-
1BAB I. PENDAHULUANA. Latar Belakang Masalah
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien.
Prosesperawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi kesehatan sertadapat melibatkan pelbagai jenis perawatan,
departemen, dan layanan. Integrasidan koordinasi kegiatan perawatan
pasien akan menghasilkan proses-prosesperawatan yang efisien,
penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yangefektif, serta
kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena
itu,pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk
mengintegrasi danmengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih
baik misalnya, perawatandiberikan oleh tim, kunjungan terhadap
pasien dilaksanakan oleh pelbagaidepartemen, formulir perencanaan
perawatan bersama, rekam medis yangterintegrasi, manajer-manajer
kasus (Frelita et al., 2011)
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan
koordinasiperawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan:
perawat, dokter, ahli terapi,ahli gizi dan professional kesehatan
lainnya mencatat pengamatan, pengobatan,hasil atau kesimpulan dari
pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatanperkembangan
yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE) denganformulir
yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan
dapatmeningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Frelita,
Situmorang, &Silitonga, 2011;Iyer Patricia and Camp Nancy,
2004).
Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang
mengidentifikasiperkembangan terukur yang diharapkan oleh
masing-masing disiplin adalah lebihbaik daripada rencana perawatan
terpisah yang disusun oleh masing-masingpraktisi. Rencana perawatan
pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang
khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis
sehingga nantinyapenilaian ulang dan revisi rencana dapat
dilakukan. Untuk mencapai hal tersebutharus memenuhi elemen-elemen
sebagai berikut:
-
21. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan
profesionalkesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24
jam setelah pasienmasuk sebagai pasien rawat inap.
2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing
pasien danberdasarkan data penilaian awal pasien.
3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam
medis dalambentuk perkembangan (sasaran) terukur.
4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau
direvisi jikadiperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh
praktisi perawatankesehatan.
5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan
diverifikasioleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam
catatanperkembangan.
6. Perawatan yang direncanakan tersedia.7. Perawatan yang
diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh
profesional kesehatan yang memberikan perawatan (Frelita,
Situmorang &Silitonga, 2011).Dokumentasi dalam rekam medis
merupakan sarana komunikasi antar profesi
kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi
yangdimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk
mencegahkesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah
informasi berulang,membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr
et al., 2009)
Menurut panduan rekam medis disebutkan ada 3 prinsip utama
dalamdokumentasi rekam medis yaitu: komprehensif dan lengkap,
berpusat pada pasiendan kolaborasi serta menjamin dan menjaga
kerahasiaan pasien (WHO, 2007).
Banyak kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit disebabkan
karenamasalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan. Data dari
hasil RCA salahsatu rumah sakit di Amerika menunjukkan: 65%
sentinel event, (90%
-
3penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah
terima informasipasien (JCI, 2006).
Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi
kesehatan adalahterus digunakannya catatan medis yang terpisah
dengan catatan perawatan dancatatan profesi kesehatan lain untuk
merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuatkurang menggambarkan
informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yangdirasakan pasien,
bahkan banyak pengamatan yang tidak dicatat dalam rekammedis. Untuk
meningkatkan kualitas catatan medis adalah denganmengintegrasikan
catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien
yangterintegrasi (Moss, 1994).
RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit tipe A pendidikan dan
rujukanuntuk DIY dan Jawa Tengah bagian selatan, memberikan
pelayanan spesialis dansubspesialistik dengan 724 tempat tidur dan
terbagi dalam 41 ruang rawat inap.Kondisi saat ini di RSUP Dr.
Sardjito, masing-masing profesi melakukanpendokumentasian catatan
perkembangan pada formulir yang terpisah, sehinggakurang efektif
dalam berkomunikasi, masing-masing menulis untuk kebutuhanprofesi
sendiri dan kadang-kadang tidak dibaca oleh profesi lain. Ditinjau
darisegi efisiensi, dirasakan kurang efisien karena banyak formulir
yang harus diisitetapi pengisiannya kurang optimal. Variasi
dokumentasi di RSUP Dr Sardjitoterdiri dari dokumentasi untuk rawat
jalan, UGD, Hemodialisa, Kamar Operasidan Anestesi; rawat inap
terdiri dari rawat inap dewasa, anak dan VIP, Ruang highCare:
Stroke, Bedah, Anak; dan Rawat Intensif: dewasa, anak, bayi dan
intensifjantung. Dari beberapa jenis ruang perawatan, yang sudah
menerapkandokumentasi catatan perkembangan terintegrasi adalah di
area Ruang Intensifdengan menggunakan flowchart khusus.
Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi rekam medis di RSUP Dr.
Sardjitodirasa masih belum baik. Hasil wawancara dengan petugas sub
komite ForensikMedik pada tanggal 17 Oktober 2012, yang mempunyai
tugas menyiapkan alatbukti hukum dan permintaan surat keterangan
medis didapatkan data 142 rekam
-
4medis dari 142 rekam medis yang memerlukan surat keterangan
medis selama 10bulan mulai bulan Januari sampai Oktober 2012
semuanya tidak lengkap/ tidaksesuai standar.
Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi
terintegrasi yangmewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan
pada dokumen yang sama.Metode ini diharapkan dapat meningkatkan
komunikasi yang efektif antar profesi,pencatatan dapat dilakukan
lebih optimal karena semua profesi menulis padadokumen yang sama,
meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angkakejadian tidak
diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untukmeningkatkan
keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutupelayanan
(Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011; Iyer Patricia &
Camp Nancy,2004)
Untuk memulai pelaksanaan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr
Sardjitodiawali oleh tim standar Care of Patients JCI mengajukan
usulan format rekammedis terintegrasi pasien rawat inap sesuai pada
lampiran tabel 11 halaman 80.
Pelaksanaan catatan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr.
Sardjito sudahdimulai sejak 3 September 2012, oleh karena itu perlu
dilakukan suatu evaluasiterhadap pelaksanaan dokumentasi
terintegrasi tersebut dari berbagai profesisesuai petunjuk teknis
yang ada dan persepsi profesi terhadap dokumentasiterintegrasi.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang, maka permasalahan dalam
penelitian iniadalah: Bagaimanakah keberhasilan pelaksanaan
pendokumentasian rekam medisterintegrasi untuk mengatasi
ketidaklengkapan dokumen rekam medis di Instalasirawat inap RSUP
Dr. Sardjito?
-
5C. Tujuan PenelitianTujuan penelitian ini adalah:Tujuan umum:
mengetahui keberhasilan pelaksanaan rekam medis terintegrasiuntuk
mengatasi ketidaklengkapan rekam medis rawat inap RSUP Dr.
SardjitoYogyakarta.
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah untuk :1. Mengetahui
kelengkapan dan komprehensif pengisian rekam medis,
kegiatan yang berpusat pasien dan kolaborasi antar profesi
kesehatanserta kerahasiaan dokumentasi rekam medis setelah
implementasi rekammedis terintegrasi.
2. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap
manfaatimplementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr.
Sardjito.
3. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap
adanyahambatan dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP
Dr.Sardjito.
4. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap
dukungandalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr.
Sardjito.
D. Manfaat Penelitian
Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian implementasi rekam
medisterintegrasi ini bermanfaat untuk:1. Mengatasi
ketidaklengkapan rekam medis.2. Mengetahui faktor penghambat/
pendukung dalam pelaksanaan sehingga
dapat menjadi pembelajaran jika diimplementasikan di tempat
lain3. Manfaat praktis yang dirasakan pasien, petugas kesehatan dan
rumah sakit
a. Pasien lebih diperhatikan sehingga pelayanan menjadi lebih
optimalb. Catatan perkembangan pasien lebih mudah dilihat dari satu
formulir dapat
mencakup tindakan berbagai profesi kesehatan.c. Menghindari
adanya data ganda.
-
6d. Petugas merasa lebih ringan dalam melakukan pencatatan
dokumentasikarena tidak menulis berulang-ulang tentang hal yang
sama di berbagaiformulir yang berbeda.
e. Efisiensi jenis formulir dokumentasi rekam medis sehingga
anggaranbiaya untuk pengadaan formulir bisa ditekan
E. Keaslian Penelitian
Peneliti telah melakukan penelusuran terhadap penelitian serupa,
ternyatamasih sangatlah terbatas penelitian mengenai rekam medis
terintegrasi di rumahsakit. Penelitian serupa belum pernah
dilakukan di Indonesia.Penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan
penelitian ini antara lain adalah:
-
7Tabel 1. Keaslian Penelitian
Judul Tujuan Lokasi Peneliti Hasil Persamaan
PerbedaanEvaluasiImplementasiRekam Medisdi InstalasiRawat InapRumah
SakitPKUMuhammadiyahYogyakarta
Mengidentifikasikarakteristik rekammedisMengidentifikasimanfaat
dan hambatandalam implementasirekam medisMengevaluaiimplementasi
rekammedis menurutdimensi teknologi,SDM RS, danorganisasi di
instalasirawat inap.
RS PKUMuh.Yogyakarta
(Mikrajab,2011)
Delapan respondenmenyatakan kontenrekam medis tidak
sesuaikebutuhan, 10 respondenmenyatakan SDM RSkurang
mengetahuikomponen, 7 repondenmasih resisten terhadapsistem dan 5
respondenmenyatakan pola kerja diRS tidak mendukungpeningkatan
kinerja dibidang teknologiinformasi kesehatan
Menelitievaluasirekammedis danlokasipenelitianstudi kasusdi
RS
Evaluasiimplementasirekam
medisterintegrasi,subyekpenelitiandokter,perawat danahli gizi
Pengaruhpengetahuandan
motivasiperawatterhadapmotivasiperawatterhadapkelengkapandokumentasiasuhankeperawatan
Menganalisispengaruh pengetahuandan motivasiperawat
terhadapkelengkapan pengisiandokumentasi asuhankeperawatan
padarekam medis di ruangrawat inap RumahSakit Haji Medan.Jenis
penelitian surveiexplanatory. Populasi
RumahSakitHajiMedan
(Nelfiyanti,2009)
Variabel pengetahuandan motivasi perawatberpengaruh
signifikanterhadap kelengkapanpengisian
dokumentasiasuhankeperawatan pada rekammedis (p0,05).
Kelengkapan
Penelitiandokumentasi diRumahsakit,sampelperawat
Evaluasiimplementasirekam
medisterintegrasi,subyekpenelitianyaitu dokter,perawat danahli
giziMetodepenelitianstudi kasus
-
8di ruangrawat inaprumah sakitHaji Medan.
dalam penelitianseluruh perawat diruang rawat inap.Datadiperoleh
denganwawancaradan observasi tentangkelengkapan pengisandokumentasi
asuhankeperawatan padarekam medis,dianalisis denganregresi
berganda=0.05.
pengisian dokumentasiasuhan keperawatan padarekam medis
(30,4%)kategori cukup lengkap.Variabel gajimemberikan pengaruhyang
paling dominanterhadap kelengkapandokumentasi
asuhankeperawatan.
eksplanatory.
Perbaikanmutu rekammedismelaluipenerapanprosedur
dantambahanpengetahuandi rawat inapRSDKabupatenBekasi
Untuk melihatpengaruh intervensipenggunaan SOPrekam
medis,pelatihan, pemantauanterhadap mutu rekammedis di RSDKabupaten
Bekasi
RSDkabupatenBekasi
(Rahayu,2009)
Dengan intervensisosialisasi penerapanSOP dan
penambahanpengetahuan dapatmeningkatkanpengetahuan, sikap danmutu
rekam medis SDM(dokter) secara signifikan(p
-
974Integratedpatientrecords:another movetowardsquality
forpatients
KeeleUniversity
An adequatelysummarised patientrecord on paper isa prerequisite
for thesuccessful transfer ofinformation."problemoriented patient
record."Above all, sharing ofrecords of the progressof care and of
thepatient's response areself evident in improvingthe quality of
that care.The goal of seamlesscare,2' with diversedisciplines
focusing onoptimum, efficient, andeffective health caredelivery to
each andevery patient implies aseamless patient record
tetapi belumdilakukanpenelitiansecara rinci
rekam medisWHO