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Rev. Logop. Fonoaud., vol. I, n.o 3 (167-179), 1982.
EJERCICIOS PARA LA REHABILITACIN DE LAAFASIA DE WERNICKEPor J.
Heres Pulido
Psiclogo y Terapeuta de lenguaje. Universidad Nacional Autnoma.
Mxico. Asistentede la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del
Instituto Neurolgico Municipal.Hospital General de Ntra. Sra. del
Mar. Barcelona
y J. Pea CasanovaJefe de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia
del Servicio de Neurologa delInstituto Neurolgico Municipal.
Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona
EN el presente artculo vamos a exponer una se-rie de ejercicios
para la rehabilitacin de laafasia de Wernicke considerando que sta
no
constituye un sndrome homogneo, pues se presentacon distintos
predominios semiolgicos y con distin-tos grados de intensidad.
La afasia de Wernicke tpica muestra una expre-sin verbal cuyo
dbito es normal o aumentado, pu-diendo ser incluso claramente
logorreico. En los casosgraves, se caracteriza por una profunda
alteracin,simultnea, de la comprensin verbal y de la expre-sin, la
cual est impregnada de transformacionesorales y escritas que
conducen a las jergas, con diso-lucin de la capacidad de la
seleccin (paradigmtica),
habitualmente sumergida en su inicio en unaanosognosia electiva.
Destaca la ausencia de transfor-maciones fonticas y una importante
alteracin de larepeticin. (Pea Casanova, J. y Barraquer Bor-das,
Ll., Tratado de neuropsicologa clnica, enprensa.)
La clnica de la afasia de Wernicke se resume, se-gn la obra
citada, en la figura 1.
Es obligada una exploracin detallada del lenguajey del resto de
las funciones neuropsicolgicas paradefinir adecuadamente el estado
clnico del paciente;tipo concreto de afasia y su intensidad,
fenmenosacompaantes (defectos prxicos, gestuales, construc-tivos;
agnsicos de diversas modalidades, alteracionesmnsicas o
atencionales, acalculia, etc.). Todos estosdatos desempean un papel
capital en el diseo delplan teraputico del paciente.
En cuanto al pronstico, La Pointe (1978) opinaque hay mltiples
variables que tienen interaccin enla reeducacin y que deben tomarse
en cuenta, y dauna gran importancia al nmero de respuestas
posi-tivas en la valoracin neuropsicolingstica. En unarevisin de
diferentes autores, Pea Casanova yM. Prez (1980) dieron las bases
para un pronsticoen afasiologa en las que englobaban como
variablesprincipales: la edad, el nivel de escolaridad
anterior,inteligencia y capacidades verbales, defectos asocia-dos a
la afasia, medio social, la etiologa, el tamaoy lugar de la lesin,
intervalo entre el inicio de lapatologa y la teraputica, gravedad y
tipo de afasia,conducta no verbal, duracin e intensidad del
trata-miento, dominancia cerebral y lenguas que hablabael
paciente.
La dificultad de hablar de una tcnica nica idneapara elaborar un
programa de rehabilitacin, se basaen que ste debe adaptarse en
forma individual alpaciente, sus problemas inmediatos, su capacidad
ynecesidades acordes a lo sealado en el prrafo ante-rior y a la
utilizacin de lo aprendido dentro de laterapia del lenguaje en su
medio ambiente.
El terapeuta del lenguaje debe revisar diferentestcnicas,
estudiar cada una de ellas en forma profun-da y remitirse a los
distintos autores que durante aoshan trabajado en este campo
(Goldstein, K., 1948;Schuell y cols., 1964; Taylor, M. L.,
1964-1968;Porch, B. E., 1971; Tsvetkova, L., 1977; Johns, D.y
cols., 1978; La Pointe, 1978; Benson, F., 1979;Kertesz, A., 1979;
Lecours y Lhermitte, 1977), y
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ORIGINALES
A. FASE INICIAL (aguda)
1. Expresin: Dbito normal o logorreico(impresin de
excitacin).
Prosodia rica.Corpus ms o menos abun-
dante de transformacio-nes afsicas:
- parafasia verbal- parafasia fon-
mica- neologismo - disintaxia
Expresin sin tener encuenta al interlocutor.
Posible aparicin de pala-bras de predileccin.
Anomia enmascarada porla jerga.
Denominacin: no conduc-ta de denominacin.
Anosognosia (generalmenteno absoluta).
2. Comprensin: Importante defecto: fallo en ta-reas simples.
3. Repeticin:
4. Escritura:
5. Lectura:
- en casos: relacin condefecto agnsico.
audiograma : cada deagudos.
conducta como hipo-acsico.
Posible disociacin oral-escrito.
Incanalizable.
Grafismo y automatismos preser-vados.
Dictado muy alterado. Paragra-fas de todo tipo. Neologismos.
Posible gran reduccin perma-nente.
Comprensin cuyo defecto es va-riable: puede ser proporcionalal
defecto verbal o netamenteinferior.
B. FASE DE ESTADO (tras evolucin de semanaso meses, en especial
si A.V.C.)
(a)1. Expresin: Mejora del dbito (disminuye la
logorrea).
Desaparecen los temas de predi-leccin.
Los neologismos disminuyen has-ta desaparecer.
Parafasias: pasan a ser funda-mentalmente verbales.
Anomia: se hace consciente. Bs-queda de la palabra.Ausencia de
palabra o
latencia en su aparicin.
Parafasia verbal. Neolo- gismo.
Circunloquio. Perfrasis.
2. Comprensin: Sigue mejor los comentarios delinterlocutor.
Mejora considerable (puede exis-tir un defecto importante en
ca-sos).
3. Repeticin: Alterada. Defecto similar a laafasia de
conduccin.
Destacan los defectos fonmicos.
4. Escritura: Mejora respecto al cuadro inicial.Puede hacerse
bastante til (en
casos: mejor que el lenguajeoral).
Frecuentes disintaxias.
5. Lectura: Si componente de sordera verbalimportante: posible
disociacin:
- comprensin escrita casinormal.
- comprensin oral anmuy afectada.
La comprensin puede ser pro-porcional a la del lenguaje
oral.
(b)
En ciertos casos:Wernicke reducido:
Desaparece la anosognosia.Disminuye la produccin verbal.Reduccin
de la expresin a:
- frases incompletas,- sintagmas fijos,- automatismos de
dificultad.
C. POSIBLE EVOLUCIN: Afasia de conduccin.
FIG. 1. Afasia de Wernicke.
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adaptar cada plan teraputico en base a una sesinconjunta
multidisciplinaria, no usando nunca las tc-nicas en forma
indiscriminada o general.
La actitud del terapeuta debe ser firme, segura,y nunca con
prisas: el enfermo debe ver a una per-sona que quiere ayudarle,
preparada y dinmica perono ansiosa, con tiempo para conocerle,
entenderle yesperar a que l pueda expresarse o hacer lo que se
lepide, slo as lograr sentirse animado y esperanzadoante su futura
reintegracin. Se debe hablar directa-mente, con sentido y rdenes
sencillas, sin olvidarlas capacidades y habilidad del paciente para
mejorarlos estmulos de la rehabilitacin. Se debe iniciar laterapia
con algn ejercicio que nos ofrezca la garantade que el paciente lo
superar. No debemos tratarlecomo a un nio, ni exigirle algo que no
puede hacerpero que desea o necesita llevar a cabo.
Debe evitarse cualquier actitud, gesto o comentariode
familiares, o personal encargado del paciente, queprovoque en l
tensiones, fatiga o enfado. Cuando elterapeuta observa que aumentan
la tensin o la fatiga,debe cambiar de actitud o sealar abiertamente
y connaturalidad que el enfermo se encuentra cansado, queha hecho
mucho esfuerzo y que debe descansar.
Al inicio de la terapia el paciente crea una relacinde
dependencia con las personas que le ayudan. Elterapeuta debe
aceptarlo con naturalidad, pero me-diante los logros de la terapia,
la dependencia deberdisminuir poco a poco. Debe tratar de no
constituirseen ningn momento el centro del mundo del
afsico,facilitar la comunicacin entre el enfermo y su fami-lia e
informar al personal hospitalario sobre cmodirigirse al
paciente.
No debemos olvidar que, como en todas las tera-pias, si no hay
una buena empata (rapport) entreel paciente y su terapeuta, ste
debe valorar la posi-bilidad de canalizarle a otro terapeuta del
equipo.
Cuando se den explicaciones a la familia procura-remos ser
sencillos, evitando la excesiva informacintcnica o demandas que la
desorienten o angustien.Durante las primeras sesiones se dejar
claro que laterapia ser larga y que requerir mucho esfuerzo
porparte de todos, pero que los que rodean al enfermo seencuentran
dispuestos y preparados para ayudarle.
Como en toda reeducacin afasiolgica, la terapiase iniciar de
fcil a difcil, estudiando la mejor hora
para el enfermo (en la que se encuentre menos fati-gado y ms
relajado, por ejemplo nunca despus defisioterapia). El ambiente no
debe ser escolar, setrabaja mejor en una situacin de oficina,
clida, conbuena luz, cmoda y que favorezca el desplazamientodel
paciente entre los muebles, los cuales deben faci-litar la
postura.
En relacin con el inicio de la terapia sistemticaen forma
temprana, Lecours y Lhermitte la reco-miendan en la mayora de las
afasias; pero cuandoel afsico de Wernicke se encuentra en el
periodoagudo, esto se hace muy difcil dicen los autorespor lo que
slo se tratar de estimular globalmenteel lenguaje sin iniciar la
reeducacin sistemtica ni lasfases preliminares mientras no haya
superado la faseestrictamente aguda y presente una evolucin
consis-tente en todas las reas neuropsicolgicas implicadas.
Schuell y cols. sealan que la recuperacin rpiday positiva de las
facultades del lenguaje exige untratamiento individual e intensivo.
Estos autores estnde acuerdo con Lecours y Lhermitte (1979),
Alco-cer, G. (1968), Tsvetkova, Luria, A. (1974) y otros,en iniciar
la terapia con una fase preliminar.
TCNICA Y OBJETIVOS
Porch, B. E. (1971) considera que la meta de laterapia no debe
ser reeducar sino estimular losprocesos situados en un mejor nivel
funcional. Esteautor recomienda la estimulacin sensorial intensivay
repetida principalmente por el canal auditivo. De-bemos tratar segn
Tsvetkova (1977) de reor-ganizar el proceso acstico-discriminatorio
y en baseal mismo lograr la comprensin del lenguaje.
Por estas razones, en nuestra aproximacin meto-dolgica a un plan
de rehabilitacin se observar cons-tantemente el aspecto de
discriminacin y compren-sin auditiva, teniendo como objetivo
aumentar olograr la comunicacin y recuperar el lenguaje per-dido en
forma realista sin tratar en principio deproporcionar al enfermo la
perfeccin sino un len-guaje til.
El material nunca debe ser infantil en el diseo,sino que debe
tener en cuenta la aplicacin, objeti-vidad y frecuencia de uso en
el medio del paciente.
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ORIGINALES
Adaptarlo a las necesidades e intereses individuales,usando
objetos y diseos claros, lminas con fotos orecortes de gran calidad
visual y significativas parael paciente. Las lminas de descripcin
sern de dife-rentes niveles y la terapia se iniciar con las de
me-nor complejidad.
PLAN DE REHABILITACINO REINTEGRACIN
1. Fase preliminar.
2. Fase dirigida a la produccin y actividad cons-ciente de la
voz y del habla.
3. Fase de rehabilitacin sistemtica del lenguaje.
1. Fase preliminar:
1.1. ejercicios de atencin;1.2. ejercicios de orientacin
temporoespacial;1.3. ejercicios de discriminacin auditiva;1.4.
ejercicios de memoria;
1.4.1. auditiva inmediata y remota,1.4.2. visual inmediata y
remota,1.4.3. tctil inmediata y remota;
1.5. ejercicios de comprensin y ejecucin de r-denes simples;
1.6. ejercicios de clasificacin de objetos.
2. Fase dirigida a la produccin y actividad cons-ciente de la
voz y del habla:
2.1. ejercicios de respiracin;2.2. ejercicios de fonacin;2.3.
ejercicios bucofaciales.
3. Fase de rehabilitacin sistemtica del lenguaje:
3.1. estmulo auditivo controlado;3.2. ejercicios para la
ampliacin del vocabulario
al lenguaje preposicional;3.3. reafirmacin del vocabulario por
medio de la
escritura;
170
3.4. reafirmacin del vocabulario con rehabilita-cin de
lectura;
3.5. ejercicios de completamiento de frases conestmulo
verbal;
3.6. ejercicios de clculo.
MTODO A SEGUIR Y PLAN ESPECFICO
1. Fase preliminar: su objetivo es fijar la aten-cin, reducir la
logorrea (cuando existe) del paciente,lograr la comprensin
consciente de los diferentessonidos que forman el lenguaje y fijar
la atencina las rdenes lingsticas. Segn Lecours y Lhermit-te,
Schuell y cols., Taylor, M., Tsvetkova y Alco-cer, G. (vase
bibliografa), esta etapa debe dirigirlas capacidades del paciente
para que escuche, com-prenda lo que oye y mantenga la atencin en
susactividades.
La organizacin de las tareas de la fase preliminarest altamente
influida por los datos aportados porla exploracin neuropsicolgica
de las funciones ex-traverbales y por la intensidad de la afasia.
As, mu-chos de los ejercicios de esta primera etapa no sonfciles de
superar y se deben continuar en una gra-dual complejidad durante
toda la rehabilitacin, por-que cada etapa no significa un corte
sino un progresi-vo incremento de las posibilidades.
Los ejercicios de atencin (tareas como seleccinde fichas y
juegos de barajas) nos son tiles en estafase para que el enfermo se
mantenga callado, alestar atento y razonando, sin necesidad de
darleabiertamente la orden de que no hable y reducircon ello su
liberacin verbal.
Los ejercicios de coordenadas espaciales y ordena-
miento de historietas ayudan a reintegrar la
relacinlogicogramatical y estimulan la sucesin lgica de laordenacin
necesaria para la escritura, el lenguajey el tiempo.
En los ejercicios de coordenadas espaciales se in-cluyen
ejercicios (siempre segn el nivel de compren-sin de nuestro
paciente) que le obliguen a sealar enuna lmina sencilla una
determinada posicin:
CONSIGNA: Dme la tarjeta que tiene un coche sobre elpuente.
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Los ejercicios de colocacin de objetos en determi-nada posicin
cuyo objetivo, adems de trabajar co-ordenadas espaciales, incluye
poco a poco la com-prensin de rdenes semicomplejas. Ejemplo:
CONSIGNA: Ponga el libro sobre la silla.Coloque las llaves entre
los libros.
Los ejercicios de ordenamiento de historietas: cuan-do el
paciente logra ordenar una historia sencilla, seaaden los
siguientes ejercicios:
a) escoger una historieta cuyo final pueda desenca-denarse segn
dos o tres opciones;
b) igual que el ejercicio anterior pero obligndole aescoger la
solucin de una de las lminas inter-medias;
c) sealar la lmina que describa la frase expresadapor el
terapeuta.
Para el tiempo, nos ayudan mucho los ejerciciosde copia de la
posicin de las manecillas del reloj,apareamiento de lminas con la
hora y su expresingrfica y asociar lminas con acciones respecto
alreloj; por ejemplo: se da al paciente una lmina conun nio
dormido, otra con un paisaje en el que sevea la luna, una escena
casera con lmparas encen-didas y otra de un da de campo; se le pide
que lascoloque debajo del reloj que tenga el horario
corres-pondiente a la noche.
2. El objetivo de la segunda fase es lograr unacooperacin y la
actividad consciente de produccinde la voz, del control de la
respiracin y del punto ymodo de articulacin de los diferentes
fonemas, paraque ms tarde el paciente logre la diferenciacin delos
mismos. Esta fase debe suspenderse cuando elpaciente puede repetir
algunas palabras si tiene res-tos del habla con sonido normal o
inicia una expresincoherente (Schuell y cols.). Cuando se ha
logradouna buena repeticin o ya existe inicialmente, se debepasar a
la estimulacin auditiva intensa, y en el casode la afasia sensorial
transcortical pasar a estimularlas conexiones o relaciones entre
los estmulos audi-tivos verbales y los sentidos (semntica). Esta
tareaya entra en la fase de rehabilitacin propiamentedicha.
Todos los ejercicios de la segunda fase se efectansiguiendo las
tcnicas utilizadas en las diferentes te-rapias de lenguaje (vase
Corredera, 1973; Perell,1973; Darley y cols., 1975; Segre,
1976).
3. Fase de rehabilitacin sistemtica
El material utilizado en esta fase de la rehabilita-cin es un
juego de tarjetas de un tamao que per-mitan la percepcin visual sin
problemas, dibujadas,recortadas o fotografiadas en forma clara;
cada juegotendr dos lminas que representen el mismo objetopero con
diferente diseo y se tendr una lminacon las palabras
correspondientes, en letra cursivapor un lado y de imprenta por el
otro; los cartoneshan de ser de un tamao uniforme. En las tarjetas
serepresentan los siguientes elementos (fig. 2):
- objetos de uso comn (lpiz, paraguas, cuaderno,lentes, llavero,
dinero, jabn, peine, etc.);
FIG. 2.
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- partes del cuerpo;- comidas (sopa, carne, frutas, verduras,
dulces,
pan, etc.);- ropa (con diferenciacin para cada sexo).
Con el material descrito llevamos a cabo unosejercicios que se
plantearn de distinta forma segnel nivel de comprensin. Cuando el
enfermo no com-prenda la orden verbal, el terapeuta llevar a cabola
accin al tiempo que la verbaliza y ofrece algunosejemplos
sencillos.
3.1. ESTMULO AUDITIVO CONTROLA (tarea de sea-lamiento,
designacin).
Se colocan delante del paciente 6 tarjetas con dife-rentes
dibujos y se utilizan dos tipos de rdenes:
CONSIGNA: Voy a decir una palabra, cuando la oigaseale la figura
de esa palabra. Se nombran una por una,pero en desorden y de forma
que con la vista no guiemosal enfermo hacia la figura
correspondiente cuando pronun-ciemos las palabras.
CONSIGNA : Ahora pondr al lado de cada figura el letre-ro
correspondiente; mire bien el nombre del dibujo y cuandolo
pronuncie, busque los dos y trate de repetirlo.
No debemos iniciar el ejercicio hasta estar segurosde que el
paciente lo ha comprendido. Si el hechode repetir la palabra hace
que el enfermo se distraiga,o si presenta jerga, se le pide que
calle y se trabajaren silencio de la siguiente forma:
3.1.1.
CONSIGNA : Mire bien estas tarjetas con dibujos. No tieneusted
que hablar, slo preste atencin y cuando yo le dun dibujo busque
usted otro igual (o su pareja). Se da unejemplo y luego se solicita
que el paciente realice la tarea.Se trabajarn grupos de 6 tarjetas
por cada serie, sin so-brepasar las 18 por sesin.
Schuell recomienda el uso de las mismas tarjetasdurante toda la
semana. Alcocer pide que se pre-senten las mismas pero cambiando el
diseo, modi-ficando el dibujo, aumentando variantes de color
opresentando las series por categoras en algunas delas
sesiones.
3.1.2. El siguiente ejercicio de la serie de estmulos
172
auditivos controlados se basa en el apareamiento deimagen con la
palabra escrita (nombre):
CONSIGNA: Ahora le ensear varios letreros; sin hablar,ponga
usted cada uno de ellos debajo del dibujo que co-rresponda.
C ONSIGNA: Aqu tiene usted varios letreros; cuando yole ensee un
dibujo usted me seala la palabra que lecorresponda.
3.1.3. Seleccin y discriminacin global.
CONSIGNA : Veamos si puede hacerlo usted solo. Tratede poner en
orden este grupo de tarjetas, ponga cada letreroen su lmina
correspondiente; todas se encuentran mezcla-das, valas con calma y
pngalas en orden.
FIG. 3.
3.1.4. Discriminacin auditiva y visual.
CONSIGNA : Ahora yo pronunciar la palabra: usted bus-car la
tarjeta con el dibujo y el cartn con la palabra ytratar de
repetirla. (Si el paciente no puede retener todaslas rdenes, el
ejercicio se desarrolla por etapas.) Si escapaz de repetir, se
trabaja con la misma serie tres vecesen diferente orden de manera
que reafirme su pronuncia-cin, y al da siguiente se inicia la sesin
con esta mismaserie. Es recomendable que si ha mostrado gran
dificultad
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en la repeticin, despus de trabajar este paso se le
anime,felicite y se pase a otra actividad colateral que reafirme
elvocabulario pero que relaje al paciente y le permita salirde la
terapia con la idea de superacin.
3.1.5. Aumento del grado de retencin auditiva,comprensin de
frases y reconocimiento de imgenes.
Se trabajarn las mismas palabras pero en dife-rente estmulo. Por
ejemplo, si se trabaja con ojos,abrigo, jabn, vaso de agua, se le
presentan las tar-jetas (fig. 3) con estos dibujos y se da la
siguiente
CONSIGNA : Seale con qu ve usted,qu toma cuando tiene sed,qu se
pone cuando tiene fro,con qu se lava las manos.
En ocasiones se obtienen respuestas automticas(lenguaje
reactivo) al mismo tiempo que el pacienteseala las tarjetas. Si es
as, se le darn nimos paraque contine. Si articula mal no debe
corregirse (enesta etapa) porque, como dice Schuell (1964):
Elterapeuta est para motivar la comunicacin, no parasealar errores.
Se deber pedir que escuche conatencin la palabra y la pronuncie
junto con el tera-peuta, repitindola ms tarde.
La lista de palabras puede aumentarse o modifi-carse, pero
siempre teniendo en cuenta las necesidadesbsicas y la aplicacin que
el paciente d al vocabu-lario que se le ensea.
3.1.6. Tareas de denominacin. Cuando se ha tra-bajado en varias
repeticiones se le presentan lasmismas tarjetas (procurando que no
estn en el mis-mo orden de la presentacin anterior) y se le
pre-gunta, sealando una tarjeta: Qu es esto? Seda un tiempo de
latencia (15 seg). Si no puede con-testar, el terapeuta lo
pronunciar para que el enfer-mo lo diga al mismo tiempo, primero
observando loslabios del terapeuta y despus no.
3.1.7. Discriminacin auditivovisual de palabras si-mitares. El
objetivo es que el paciente sea capaz dediferenciar palabras
similares y comprenderlas y, almismo tiempo, trabajar aspectos
visuales.
MTODO. Se inicia con palabras muy diferenciadas y sepasa
gradualmente a similares (nunca utilizar las palabras
de la valoracin neuropsicolgica, ya que el material deexamen no
debe usarse en la terapia). Se colocan delantedel paciente dos
tarjetas que tengan dibujos cuyo parecidose constituya a nivel
auditivo (cama-casa, ajo-ojo, vaso-tarro)o a nivel visual
(limn-huevo [en silueta], bota-zapato) (fi-gura 4).
FIG. 4.
CONSIGNA: Voy a decirle una palabra. Cuando la oiga,seale en su
lmina cul es.
Cuando se ha superado esta etapa, y como duranteestas sesiones
se ha trabajado la lectura, se desarrollael mismo ejercicio pero
esta vez con letreros quetengan las palabras dichas.
3.2. AMPLIACIN DEL VOCABULARIO A LENGUAJE PROPO-SICIONAL.
El objetivo estriba en que el paciente utilice el vo-cabulario
adquirido, integrndolo en frases cortasque le permitan satisfacer
sus necesidades.
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ORIGINALES
3.2.1. El terapeuta utilizar cartulina blanca mate(para evitar
reflejos) y har dibujos o utilizar recor-tes, integrndolos en
frases cortas (figs. 5, 6, 7, 8).
El terapeuta puede colocar este material en anillaso en un
rotativo que permita su fcil manejo por par-te del enfermo y del
terapeuta. Con el uso de estascartulinas o cuadernos se debe tener
mucho cuidadoporque, en ocasiones, el enfermo las utiliza
constan-temente y procura sealar lo que quiere sin esforzarsepor
pronunciar. En estos casos se debe tomar unaactitud firme, pero
nunca de amenaza o exigiendoque el paciente lleve a cabo algo que
realmente no
FIG. 5.
FIG. 6.
174
FIG. 7.
FIG. 8. En las diferentes lminas podemos trabajar unsolo verbo o
accin como: La nia bebe agua. Pero tam-bin podemos trabajar frases
como: La nia usa gafas.Y preguntas que lleven al paciente a la
respuesta: Qu usala nia?Qu tiene la nia? Qu hace? De dnde
tomaagua?... En las lminas de accin, cuando es posible, pre-ferimos
utilizar fotografas del natural para mejor visua-
lizacin.
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puede. Esto se evita cambiando el diseo y orden delas
cartulinas, as como el vocabulario. En el casode enfermos que han
logrado un buen nivel de com-prensin, les pedimos que busquen en
revistas el ma-terial de confeccin; nosotros lo recortaremos y
elloslo pegarn en el letrero correspondiente.
Es recomendable confeccionar el material delantede cada uno de
nuestros pacientes, haciendo comen-tarios cortos o dando rdenes
simples como dmela goma, las tijeras, pegue aqu el zapato...
3.2.2. Lenguaje proposicional en uso de acciones (verbos),
adjetivos y frmulas sociales controladas.
Objetivo: ampliar el vocabulario y disminuir laincapacidad para
recordar nombres familiares, utili-zando los automatismos sociales
generalmente con-servados y lograr la comprensin de acciones y
adje-tivos. Integrar en forma consciente la denominacinde acciones
al uso y actividades del paciente. Apro-vechar sus experiencias
para la conciencia de los adje-tivos (ejemplo: hoy hace mucho fro,
el hospital estlejos, mi hija es bonita, etc.). El material
utilizadoes igual que el anterior en estructura, pero con
lavariante de que aqu estarn dibujadas acciones queel enfermo hace
continuamente, como lavarse, dor-mir, comer, vestirse, leer, y
cartulinas con frmulassociales simples (adis, buenas noches, etc.),
confec-cionadas con los retratos de los familiares y personasque
rodean al paciente (fig. 9).
FIG. 9.
3.2.3. Integracin del vocabulario a frases hechas.
Objetivo: al haber aumentado su lenguaje, que seacapaz de
construir pequeas frases con una estructuralogicogramatical
normal.
CONSIGNA: Dgame una frase cualquiera con esta pala-bra (la que
acaba de decir el paciente). El terapeuta debersealar al mismo
tiempo el letrero o lmina correspondien-te. Debe escribirse en un
folio la frase tal como la vadiciendo el enfermo; cuando ha
terminado se le felicita y seguarda la frase para trabajarla en su
estructura correctael da siguiente.
3.2.4. Lenguaje preposicional dirigido con ejerciciosde memoria
y atencin auditiva, y visual con actividad
interferente.
Objetivo: ofrecer temas de inters para charlarcon el medio
ambiente y estimular al paciente a ex-presar sus propias ideas.
Material: diapositivas con temas interesantes, gra-baciones con
pequeas historietas (no infantiles),tos de peridico con las
noticias del da.
tex-
Mtodo: se hace que el paciente escuche las gra-baciones y vea
las fotos; se le pide que escuche unanoticia por la radio. Al da
siguiente se le preguntaqu oy o se le pide que localice en el
diario, per-mitiendo que se exprese como pueda, sin tener encuenta
en ese momento la estructura logicogramatical.Este nivel se trabaja
un mnimo de tres sesiones porsemana. En este nivel se le pide
tambin que expliquecmo se hace un pastel (en caso de una paciente),
ocmo se monta un neumtico (cuando se trate de unpaciente
masculino), incluso acciones como rasurarsey otras. Ms tarde
mejoraremos la estructura del len-guaje para lo que podremos
adaptar la clave Fitzge-
I rald.
3.3. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO POR MEDIO DELA ESCRITURA.
3.3.1. Discriminacin del grafema en forma visualy auditiva. Se
dan al enfermo letras de plstico claras,I o pequeos cartones
aislados en donde estn impresaslas letras (siempre por un lado
letra cursiva y por elotro de molde) y se da la siguiente
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ORIGINALES
CONSIGNA: Le voy a ensear uno de los dibujos queya conoce. Ve?
Es el ojo. Se da un tiempo de latencia,esperando que l lo articule
solo. Si no lo hace, el terapeutalo pronuncia y luego continua la
consigna. Forme la pala-bra con estas letras; busque primero la
/o/, ahora la /j/.Bien, coloque otra /o/. Ha de deletrearse cada
palabrapara que el paciente la escuche y la vaya formando. Asse har
con cada una de las palabras empleadas el daanterior.
Cuando se ha dado este paso, ya no se ensea latarjeta con el
dibujo sino que el terapeuta desarrollalos mismos pasos y consignas
pero slo pronunciandola palabra.
3.3.2. Ejercicios de copia.
CONSIGNA: Aqu tiene un cuaderno (es conveniente quesea de una
raya y aproximadamente igual al que utiliza elterapeuta para sus
anotaciones, evitando con ello que elenfermo se sienta infantil).
Trate de copiar la palabra deeste letrero.
3.3.3. Escritura libre con estmulo visual. Se pre-senta un
dibujo y se da la siguiente
CONSIGNA: Escriba la palabra que describa lo que eseste dibujo.
Se puede realizar en el cuaderno o utilizandoletras mviles, pero
sin copiar. Si no es capaz de hacerlo,el terapeuta deber ayudarle
articulando la palabra pri-mero de forma global, despus deletreando
y despus slabapor slaba; finalmente otra vez en forma global,
tomandolas letras en cada accin y dndolas finalmente de
formadesordenada al paciente para que escriba la palabra.
3.3.4. Reafirmacin del mecanismo de lectura, escri-tura y
vocabulario.
Mtodo: sede la semana
asociacin:
puede llevar a cabo en la ltima sesinen el siguiente orden:
lmina-objeto,lmina-lmina,lmina-letrero,letrero-letrero,escritura
a la copia,ordenamiento de letras,completar palabras a las que
falta una
letra,escritura de la palabra al dictado,escritura de la palabra
y su pronuncia-
cin al ensearle el dibujo.
3.4. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO CON REINTE-GRACIN DE LA
LECTURA.
3.4.1. Ejercicios de reconocimiento del alfabeto.
Objetivo: discriminacin auditiva y visual necesa-ria para
diferenciar, dentro de una determinada pala-bra, los sonidos que la
forman y su grafema, dandolas bases para la lectoescritura.
Material: se utilizan letras de plstico de tres di-mensiones y/o
cartones aislados con las letras impre-sas, y cartulinas con series
de letras que obliguen alpaciente a seleccionar entre la
configuracin visualsemejante y otras que sirvan para ejecutar las
basespropioceptivas (fig. 10).
FIG. 10.
3.4.2. Reconocimiento ordenado del alfabeto.
CONSIGNA: Le ir enseando (escribiendo) letras; ustedtratar de
decirme cules son. Si no lo puede hacer, bus-que entre las suyas
cul es y las coloca por orden delantede usted.
CONSIGNA: Ahora le ensear un cartn que tiene unasletras; usted
dgame cul sigue (r-s-t-..., ch-d-...).
CONSIGNA: Tenga estas letras, son las del alfabeto. Pn-galas por
orden.
3.4.3. Ejercicios en blanco.
CONSIGNA: Aqu tiene un alfabeto. Faltan unas letras;colquelas
usted. Cuando se logra que domine este ejerci-cio, se le dan
palabras en las que falta una letra, que debercompletar; se le pide
que cuando la encuentre la articuley despus diga toda la
palabra.
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3.4.4. Diferenciacin, anlisis y sntesis visual y audi-tiva de
los fonemas y grafemas. En esta fase se pue-den utilizar las
tarjetas tipo rompecabezas simpleque se encuentran en el mercado y
que sirven paraasociar un dibujo y la letra inicial de su nombre
(figu-ra 11 a). Tambin sirven las cartulinas del tipo McGin-nes que
incluyen lminas con imgenes de objetosque empiezan con una misma
letra (fig. 11 b).
CONSIGNA: Aqu tiene usted varias tarjetas con dibujos;todas
empiezan por una misma letra: bsquela y completela lmina.
I
FIG. 11 a.
FIG. 11 b.
C ONSIGNA: En esta lmina tenemos una letra (fig. 11a).Dgame cul
es. Ahora, ante el espejo, dgala de memoria.(Intentar que tenga
conciencia de la posicin.)
CONSIGNA: En este cartn hay varios dibujos. Todostienen algo
igual: dgame qu es. Si el paciente no en-cuentra que empiecen con
la misma letra, decirla y ponerla inicial bajo el dibujo (fig. 11
b).
CONSIGNA: En este texto marque todas las . ../a/. /m/, etc.
CONSIGNA: Aqu tiene muchos dibujos (letreros); dme losque lleven
la /p/, /T/, etc.
Al final de esta fase, no slo se trabajan palabrasdiferentes
sino tambin palabras similares pero pocoa poco.
3.4.5. Ejercicios de lectura en voz alta
Mtodo: utilizando las palabras del vocabulario yatrabajado, el
terapeuta escribir en el cuaderno delpaciente una palabra bisilbica
y separada por slabas:la pronunciar mientras la escribe y le pedir
quela repita con l. Continuar deletreando en formaconjunta y,
cuando observe que el paciente aumentala fluidez de la lectura, se
mantendr callado. Paralos ejercicios de comprensin de la lectura en
voz altay aumento gradual de la expresin:
- cuando se ha logrado que lea deletreando, se lepide que lea de
una sola vez y luego se le pre-gunta : Qu quiere decir lo que ha
ledo?Dme la lmina correspondiente. Y/o: Paraqu sirve? No importa si
la respuesta es fun-cional;
- al ser superados estos niveles, se trabajan ora-ciones
sencillas que describen la palabra estu-diada; o incompletas, para
que el paciente lascomplete;
- lectura de frases breves que impliquen dos oms estmulos.
Objetivo: aumentar la capacidad de comprensiny discriminacin de
la lectura y mejorar el anlisisde la misma.
Las palabras que poseen una misma unidad endiferente posicin
deben estudiarse en las ltimasfases de la recuperacin para no
aumentar el descon-cierto del paciente. Junto a lminas de
descripcin, se
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le presenta un cartn con una frase y el paciente de-ber escoger
la lmina que corresponda. Ejemplo deletrero:
la mam lava la ropa y el nio duerme.
El paciente deber escoger entre una lmina querepresente dicha
frase y otras que presenten una delas dos acciones que se mencionan
en la frase.
3.5. EJERCICIOS DE COMPLETAMIENTO DE FRASES CONESTMULO
VERBAL.
Objetivo: provocar respuestas a travs del lenguajereactivo
existente y con vocabulario controlado.
Se colocan tarjetas con dibujos o algunos objetosy se da la
siguiente
C ONSIGNA : Complete la frase que voy a decir:- la puerta se
abre con la (llave);- ste es el cepillo de (dientes) (del
cabello);- el zapato es para el (pie).
En estas frases se trabajan principalmente las pa-labras que ms
se relacionen con la experiencia delpaciente, para aumentar y
facilitar la verbalizacin.
3.6. EJERCICIOS DE CLCULO.
Se deben llevar a cabo en la medida de la prepa-racin anterior
del paciente y su capacidad de activi-dad actual. Es ms importante
que se pueda comu-nicar apuntan Lecours y Lhermitte (1979) y
elterapeuta debe dirigir predominantemente sus esfuer-zos al
lenguaje. Cuando se ha logrado la compren-sin del contexto de forma
ms o menos funcional,se trabajarn las operaciones primarias y los
valoresmonetarios simples.
No podemos hablar de lmite de tiempo ni de lon-gitud de terapia.
Los diferentes autores sealan unpromedio de tres aos, pero ello
depende del ade-lanto constante, del estancamiento global o
parcialdel paciente, de su cooperacin y aceptacin de unaterapia a
largo plazo, de la presencia en ciertos casosde un deterioro
progresivo y del componente emo-cional que le brinde la terapia. En
base a estos datosse realiza un perfil que se va modificando en las
dife-rentes revaloraciones. Cuando dicho perfil adquiere
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una morfologa plana y no cambia en subsecuentesvaloraciones, la
terapia se suspende.
Somos conscientes de que todo plan de rehabilita-cin debe ser
modificado o ratificado en base a larevisin de la aplicacin,
adquisicin y utilizacinque se da a lo integrado en la terapia. Por
esto esnecesario no olvidar un control (semanal parcial yotro
mensual global), de los logros del paciente. Porotro lado, la
creatividad de cada terapeuta unida ala actualizacin constante,
mediante la revisin de labibliografa mundial, le llevar a elaborar
el planms acorde con su paciente, logrando integrar de lamejor
forma al individuo que ha perdido la capa-cidad de comunicarse.
RESUMEN
Los autores hacen una exposicin de los ejerciciosms
habitualmente usados en la rehabilitacin de lospacientes afectos de
afasia de Wernicke. Se insisteen la importancia de definir la
situacin concreta delpaciente y adecuar los ejercicios de
reeducacin a suconcreto estado neuropsicolgico.
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TAYLOR, M. L.: A measurement of functional communica-tion in
aphasia. Arch. Med. Rehab., 46, 101-107, 1968.
FUNDAMENTOS DE NEUROLINGSTICApor A. R. Luria.
Prlogo del Prof. Luis Barraquer Bordas.
Versin castellana del Dr. Jordi Pea Casanova.
El libro se hace indispensable para comprender las corrientes
neurolingsticas actuales.El psiclogo encontrar de inters sus
elementos introductorios, el neurlogo sus aspectosclnicos, el
lingista su vertiente terica, el terapeuta su racional exposicin
del defectofundamental que subyace en el cuadro a rehabilitar, y
todo lector hallar siempre nuevasperspectivas, nuevas sendas a
seguir, a investigar.
EXTRACTO DEL NDICE
1. Anlisis neuropsicolgico verbal: El problema de lacomunicacin
verbal. Anlisis neuropsicolgico de laformulacin de la expresin
verbal. Anlisis neuropsi-colgico de la comprensin de la comunicacin
verbal.
2. Reconsideraciones sobre la afasia: Revisin de lasformas
complejas de afasia. Revisin de la afasia deconduccin. Revisin de
la afasia motora transcortical.Revisin de la afasia amnsica
(nominal).
Un volumen de 352 pginas, con 22 figuras: formato 16 24 cm,
encuadernado en tela. 1980.
Precio al 1 de enero de 1982: 4.200 ptas.
Editorial Toray-Masson, Balmes, 151 - Telfono 217 98 34 -
BARCELONA-8
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