REIBERGER - 181012 - INTERVENTIONELLE HEPATOLOGIE …

INTERVENTIONELLE HEPATOLOGIE

Assoc.Prof. Priv.Doz. Dr. Thomas Reiberger

ÜBERBLICK

Leberbiopsie (LBX)

Lebervenenkatheter (LVK) und Transjuguläre Leberbiopsie (TJLBX)

Aszitespunktion (LVP, “large volume” Parazentese

Gummibandligatur (EBL) / Fundusvarizenklebung

TIPS

Wichtige Beriffsdefinitionen

é Erhöhter intrahepatischerWiderstand

é HVPG ≥10mmHg

Varizen

Splenomegalie &Thrombopenie

Aszites

é HVPG >12mmHg

Varizenblutung

é HVPG >16mmHg

Refraktärer Aszites

é HVPG >20mmHg

“High-Risk” Blutung

“Natürlicher“ Stadienhafter Verlauf bei Leberzirrhose

D’Damico G (J Hepatol 2018)

≤9mmHg ≥10mmHg Varizen

Bav-0 Bav-I Bav-II

VarizenBlutung

“Further”Decompensation

Bav-III Bav-IV Bav-V

AszitesIkterus/HE

”Point-of-no-return”Irreversible

Leberschädigung

KOMPENSATION DEKOMPENSATION

Pfortaderdruck(HVPG)

End-Stage Liver Disease

Zirrhose = advanced chronic liver disease (ACLD)• Eindeutig bei Dekompensation: Aszites, Ikterus, HE, Varizenblutung• Diagnostische Challenge: “compensated” ACLD (cACLD)• Fibroscan (transiente Elastographie >10-15kPa)

CSPH: klinisch-signifikante portale Hypertension definiert sich über:• HVPG >10 mmHg• Vorhandensein von Varizen• Detektion von Kollateralen in der Bildgebung• Portalhypertensiver Aszites

Leberbiopsie

Fibrose: Stiffness (kPa) & Steatose: CAP (dB/m)

Elastographie (Fibroscan®): Detektion von Zirrhose/ACLD

Rule-out ACLD <10kPa >15 kPa: erhöhtes Risiko für ACLD

Elastographie (Fibroscan®): Detektion von CSPH (>10mmHg)

geringes Risko für CSPH <15kPa >20 kPa: Risiko CSPH

LVK (inklusive TJLBX)

Lebervenendruckmessung (HVPG)

Reiberger T (JOVE 2018 submitted)

HVPG = WHVP – FHVP (normal 1-5, clinically significant: CSPH ≥10mmHg

INDIKATIONEN zur Lebervenendruckmessung (HVPG)

Reiberger T (JOVE 2018 submitted)

JEDER PATIENT MIT ACLD !!!

(1) HVPG-gesteuerte NSBB Therapie in der Primärprophylaxe(2) HVPG-gesteuerte NSBB Therapie in der Sekundärprophylaxe(3) Abklärung der Aszites-Genese(4) Risikostratifizierung von Patienten mit kompensierter ACLD(5) Präoperative Risikoabklärung vor Leberteilresektion

Transjuguläre Leberbiopsie

TruCut SetAspiration Biopsy Set

KOMPLIKATIONEN einer transjugulären Leberbiopsie

Stift J, Semmler G et al (submitted)

KOMPLIKATIONEN einer transjugulären Leberbiopsie

Stift J, Semmler G et al (submitted)

Aszitespunktion (LVP)

Aszitespunktion: Prinzip/Durchführung

Parazentese-Nadel

Aszitespunktion

INDIKATION:• Erstaufgretener Aszites• Nicht-elektive Aufnahme bei Leberzirrhose• Unerklärbare Nierenfunktionseinschränkung• Grad III Aszites

DIAGNOSTIK:• Beleg: Sondermaterial: Projektnummer 9374• Zellzahl: >250 PMNs/µL: SBP: iv Antibiotikum

• Protein/Albumin• Protein <15g/dL und Child-C oder Bili>3mg/dL: Norfloxacin 400mg täglich

KULTUREN:• Direkt in Blutkulturen Beimpfen

SBP und/oder Hepatorenales Syndrom

DEFINITION:• PMNs >250/µL

BEHANDLUNG:• Humanalbumin 1.5g/kgKG Tag0, 1g/kgKG Tag2• iv Antibiose: Tazonam oder Meropenem/Daptomycin• Kontrollpunktion nach 48h: Zellzahl>25% rückläufig

HEPATORENALES SYNDROM:• Anstieg Serum-Kreatinin >2x (auch innerhalb Normbereich)• 2 Tage Pause Diuretikum, Pause Betablocker, Humanalbumin 2x200mL/Tag• Falls kein Rückgrang Krea <2x Norm, dann zusätzlich• Vasokonstriktor: Terlipressin 4mg/40mL: 2mL/h (max. 5mL/h)

Gummibandligatur (EBL) / Fundusvarizenklebung

Varizen und portalhypertensive Gastropathie (PHG)

Sarin 2003 (Hepatology International), Reiberger (WKW 2017)

1) Ösophagus: keine Varizen - kleine (<5mm) – große (>5mm) Varizen2) Cardia/Fundus: keine Varizen – GOV 1/2 – IGV 1/23) Corpus/Antrum: normale SH – milde PHG – schwere PHG

“Fundusvarizen”

Endoskopische Bandligatur (EBL)

Reiberger (WKW 2017)

Indikationen:• Nonresponse/Intoleranz NSBB

Primärprophylaxe

• Akute Varizenblutung

• Sekundärprophylaxe

Kontraindikationen:• Ausgeprägte Narbenzüge

• Thrombopenie ? <20 G/L

Intervalle:• Alle 4-5 Wochen bis zur Eradikation

• Nachkontrolle 6 Monate, dann alle 12 Monate

PPI Therapie nur für 7-10 Tage nach der Blutung

Endoskopische Bandligatur (EBL) bei Antikoagulation

Reiberger (WKW 2017)

Antikoagulation und EBL:• NOACs: Pause für 24h davor• NOACs Pause für 5 Tage danach• Kein Bridgen mit LMWH !!

Anti-Plättchentherapie:• TASS ist ok• 2.Präparat als relative Kontraindikation

Antikoagulation und Klebung:• NOACs Pause für 24h davor & für 10 Tage danach

Reiberger et al., Gut 2013: 62: 1634

Primärprophylaxe: NSBB (wahrscheinlich) besser als EBL

Sharma M (Hepatology 2018)

NSBB: 1.35x besser als EBL

NSBB 48% geringeres Mortalitätsrisiko

Reiberger et al., Gut 2013: 62: 1634

HVPG-gesteuerte Primärprophylaxe

Reiberger T (Gut 2013)

• Hämodynamische Stabilsierung, Transfusion bei Hämoglobin <7-8 g/dL• Vasoaktive Therapie (Somatostatin 500µg/h or Terlipressin 1-2mg/4-6h)• Antibiotische Prophylaxe (3GC oder Betalactam)• i.v. Erythromycin 250mg VOR der Endoscopy

Endoskopie innerhalb 12h (EBL bei ÖV, Klebung bei Fundusvarizen)

Early TIPS<72h

TIPS

Blutstillung erfolgreich

Vasoaktive Therapie(bis zu 5 Tagen)

- Zweit-Endoskopie- Blutung-Stent (Ballon-Sonde)

Refraktäre Blutung oder Re-Blutung unter Sekundärprophylaxe

Sekundär-Prophylaxe

Zirrhose (ACLD) & Zeichen einer oberen GI-Blutung

Blutstillung nichterfolgreich

FrüheReblutung

≤ 5 Tage

• Child-B + aktive Blutung• immer bei Child C10-C13

TIPS

M. Cejna, M. Peck-Radosavljevic, Radiology 2001; 211: 437, CVIR 2002;25: 365

PTFE-gecoateterTIPS (Viatorr®)

“Early“ <72h TIPS

Bucscis T, Reiberger T (Dig Liv Dis 2017)

„Early“ TIPS <72h

Garcia-Pagan (NEJM 2010), Garcia-Pagan (JHEP 2013), Garcia-Pagan JC (NEJM 2010), Garcia-Pagan JC (J Hepatol 2013)

Verhindert Re-Blutung !! Verbessert Überleben !!

TIPS vs. Parazentese+Humanalbumin

Bureau C (Gastro 2017)

Verbesserte Asziteskontrolle !! Verbessertes Überleben !!

„maßgeschneiderter“ TIPS

Bucsics, Reiberger (Liver Int 2017)

TIPS Dilatation auf PPG <12mmHg erhöht das HE Risiko

Kontrollierte PPG Reduktion um ca. 50% “reicht“ zur Asziteskontrolle !!

controlled expansion VIATORR

TIPS bei refraktärem Aszites

Ausschluss Portopulmonale Hypertension (PoPH)

KROWKA, FALLON, KAWUT, FURHMANN, HEIMBACH, RAMSAY, SITBON, SOKOL (Transplantation 2016)

Echokardiographie:• Doppler TTE-Screening is recommended for OLTX candidates• Doppler TTE-Screening (and interval) for patients with cirrhosis is unclear• Doppler TTE: sysPAP >30mmHg, PPV: 49%, NPV: 100%

Rechtsherzkatheter:• Milde PH mPAP 20-34 mmHg• Moderate PH mPAP 35-44 mmHg• Schwere PH mPAP ≥45 mmHg

[email protected]

Vielen Dank für die nette Einladung und die Aufmerksamkeit !!