ASSESSMENT:
Dyspneu e.c dd :
Pneumonia
TB paru
TERAPI :
02 2 liter/menit
IVFD RL 20gtt/menit
Inj. Cefotaxim 1gr/8jam
Inj. Ampicilin 500mg/6jam
Inj Ranitidin 45 mg/8jam
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol 3x cth
Inj. Ampicilin 500mg/6jam
Diet MB
PLANING :
Mantoux test hari jumat
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E
Pasien dengan keluhan sesak nafas, namun saat ini keluhan sudah
berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung
tersumbat, nyeri kepala (+), benjilan di leher.
TANDA VITAL
HR: 90 x/ menit
RR: 25 x/menit
T: 36,0 oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normocephali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)
Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm
Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+),
wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-),
peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)
STATUS
GIZI
BB :
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Desiya Asmariska
UMUR: 16 tahun
JK : Pr
TANGGAL: 4 Oktober 2014
Pasien Serunee 1
NOMOR CM
102360
ASSESSMENT:
Dyspneu e.c dd :
Pneumonia
TB paru
TERAPI :
02 2 liter/menit
IVFD RL 20gtt/menit
Inj Ranitidin 45 mg/8jam
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol 3x cth
Amoxicilin 250mg 3x1 cap
Diet MB
PLANING :
Mantoux test hari jumat
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E
Sesak nafas, sudah berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada
saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di
leher
TANDA VITAL
HR: 96 x/ menit
RR: 24 x/menit
T: 36,8 oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normocephali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)
Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm
Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+),
wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-),
peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)
STATUS
GIZI
BB :
:
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Desiya Asmariska
UMUR: 16 tahun
JK : Pr
TANGGAL: 5 Oktober 2014
Pasien Serunee 1
NOMOR CM
1021359
ASSESSMENT:
Dyspneu e.c dd :
Pneumonia
TB paru
TERAPI :
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol 3x cth
Amoxicilin 250mg 3x1 cap
Diet MB
PLANING :
Mantoux test hari jumat
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E
Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+),
hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher
TANDA VITAL
HR: 92 x/ menit
RR: 23 x/menit
T: 36,3 oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normocephali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)
Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm
Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+),
wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-),
peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)
STATUS
GIZI
BB :
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Desiya Asmariska
UMUR: 16 tahun
JK : Pr
TANGGAL: 6 Oktober 2014
Pasien Serunee 1
NOMOR CM
8152205
ASSESSMENT:
Dyspneu e.c dd :
Pneumonia
TB paru
TERAPI :
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol 3x cth
Amoxicilin 250mg 3x1 cap
Diet MB
PLANING :
Mantoux test hari jumat
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E
Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+),
hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher
TANDA VITAL
HR: 92 x/ menit
RR: 24 x/menit
T: 36,4 oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normocephali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)
Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm
Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+),
wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-),
peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)
STATUS
GIZI
BB :
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Desiya Asmariska
UMUR: 16 tahun
JK : Pr
TANGGAL: 7 Oktober 2014
Pasien Serunee 1
NOMOR CM
1-01-80-14
ASSESSMENT:
Efusi Pleura Bilateral + CML
TERAPI :
O2 2-3 L/I (nasal kanul)
IVFD 4: 1 20 gtt/ i (makro)
Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam iv
Inj. Novalgin 800 mg/ 12 jam iv
Allopurinol 200-200-100 mg
PLANNING :
Konsul bedah BTKV
Hidrasi
MDT ulang
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr.dr. Bakhtiar, M.Kes, Sp. A (K)
Cut Putri Riska
KU : Sesak nafas
KT : Sakit ulu hati
RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari
smrs. Sesak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak tidak
dipengaruhi dengan cuaca dan aktivitas. Pasien merupakan rujukan
dari RS. Meuraxa dengan keluhan leukemia akut dan
hiperleukositosis. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati perut terasa
keras sejak 1 minggu smrs. Sakit dirasakan seperti ditekan dan
bertambah sakit saat menelan makanan. Pasien juga mengeluhkan
bengkak pada kedua leher yang dirasakan sejak 1 minggu smrs. Nafsu
makan berkurang, mual (+), muntah (+) nyeri kepala (+).
RPD : Pasien belum pernah mengeluhkan hal ini sebelumnya.
RPO : Ranitidin 2x1, Metoklorpramide
RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama seperti
yang dialami pasien
Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur di bidan dan tidak pernah
sakit saat hamil.
Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari dua bersaudara.
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Abdi Bayu
UMUR: 15 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 21 Oktober 2014
Pasien Infeksi 2 (Respirologi)
NOMOR CM
1018443
KETERANGAN :
Pemeriksaan Rontgen Thorax (15/10/2014)
Kesimpulan: Pneumonia dan efusi pleura bilateral
Laboratorium (17/9/2014)
Hb: 11,2 gr/dL
Ht: 33 %
Eritrosit: 3,7 x 106/ mm3
Leukosit: 546,6 x 103/ mm3
Trombosit: 69 x 103 U/L
MCV: 90
MCH: 31
MCHC: 34
HbsAg: negatif
Na/K/Cl: 135/5,5/102
Ur/Cr: 43/0,8
Riw. Pemberian Makan : 0-6 bulan ASI + Susu formula; 6 bulan 1
tahun Susu formula + Nasi tim + Pisang + Nasi lembek; 1 tahun
sekarang makanan keluarga
TANDA VITAL
HR: 94 x/ menit
TD: 130/ 80 mmHg
RR: 38 x/menit
T: 37,3 oC
Akral : Hangat
Kesadaran: Compos Mentis
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normocephali, wajah simetris, jejas (-)
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-) RCL (+/+) RCTL
(+/+)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (+), sekret (-)
Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)
Leher: Pembesaran KGB (+)
Thorak :Simetris, retraksi ICS (+), Ves (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+)
Abdomen : Simetris, distensi (+), nyeri tekan (+), peristaltic
usus dbn, Shifting dullness (+)
Extremitas :
Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf :Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Abdi Bayu
UMUR: 15 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 21 Oktober 2014
Pasien Infeksi 2 (Respirologi)
NOMOR CM
1018443
ASSESSMENT:
Idiopathic trombositopenia purpura
TERAPI :
IVFD RL 6gtt/ i (makro)
Methil prednisolon 3x4 mg tab
Dokter yang bertanggung jawab :
dr. Heru N. Herdata, Sp. A (K)
Cut Putri Riska
KU : Demam
KT : Batuk, dan ruam kemerahan pada leher dan kaki kanan.
RPS : Pasien datang dengann keluhan demam yang dirasakan 8 hari
SMRS. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak pernah menggigil. Demam
dirasakan terus menerus dan tidak pernah turun. Riwayat gusi
berdarah dan mimisan disangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak
3 hari smrs. Batuk tidak berdahak. Tidak ada mual dan muntah. Ruam
kemerahan muncul di leher dan dan kaki. Semakin lama ruam semakin
bertambah. Riwayat kejang (-), BAB konsistensi normal, tidak ada
darah dan lendir. BAK normal tidak ada keluhan.
RPD : Pasien pernah dirawat di RS Meuraxa selama 2 hari,
kemudian dirujuk ke RSUDZA.
RPO : Tranfusi trombosit 2 kantong.
RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama seperti
yang dialami pasien
Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di bidan dan dokter spesialis
kandungan. Tidak ada sakit selama hamil.
Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari tiga bersaudara.
Riw. Pemberian Makanan : 0-4 bulan Asi, 4-12 bulan Susu formula
= bubur pisang, 12 bulan sampai sekarang makanan keluarga biasa
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: M. Azka Asyfaq
UMUR: 4 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 3 Oktober 2014
Pasien non Infeksi 1 (Hematologi)
NOMOR CM
1021308
PLANNING
Cek DR, MDT, retikulosit, IgM/IgG antiDengue.
TANDA VITAL
HR: 92 x/ menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 oC
Akral : Hangat
Kesadaran: Compos Mentis
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normochepali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik usus dbn,
Extremitas :
Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf :Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), ptekie (+/+)
purpura (+/+) hematom (+/-)
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: M. Azka Asyfaq
UMUR: 4 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 3 Oktober 2014
Pasien non Infeksi 1 (Hematologi)
NOMOR CM
1021308
ASSESSMENT:
Limphoma Non Hodgkin
TERAPI :
IVFD RL 30 gtt/ i (mikro)
Inj. Ceftriaxon 500 mg/ 12 jam iv
Inj. Novalgin 800 mg / 8 jam iv
Paracetamol syr 3 x 1 cth Syr.
Dokter yang bertanggung jawab :
dr. Heru N. Herdata, Sp. A
Cut Putri Riska
KU : Bengkak pada leher
RPS : Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke RSUDZArujukan
dari RS Abdya dengan keluhan bengkak di leher. Bengkak dirasakan
semakin memberat sehingga pasien sulit sehingga pasien sulit untuk
menelan makanan. Pasien mengaku nyeri jika ditekan pada lokasi
bengkak. Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul sejak 1
tahun yang lalu. Demam hilang saat pasien minum obat parasetamol.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu smrs. Batuk berdahak (+)
dan sulit mengeluarkan dahak.
RPD: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang
serupa. Riwayat alergi (+).
RPK: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama
RPO : Paracetamol, kotrimoksazol
Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di bidan
Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari 2 bersaudara. Lahir
normal di bidan dengan BBL 4300gr
Riw. Imunisasi : imunisasi dasar lengkap
Riw. Pemberian Makanan : 0-6 bulan ASI; 6-20 bulan ASI + MP, 12
bulan-sekarang.
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Fachrul Razi Wali
UMUR: 3 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 1 Oktober 2014
Paien non Infeksi 2 (hematologi)
NOMOR CM
102-11-28
KETERANGAN
Lab Darah ( 14/09/2014)
Hb: 12 gr/dL
Ht: 34 %
Eritrosit: 4 x 106/ mm3
Leukosit: 8,4 x 103/ mm3
Trombosit: 421 x 103 U/L
Na/K/Cl: 146/3,7/101
TANDA VITAL
HR: 138 x/ menit
RR: 52 x/menit
T: 37,2 oC
Akral : Hangat
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normochepali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik usus dbn,
Extremitas :
Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Fachrul Razi Wali
UMUR: 3 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 1 Oktober 2014
Paien non Infeksi 2 (hematologi)
NOMOR CM
102-11-28
ASSESSMENT:
Encephalitis
TERAPI :
O2 nasal canul 2 l/i SpO2 92%
IVFD N5 17 gtt/ i (mikro)
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 8 jam
Inj. Fenitoin 110 mg/ 12 jam
Drip Parasetamol 500 mg/ 8 jam
Nyndia drop 2x1 cc
Diet sementara puasa (NGT kotor)
Sucralfat 3x7,5cc
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr. Jufitriani Ismy, Sp. A
Cut Putri Riska
KU : Kejang
KT : demam, penurunan kesadaran
RPS : Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan kejang.
Kejang dialami 4 jam smrs. Kejang dialami selama 2 kali. Lama
kejang 20-30 menit. Jarak antara kejang yang pertama dengan kejang
yang kedua 39 menit. Kejang menghentak-hentakkan seluruh tubuh.
Pasien juga tidak sadar. Setelah kejang pasien juga tidak sadar.
Demam dikeluhkan oleh ibu pasien sejak 3 hari smrs. Demam dirasakan
tidak begitu tinggi.
RPD: Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal yang sama.
Alergi (-) asma (-)
RPK: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama
RPO : Pasien belum pernah mengkonsumsi obat sebelumnya.
Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di dokter. Ibu pasien hanya
mengkonsumsi suplemen/ vitamin untuk ibu hamil yang diresepkan
dokter, seperti zat besi
Riw. Persalinan : Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Lahir
secara SC dengan BBL 3000 gr
Riw. Imunisasi : Hb0
Riw. Pemberian Makanan : ASI dari 0 hari sekarang
TANDA VITAL
HR: 126 x/ menit
RR: 24 x/menit
T: 37,9 oC
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: Mirza Zulfahmi
UMUR: 15 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 8 Oktober 2014
Pasien PICU 1
NOMOR CM
1-02-16-59
KETERANGAN
Lab Darah (7/10/2014)
Hb: 13,6 gr/dL
Ht: 39 %
Eritrosit: 5,4 x 106/ mm3
Leukosit: 18,4 x 103/ mm3
Trombosit: 303 x 103 U/L
Ur/ Cr: 37/ 0,5
Na/K/Cl/Ca : 142/5,1/110/10,7
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Normochepali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (+), sekret (-)
Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (+), pucat (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik usus dbn,
Extremitas :
Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
SSP/
GCS : E1M2V2 = 5
Nafas : Menggunakan ventilator CMV rate 40x/ m. Ti = 0,6 detik;
FiO2 = 100%. PEEP 5. TV 20 cc
Mata ; Pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+). Kejang (-)
Respirasi : Pakai ventilator. Kedalaman cukup 77x/ m, ves (+/+),
rh (+/+), wh (-/-), retraksi (+).
Kardiovaskular : HR 150x / m, akral hangat, hepatomegali (-),
CRT < 2 detik. TD 70/ 50 mmHg (dengan dobutamin)
Metabolik : abdomen simetris, distensi (-). KGDS 77mg/dL
Infeksi : Demam (-), leukosit 15,1. Antibiotik ceftriaxone
150mg/12 jam
Nutrisi : Status gizi buruk, kebutuhan kalori 210-215 kkal/hr,
protein 11,8-12,6 gr/hari
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
AMA: Mirza Zulfahmi
UMUR: 15 tahun, JK : Lk
TANGGAL: 8 Oktober 2014
Pasien PICU 1
NOMOR CM
1-02-16-59
INSTRUKSI
ASSESSMENT:
NCB-SMK + Asfiksia neonatorum + resiko infeksi intrauterine +
Distress pernafasan
TERAPI :
Rawat nicu level III
CPAP . sementara menggunakan sungkup O2 3 L/i
IVFD D5% 6 cc/ jam
Inj. Ampicilin 100 mg/ 6 jam skin test
Inj. Gentamicin 15mg/ 36 jam jika BAK (+)
Inj. Vit K 1 mg im ekstra
Diet Sementara puasa
Dokter yang bertanggung jawab :
Dr. Nora Sovira, Sp. A
Cut Putri Riska
KU : Bayi lahir tidak segera menangis
KT : gerakan tidak aktif, sesak nafas
RPS : Bayi perempuan dari Ny. Ruswati lahir spontan di bidan 30
menit smrs. Bayi lahir tidak segera menangis dan terlihat sesak.
Gerakan bayi tidak aktif. Badan dan tungkai kebiruan. Tali pusat
putih mengkilat. Mekonium (+). Bayi mengalami kesulitan saat lahir
akibat letak sungsang dan kepala macet di jalan lahirselama sekitar
20 menit. BBL: 2750 gram.
RPD: Pasien belum pernah sakit sebelumnya.
RPK: Riwayat atopi disangkal
RPO : Pasien belum pernah mendapat terapi obat sebelumnya.
Riwayat vit k (-)
Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur di dokter dan bidan
Riw. Persalinan : pasien merupakan anak ke empat dari empat
bersaudara.
Riw. Imunisasi : Tidak lengkap
Riw. Pemberian Makanan : bayi belum mendapatkan makanan apa-apa
sebelumnya.
TANDA VITAL
HR: 150 x/ menit
RR: 50 x/menit
T: 36,0 oC
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: By. Ruswati
UMUR: 0 hari, JK : Pr
TANGGAL: 10 Oktober 2014
Pasien PICU 2
NOMOR CM
1-02-03-16
KETERANGAN
Lab Darah (10/10/2014)
Hb: 9,4 gr/dL
Ht: 29 %
Eritrosit: 3,3 x 106/ mm3
Leukosit: 5,0 x 103/ mm3
Trombosit: 38 x 103 U/L
AGDA: pH 7,483
Diftcount: 0/0/47/45/8
CT/BT: 3/9
Ur/ Cr: 9/ 0,3
Na/K/Cl: 140/3,1/106
GDS: 87
Anti Dengue IgM (-)
Anti Dengue IgG (-)
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala:Mikrochepali
Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung: NCH (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)
Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik usus dbn,
Extremitas :
Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
SSP/
GCS : E4M6V5 = 15
Nafas : Spontan
Mata ; Pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+). Kejang (-)
Respirasi : RR = 27x /i, SpO2 93% ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
retraksi (-).
Kardiovaskular : HR 86x / m, akral hangat, hepatomegali (-), CRT
< 2 detik. TD 90/ 63 mmHg. Diuresis 6,25 cc/kgBB
Metabolik : abdomen simetris, distensi (-). KGDS 111 mg/dL
Infeksi : Demam (-), leukosit 15,1. Antibiotik ceftriaxone
150mg/12 jam
Nutrisi : Status gizi buruk, kebutuhan kalori 1000-1070 kkal/hr,
protein 14-14,85 gr/hari
STATUS
GIZI
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NAMA: By. Ruswati
UMUR: 0 hari, JK : Pr
TANGGAL: 10 Oktober 2014
Pasien PICU 2
NOMOR CM
1-02-03-16