-
pgina 1
Introduccin
En el presente captulo se tratar el problema de la
kinesi-terapia de los paralticos cerebrales (PC) en sentido
amplio,ya que no parece pertinente tratar este tema sin
referirsetambin a los puntos siguientes: la descripcin de los
sntomas (aunque sea sucinta) quese tratan por medio de masajes y de
kinesiterapia; la descripcin de las tcnicas de ergoterapia, que a
vecesson tan necesarias como las de kinesiterapia; la descripcin de
las prtesis y aparatos para minusvli-dos as como sus indicaciones
ya que se trata de elementosimportantes para que el tratamiento sea
ptimo.As, ser incluida en este fascculo la temtica siguiente: las
etiologas y la actitud que debe tomarse ante los bebsy su familia,
durante la edad en la que las dudas se convier-ten en certeza y la
observacin se vuelve progresivamenteteraputica; una descripcin
analtica de los problemas de movilidadpasiva que impiden el
desarrollo de las funciones motorasactivas; ser incluida una
descripcin general de los trata-mientos especficos de cada uno de
estos problemas, y seprofundizar la kinesiterapia; una descripcin
del desarrollo de las funciones motorasactivas que tan slo puede
lograrse en las regiones que ya norequieren la movilidad pasiva. En
estos casos, el tratamientose basa en las tcnicas de niveles de
evolucin motora(NEM), pero sin olvidar la utilidad de las dems
tcnicas;
una descripcin de la manera en que la ergoterapia pue-de ayudar
a desarrollar los movimientos de los miembrossuperiores que tienen
una finalidad no solamente motorasino tambin aferente; este aspecto
ha sido subrayado porPaillard y Jeannerod; por ltimo, se describirn
los aparatos que se empleanpara reeducar y para compensar
deficiencias; tambin setratarn los problemas kinesiteraputicos
propios de los pa-ralticos cerebrales despus de la infancia.
Parlisis cerebral - Enfermos motores de origen cerebral
En los aos 50, Tardieu [72] introdujo la nocin de
parlisiscerebral (PC), diferencindola del retraso mental profun-do.
Segn su definicin, que ser empleada en el presentecaptulo, se trata
de personas aquejadas de lesiones cere-brales anatmicamente
estables sin anomalas genticas;dichas lesiones se manifiestan como
una deficiencia moto-ra predominante o aun exclusiva; al menos, no
existe retra-so intelectual global caracterstico.As, los pacientes
con PC se diferencian de los enfermosmotores de origen cerebral
(EMOC) por el hecho que estosltimos padecen de retraso intelectual.
Por ello, los EMOCtienen pocas probabilidades de ser autnomos,
inclusivedesde el punto de vista socioeconmico.En la literatura
mdica anglosajona, estas dos clases deenfermos (PC y EMOC) se
agrupan bajo el trmino cerebralpalsy (CP) [38]. Esta falta de
diferenciacin tiende a emplear-se en otros idiomas; sin embargo,
estos dos tipos de enfer-mos deben diferenciarse no solamente
porque su estadovara al llegar a la edad adulta, sino tambin porque
la reha-bilitacin es diferente [22]. El empleo de este trmino
nicocausa confusin nosogrfica y perturba las encuestas de
mor-bilidad. Se calcula que la suma de estas dos entidades
noso-lgicas afecta a alrededor del 2 de los nios al nacer.
26-480-A-10
Els
evie
r, P
ars
EN
CIC
LO
PE
DIA
M
DIC
O-Q
UIR
R
GIC
A
26-4
80-A
-10
Rehabilitacin en caso de parlisiscerebral
J. Jegat
V. Barray
V. Morel
I. Mauduyt de la Grve
M. Le Metayer
P. Lacert
Cline JEGAT: Surveillante gnrale de kinsithrapie.Valrie BARRAY:
Ergothrapeute.Vronique MOREL: Kinsithrapeute.Isabelle MAUDUYT DE LA
GRVE: Chef de clinique, assistant des Hpitaux.Michel LE METAYER:
Moniteur cadre de kinsithrapie.Philippe LACERT: Professeur, chef de
service de neurologie et rducationinfantile.Hpital Raymond-Poincar,
101, avenue Raymond-Poincar, 92380 Garches.
-
pgina 2
En la PC, el tratamiento mdico consiste en la rehabilita-cin.
Tambin se ver ms adelante que los aparatos y laergoterapia son casi
tan importantes como la kinesiterapiadentro del tratamiento
global.En estos casos la rehabilitacin constituye una
verdaderaeducacin teraputica ya que la deficiencia se
desarrolladurante la primera fase de la vida del nio. Dicha
educa-cin teraputica se basa en los dos aspectos complementa-rios
siguientes: La rehabilitacin propiamente dicha, que aunque no
sehace con fines de cicatrizacin cerebral dirigida, se basa enla
maleabilidad de las redes neuronales que caracterizan elfinal de la
infancia, es decir, alrededor de los 10 aos deedad. Al parecer, a
esta edad se pueden mejorar las redesneuronales parcialmente
daadas, o bien movilizar las re-des neuronales sin estabilizacin en
un conjunto preciso. Encualquiera de estos dos casos, para que un
estmulo sea efi-caz, se debe adaptar desde el punto de vista
cualitativo y nosolamente aplicarse de manera excesiva. Esta nocin
decalidad ms bien que cantidad excluye ciertas tcnicasmuy
difundidas. Cuando los recursos de la rehabilitacin
propiamentedicha se han agotado, se puede intentar mejorar la
adapta-cin del entorno a las capacidades del nio para que cuan-do
llegue a la edad adulta su eficacia social sea mxima.Aunque esta
readaptacin del entorno (adaptacin mate-rial, aparatos, etc.) es
muy importante para lograr una auto-noma social, no ser tratada en
el presente artculo.
Enfoques nosogrfico y etiolgico
Antes de tratar el tema de la tcnica de rehabilitacin, pare-ce
necesario delimitar el campo nosogrfico y describir
lasgeneralidades de las etiologas ms frecuentes.La nosografa puede
considerarse desde tres puntos de vistadiferentes, ya sea desde un
punto de vista estrictamenteneurolgico, o bien desde el punto de
vista de la invalidez,o aun segn la etiologa.
Nosografa neurolgica
Asocia dos elementos semiolgicos que son la naturaleza delas
alteraciones y su topografa.Desde el punto de vista topogrfico,
clsicamente se dife-rencian las afecciones hemicorporales que
causan hemiple-jas a pesar de que a veces existan lesiones
bilaterales; no obs-tante, en estos casos es relativamente
frecuente observar sig-nos neurolgicos sin invalidez en la otra
mitad del cuerpo.Las dems alteraciones pueden afectar ambos
miembrosinferiores de manera ms o menos simtrica y extendersehacia
los miembros superiores, observndose, segn elcaso, diplejas,
paraplejas o cuadriplejas [32]. Estas ltimasson ms frecuentes en
los pacientes EMOC que en los PC.Aunque estas localizaciones se
relacionan bien con las pare-sias que frecuentemente cursan con un
componente esps-tico, su relacin es menos clara con las
alteraciones que semanifiestan esencialmente como movimientos
anormales;estos ltimos tienden a afectar principalmente los
miem-bros superiores y aun la cara, siendo en cambio ms discre-tos
y a veces poco invalidantes en los miembros inferiores.
Nosografa de la invalidez
Este trmino designa las categoras de invalidez, que no tie-nen
relacin con las cifras que publican los organismoslegales, sino que
corresponden a una cifra que puede atri-buirse, funcin por funcin,
al conjunto de las afeccionesque limitan la autonoma social.As, se
ha creado la siguiente escala de cuatro niveles: I representa las
incapacidades muy discretas, que slo losespecialistas pueden
detectar;
II representa una incapacidad fcilmente visible peroque no
limita la vida social de manera significativa; III representa una
invalidez que limita las funciones dela vida social, pero no la
anula. IV es el grado que designa las funciones nulas y la
asis-tencia obligatoria.
Nosografa etiolgica
Si bien es cierto que este trmino puede sorprender, tam-bin es
cierto que sera til contar con una clasificacinetiolgica de los
PC.Desafortunadamente esta clasificacin ambiciosa no existe,pero
tendra la ventaja de facilitar la cura preventiva de losPC por
medio del tratamiento de las causas de esta anoma-la, antes de que
el dao anatmico se instale.Este concepto no es una ilusin ya que en
otras enferme-dades se han logrado modificar las etiologas al cabo
devarias dcadas gracias a este tipo de trabajo.
Etiologas
No se pretende que el presente captulo sea un catlogocompleto,
ya que sera fastidioso y, de cualquier modo, nosera posible tratar
todas las etiologas de manera exhausti-va [56].Se tratarn
principalmente las tres categoras siguientes,que representan las
formas ms frecuentes: Las consecuencias de los nacimientos
prematuros, sin olvidarque no son forzozamente patgenos, ya que tan
slo el 10 15 % de los prematuros se convierten en PC. Tambin hayque
tomar en cuenta que, desde este punto de vista, lanocin misma de
prematuridad ha cambiado en los ltimos15 20 aos.Hasta hace 20 aos,
los recin nacidos de 2 000 g y de 34 se-manas de gestacin
presentaban riesgos elevados. Actual-mente, las deficiencias se
observan ms bien en recin naci-dos de menos de 1 500 g y de 32
semanas de gestacin. Noobstante estos adelantos en materia de
neonatologa, el pro-blema sigue existiendo, aunque la semiologa ha
variado yaque el riesgo es mayor en los nios que nacen con menosde
1 000 g o menos de 28 semanas de gestacin.La prematuridad no es un
problema simple ya que todoprematuro es frgil y y por ello corre un
riesgo elevado,principalmente a nivel respiratorio y fisiolgico;
por ejem-plo, la bilirrubinemia, que el recin nacido a trmino
nor-mal tolera, puede ser txica para el sistema nervioso centralde
los prematuros. El sufrimiento fetal de los nios nacidos a trmino
represen-tan otra categora de anomalas.Cualquiera que sea la causa
del sufrimiento durante el pre,peri o postparto inmediato, los
cuadros clnicos que resul-tan son semejantes a las secuelas de
anoxia (movimientosanormales notorios y ms frecuentes que las
parlisis) [63].En muchos casos, estos movimientos anormales se
observantardamente y, como sucede en la atetosis, la semiologa
seprecisa durante el primer ao de vida, principalmente en elsegundo
semestre y la intensidad de la invalidez que conlle-va se evala ms
tarde; Las lesiones postnatales que sobrevienen durante el primerao
de vida son extremadamente variadas, pero cabe subra-yar que
actualmente la incidencia del sndrome de Sil-verman tiende a
aumentar entre los casos de traumatismocraneano; sin embargo, no se
sabe si esto se debe a que selo diagnostica ms fcilmente o bien
porque el nmero decasos crece realmente. En estos nios se observan
los hemi-sndromes llamados puros ya que corresponden a lesio-nes
isqumicas generalmente silvianas, similares a las que seobservan en
los adultos.
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 3
Aunque a veces se incluyen en este cuadro etiologas muydiversas
como las secuelas de meningoencefalitis, cuandoexisten secuelas
intelectuales se clasifican ms bien comoenfermedades motoras de
origen cerebral (EMOC) quecomo parlisis cerebrales (PC).
Principales aspectos del tratamiento de los PC
Tratamiento de los nios pequeos [49]En este apartado se
considera esencialmente el tratamientode los bebs con riesgo
elevado, dado que las lesiones mstardas siguen el esquema habitual
de la rehabilitacin, conuna fase aguda, una de convalecencia y una
fase de lesinestable constituida que puede ser invalidante en
gradosdiversos. Durante la convalecencia y la instalacin de la
invalidez residual, el cuadro es similar al de los nios con riesgo
ele-vado [30].Se tratar el diagnstico y a continuacin las
deficienciasfuncin por funcin, empezando por la motricidad, pero
sinolvidar los daos sensoriales eventuales.Se terminar con un
repaso corto de los dems elementosde vigilancia de estos pacientes,
y la actitud que se reco-mienda ante los padres.
Diagnstico
Se tratar el seguimiento de un parto prematuro, gemelar ono,
dado que provocan alrededor de la mitad de las PC. Las
manifestaciones clnicas de las lesiones aparecen duran-te las
maniobras que sern descritas en el apartado sobre laeducacin
teraputica de la motricidad. La existencia desecuelas motoras se
sospecha cuando dichas manifestacio-nes son patolgicas, ya sea
desde el punto de vista de suexpresin clnica o de su cronologa.Los
exmenes paraclnicos, principalmente el diagnsticopor imgenes, se
hacen con el fin de detectar las lesiones.En las primeras semanas
de la vida, la ecografa transfonta-nelar realizada repetidas veces
puede mostrar zonas hipere-cgenas persistentes que pueden dar lugar
a una cavitacinque evoca la leucomalacia periventricular. Estas
lesiones seevalan mejor, sobre todo en cuanto a su topografa,
pormedio de las imgenes por resonancia magntica nuclear(RMN) [16].
Actualmente este examen puede efectuarse du-rante las primeras
semanas de la vida, aun en prematurosventilados artificialmente.La
ecografa transfontanelar es muy til para detectar laslesiones
hemorrgicas de ms de 5 mm de dimetro, perono ms que la RMN. En todo
caso, es importante saber queimgenes semejantes pueden causar,
durante la infancia, laadolescencia, o an ms tarde, una invalidez
de intensidadmuy diferente, incluso con la misma calidad de
cuidados yvigilancia [74].Por ello, es muy delicado relacionar la
imagen con la lesinsin correr el riesgo de cometer grandes
errores.Desde este punto de vista, los hallazgos
electroencefalogr-ficos [7] no son ms predictivos en lo que se
refiere a la fun-cin; no obstante, se reconoce que este examen
tiene uncierto valor en cuanto a la imagen de la lesin,
principal-mente cuando se observan picos rolndicos positivos
[50],en cuyo caso se debe sospechar una isquemia de la sustan-cia
blanca; al parecer, este dato es bastante til ya que lashemorragias
causan menos secuelas funcionales que las leu-comalacias.
La topografa de las leucomalacias puede orientar hacia
lanaturaleza de las alteraciones predominantes, anomalasmotoras en
caso de lesin subparietal superior y anterior, yalteraciones
visuales y espaciales, en caso de lesiones parie-tales ms
posteriores y ms bajas. Tericamente, las lesionesfrontales
anteriores pueden poner en peligro las capacida-des intelectuales,
aunque an no existen suficientes estu-dios longitudinales que lo
confirmen.Los exmenes por potenciales evocados [72] tampoco
tienenun valor predictivo definitivo en lo que concierne a las
alte-raciones ulteriores de las funciones.En resumen, ninguno de
los exmenes paraclnicos dispo-nibles actualmente hace posible
establecer un pronsticoprecoz fiable en cuanto a la alteracin
social ulterior. As, sepueden observar alteraciones menores
consecutivas a cua-dros inicialmente gravsimos, y alteraciones
importantes enciertos cuadros relativamente benignos al
principio.Lo anterior explica el carcter incierto que puede tener
laactitud teraputica durante los primeros das o semanas dela
vida.Para limitar esta incertitud, el examen se orienta hacia la
bs-queda de la normalidad, tal como lo ha sugerido Grenier.Las
maniobras de motricidad liberada y dirigida descritaspor Grenier
[27] pueden proporcionar datos clnicos quehacen posible predecir
con muy poco riesgo de error si elrecin nacido o lactante ser
normal en el futuro. No obs-tante, este examen consiste en detectar
signos de normali-dad nicamente, lo cual significa que la falta de
stos nobasta para confirmar la persistencia de una alteracin.Adems,
este examen es vlido nicamente en lo relativo ala motricidad.As,
dado que no se puede predecir con certeza el tipo depatologa y
menos an la eventual afeccin funcional, lavigilancia se limita a
exmenes regulares con el fin de des-cubrir progresivamente la
importancia de las anomalas.Aunque dichos exmenes se hacen a nivel
del conjunto delas funciones en cada nio, estas tcnicas sern
expuestasuna por una, funcin por funcin (motora, sensorial).
Elpresente captulo concluir con el tema de la actitud que
serecomienda para con los padres.
Motricidad
Es la funcin que ms llama la atencin en caso de dificul-tad. En
todo caso, las alteraciones a este nivel son las quealertan a los
padres en primer lugar.
Puntos de referencia habituales para evaluar el desarrollo
[43]Las escalas de Caput [11] son las ms utilizadas para evaluarla
motricidad global (cuadro I). No obstante, durante losprimeros das
y semanas de vida tambin se emplea muchola escala de Le Metayer
(cuadro II).La evaluacin de estos aspectos funcionales ms o
menoselementales se completa por medio de un examen ms ana-ltico
partiendo de los datos propuestos por Amiel-Tison [1]que a su vez
puede completarse con las pruebas de estimu-lacin de Grenier
[27].Con estos exmenes efectuados regularmente, se
puedenidentificar dos tipos de situaciones: ya sea el recin nacido
presenta una anomala en rela-cin con los valores normales pero
relativamente pronto senormaliza, desarrollndose sin deficiencias.
En estos casosse habla de anomala transitoria; o bien, la
deficiencia que se detecta se confirma y per-dura en los exmenes
sucesivos, confirmndose la incapaci-dad motora.
26-480-A-10
-
pgina 4
Tratamiento kinesiteraputicoTal como en los nios mayores, estos
cuidados pueden divi-dirse en dos tipos: la prevencin de anomalas
de la motri-cidad activa y el desarrollo de dicha motricidad.
Conservacin de la movilidad pasiva normalDurante esta fase, este
aspecto es tan importante como eltratamiento de las limitaciones,
cuya aparicin debe impe-dirse. Los recin nacidos con riesgo elevado
son sometidosa tratamientos y maniobras de reanimacin que
duranmucho tiempo y durante las cuales pocas veces se toma en
cuenta que las posturas a las que son sometidos pueden
serpatognicas desde el punto de vista ortopdico.Grenier ha
analizado bien una de dichas posturas [28] de-mostrando que la
flexin y abduccin con rotacin externade la cadera a la que se
somete a muchos nios que se tra-tan en decbito ventral puede luxar
o por lo menos deses-tabilizar la articulacin coxofemoral, y que
con el paso deltiempo las contracciones a nivel de los aductores
sobrevie-nen cada vez con mayor intensidad.Para evitar este peligro
mayor se pueden emplear las medi-das siguientes: En posicin decbito
ventral, colocar un cojn cilndricobajo las coxofemorales para
disminuir progresivamente elflessum fisiolgico de la cadera del
recin nacido. En decbito dorsal, se confecciona un arns de
sostnpara mantener al nio en posicin correcta (fig. 1).Cuando la
evolucin radiogrfica muestra que estas medi-das son insuficientes,
se puede considerar la posibilidad deefectuar una ciruga precoz
[64].En lo relativo a los pies, la existencia de un talus en
losnios con antecedentes de prematuridad permite pasar losprimeros
meses sin anomalas inquietantes ya que habitual-mente sobreviene
una hiperactividad importante a nivel delos gemelos.
Motricidad activaSe mantiene partiendo de una posicin de
reposo.Dicha posicin de reposo debe adoptarse tomando encuenta las
condiciones de iluminacin, de temperatura, desonoridad ambiental y
del estado del nio.Sin describir los estados de vigilia descritos
por Prechtl, loideal es que el recin nacido se encuentre en el
perodointermedio entre dos comidas, defecaciones o micciones,para
obtener un rendimiento mximo durante las manio-bras que se hacen
para desarrollar los diferentes niveles dela evolucin motora.Dicho
rendimiento mximo es garantizado si las maniobrasse efectan cuando
el recin nacido se encuentra tranqui-lo (con los ojos abiertos, con
pocos movimientos y sin llo-rar). As, el nio participa
verdaderamente en estas manio-bras, sobre todo si su mirada sigue
al terapeuta (condicio-nes ideales de motricidad liberada descritas
por Grenier).Cuando las condiciones anteriormente descritas se
renen,se obtiene una educacin teraputica ptima.Los niveles de la
evolucin motora sern descritos ulterior-mente. Por lo pronto, cabe
decir que el mantener la cabezano se hace nicamente con fines de
estimulacin motora [36].
Cuadro I. Evolucin de la motricidad global.
LOGROS EDAD EN MESES
Voltearse del vientre a la espalda 13,6 1,5 5,1Voltearse de la
espalda al vientre 15,1 1,4 6,4
Mantenerse sentado con ayuda mnima 15,5 1 6,5Mantenerse sentado
sin ayuda 16,4 1 7,4Desplazamiento rampante 16,9 1,6 8,4Sentarse
sin ayuda 17,8 1,8 9,6A cuatro patas 18,1 1,9 10Erguirse sobre los
pies 18,4 1,9 10,3Caminar sostenindose 19,8 1,9 11,7
Diez a quince pasos sin sostenerse 12,3 2,1 14,4Varios pasos en
marcha ida y vuelta 14,5 2,3 16,8Correr 15,4 2,9 18,3
1erse
mes
tre2
sem
estre
2 a
o
Cuadro II. Edad y fases motoras.
8 semanas : Zona I
12 semanas : Zona II
16 semanas : Zona III
20 semanas : Apoyo sobre los miembros superiores en
exten-sin
4 - 6 meses : En decbito dorsal, se lo toma de las manos
hastaque queda sentado
6 meses : Sentado con las manos apoyadas hacia adelante
5 - 7 meses : Gira de la posicin dorsal a la ventral
7 meses : Reaccin anterior en paracadas
7 - 8 meses : Se sienta sin apoyo
7 - 8 meses : Se sostiene de pie cuando se le coloca
(troncoinclinado y manos apoyadas)
8 - 9 meses : Se sienta en el piso un largo rato con las
rodillasen extensin
9 meses : Se mantiene de pie con el tronco derecho
9 meses : Posicin de conejo; pasa a la posicin de rodillascon el
tronco erguido apoyndose
9 - 10 meses : Reptacin
9 - 10 meses : Reacciones laterales en paracadas
9 - 10 meses : Se para sostenindose
9 - 11 meses : Camina a cuatro patas (inconstante)
10 meses : Camina empujando una silla
11 meses : Reaccin posterior en paracadas
11 meses : De pie, se desplaza lateralmente apoyando ambasmanos
contra la pared
11 meses : Camina tomado de ambas manos
12 meses : Camina tomado de una mano
13 - 14 meses : Camina sin ayuda
18 meses : Se cae raramente; efecta algunos pasos haciaatrs
18 meses : Se para sin ms apoyo que el del piso
18 meses : Corre rgido
18 meses : Sube escaleras tomado de una mano
18 meses : Sube y baja de la cama
21 meses : Baja escaleras tomado de una mano
21 meses : Sube escaleras tomado del barandal
21 meses : Camina en terreno irregular
1 Posiciones para evitar el flessum de la cadera en el recin
nacido.
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 5
Aspectos sensoriales
No ser descrita la totalidad de las anomalas de los sentidosy
sus patologas eventuales, sino que se tratarn los dos sen-tidos ms
importantes que son la vista y el odo.
VisinAunque el estrabismo es la patologa ms conocida y la quems
se ha descrito, es mucho ms importante detectar pre-cozmente una
ametropa o un defecto de la agudeza visual,ya que la correccin de
dichos defectos puede efectuarseaun en los nios muy pequeos. Por
ello, el oftalmlogodesempea un papel esencial en estos casos ya que
puedeefectuar precozmente la esquiascopia, o utilizar la tcnicade
la mirada preferente que permite la medicin de la agu-deza visual,
etc.A su vez, el campo visual es un elemento importante y
ac-tualmente se conoce bien su evolucin ontognica (fig. 2).Tambin
se sabe que en los nios que han sido prematuros,el campo visual se
desarrolla de manera incompleta, con unadeficiencia ms o menos
simtrica del sector inferior. Si no setoma en cuenta el espacio
pericorporal inferior, puede versedificultado el desarrollo normal
de la marcha.Por ltimo, despus de Gauthier [25], nosotros hemos
de-mostrado que en estos nios los movimientos de segui-miento
forman parte de una patologa verdadera, al igualque los movimientos
patolgicos espasmdicos. A estaedad, la exploracin de dichas
anomalas es difcil de efec-tuar y su desarrollo es modesto. Por
ello se emplea el nis-tagmo optocintico para estudiar cada ojo
antes de que sedesarrolle en binocular. La asimetra del nistagmo
mono-cular en el segundo trimestre de la vida y la falta de
desa-rrollo de un nistagmo binocular al principio del
segundosemestre constituyen elementos de mal pronstico.Los aspectos
tcnicos y las indicaciones de la rehabilitacinoptomotora se
describirn ms adelante.
AudicinLos ruidos que emiten las incubadoras deben vigilarse
paraevitar un efecto ototxico similar al de ciertos medicamen-tos.
La bsqueda del reflejo cocleopalpebral tiene una cier-
ta utilidad pero no sustituye las pruebas para bebs (babytests)
que se emplean en caso de sospecha de afeccinauditiva. Los
potenciales auditivos evocados no son fiablesya que, cualesquiera
que sean, no se correlacionan bien conla funcin de la percepcin.La
vista es esencial en la gnesis de la toma de conciencia yel clculo
del espacio. Del mismo modo, el odo es esencialpara el desarrollo
del lenguaje.As, durante las primeras semanas y meses se debe
vigilar la ins-talacin de los primeros elementos del lenguaje para
poderidentificar una eventual patologa y tratar de encontrar su
causaacstica en caso de que existan deficiencias auditivas. Como
lamayora de los calendarios ontogenticos, el ELM (Early lan-guage
Milestone scale) [13] (cuadro III) y el CLAMS (Clinicaland auditory
Milestone scale) (cuadro IV) [12] son tan slotests indicadores que
deben efectuarse de manera repetidapara que tengan un valor
semiolgico verdadero.Por ltimo, dichos calendarios de la gnesis del
lenguaje nose alteran nicamente en caso de deficiencia acstica,
sinoque existen muchas otra causas.
Otros elementos de vigilancia
Es muy importante recordar que en rehabilitacin tambinse deben
cuidar otros aspectos: La cooperacin con el pediatra o con el mdico
de cabe-cera es fundamental ya que l es quien establece el
diag-nstico y determina el tratamiento, que debe ser rpido yeficaz
contra las enfermedades intercurrentes. Se debe de-terminar de comn
acuerdo el calendario de vacunas desdeel principio; la
administracin de dichas vacunas la efectael mdico. Si bien las
lesiones causales de PC se manifiestan comoalteraciones
predominantes a nivel del aprendizaje de lasfunciones motoras, su
expresin puede diversificarse con elpaso del tiempo. Las
alteraciones electroencefalogrficasprogresivas o los signos
convulsivos elctricos [52] constitu-yen, hasta cierto punto, signos
predictivos de aparicin decrisis convulsivas clnicas. Por ello, se
recomienda efectuarun electroencefalograma por lo menos una vez al
ao, aunen los nios mayores.
26-480-A-10
2
Campo visual binocular:
adulto
1 ao
6 meses
3 meses
al nacer
Arriba
Lateral Lateral
Abajo
-
pgina 6
Con el paso de los meses o de los aos puede
sobrevenirprogresivamente un problema de deficiencia
intelectual,por lo que las pruebas de coeficiente de desarrollo son
ti-les para evaluar el grado de desarrollo a este nivel, pero
nopara determinar el potencial de adquisicin o de trata-miento de
nociones concretas o abstractas, por lo que care-cen de valor
pronstico. Por ello, el diagnstico entre PC yEMOC es difcil de
diferenciar antes de los 2 3 aos deedad. A partir de esta edad,
cuando se trata de un nio biencontrolado, la deficiencia
intelectual permite el diagnsticodiferencial.
Actitud frente a los padres
Lo que los padres quieren saber, explcita como implcita-mente,
es el pronstico del hijo y la manera en que debentratarlo.En
cualquier caso, es esencial dialogar peridicamente conlos padres
para poder inculcarles varias nociones y formasde conducta.
DesculpabilizacinAnte las lesiones que se revelan y se
confirman, los padresadquieren un sentimiento de culpa. A menos que
se deci-
dan a culpar al cuerpo mdico de incapacidad para curar asu hijo,
el sentimiento de culpa se vuelve contra ellos, enparticular contra
la madre. Es muy importante repetir, cadavez que sea necesario, que
la PC no es una enfermedadgentica ni yatrgena, y que no resulta de
ningn modo decarencias maternas, paternas o familiares.Este trabajo
de desculpabilizacin debe efectuarse al mismotiempo que se estimula
a los padres. Hay que ayudarlos asituarse en una perspectiva
realista y darles su lugar ya quecon frecuencia participan poco a
causa de un sentimiento deincompetencia o, al contrario, tienden a
hacer demasiado.Los padres son los educadores principales, a
quienes elnio se confa afectivamente. Es importante
convencerlossobre este punto. El grado de motivacin del nio refleja
laactitud de los padres, al menos durante la primera
infancia.Tambin se les debe instruir sobre las modalidades
tera-puticas en las que deben intervenir. Independientementede los
esfuerzos del equipo mdico, la realidad es que elnio pasa la mayor
parte de su tiempo con los padres, porlo que se les debe mostrar
cmo proceder, explicndoles lanecesidad de tal o cual movimiento o
maniobra, las condi-ciones y la manera en que deben solicitar los
movimientosde su hijo.
El nio como adulto potencial forma un todoHay que tomar en
cuenta que aunque alguna funcin, y enparticular la motora, se
encuentre limitada a causa de laslesiones existentes, le quedan al
nio muchas otras funcio-nes o aspectos normales. El hecho de que
este todo queconstituye el adulto potencial slo se halle
parcialmenteafectado, es una realidad de la cual los padres
raramentetoman conciencia. El discurso teraputico tambin se
aleja
Cuadro III. Prueba del lenguaje precoz Early language
Milestonescale (ELM) [13].
50% 90%Expresin oralSonidos incomprensibles 0,1 3,2Vocalizacin
recproca 0,4 2,6Risa 2,4 4,0Soplar burbujas 3,5 7,3Balbuceos
monosilbicos 6,1 10,0Balbuceos polisilbicos 7,2 10,8Mam, pap,
utilizacin inespecfica 6,6 10,1Mam, pap, utilizacin especfica 9,3
14,0Primeras palabras, aparte de pap y mam 11,3 17,0De 4 a 6
palabras simples 15,3 23,5Dos o ms empleos del verbo querer 17,2
20,8Frase de dos palabras 10,3 23,250 palabras simples o ms 20,3
25,6Varios empleos de yo y t 21,8 28,8Uso de las preposiciones 26,8
34,2Sostiene una conversacin breve 27,9 34,3Puede dar el nombre y
la utilizacin de 2 objetos 29,7 34,4Emplea correctamente el
pronombre yo 31,2 + de 36
Recepcin auditivaReacciona con la voz 1,0Voltea la cabeza a un
lado con la voz 1,2 2,9Reconoce ciertos sonidos 1,3 3,1Voltea la
cabeza al sonar una campanita 3,0 5,0Voltea la cabeza a un lado y
luego hacia abajo al sonar una campanita 5,3 8,2Reacciona cuando se
le dice no 6,9 10,1Voltea en diagonal y hacia abajo al sonar una
campanita 8,3 12,1Ejecuta una orden sencilla 10,1 13,5Muestra una o
varias partes del cuerpo 15,4 20,8Ejecuta 2 rdenes sencillas 17,8
25,1Muestra un objeto que se le nombra 20,0 27,0Muestra objetos
cuando se le describe su uso 26,5 32,5Ejecuta las rdenes con
preposiciones 29,6 + de 36
VisinSonrisas 0,5 1,5Reconoce a sus padres 1,7 2,9Reconoce
objetos 1,6 3,4Responde a expresiones de la cara 2,0 4,7Sigue
objetos con los ojos 2,4 4,7Parpadea al ser amenazado 2,8 4,9Imita
los gestos usuales 7,0 9,1Pide juegos gestuales 8,9 12,0Muestra los
objetos que desea 12,5 17,7
Cuadro IV. CLAMS Clinical linguistic and auditory MilestoneScale
[12].
1 mes : Reacciona a una campanita, al sonajero o a la voz
2 meses : Sonre cuando se le sonre
3 meses : Emite sonidos
4 meses : Orientacin hacia la voz
5 meses : Voltea la cabeza y los ojos lateralmente hacia una
cam-panita
6 meses : Balbucea
7 meses : Localiza un sonido lateralmente, moviendo la cabeza
ylos ojos
8 meses : Pap de manera inespecfica
9 meses : Comprende la palabra no; emplea lenguaje gestualadis,
hola
10 meses : Localiza directamente la campanita; pap y
mamespecficamente
11 meses : Dice 1 palabra
12 meses : Comprende las rdenes gestuales simples; dice 2
pala-bras
15 meses : Dice 4 a 6 palabras; comprende una orden simple;jerga
imaginaria
18 meses : Identifica una parte del cuerpo; dice 10 a 20
palabras;jerga natural con prosodia
24 meses : Identifica 3 partes del cuerpo ; frase de 2 palabras;
dice20 palabras
26 meses : Identifica 5 partes del cuerpo ; dice 50 palabras;
com-prende dos rdenes simples ; utiliza t y yo de
manerainapropiada; hace cada vez ms frases de 2 palabras
30 meses : Utiliza yo, t y mo correctamente; repite dos cifras
1-6, 4-7, 8-2; cuando se le pide, puede dar un cubo colo-cado entre
10 (concepto de unidad)
36 meses : Dice 250 palabras, emplea frases de 3 palabras,
utilizael plural, da su edad, sexo y nombre, adquiere el con-cepto
del nmero 2, ejecuta una orden con las prepo-siciones debajo y
detrs
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 7
en muchos casos de esta realidad. As, aunque es importan-te
subrayar las deficiencias, tambin es esencial subrayar lasfunciones
o aspectos que permanecen normales. Aunqueen muchos casos estos
ltimos no consuelan a los padres, setrata de aspectos integrantes
del paciente que siempre hayque tener en mente.
Carcter poco predictivo del tratamientoLos padres alimentan su
ansiedad esperando demasiado delfuturo del nio o angustindose con
las dificultades quepueden presentarse.Hay que explicarles y
hacerles comprender que el pronsti-co no puede establecerse de
entrada, que las buenas y malassorpresas se descubren y confirman
durante el crecimientodel nio. Tal como sucede en el desarrollo
normal, lamisma lesin estable en un cerebro en crecimiento
puedemanifestarse de maneras extremadamente variadas quedependen de
la edad. Es imprescindible que los padrescomprendan este aspecto
seudoevolutivo de las lesionespara que puedan participar
activamente junto al equipoteraputico.La primera pregunta que los
padres hacen concierne lamarcha. Hay que hacerles comprender que en
muchoscasos se puede prever rpidamente en cul de las
categorassiguientes se encontrar el nio: la categora de los que
caminan correctamente, encuyo caso el nio podr desplazarse con o
sin bastn, perosin caerse y sin incapacidad total para vencer los
desniveles(veredas, escalones, declives, etc.); es decir, que
aunque lamarcha no sea normal, ser suficiente para cumplir su
fun-cin de desplazamiento autnomo. En estos casos puedehablarse de
una invalidez de grado I o II; la de los que no caminan, quienes
necesitarn una sillade ruedas (elctrica o no); con frecuencia,
conviene co-menzar a hablar a los padres sobre la adquisicin de la
posi-cin sentado, que en muchos casos ser difcil de
cualquiermanera. Ulteriormente puede desarrollarse progresiva-mente
una marcha de grado IV; la de los que caminan mal o invalidez de
grado III, queva de la marcha limitada y fatigante hasta la
necesidad deemplear obligatoriamente ayudas complejas para la
mar-cha, con las que el paciente no puede caminar fuera de
sudomicilio.
Obstculos para la expresin de la motricidad activa
Independientemente de la edad del paciente, el primerobjetivo de
la kinesiterapia [22] es lograr que un mximo dela motricidad activa
se exprese sin que ningn obstculoaltere el valor funcional de las
contracciones voluntarias. Enefecto, sera ilusorio esperar que la
motricidad activa voliti-va logre un desplazamiento en un sector
articular cuyo des-plazamiento pasivo sea demasiado difcil o
inaccesible. Paraconservar esta nocin de sector articular libre, se
necesitaun tratamiento preventivo y a veces curativo.Estos
obstculos pueden considerarse neurolgicos y ortop-dicos segn su
naturaleza. Sin embargo, lo importante esdiferenciarlos bien para
poder tratarlos adecuadamente, aunsi todava no se cuenta con un
tratamiento fisiopatolgicoespecfico para cada uno de ellos. Es
igualmente importanteanalizar dichos obstculos en trminos
funcionales ya queciertas dificultades de los movimientos pasivos
pueden com-pletar o reemplazar los problemas de movilidad activa.
As,en ciertos casos el tratamiento consiste nicamente en limi-tar
la intensidad del obstculo sin hacerlo desaparecer.
El tratamiento de estos obstculos de la motricidad activadebe
ser analtico y funcional a la vez. Se analizarn en pri-mer lugar
los obstculos de origen neurolgico y luego losde origen
ortopdico.
Obstculos neurolgicos
Su tratamiento ser prioritario, ya que pueden ser la
causaprincipal o nica de alteraciones de naturaleza ortopdicay
pueden quedar ocultos por estas manifestaciones; porello, es
esencial tomar en cuenta las dos posibilidades parapoder establecer
una estrategia teraputica coherente y evi-tar un fracaso o una
recidiva rpida.Un examen bien hecho hace posible diferenciar
cuatrocomponentes fundamentales (contracciones y tensiones
dereposo, espasticidad, movimientos anormales y retraccio-nes) cuya
asociacin en grados diversos constituye variantessemiolgicas que
son difciles de identificar por medio deprocedimientos
sistemticos.
Contracciones y tensiones de reposoActualmente se observan
raramente, ya que constituyen lasmanifestaciones prcticamente
exclusivas de la semiologamotora de la atetosis. Sin embargo, se
pueden observar enpacientes con antecedentes de prematuridad y
niveles pat-genos de bilirrubinemia precisamente a causa de esta
pre-maturidad.Dichas contracciones son discretas y van tomando
fuerzadurante los primeros meses de la vida, por lo que son
dif-ciles de detectar en los neonatos y tienen pocas repercusio-nes
funcionales antes de la edad de un ao.Segn Tardieu [69], se
diferencian dos tipos.
Tensiones de reposo o factor BExisten desde la vigilia y se
estructuran de manera sincr-nica en agonista y antagonista; aun en
los casos en que elnio coopera y efecta un esfuerzo mximo de
relajacin,estas contracciones no desaparecen del todo. Pueden
exis-tir fluctuaciones temporales organizadas de manera anr-quica.
Su intensidad puede ser tal que la contraccin pare-ce ser ms fuerte
de lo que se puede esperar en los movi-mientos voluntarios a tal
edad. El tratamiento de estas con-tracciones atetsicas es poco
eficaz. Hasta la fecha, no exis-ten mtodos kinesiteraputicos
verdaderamente eficaces,exceptuando tal vez ciertas posturas que
inhiben la accincuando se inicia una contraccin voluntaria; la
eficacia fun-cional es, pues, modesta.Si la alteracin funcional es
muy importante, se puede con-siderar una ciruga que limite los
movimientos mecnicosde las contracciones, aunque no las haga
desaparecer. Losnicos tratamientos posibles en este sentido son la
parlisiso la extensin tendinosa, pero hay que evaluar
correcta-mente los riesgos funcionales para evitar resultados
perju-diciales.
Reacciones atetsicas o factor EFueron descritas por Dejerine
[15] y Tardieu [71] las deno-min factor E. La evolucin
temporoespacial de estas con-tracciones es similar a la de las
anteriores, pero sobrevienencomo consecuencia de estmulos
sensoriales importantes.Constituyen una reaccin a la sorpresa, y se
diferencian dela reaccin normal de sobresalto porque sobrevienen
mstardamente con respecto al estmulo y duran ms tiempo.Para ser
eficaz, el tratamiento debe ser lento y progresivo,ensendole al
paciente a controlar voluntariamente suscontracciones por medio de
un autocontrol reforzado;este tipo de tratamiento parece ser eficaz
siempre y cuando
26-480-A-10
-
pgina 8
se realice constantemente durante semanas y aun meses;
laadministracin de pequeas dosis de aminas, al despertar ydurante
cierto tiempo, puede ser til en estos pacientes.
Espasticidad [40]Se manifiesta principalmente como un reflejo de
estira-miento excesivo; pueden diferenciarse cuatro variantes
cl-nicas.
Reflejos tendinosos exageradosAunque es importante evaluarlos en
el marco de las patolo-gas neurolgicas, casi no causan alteraciones
funcionales.En efecto, estos reflejos sobrevienen tras estmulos
clnicoscortos y de poca amplitud; en las situaciones
cotidianas,tales estmulos son extremadamente raros.
Fuerza contrctil excesiva durante un estiramientomanual [34]
Se trata del fenmeno que aparece en la hemipleja adqui-rida del
adulto; dada su baja frecuencia, no merece serdesarrollado aqu.
Persistencia de contraccin importante al mantener un
estiramiento estable
Es la forma ms frecuente. La kinesiterapia se limita a
lamovilizacin de la articulacin una vez que la contraccincede. Por
lo tanto, su nica utilidad es la de prevenir lasretracciones.Para
aumentar la eficacia teraputica y segn las modalida-des en que esta
molesta contraccin refleja desaparece, sedeben diferenciar los
casos en los que la contraccin dismi-nuye lentamente y de manera
regular, sin exacerbaciones.En estas ltimas situaciones, la
administracin de infiltra-ciones de alcohol a 45 es eficaz y su
efecto dura de variosmeses a dos aos [31]; ciertos terapeutas
prefieren adminis-trar infiltraciones de fenol diluido. En el resto
de los casoslos fenmenos contrctiles iniciales reaparecen de
maneraimpredecible y sin progresin regular definida. En estoscasos,
se efectan infiltraciones de alcohol ms concentra-do, las cuales
son dolorosas y cuya eficacia resulta aleatoria;por ello, cabe
preferir la neurotoma o la neuroclasia enestos pacientes. An no se
ha precisado bien la utilidad delas infiltraciones de toxina
botulnica [14].En los casos en los que las contracciones afectan un
nme-ro elevado de msculos, se puede analizar si se justifica
unaradiculectoma selectiva [55].Cualquiera que sea el tratamiento
(qumico o quirrgico),lo ms importante es ensearle al nio a
controlar lo mejorposible los msculos que han podido tratarse, de
tal maneraque pueda recuperar un mximo de sus funciones. La
kine-siterapia activa es esencial para la recuperacin funcional,por
lo que debe iniciarse lo ms pronto posible despus deltratamiento
mdico o quirrgico; cualquier retraso en estesentido puede conducir
a la ineficacia teraputica global.
Espasticidad activaSe manifiesta como una contraccin refleja de
un msculocuyo estiramiento depende de la contraccin voluntaria desu
antagonista. Se trata tanto de una alteracin del controldel
movimiento voluntario, como de un desorden reflejo.El diagnstico
clnico de este tipo de espasticidad es tandifcil como su
tratamiento.Antes de terminar el presente prrafo, cabe mencionar
losestudios que se han hecho sobre la administracin intrarra-qudea
de baclofeno, cuyos resultados parecen ser ms pro-metedores desde
el punto de vista neurolgico que funcio-nal [20].
Movimientos anormales [39]Son ms frecuentes en los nios que han
sido sometidos areanimacin neonatal que en los que presentan
anteceden-
tes de prematuridad; en estos ltimos, la alteracin ms fre-cuente
es la espasticidad. Sin embargo, los movimientosanormales pueden
coexistir con cualquiera de las anoma-las citadas ms arriba, lo
cual dificulta la semiologa.De cualquier manera, se pueden precisar
los puntos si-guientes: La topografa predominante y a veces
exclusiva, ya sea anivel distal o proximal. La distribucin y la
fuerza de las contracciones que gene-ran estos movimientos: se
observa un predominio a nivelagonista que se manifiesta como
mioclonas en las cuales laamplitud del movimiento resulta ms bien
de la falta defreno que de la intensidad de la contraccin; el
movi-miento es raramente muy amplio pero dada su frecuencia,puede
constituir un obstculo funcional importante. Modo de aparicin:
ciertas situaciones emotivas consti-tuyen el factor desencadenante
principal; no obstante, tam-bin pueden sobrevenir cuando se dan
ciertas situacionescomo consignas de reposo que se siguen al pie de
la letra,el guardar una misma postura durante largo tiempo
losmovimientos voluntarios tambin pueden ser un
factordesencadenante en algunos casos de mioclona de accin; La
limitacin funcional sobreviene a nivel de la amplitudde los
movimientos voluntarios como en el sndrome cere-beloso, as como a
nivel de la direccin general de los gestos.El tratamiento
medicamentoso da resultados mediocres;aunque se pueden obtener
resultados buenos en algunoscasos con las benzodiacepinas, la
mayora de las veces tie-nen poca utilidad y causan alteraciones de
la vigilanciacuando se administran en dosis eficaces contra los
movi-mientos anormales. En ciertos casos, los medicamentos quese
emplean contra la enfermedad de Parkinson a dosis altaspueden dar
buenos resultados y tolerarse bien.Desde el punto de vista
estrictamente kinesiteraputico, sedebe observar cuidadosamente que
los movimientos que seproponen abarquen todo el sector articular a
fin de nodesequilibrar el juego articular fisiolgico, lo cual
expone aun riesgo importante de limitacin funcional progresiva.
Lamovilizacin pasiva efectuada regularmente es muy eficazpara
prevenir tal riesgo; por ello, dichos movimientos de-ben hacerse de
manera preventiva, aun si los resultados nollegan a ser todo lo
bueno que se espera.
Retracciones [67]La naturaleza anatmica de esta limitacin
funcional irre-cuperable del juego articular sigue siendo un
misterio; sinembargo, en la mayora de los casos resulta de una
limita-cin de la longitud del conjunto musculotendinoso; estoltimo
depende a su vez de la capacidad que tienen losmsculos para modular
el nmero de sarcmeros segn lalongitud que normalmente se requiere;
as, el acortamien-to afecta principalmente al vientre muscular del
conjuntomusculotendinoso.La longitud patolgica a la cual se adapta
el msculo puederesultar de contracciones intempestivas as como de
facto-res extrnsecos, en particular de la posicin que adopta
elpaciente. El conservar una misma posicin (activa o pasiva-mente)
durante 8 10 horas al da basta para causarretracciones al cabo de
algunas semanas, por lo menos anivel de ciertos msculos como el
trceps sural [69].Antes de confirmar la existencia de retracciones
durante elexamen clnico, se debe verificar que la limitacin de la
movi-lizacin no resulta de contracciones de reposo como las
men-cionadas anteriormente. En caso de duda, se puede provocaruna
parlisis transitoria del grupo muscular, ya sea aplicandoun
torniquete arterial a nivel de la raz del miembro durante20 30
minutos [16], o bien inyectando novocana a nivel deltronco nervioso
que contiene las fibras motoras [58].
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 9
Una vez que se obtiene la parlisis, los datos del examen cl-nico
permanecen idnticos en los casos en que existe retrac-cin; en caso
de existir contracciones, la movilizacin sevuelve normal. No es
raro que ambos elementos coexistan,en cuyo caso la movilizacin del
grupo muscular paralizadoes posible nicamente a nivel del sector
que corresponde ala contraccin; el estiramiento total resulta
imposible.
Tratamiento - Ortopedia - RehabilitacinEl tratamiento puede ser
preventivo o curativo; sin embar-go, debe tenerse siempre presente
que para que un trata-miento curativo sea eficaz, debe continuarse
en forma detratamiento preventivo mnimo. Los medios teraputicosson
independientes del terreno patolgico, pero las moda-lidades de
administracin son especficas en cada caso.Las posturas pueden
realizarse manualmente o por medio defajas. Ms adelante se
describirn las modalidades de realiza-cin segn los msculos o grupos
musculares afectados. Paraque un tratamiento preventivo sea eficaz,
dichas posturasdeben efectuarse por lo menos durante 30 minutos,
una odos veces por semana. En caso de tratamiento curativo,
lasposturas se realizan por lo menos tres veces por semana.
Ladificultad es justamente la duracin de cada sesin ya que esmuy
importante evitar causar dolor dado que ste provocauna actividad
refleja de lucha activa contra la postura que seutiliza, en cuyo
caso se crea un verdadero crculo vicioso enel que la postura
teraputica se vuelve un elemento patge-no. Los aparatos de
mantenimiento postural (de yeso o pls-ticos) deben emplearse con
las mismas precauciones.Recientemente se han hecho estudios
aplicando estmuloselctricos en los elevadores del pie, observndose
resultadosinteresantes a nivel de la longitud funcional del trceps
[33].Los yesos sucesivos o yesos con capas de fieltro utilizan
lacapacidad que el msculo tiene para adaptarse a la longituddeseada
[67] ya que con ellas se realizan posturas de unasemana; se han
descrito tcnicas diferentes de confeccinpara conciliar la eficacia
(que depende del estiramientoque se efecta) y la tolerancia
(tolerancia cutnea a las pre-siones diferentes que se ejercen). No
obstante, la mejor tc-nica es propia a cada terapeuta. En efecto,
en estos casos laprctica es mucho ms importante que la teora ya que
loque ms cuenta es lograr una dosis de la fuerza de estira-miento
eficaz y adaptada al confeccionar el yeso. Lo msimportante es no
dejar pliegues bajo el yeso y asegurarsede que las contracciones
persistentes no sean demasiadointensas. En la mayora de los
pacientes se aplica un yesopor semana, observndose mejora a partir
de la tercerasemana. En ningn caso se deben aplicar ms de seis.Al
final de esta serie de yesos, la kinesiterapia se efectapara luchar
contra los efectos negativos de tal inmoviliza-cin teraputica y
para mejorar la capacidad funcional; estaltima puede estar limitada
por los dolores de carctermecnico que frecuentemente ceden ms
fcilmente aladministrar antiinflamatorios no esteroideos en dosis
bajasdurante 2 3 semanas.Estas tcnicas hacen posible normalizar el
msculo desde elpunto de vista anatmico sin que sobrevenga un
ngulomuerto activo como el que se observa cuando se
efectanalargamientos tendinosos (fig. 3).
Ciruga - Alargamientos tendinososLos alargamientos tendinosos
son muy eficaces, y el riesgocasi nico es el exceso de
alargamiento, que en la mayorade los casos resulta ms bien de una
inmovilizacin post-operatoria insuficientemente prolongada que de
un gestoquirrgico excesivo. Sin embargo, se deben tomar en cuen-ta
los factores siguientes:
El hecho de alargar el tendn sin modificar el vientremuscular
origina un msculo corto con un tendn largo; elriesgo funcional
eventual debe evaluarse adecuadamente enel preoperatorio ya que el
resultado no puede modificarse. Por la misma razn, las recidivas
raramente pueden tra-tarse con medios similares. Por ello, la
decisin de operarun paciente joven es difcil de tomar. La
inmovilizacin postoperatoria debe ser superior a 3semanas; este
perodo es necesario para que el tendn cica-trice slidamente. La
rehabilitacin postoperatoria est sujeta a los mismoscriterios y
condiciones que la que se efecta despus de losyesos sucesivos; as,
el carcter breve de la ciruga consti-tuye tan slo una ventaja
relativa.Por lo anterior, puede afirmarse que la ciruga de
alarga-miento tendinoso por retraccin es la nica solucin posi-ble
cuando los dems tratamientos se muestran ineficaces,mal tolerados,
o bien inaplicables dada la naturaleza del ode los msculos
afectados, como los aductores de la caderao los rectos internos. En
estos casos, las tenotomas reem-plazan habitualmente a la ciruga de
alargamiento; sinembargo, cabe recordar que la capacidad de
reparacintendinosa es tal que en la mayora de los casos de
tenoto-ma, el alargamiento del tendn depende de la posicinque se
adopte durante la inmovilizacin postoperatoria.Cuando esta
inmovilizacin no se lleva a cabo, la tenotomada resultados
mediocres, independientemente de la tcnicaque se emplee (percutnea
u operacin abierta).
Obstculos ortopdicos
En este captulo sern tratados los casos que requieren ciru-ga.
La kinesiterapia es necesaria, principalmente para ense-arle al
paciente a controlar sus movimientos voluntarios ydarle confianza
antes de la operacin; esto es esencial yaque en el postoperatorio
el paciente necesitar mover vo-luntariamente las regiones
afectadas.Independientemente de los ejercicios especficos para
cadaarticulacin y de los movimientos que se efecten, la
kine-siterapia se aplica con el fin de recuperar y adaptar el
ejer-cicio fsico, que disminuye a causa de la inmovilizacin
post-operatoria. En los pacientes vlidos, esta recuperacin
re-quiere ms tiempo (1,5) que el que dura la inmovilizacin;en los
pacientes con PC, el tiempo que se necesita es anmayor, sobre todo
porque frecuentemente el nivel mximode ejercicio es difcil de
alcanzar a causa de la rigidez arti-cular ms o menos dolorosa y, a
veces, del temor de causarlesiones dada la fragilidad sea
postoperatoria. El tiempode rehabilitacin de estos pacientes es de
8 a 10 meses,como mnimo.Sin detallar las indicaciones operatorias,
parece importantedestacar el hecho de que cualquiera que sea la
intervencinquirrgica, se deben evaluar cuidadosamente los
argumen-
26-480-A-10
3
-
pgina 10
tos en favor y en contra para saber si la mejora que se espe-ra
ser mayor que los eventuales efectos negativos de laintervencin;
ambos tipos de argumentos deben discutirsecon el enfermo y su
familia antes de tomar la decisin paraasegurarse su colaboracin
durante los ejercicios postope-ratorios. Detallar aqu la
rehabilitacin especfica a cadaoperacin sera imposible. Por lo
tanto, slo sern descritaslas ms comunes a nivel de cada
articulacin.
Cadera DescentracinLa mayora de estas intervenciones quirrgicas
se hacencuando la descentracin afecta ambas caderas. La
inmovili-zacin con yeso pelvibipdico dura de 6 a 8 semanas.Durante
la fase de inmovilizacin, se debe controlar el esta-do de la piel y
asegurarse de que la inmovilizacin sea efi-caz a pesar del
deterioro progresivo del yeso, que puedeacelerarse a causa de una
incontinencia parcial. Tambin sedebe colocar al paciente en posicin
inclinada todos losdas. El inicio de estas posiciones tras la
operacin y elgrado de inclinacin deben definirse con el cirujano.
Lostratamientos anticoagulantes para prevenir la flebitis
seadministran en los pacientes mayores de 10 aos.Si se detecta una
posicin viciosa a nivel de los miembrosinferiores, se debe renovar
el yeso de inmediato. La decisindebe tomarse de acuerdo con el
cirujano, principalmenteen caso de falta de extensin de las
caderas, de exceso de fle-xin de las rodillas y de rotaciones
internas o externas. Enefecto, la inmovilizacin es tan larga que
pueden sobrevenirretracciones cuya recuperacin es muy difcil, sobre
todo lade las que sobrevienen en rotacin. Estas retracciones
pue-den afectar seriamente los resultados de la intervencin.Durante
los primeros das y aun 3 4 semanas despus deretirar el yeso, la
movilizacin pasiva es esencial para recu-perar la funcin de las
zonas operadas as como para pre-venir las recidivas. A medida que
mejora la funcin de lazona afectada, la movilizacin se har
activamente, almenos en una parte de la zona afectada. Las sesiones
demovilizacin pasiva deben continuarse cotidianamentemientras no se
haya recuperado del todo la motricidad acti-va. La posicin de
reposo se escoge dependiendo del tipode prevencin que se necesite;
as, en muchos casos se con-serva la posicin pelvipdica, por lo
menos durante lanoche. Dado que se trata de una inmovilizacin
prolonga-da, se pueden prescribir dosis bajas de antinflamatorios
noesteroideos durante varias semanas despus de haberse reti-rado el
yeso; esto limita los dolores y facilita la movilizacin.Despus de
esta primera fase, se debe continuar con el tra-tamiento
preventivo, favoreciendo los ejercicios para adqui-rir una
motricidad activa. Estos ejercicios sern descritosms adelante. Cabe
recordar que es peligroso dejar el mate-rial de osteosntesis
durante mucho tiempo. La ablacin delmaterial debe preverse entre 15
y 18 meses despus de laoperacin; se trata de una intervencin
benigna y sencilla,que sin embargo fragiliza el hueso,
principalmente a nivelde las difisis. Esta fragilidad puede durar
de 8 a 10 meses.
Desrotacin femoralDurante el postoperatorio de la desrotacin
femoral [41], losproblemas que deben tratarse despus de retirar el
yeso sonsimilares a los anteriormente descritos. Sin embargo,
sedeben tomar en cuenta los factores siguientes: La rehabilitacin
preoperatoria es esencial para familia-rizar al nio con la idea de
que podr conservar funcionesmusculares normales aunque exista una
rotacin aparente-mente patolgica a nivel de los pies, ya que ste
ser elaspecto que tendrn las caderas despus de la ciruga. Durante
el postoperatorio, el nio descubre poco a pocoen su cuerpo zonas
nuevas que le sirven para desplazarse.
La mejor manera de que el nio tome conciencia de elloeficazmente
es hacerle adquirir una motricidad activa anivel de dichas
zonas.Ante todo, cabe destacar que en estos casos la
rehabilitacindebe efectuarse durante largo tiempo y que no es raro
obser-var mejoras tardas, hasta un ao despus de la intervencin.
Rodillas CirugaSe abordar esencialmente el tema de la ciruga del
flessumde las rodillas [58].Desafortunadamente, durante la fase
preoperatoria no sepuede saber (a menos que se mencione en la
historia clni-ca) si el cudriceps recuperar su eficacia funcional a
niveldel sector de movilidad articular que se intervendr
quirr-gicamente. No existen exmenes para determinar si el fles-sum
de la rodilla resulta de la existencia de un ngulomuerto
preexistente o si es la consecuencia de una hiper-actividad aislada
de los isquiotibiales, dado que ambas alte-raciones pueden
coexistir.La kinesiterapia no basta para recuperar por completo
laextensin de la rodilla. En efecto, el grado mximo deextensin
resulta del desplazamiento de los platillos tibialesbajo los
cndilos y no de movimientos similares a los de larotacin, como es
el caso de las fases iniciales de la exten-sin. Los ejercicios que
se efectan de manera intensivalogran el alineamiento diafisario, en
detrimento de la tibia,que sufre una subluxacin
posterior.Independientemente de la tcnica especfica, la
interven-cin quirrgica requiere una inmovilizacin postoperatoriaque
por lo general se hace por medio de yeso; durante estafase de
cicatrizacin tendinosa, la postura general y lasmanipulaciones
diversas que requieren las medidas ele-mentales de higiene deben
hacerse tomando en cuenta latcnica quirrgica que se ha empleado
para evitar ejercertensiones a nivel de los puntos de sutura.
Despus de retirar el yesoDesde el punto de vista analtico, los
puntos siguientes sonimperativos: Conservar las rodillas en
extensin completa, al menosdurante la noche, con medios sencillos
como frulas deyeso; esto se efecta hasta que la motricidad activa
permitarealizar una extensin completa de las rodillas durante
almenos 12 horas. Continuar la kinesiterapia pasiva, manual y
postural paraevitar la recidiva de retracciones a nivel de los
isquiotibiales;en los adolescentes, esta fase es an ms necesaria ya
que losisquiotibiales deben adaptarse al crecimiento esqueltico,aun
en los adolescentes sanos. La preocupacin para lograruna extensin
completa no debe hacer olvidar el objetivode recuperar las
posibilidades de flexin activa y pasiva dela rodilla tras el perodo
de inmovilizacin en extensin. Efectuar un trabajo activo del
cudriceps hasta que estemsculo recupere su eficacia en extensin
mxima y que suaccin pueda disociarse de la del otro miembro y de la
delos flexores de las rodillas. Esto es esencial para que las
con-tracciones formen parte de un todo funcional.Incluso cuando la
rehabilitacin se centre esencialmente enla estabilidad y el
rendimiento de los movimientos, hacia elsegundo trimestre del
postoperatorio, en muchos casos lakinesiterapia pasiva debe
continuarse.
PiesLos pies del paciente PC se caracterizan por la gran
fragili-dad de la articulacin subastragalina, que tiende a luxarse
oincluso a transformarse en una verdadera luxacin invete-rada, lo
cual provoca que los pies equinos ms o menosvarus se transformen en
falsos pies planos por cortedad
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 11
del tendn de Aquiles. Por ello, las manipulaciones paratratar el
pie equino deben hacerse cuidadosamente paraevitar alteraciones en
las articulaciones subyacentes. Sedebe empuar bien el calcneo al
movilizarlo, evitandotodo esfuerzo a travs de la parte posterior
del pie.En ciertos casos, la prdida estructural es tal que se
requie-re efectuar una artrodesis subastragalina y mediotarsiana
paratratar o prevenir los dolores al apoyar el pie. El
postopera-torio no requiere medidas especficas y el paciente
puedecomenzar a caminar segn el grado de consolidacin, eva-luada
junto con el cirujano. La aparicin de dolores engen-drados en
posicin de bloqueo seo puede requerir la abla-cin precoz del
material; en los casos en que no sobrevie-nen dolores, la ablacin
puede a veces posponerse indefi-nidamente.Antes de optar por estos
gestos extremos, se puede recurriral empleo de zapatos hechos a
medida para mantener el pieen posicin correcta. Sin embargo, hay
que tomar en cuen-ta que, para ser eficaz, cualquier apoyo requiere
un contra-apoyo y que las fuerzas que esto genera pueden ser
talesque la correccin postural resulta insoportable a nivel de
lapiel. Para que la posicin correctora sea tolerable, se
puedemantener un cierto grado de varus.Hasta aqu, han sido tratados
los problemas que afectan a lospacientes que pueden caminar. Cuando
la marcha funcionales imposible, los inconvenientes son menores; en
estoscasos, el problema es ms bien de orden esttico que fun-cional
y el calzado constituye sobre todo un elemento social.En los
pacientes que no pueden caminar, la exigencia inhe-rente a la
naturaleza de las relaciones anatmicas es menor,ya que el dolor es
prcticamente inexistente dado que elenfermo no se apoya sobre los
pies.
Desarrollo de la motricidad activa [51]
En este apartado se tratar el tema del desarrollo de
lamotricidad activa de los miembros inferiores a fin de lograrla
locomocin. En los casos en que la deambulacin requie-ra una silla
de ruedas (manual o elctrica), las tcnicas deaprendizaje de su
manejo son similares en los PC que en losinvlidos por cualquier
otra causa.El desarrollo de la motricidad activa constituye un
verdade-ro aprendizaje teraputico cuyos fines son los siguientes:
Diversificar la motricidad espontnea que conservan es-tos nios. Al
cabo de varios meses, esta motricidad restanteprovoca la posicin
clsica en candelabro de los miem-bros superiores y una actitud
preferente de los miembrosinferiores en flexin, aduccin y rotacin
interna. Variar con el tiempo las informaciones que se tienenpara
mejorar el desarrollo de la funcin. Incluir la motricidad
voluntaria en un conjunto de ma-niobras cuyo objetivo es lograr una
funcin dada, como lamarcha en terreno plano; de ser posible,
posteriormente setratar de subir o bajar escaleras y pendientes,
segn la evo-lucin de la madurez fisiolgica [66]. Por ltimo,
ejercitar la memorizacin y la automatiza-cin para lograr que la
funcin sea lo ms cercana posiblea la normal.Este aprendizaje se
efecta por etapas, fijando de antemanoun objetivo final as como el
nmero de sesiones necesariaspara lograrlo. La organizacin de las
diferentes etapas esdifcil de esquematizar, ya que depende del
enfermo y de suedad; sin embargo, es posible organizar una sesin
[49].En cada sesin pueden diferenciarse las cuatro etapas
si-guientes:
una etapa de movilizacin pasiva que se acompaa deposturas
manuales o por medio de bandas; estos ejerciciosse hacen ya sea
sobre una alfombra o sobre una mesa; una etapa durante la cual se
gua al paciente para queadquiera niveles de evolucin motora segn su
aparicinontogentica habitual; esta etapa no debe durar
demasiado.As, aunque los niveles esperados no hayan sido
perfecta-mente adquiridos, se puede pasar a la siguiente; una etapa
de trabajo del equilibrio a cada uno de los ni-veles
correspondientes; una etapa funcional, durante la cual se busca la
mane-ra de lograr el desplazamiento de la manera ms eficaz y
mseconmica posible (desde el punto de vista energtico).La sesin se
prev de acuerdo a las capacidades que el niotenga para comprender y
efectuar lo que se le pide, toman-do en cuenta de manera relativa
su edad cronolgica. Re-sulta esencial no pedirle lo imposible, pero
al mismo tiem-po se debe ser exigente para que haga los esfuerzos
necesa-rios para obtener una mejora objetiva.
Aspectos kinesiteraputicos
Posturas y estiramientos
Cabe recordar que las tcnicas de posturas deben compren-der un
estiramiento eficaz para disminuir y evitar la retrac-cin; estas
tcnicas deben ser indoloras para evitar la apari-cin o el aumento
de las contracciones. La finalidad de es-tas maniobras consiste en
suprimir las alteraciones ortop-dicas eventuales.Despus de cada
sesin se debe efectuar un trabajo activodel antagonista, que a su
vez debe controlarse para evitarque se retraiga a causa de la
eficacia del tratamiento a niveldel agonista.Las posturas pueden
efectuarse de la siguiente forma: sobre una mesa, manualmente o por
medio de bandas;son las nicas que pueden durar largo tiempo, pero
existeriesgo elevado de que sean dolorosas; sobre una alfombra,
principalmente cuando se trata denios pequeos, ya que este medio es
ms seguro y confor-table y hace posible una postura ms eficaz; por
medio de aparatos de contencin que, como se verms adelante, sirven
tambin como aparatos de posiciones.
Posturas sobre una mesa
Sern descritas las que ms se utilizan, aunque la lista no
esexhaustiva.
Postura de los flexores de la cadera (fig. 4)El nio se coloca en
decbito ventral sobre la mesa, con uncojn a nivel de la lordosis
lumbar y de las crestas ilacasanterosuperiores.La pelvis se fija
firmemente a nivel del sacro por medio deuna banda de contencin.El
cojn y la banda sirven para fijar la pelvis y evitar cual-quier
compensacin en anteversin.El segundo tiempo consiste en colocar un
cojn triangularbajo los muslos para colocar las caderas en
extensin, man-teniendo las piernas en flexin por medio de un
vendaje deVelpeau para ejercer una tensin a nivel de la totalidad
delrecto anterior.
Postura de los isquiotibialesPuede efectuarse de dos
maneras.
26-480-A-10
-
pgina 12
La primera tcnica consiste en colocar al nio en dec-bito dorsal
sobre una mesa plegable por la mitad. La pelvisse fija a nivel de
las crestas ilacas anterosuperiores al igualque las rodillas en
extensin, por arriba de las rtulas paraevitar encarcelarlas.
Enseguida se pliega la mesa haciaarriba para colocar las caderas en
flexin y las rodillas enextensin.Se debe vigilar que las caderas no
roten. La segunda tcnica consiste en colocar al nio en dec-bito
dorsal sobre una mesa con las piernas colgando. Elterapeuta se
coloca frente al nio y efecta una posturamanual de cada lado. Para
ello, se mantiene uno de losmiembros inferiores con la cadera
extendida y la rodilla fle-xionada para fijar la pelvis; el otro
miembro se desplazahacia el hombro por medio de una presin manual a
nivelde la rodilla. La rodilla se coloca poco a poco en extensincon
la cadera flexionada. Debe controlarse cualquier movi-miento
intempestivo de asimetra de la pelvis.
Postura del tensor de la fascia lataEl paciente se coloca de la
misma manera que para la postu-ra de los flexores de la cadera, con
la pelvis fija y las caderasen extensin (alrededor de 15 grados).
El terapeuta manio-bra para poner en tensin todo el trayecto del
msculo, pri-mero de un lado y luego del otro.Para ello, la cadera
se coloca en extensin completa, ejer-ciendo con una mano una
aduccin de la cadera y con laotra, una rotacin interna de la pierna
con la rodilla flexio-nada a 90. La pierna se toma firmemente en su
tercio infe-rior, nunca a nivel del pie. Esta posicin puede
completar-se con una postura fija que consiste en colocar la
piernaen rotacin interna por medio de un vendaje de Velpeau.
Posturas manuales sobre alfombraSirven para inhibir ciertas
contracciones y para manteneramplitudes pasivas normales por medio
de un efecto derelajacin.
Postura de los aductores, de los rectos internos y de los
isquiotibiales (fig. 5)El terapeuta se sienta en abduccin y coloca
al paciente enpostura de sastre de espaldas contra su pecho. Para
la pos-tura de los aductores derechos se requiere fijar la pelvis
delnio manteniendo con la mano izquierda el miembro infe-rior
izquierdo en flexin, abduccin y rotacin externa.Con la mano derecha
se desplaza el miembro inferior dere-cho hasta colocar la cadera en
abduccin y la rodilla enextensin, inclinando al mismo tiempo el
tronco del pa-ciente hacia la izquierda. Estos dos movimientos
asociadossirven para relajar progresivamente los aductores, los
rectosinternos y los isquiotibiales. La segunda maniobra consisteen
desplazar el tronco del enfermo hacia su posicin inicial.Esta
postura puede efectuarse en un miembro a la vez, o bienen ambos
miembros al mismo tiempo cuando es posible.Se necesita controlar
que no haya rotacin interna de lascaderas ni torsin de la rodilla,
para lo cual se realiza la to-
ma manual por la parte interna de la rodilla, y no a nivel
delpie. En los pacientes mayores la posicin inicial es de fren-te
al terapeuta pero el principio es el mismo. En estos casos,el
terapeuta coloca sus piernas por encima de las del niopara mantener
las amplitudes de las posiciones.Se debe tener cuidado de evitar
los movimientos de retro-versin de la pelvis.
Postura de los trceps (fig. 6)El nio se sienta en postura de
sastre entre las piernas delterapeuta. ste toma el pie del nio en
varo equino, flexio-nando los dedos de los pies, la rodilla y la
cadera con el finde inhibir las contracciones en extensin a lo
largo de todoel miembro inferior. Luego se toma el retropi para
evitarcualquier compensacin en valgo de la articulacin
subas-tragalina, y se efecta una flexin dorsal de la
tibiotarsiana.El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro
infe-rior hasta extender la rodilla, manteniendo siempre el piede
la misma manera y acompaando la extensin de la rodi-lla con la otra
mano. Esta postura acta sobre el sleo cuan-do la rodilla se
encuentra en flexin, y sobre los gemeloscuando la rodilla se
encuentra en extensin.
Postura de los isquiotibialesExisten tres tcnicas posibles. En
la primera (fig. 7), el terapeuta se sienta sobre laalfombra y
coloca al nio apoyado sobre una rodilla y conel tronco erguido.
Para obtener la postura de los isquioti-biales derechos, el nio
debe apoyarse sobre la rodilla iz-quierda con la cadera izquierda
en extensin.El terapeuta gua el movimiento de la pelvis,
desplazando alnio hasta que quede sentado sobre el taln izquierdo,
sinmodificar la posicin del pie derecho; luego se desplaza
len-tamente el miembro inferior derecho hasta extender larodilla
con la cadera en flexin. Se debe tener cuidado deque la cadera no
se desplace en rotacin interna. La segunda tcnica comienza
colocando al nio en dec-bito dorsal de frente al terapeuta; ste
coloca los miembrosinferiores del paciente sobre sus hombros (uno
de cadalado) y desplaza progresivamente las rodillas hasta la
exten-sin, tomando las piernas por encima de las rtulas. Sedebe
tener cuidado de evitar la retroversin de la cadera. La tercera
tcnica comienza con una postura similar a laprecedente pero el
movimiento se efecta una pierna des-pus de la otra. Como sucede con
la posicin descrita alborde de la mesa con las piernas colgando, la
pelvis se fijaextendiendo la cadera de un lado, evitando la
retroversincompensatoria.
Postura por inhibicin del miembro superior (fig. 8)El terapeuta
se sienta sobre la alfombra y coloca al nio enpostura de sastre de
espaldas contra l. Para estirar porcompleto el miembro superior
derecho, se coloca en aduc-cin a lo largo del cuerpo con una
rotacin interna delhombro, una pronacin del codo y una flexin de la
mue-
45
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 13
ca para eliminar la contraccin del miembro y poder abrirla mano
del paciente. A continuacin, el terapeuta colocasu mano derecha en
la del nio y con el codo en flexin,ejerce movimientos de antepulsin
y de retropulsin delhombro para relajarlo. En el tercer tiempo, el
terapeutamantiene su mano derecha en el mismo sitio y toma el
cododel paciente con su mano izquierda para estirar lentamen-te el
hombro en abduccin y rotacin externa, el codo enextensin y
supinacin, la mueca y los dedos en extensin.El movimiento comienza
desplazando el hombro en aduc-cin, con el codo en flexin, hasta
hacer que la mano rocela boca del paciente para luego dirigir el
movimiento enabduccin del hombro, asociado a una rotacin externa
deeste ltimo.
Direccin manual ejercida por el terapeuta en los diferentes
niveles de evolucin motora
Antes de describir los niveles sucesivos y los ejercicios
quepueden efectuarse para mantener el equilibrio y la funcin,cabe
sealar los puntos siguientes, en lo inherente a la di-reccin manual
de dichos ejercicios. Se deben emplear estmulos auditivos, visuales
y tctiles, yescoger puntos de apoyo seo indoloros para lograr las
incli-naciones y rotaciones de la mirada, de la cabeza y del
tronco. Se debe buscar la organizacin de las transferencias delos
puntos de apoyo que liberan el o los miembros quedeben movilizarse
activamente para convertirlos a su vez enpuntos de apoyo y para
lograr movilizar los otros miembros. Se deben ejercitar de este
modo las disociaciones de unmiembro en relacin con el otro, de un
hemicuerpo con res-
pecto al hemicuerpo contralateral, de las cinturas entre s,as
como segmento por segmento en un mismo miembro. Estos movimientos
no reemplazan a los normales sinoque constituyen un estmulo para
ayudar al nio a descu-brir y a ejercer una motricidad realmente
activa, y un mediopara inhibir la motricidad anormal.A continuacin
se describirn las diferentes posibilidadesde ejercicios segn los
diferentes niveles de evolucin moto-ra. Dichos ejercicios se hacen
con el fin de mantener laposicin del nivel correspondiente
(incluyendo el controlde los desequilibrios), as como de facilitar
la evolucinmotora nivel por nivel. Al mismo tiempo se evita la
reapari-cin de movimientos anormales.
En decbito - Transferencia de puntos de apoyo
Descripcin de la zona IEl nio en decbito ventral es capaz de
voltear la cabeza deun lado a otro.Los movimientos se dirigen
principalmente por medio deestmulos auditivos y/o visuales.
Descripcin de la zona IILa posicin inicial es idntica a la
anterior. Adems de voltearla cabeza, el nio levanta los hombros y
yergue la cabeza en eleje del tronco. La direccin se efecta de la
misma manera.
Descripcin de la zona III (posicin de la esfinge) (fig. 9) Para
pasar de la zona II a la III, el nio se coloca en dec-bito ventral
con los brazos a lo largo del cuerpo.En lo que respecta al miembro
superior derecho, el tera-peuta se coloca al lado o por delante del
paciente, y trans-fiere el apoyo al lado izquierdo por medio de una
toma anivel del trax. Al mismo tiempo, toma la mueca derechapor la
cara dorsal en flexin forzada y desplaza el brazo a lolargo del
cuerpo hasta llegar a la posicin de apoyo sobre elantebrazo. Luego
transfiere el apoyo a la derecha y efectala misma maniobra.Cuando
se alcanza la zona III, el nio se encuentra en dec-bito ventral,
apoyado sobre los antebrazos en flexin. Los es-tmulos que se
emplean son principalmente visuales y auditi-vos, aunque tambin
manuales a nivel esternal.
Descripcin de la zona IV (posicin de la foca) Paso de la zona
III a la zona IVLa extensin de la cabeza y/o del cuello provoca una
exten-sin automtica de los codos.Se gua manualmente al nio ya sea
por medio de estmu-los esternales que le indican el sentido del
movimiento, obien extendiendo manualmente los codos.Si se desea
dirigir el movimiento por medio de la cabeza, laflexin y la
retropulsin de la misma provoca la extensinde los codos.La posicin
de la zona IV es similar a la III pero con loscodos extendidos.
Esta posicin se adopta para ejercitar lastransferencias de apoyo
con el cuerpo trazando una curva ypara preparar todo tipo de
transferencia a cualquier nivelde evolucin motora (NEM); tambin
constituye la posi-cin inicial para apoyarse sobre un miembro
inferior con elfin de liberar el miembro contralateral para
efectuar activi-dades de prensin.
Giros
Giro del decbito dorsal al ventral (dirigido por medio del
miembro inferior derecho)El terapeuta se coloca detrs del paciente,
que se encuentraen decbito dorsal. La direccin por medio del pie es
una
26-480-A-10
6
8
7
-
pgina 14
tcnica que facilita la flexin de la totalidad del
miembroinferior al inhibir las contracciones del trceps, del
cudri-ceps y de los aductores.Antes que nada, se deben verificar
los puntos siguientes: que el miembro superior izquierdo se
encuentre a lolargo del cuerpo o en elevacin completa para no
provocardolor en el hombro al girar al paciente; que la cabeza est
orientada hacia la derecha; que el miembro inferior izquierdo se
encuentre en rota-cin interna o recto, pero nunca en rotacin
externa.El terapeuta coge con su mano derecha la parte superior
delpie derecho del paciente y lo coloca en varo, equino y con
losdedos en flexin; despus, coloca la mano izquierda a nivelde la
cara interna de la rodilla derecha del nio. La rodilla seflexiona
empujndola manualmente de manera sincrnica,al mismo tiempo que la
cadera se coloca en flexin, abduc-cin y rotacin externa. La flexin
mxima de la cadera y dela rodilla facilita el giro con el tronco y
la cabeza incurvadossobre s mismos.Dicho giro desplaza el apoyo del
cuerpo en su totalidad ha-cia el hemicuerpo izquierdo; esta
transferencia de apoyo seacompaa de una incurvacin del tronco (el
flanco izquier-do se abre y el derecho se cierra).Cuando el nio
llega al decbito ventral, se debe verificarque el miembro superior
derecho no se encuentre bajo elcuerpo. El aprendizaje de los giros
es importante para queel nio pueda disociar el trabajo de los
miembros inferio-res, la transferencia de los puntos de apoyo y la
flexin dela cabeza, as como el movimiento sincrnico de los
miem-bros superiores.
Giro del decbito ventral al dorsalEl terapeuta toma al paciente
de la misma manera que sedescribe en el prrafo precedente, hasta
colocar el miem-bro inferior derecho en flexin-abduccin-rotacin
externade la cadera y la rodilla en flexin.El segundo tiempo
consiste en colocar la cadera en aduc-cin para transferir el peso
corporal hacia el hemicuerpoizquierdo y ayudar a que el nio gire.
Se debe evitar que elmiembro inferior izquierdo se encuentre en
flexin almismo tiempo que el derecho. La voz y la mirada se
em-plean para indicar al nio el sentido del movimiento. Tam-bin se
trata de obtener la participacin del miembro supe-rior derecho, que
debe pasar a la antepulsin, y del miem-bro superior izquierdo, que
no debe quedar por debajo delcuerpo al final del giro.
Control de los puntos de apoyo y desplazamientos
Seudorrampante (fig. 10)Es el aprendizaje de la posicin rampante
(pecho a tie-rra) pero sin desplazamiento.Partiendo de la posicin
en decbito ventral, se efecta unmovimiento dirigido por medio del
miembro inferior dere-cho, similar al que se emplea para el giro.
El apoyo se trans-fiere hacia el hemicuerpo izquierdo sin olvidar
que elmiembro superior izquierdo debe apoyarse a nivel del codoy
del antebrazo. El nio voltea la cabeza hacia la derechapara mirar
su rodilla. El miembro superior derecho debe
encontrarse libre, sin ningn punto de apoyo. El flancoizquierdo
se abre y el derecho se cierra. Para efectuar losejercicios
seudorrampantes del lado izquierdo se debe vol-ver a la posicin
inicial.Los ejercicios seudorrampantes se emplean para el
apren-dizaje de la flexin de los miembros inferiores; dicho
apren-dizaje se efecta de manera disociada para ejercitar los
ele-vadores del pie en los casos de pie equino, en todo tipo
deejercicios de la regin gltea.
RampanteSe trata de las mismas transferencias de apoyo descritas
enel seudorrampante, asociadas a un desplazamiento
haciaadelante.Despus de guiar por medio del pie la flexin del
miembroinferior derecho, el terapeuta cambia el punto de
sostnmanual por la toma del calcneo. De esta manera, se ejerceuna
presin que gua al paciente hacia un movimiento depropulsin por
extensin de la rodilla y de la cadera.Evtese una toma a nivel de la
parte anterior del pie ya queesto aumenta la motricidad en posicin
equina. Al mismotiempo, el miembro superior derecho (que se
encontrabasin punto de apoyo) realiza un movimiento de
anteropul-sin hasta colocarse por delante de la cabeza, apoyado
anivel del antebrazo, lo cual prepara el movimiento subse-cuente.La
direccin de estos movimientos puede acompaarse conindicaciones
visuales o auditivas. Aunque este tipo de des-plazamiento es
difcil, se trata de un trabajo importantepara lograr la disociacin
de los miembros inferiores, latransferencia de los puntos de apoyo
y la coordinacinentre los miembros superiores e inferiores.
Posicin del conejo (fig. 11)El paciente se coloca en decbito
ventral y se le ensea apasar a la posicin sentado sobre sus
talones, apoyndoseen sus miembros superiores.El movimiento tiende a
evitar la flexin simultnea de ambascaderas con el fin de que el nio
aprenda la disociacin.El terapeuta desplaza el miembro inferior
derecho del niohasta colocarlo en flexin, guiando el movimiento de
lamisma manera que como se describe precedentemente;luego coloca
las manos a los lados de la pelvis del pacientepara ejercer un
movimiento hacia atrs del peso corporal yde translacin a nivel del
miembro inferior derecho.El segundo tiempo consiste en desplazar el
miembro infe-rior izquierdo en flexin para terminar en una
posicinsimtrica sentado sobre los talones, apoyado sobre lasmanos
con los codos en extensin.El paso de la posicin en decbito ventral
hacia la posicinde conejo sirve para ensearle al nio a flexionar
una
9
10
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 15
cadera despus de la otra, dado que estos nios tienen ten-dencia
a flexionar ambas al mismo tiempo.
Posicin a cuatro patas (fig. 12)Partiendo de la posicin de
conejo, el terapeuta toma alnio a nivel de la pelvis y realiza un
movimiento hacia ade-lante para pasar a la posicin a cuatro patas.
As, el nio pasade una posicin de caderas y rodillas completamente
flexio-nadas a una posicin de flexin de caderas y rodillas a
90.Dado que el apoyo aumenta a nivel de los miembros supe-riores,
el paciente puede necesitar la ayuda del terapeutapara lograr la
extensin activa de los codos.Una vez que el nio logra esta posicin,
el kinesiterapeutale empuja lateralmente y en sentido
anteroposterior demanera repetida para obtener reacciones de
equilibrio, locual es necesario antes de comenzar el desplazamiento
enesta posicin.La posicin a cuatro patas sirve para repartir los
puntos deapoyo entre los miembros superiores e inferiores.
Marcha a cuatro patas (fig. 13)Se trata de una marcha a cuatro
patas en sentido diagonal yno en ambladura. Es una sucesin de
transferencias de pun-tos de apoyo de un hemicuerpo al otro.Cabe
insistir sobre los desplazamientos laterales del tronco,con sus
incurvaciones sucesivas.Se deben vigilar los miembros inferiores
para evitar unaabduccin excesiva de la cadera o, al contrario, una
aduc-cin con rotacin interna demasiado importante. En amboscasos,
el movimiento se gua a nivel de los tobillos y se insis-te sobre la
disociacin de los miembros inferiores aumen-tando la amplitud de
los movimientos de las articulacionesde la cadera, que pasan
sucesivamente de la flexin a laextensin.Este desplazamiento se
emplea para forzar al nio a pasaralternativamente de la flexin a la
extensin de cada hemi-cuerpo, dado que estos pacientes tienden a
avanzar conambos miembros inferiores en flexin al mismo tiempo.Este
ejercicio sirve tanto para la transferencia de los puntosde apoyo
como para la coordinacin de los miembros supe-riores e
inferiores.
Movimientos dirigidos para la verticalizacin del tronco
Posicin rodillas al suelo y tronco erguido (fig. 14)Se obtiene
partiendo de la posicin de conejo.El terapeuta se coloca detrs del
nio y gua la pelvis delpaciente hasta llegar a la retroversin; al
mismo tiempo, elapoyo a nivel de los miembros inferiores se
desplaza hacia losmuslos. Una vez que se adquiere esta posicin
sentado sobrelos talones, el nio puede pasar a la posicin con las
rodillasal suelo y el tronco erguido por medio de un movimiento
dirigido. Para esto, el terapeuta coloca una mano en el sacroy
la otra en el esternn. Este contraapoyo provoca un des-plazamiento
del cuerpo del nio hacia adelante y arriba.As, el nio pasa de una
posicin con las caderas y rodillasen flexin, a otra con las caderas
rectas y las rodillas en fle-xin a 90. El terapeuta debe controlar
el movimiento paraque el nio no caiga hacia adelante. La cabeza no
debeencontrarse en extensin, sino con el mentn hacia aden-tro. Los
miembros superiores deben colocarse a lo largo delcuerpo. La
dificultad de la posicin con las rodillas a 90consiste en disociar
las caderas en posicin recta de las rodi-llas en flexin.El segundo
tiempo consiste en guiar al nio para que mar-che con las rodillas
erguidas con lo cual se ejercitan lastransferencias de apoyo as
como la inclinacin y rotacindel tronco, hombros y cabeza. Este
ejercicio sirve para pre-parar el que ser descrito a continuacin
(semihincado)as como para la marcha de pie ya que los movimientos
delas caderas son idnticos en ambos casos.
26-480-A-10
11
12
13
14
-
pgina 16
Posicin semihincado (fig. 15)Partiendo de la posicin con las
rodillas al suelo y el troncoerguido, el terapeuta efecta un
movimiento dirigido de lapelvis para transferir el apoyo sobre la
rodilla izquierda.El flanco derecho se abre. Enseguida se efecta
una rota-cin de la pelvis, hombros y cabeza hacia la pierna
derecha.La transferencia del apoyo asociada a la rotacin de la
pel-vis libera el punto de apoyo del miembro inferior derechoy
facilita su desplazamiento hacia adelante, con las caderasy
rodillas flexionadas a 90.Esta posicin constituye una fase motora
muy difcil y re-quiere una extensin suficiente de las caderas y una
con-traccin adecuada de los glteos del lado que se apoya.Se
necesita que las fuerzas que ejercen los aductores y elglteo medio
se encuentren en equilibrio a nivel de la cade-ra que se flexiona.
Tambin se deben disociar los elementossiguientes: la cabeza en
posicin recta, el mentn haciadentro, los miembros superiores hacia
adelante y ambasmanos colocadas sobre la rodilla que se
flexiona.
Verticalizacin y marcha
Paso de la posicin semihincado a la posicin de pieEl terapeuta
gua el movimiento tomando la pelvis con unamano, mientras que con
la otra controla la rodilla que se en-cuentra en flexin para
facilitar el movimiento de extensin.Partiendo de la posicin
semihincado (con la rodilla iz-quierda sobre el piso), el terapeuta
traslada el apoyo haciael miembro inferior derecho por medio de la
pelvis y esti-mula la extensin de la cadera y de la rodilla
homolaterales.De este modo, el nio se encuentra en posicin de pie
apo-yado sobre el miembro inferior derecho; luego, el
miembroinferior izquierdo se desplaza al mismo nivel que el
derechopara que el apoyo sea bpedo.Esta maniobra requiere un buen
control del cudriceps y delglteo mayor derecho as como una
disociacin de los miem-bros inferiores para poder llegar a la
posicin descrita.
MarchaEl terapeuta se coloca por detrs del nio, que se
encuen-tra de pie, para guiarlo por medio de la pelvis. Cabe
sealarlos puntos siguientes: Se debe insistir en transferir el
apoyo desplazndolo a ni-vel de la pelvis, y no por medio de un
movimiento lateral delos hombros. Colocar la pelvis en retroversin
si el paciente tiende aextender la rodilla ms all de la lnea recta
(genu recurva-tum). No olvidar el trabajo de rotacin de los hombros
y de lapelvis, ni el balanceo de los brazos.Es importante limitar
el esquema de la marcha en aducciny rotacin interna de las caderas,
que muchos de estospacientes tienen. Para ello, a cada paso se
deben guiar lascaderas en rotacin externa a nivel del miembro que
vaquedando atrs. Hay que insistir en el paso posterior, que aveces
es inexistente. Empleando el mismo principio, el tera-peuta gua la
marcha hacia atrs y la marcha lateral; lamayora de los pacientes PC
nunca llegan a adquirir estasdos marchas.
Apoyo sobre un solo pie (figs. 16, 17 y 18)Puede ejercitarse de
tres maneras. Las tres requieren que segue la pelvis con el fin de
obtener una disociacin adecua-da de los miembros inferiores.
Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechoen flexin,
abduccin y rotacin externa
Esta posicin sirve para ejercitar las transferencias de apoyo
ala izquierda sin compensar con una inclinacin de los hom-bros. El
glteo medio izquierdo trabaja de manera concntri-
ca y los elevadores del pie derecho en flexin dorsal. En casode
que exista un genu recurvatum a la izquierda, ste debercontrolarse
por medio de una retroversin de la pelvis.
Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechoen extensin
de cadera y en flexin de rodilla
Se necesita una buena disociacin de las rodillas ya que elnio
tiende a flexionar ambas. Tambin se requiere un tra-bajo esttico
adecuado del glteo medio izquierdo para evi-tar la cada de la
pelvis del lado que no se apoya.
Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechosobre un
escaln pequeo
Este ejercicio sirve para preparar al paciente a subir
escaleras.El punto de apoyo se conserva a nivel del miembro
infe-rior izquierdo; el nio tiende a apoyar fuerte con su pie
15
16
17
-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
pgina 17
derecho por falta de disociacin y a perder el equilibriohacia
atrs.En los tres casos mencionados se deben vigilar los elemen-tos
siguientes: las inclinaciones del tronco, el cierre del flan-co
derecho, las rotaciones de los hombros hacia el lado queno se
apoya, la rectitud de la nuca y la posicin de los bra-zos relajados
hacia adelante.
Posiciones de sedentacin
El trabajo de equilibrio en posicin sentado consiste en
des-hacerse progresivamente de los puntos de apoyo que
estospacientes necesitan al principio a nivel de los
miembrossuperiores; en el curso de este tipo de aprendizaje, las
reac-ciones en paracadas son necesarias y deben
neutralizarsegradualmente para que los miembros superiores lleguen
aadq