darse una infeccin cruzada entre los
canales radiculares y la bolsa periodontal.Existen vas de
comunicacin entre el periodonto y la pulpa a travs del foramen
apical y de los canales laterales, lo que permite el paso de
agentes nocivos de una zona a la otra cuando alguno de los dos, o
ambos, presentan patologa infecciosa. Las cuales podemos dividir en
dos grupos: vasculares y tubulares.
Comunicacin vascular. Se realiza por medio de conductos
laterales y representa una ntima relacin entre el saco dental en
desarrollo y la papila.
Comunicacin tubular. En la raz, los tbulos dentinarios se
extienden desde la pulpa a la unin amelocementaria y se pueden
exponer por defectos de desarrollo, enfermedad o procedimientos
periodontales. Los conductos laterales y accesorios pueden
presentarse a lo largo de toda la raz, siendo ms frecuente a nivel
apical. En las furcas, estos conductos accesorios son una va
directa de comunicacin entre pulpa y periodonto, a travs de tejido
conectivo y vasos contenidos en los canales. Por ltimo, el foramen
apical, es la ruta principal de comunicacin; las bacterias y
productos inflamatorios existentes en los conductos radiculares
pueden extenderse a los tejidos periapicales, causando una
respuesta inflamatoria local que puede ir acompaada de reabsorcin
sea y radicular. A su vez, el foramen apical es una puerta de
entrada a la pulpa para las bacterias y productos inflamatorios de
bolsas periodontales profundas que se extienden hasta ste. Los
tbulos dentinales expuestos sirven en ocasiones como una va de
comunicacin entre la pulpa y el ligamento periodontal. Las lesiones
del cemento radicular, como las fracturas traumticas o desgarres
del cemento, pueden establecer una interaccin entre el tejido
periodontal y el pulpar.
Tambin pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o
incluso nuestro propio tratamiento periodontal, que conlleven a la
exposicin de los tbulos dentinarios, lo que supone una nueva va de
comunicacin entre ambas estructuras anatmicas.
La etiologa de la infeccin endodntica por necrosis pulpar es
bacteriana. Tanto la enfermedad periodontal como la endodntica
presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las
especies encontradas en los canales radiculares pueden estar tambin
presentes en las bolsas periodontales.Existen ciertos factores que
contribuyen a las lesiones endoperiodontales. Un tratamiento
endodntico pobre, generalmente suele permitir la reinfeccin del
canal y por consiguiente una inflamacin y reabsorcin sea
perirradicular y un fracaso del tratamiento endodntico. Otro factor
a tener en cuenta, son las restauraciones pobres, las cuales pueden
permitir una filtracin bacteriana y causar la recontaminacin del
tratamiento endodntico. El fracaso endodntico puede ser tratado
mediante un retratamiento ortgrado o retrgrado. Se ha demostrado
que el grado de xito del retratamiento de conductos es similar a
una endodoncia inicial convencional si la causa del fracaso es
diagnosticada adecuadamente y corregida.Otros factores
contribuyentes son las reabsorciones radiculares. stas pueden
iniciarse en la superficie externa de la raz (reabsorcin externa),
o comenzar dentro del espacio pulpar afectando primero a la
superficie dentinaria interna. Si no se diagnostican o no se
tratan, las reabsorciones externas invaden el cemento, la dentina y
por ltimo la pulpa. En el caso de las reabsorciones internas, el
proceso puede avanzar y perforar la superficie externa de la raz y
crear comunicacin con el periodonto.Las perforaciones radiculares
permiten la comunicacin entre el sistema de conductos y los tejidos
perirradiculares, reduciendo el pronstico del tratamiento. Estas
pueden ocurrir por lesiones cariosas extensas, reabsorciones o por
error del clnico al realizar el tratamiento endodntico.La estrecha
relacin que existe entre el periodonto y la pulpa dificulta en
muchas ocasiones el diagnstico diferencial de las lesiones que
tienen lugar en ambos.
Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontales es el
resultado de agentes nocivos presentes en el sistema de conductos
del diente hablamos de una lesin endodntica que suele estar
confinada en la zona apical.
Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodontales es
debido a la acumulacin de placa bacteriana en las superficies
dentarias externas se trata de una lesin periodontal que suele
manifestarse ms a nivel marginal.
Si el diente se encuentra afectado por ambas lesiones hablaramos
de una lesin endo-periodontal verdadera.
Cuando se da una lesin endoperiodontal alrededor de un diente se
debe buscar el origen de dicha infeccin, realizando un diagnstico
diferencial entre enfermedad endodntica, periodontal o
combinadaCLASIFICACION DE LESIONES ENDOPERIODONTALES
1. de Origen Endodntico
2. de Origen Periodontal
3. Lesin endoperiodontal combinada
_ Con comunicacin
_ Sin comunicacin.LESION DE ORIGEN ENDODONTICOLESIN ENDODNTICA
PRIMARIAEstn relacionadas con piezas dentarias con conductos
infectados o con tratamientos de endodoncia previamente realizados
sin xito.
La respuesta tisular del husped frente a la diseminacin
bacteriana, que surge desde los conductos radiculares infectados,
puede adoptar dos formas, un abceso agudo o una reaccin
inflamatoria crnica dependiendo de la naturaleza de la microflora y
la capacidad del husped de resistir la infeccin. Las lesiones
periapicales agudas o las exacerbaciones de lesiones crnicas de
dientes con necrosis pulpar pueden drenar coronalmente a travs del
ligamento periodontal mediante un trayecto fistuloso, llegando en
ocasiones al surco gingival Para diagnosticarla se inserta un cono
de gutapercha en el trayecto fistuloso y se toman radiografas para
ver el origen de la lesin, se realiza un sondaje de la bolsa, que
suele ser estrecha, y las pruebas de vitalidad darn como resultado
una necrosis pulpar. Generalmente con un tratamiento endodntico se
consigue revertir la situacinLESIN ENDODNTICA PRIMARIA CON AFECCIN
PERIODONTAL SECUNDARIA. Si despus de un tiempo no se ha tratado la
lesin endodntica primaria, es probable que se produzca una
afectacin periodontal secundaria con acumulacin de placa y calculo
a nivel de la bolsa que se ha formado como resultado del drenaje a
travs del ligamento periodontal y del surco gingival. Otras causas
de enfermedad endodntica primaria con implicaciones periodontales
secundarias son las perforaciones mediante la colocacin errnea de
un poste durante un procedimiento de restauracin protsico. Los
sntomas se asociarn a la aparicin de un absceso periodontal,
asociado con dolor, exudado o pus, formacin de bolsa periodontal y
movilidad. Asimismo la fractura de la raz suele ser otra
causa.LESION DE ORIGEN PERIODONTAL
Es importante establecer si la lesin periodontal est localizada
en un solo diente o si es parte de una enfermedad periodontal
generalizada como resultado de acumulacin de placa y sarro.
Por lo tanto si encontramos una enfermedad Periodontal
generalizada y no hay un factor local que pueda haber afectado a la
pulpa estando esta vital en el diente que estamos estudiando,
entonces la lesin es probablemente de origen periodontal.
LESIN PERIODONTAL PRIMARIA.
Este tipo de lesiones es causado por una afeccin periodontal; el
proceso de periodontitis marginal crnica, se da una progresin de la
enfermedad periodontal crnica apicalmente alrededor de toda la
superficie de la raz. Con frecuencia se notar una acumulacin de
placa y clculo y una vitalidad pulpar normal. Generalmente la bolsa
suele ser ms ancha que en la afectacin endodntica.LESIN PERIODONTAL
PRIMARIA CON AFECCIN ENDODNTICA SECUNDARIA. La progresin apical de
una bolsa periodontal puede continuar hasta involucrar los tejidos
apicales. En este caso, la vitalidad pulpar puede comprometerse y
producirse una necrosis pulpar, ya que los patgenos periodontales
pueden penetrar a travs del foramen apical o conductos laterales.
Por otro lado, con el tratamiento periodontal podemos exponer
conductos laterales y tubulos dentinarios, siendo posible que
resulte en una pulpa necrtica o inflamada.LESIONES
ENDOPERIODONTALES VERDADERASSe forma cuando una enfermedad
endodntica progresa coronalmente unindose a una bolsa periodontal
infectada que progresa apicalmente. Siendo el pronstico de esta
pieza cuestionable y la perdida de insercin invariablemente mayor.
Radiogrficamente la apariencia es similar a la de una fractura
vertical del diente. Las estrategias de tratamiento variaran en
funcin del tipo de lesin endoperiodontal. En el caso de la
enfermedad endodntica primaria, despus de realizar una terapia
endodntica apropiada, sera de esperar que estas lesiones curen sin
que persista el defecto periodontal. En la enfermedad periodontal
primaria, la resolucin de la lesin depende del tratamiento
periodontal. El pronstico variar dependiendo del estado de la
enfermedad periodontal y de la eficacia del tratamiento periodontal
llevado a cabo. El tratamiento de la enfermedad endodntica primaria
con implicaciones periodontales secundarias, de la enfermedad
periodontal primaria con implicaciones endodnticas secundarias y de
la lesin endoperiodontal verdadera, consiste en una terapia
periodontal y endodntica. Generalmente el pronstico es reservado a
la recuperacin periodontal, dependiendo de la severidad de la
enfermedad periodontal y la respuesta del paciente.En los casos de
combinacin verdadera de enfermedades verdadera encontramos:
1. la pulpa del diente afectado debe estar necrtica
2. la prdida de insercin y la reabsorcin sea debe ser hasta el
pice o a la zona de un conducto lateral afectado.3. el tratamiento
a realizar incluye tratamiento endodntico y periodontal.
INFLUENCIA DE LAS CONDICIONES PATOLGICAS DE LA PULPA SOBRE EL
PERIODONTO
Los procesos patolgicos que afectan a la pulpa, como ocurre con
la caries dental, suceden en distintas fases. En un primer lugar
acontecen cambios inflamatorios en la misma, y mientras se mantenga
vital, la afectacin periodontal es mnima, pues como mucho podremos
ver un engrosamiento del espacio periodontal o una lmina dura
periapical difuminada. Sin embargo, a medida que la afectacin
pulpar avanza, los cambios que se producen a nivel del periodonto
son notorios. La necrosis pulpar s que se asocia frecuentemente con
inflamacin del tejido periodontal, compartiendo mecanismos
microbiolgicos y etiolgicos similares. Segn la naturaleza de la
microflora y la capacidad del husped para resistir la infeccin,
pueden generarse formase agudas (absceso agudo) y crnicas (reaccin
inflamatoria crnica) en cualquier sitio donde existe comunicacin
directa con la cmara pulpar. Las lesiones pulpares afectan al
periodonto a travs de dos rutas principales:
1. Canales laterales: Las lesiones en el periodonto a travs de
estas vas no son muy frecuentes, pero hay que tenerlo en cuenta.
Los productos bacterianos e inflamatorios, pueden causar lesiones
en la zona lateral de la raz y a nivel de las furcas.
2. pice: Se establece una lesin alrededor del pice dentario. El
absceso endodntico sigue una de estas dos rutas: El proceso
supurativo genera una fstula a lo largo del espacio del ligamento
periodontal que se abre hacia el surco o bolsa periodontal, lo que
lleva a un aumento de la profundidad de sondaje (PS) en un nico
punto alrededor del diente o en la zona de la furca en dientes
multirradiculares. El absceso periapical puede perforar el hueso
cortical cerca del pice y separar el tejido blando de la superficie
del hueso y drenar hacia el surco o bolsa periodontal. En ambos
casos nos encontramos con una lesin endodntica, con lo que curaran
al realizar una endodoncia correcta, sin necesidad en un principio
de terapia periodontal adicional. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO
ENDODNTICO SOBRE EL PERIODONTO
Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel de la pulpa
pueden afectar el periodonto en distintas porciones del mismo, es
importante conocer el impacto que puede tener el tratamiento
endodntico y las medidas que usamos en el mismo. As, nos
encontramos con que el tratamiento endodntico puede producir
lesiones inflamatorias en el periodonto por una irritacin mecnico
y/o qumica. Tenemos el caso de dao periodontal por los lquidos de
irrigacin, por tratamientos endodnticos defectuosos, por
perforaciones radiculares al preparar el lecho de los pernos, etc.
Dentro de este apartado caben destacar las perforaciones de raz y
las fracturas verticales:1. Las perforaciones se pueden dar en las
paredes laterales de la raz o en el suelo de la cmara pulpar en
dientes multirradiculares. En el lugar de la perforacin, la reaccin
inflamatoria puede dar lugar a una bolsa periodontal, si esta est
localizada a nivel marginal.2. Fracturas verticales. Dentro de los
signos clnicos para poder orientar al odontlogo destacan una
historia larga de dolor leve, con infecciones repetidas o con dolor
a la masticacin, la aparicin de varios tractos sinuosos en el mismo
diente, la aparicin de tumefaccin gingival a mitad de camino en la
raz, el descementado repentino de un perno antiguo y, sobretodo, la
aparicin de una bolsa periodontal estrecha, profunda y aislada.
Entre los signos radiogrficos se encuentra la visualizacin de la
separacin de los fragmentos radiculares, lneas de fractura a lo
largo de la raz o sobre o junto al relleno radicular, espacio
adyacente a un poste, imgenes duplicadas, signos radiopacos, etc.
Respecto al tratamiento, suelen ser casos que guardan un mal
pronstico y en la mayora de los casos la extraccin se convierte en
la nica opcin posible. Si la fractura es incompleta en los dientes
unirradiculares se podra utilizar el cemento de ionmero de vdrio o
mineral trixido agregado (MTA). En los multirradiculares el
tratamiento de eleccin sera la amputacin de la raz afectada.
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA CONDICIN
PULPARExisten tres vas a travs de las cuales la placa bacteriana
que se acumula en las races de los dientes periodontales, puede
afectar al estado de la pulpa: los conductos laterales expuestos,
los formenes apicales y furcales y los tbulos dentinarios. Sin
embargo, lo normal es que haya muy pocas vas abiertas en los
dientes afectados periodontalmente y, por otro lado, la pulpa es
capaz de soportar elementos nocivos liberados por la lesin del
periodonto mientras el aporte sanguneo a travs del foramen apical
permanezca intacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978)
estudiaron perros a los que les inducan una enfermedad periodontal
con una prdida sea de alrededor del 30-40%, observando que en el
70% de los casos, no se produca ninguna alteracin en la pulpa. As,
la degradacin de la pulpa no se producira hasta que la enfermedad
periodontal llegara a un estado terminal.
INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRE LA PULPA.
Los resultados de estudios clnicos y animales muestran que el
raspado y alisado radicular (RAR) no suele afectar al estado
pulpar, aunque pueden ocurrir pequeas alteraciones inflamatorias
adyacentes a la zona instrumentada, las cuales suelen ser seguidas
por un proceso de reparacin. Por otro lado, resulta interesante
resaltar en este apartado la aparicin de hipersensibilidad de la
dentina radicular tras los procedimientos de tartrectoma y alisado
radicular de la terapia periodontal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES.
Cuando analizamos los sntomas clnicos y los hallazgos
radiogrficos, muchas veces nos encontramos dificultades a la hora
de saber si un diente tienen un problema periodontal o en su
pulpa.
La principal medida diagnstica que tenemos para distinguir si
una lesin es de origen endodntico o periodontal es la prueba de
vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo con un pulpo vitalmetro
o con cloruro de etilo. Siempre habr que tener en cuenta los falsos
positivos y los falsos negativos de la tcnica que empleemos para
comprobar esa vitalidad. Los problemas surgirn cuando exista una
lesin combinada, en la que haya que establecer cual es la lesin
primaria, puesto que modificaremos nuestro tratamiento para
conseguir el mejor pronstico posible, a pesar de que este suele
estar comprometido.
Si tenemos un diente vital lo primero es raspar si nos
encontramos con una lesin a nivel marginal.
En el caso de que nos encontremos ante un diente no vital
realizaremos la endodoncia y observaremos la respuesta, puesto que
la capacidad de regeneracin de los tejidos destruidos por una
afectacin pulpar es mucho mayor que cuando sta se produce por
causas periodontales. No siempre es fcil determinar si una lesin
es combinada, por ello el tratamiento periodontal se reservar para
el momento en que se empiece a observar la respuesta del
tratamiento endodntico.
TRATAMIENTO Las lesiones de origen endodntico, aunque exista una
fstula transperiodontal, realizamos solo tratamiento endodntico ya
que si este es exitoso, la reinsercin periodontal se observa
rpidamente.
Cuando el diagnstico nos indica una lesin periodontal de origen
periodontal, solo debemos realizar tratamiento periodontal.
En las lesiones combinadas sin comunicacin, debemos tratar tanto
la parte endodntica como la periodontal, el tratamiento endodontico
convencional debe ser previo al tratamiento periodontal esperando
que los conductos estn totalmente saneados ya que sino las
bacterias dentro del conducto afectarn el resultado del tratamiento
periodontal retrasando la cicatrizacin pudiendo causar adems
reabsorcin radicular externa.
El mismo tratamiento se realiza en las lesiones combinadas con
comunicacin. En aquellos casos en que el proceso periodontal est
influyendo sobre el endodntico y no es posible obtener un conducto
seco para obturar, algunos autores proponen colocar medicacin
intraconducto para controlar la infeccin, reduciendo as la
respuesta inflamatoria periapical, realizar entonces el tratamiento
periodontal, y tres meses mas tarde evaluar las respuestas
reparativas periodontal y periapical finalizando el tratamiento de
acuerdo a los resultados obtenidos.
CONCLUSIONPara concluir podramos decir que la determinacin de un
correcto diagnstico es lo que marcar el xito de nuestro plan de
tratamiento, para realizar un buen diagnstico debemos conocer los
diferentes tipos de afecciones que se pueden presentar sobre la
pieza dental, que incluyen lesiones como: endodntica, periodontal,
endodntica primaria y periodontal secundaria, periodontal primaria
y endodntica secundaria y por ultimo lesiones combinadas
verdaderas. La lesiones de origen endodntico deben tratarse con la
limpieza y obturacin de los conductos, sin realizar intervenciones
en el periodonto, y viceversa si la lesin es de origen periodontal,
en caso de ser una lesin combinada el tratamiento comenzar siempre
por una endodoncia y luego la intervencin periodontal.
BIBLIOGRAFIA
Articulo : Sanz-Sabchez I, Bascones-Martinez A. Otras
enfermedades periodontales, II Lesiones endo-periodontales y
condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas. Av
Periodon Implantol. 2008; 20, 1: 67-77.
http://www.bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(2)_14/p14.html.
Articulo: Relacin endoperiodontal: diagnstico, tratamiento y
pronstico
Autores: Dr. Omar Teniente Daz de Len; Dr. Ignacio Yez
Gutirrez.
http://www.intramed.net/sitios/mexico/revista_odonto/vol2_pdf_tapas/vol2_2_6.pdf