8.10.2012 1 Rehabilitacija bolnikov z okvaro centralnega živčevja Doc.dr.Nika Goljar, dr.med. . Gibala 2012/2013 Univerza v Ljubljani Medicinska fakulteta, Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Vsebina 1. Osnovna načela kompleksne rehabilitacije bolnikov z okvaro CŽ 2. Rehabilitacijski postopki 3. Posebnosti pri rehabilitaciji a) pacientov po možganski kapi b) pacientov po nezgodni možganski poškodbi c) pacientov z okvaro hrbtenjače
23
Embed
Rehabilitacija bolnikov z okvaro centralnega živč · PDF file• Motnje delovanja sfinktrov anusa in sečnega mehurja • Bolečina • Glavobol • Motnje spanja • Agitirano,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
8.10.2012
1
Rehabilitacija bolnikov z okvaro centralnega živčevja
Doc.dr.Nika Goljar, dr.med.
.
Gibala
2012/2013
Univerza v LjubljaniMedicinska fakulteta, Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino
Vsebina1. Osnovna načela kompleksne rehabilitacije bolnikov z
okvaro CŽ 2. Rehabilitacijski postopki3. Posebnosti pri rehabilitaciji
a) pacientov po možganski kapib) pacientov po nezgodni možganski poškodbic) pacientov z okvaro hrbtenjače
8.10.2012
2
Hemiplegija Paraplegija Tetraplegija
Leva poloblaVerbalnoJezikovni opisiMatematičnoLogičnoAnalitičnoDirektna povezava z zavestjoNadziranje gibanja desne stranitelesaSprejemanje čutilnih podatkov izdesnega dela telesa
Desna poloblaNeverbalnoMuzikalno
GeometričnoRazumevanje prostora
Časovna sintezaZveza z zavestjo?
Nadziranje gibanja leve strani telesa
Sprejemanje čutilnih podatkov iz levega dela telesa
Številne, različne, dolgoročne posledice
okvare CŽ
Težave na več področjih
človekovega funkcioniranja
8.10.2012
3
Zdravstveno stanje(bolezen, poškodba)
Dejavniki okolja Osebni dejavniki
Funkcioniranje
Biopsihosocialni model funkcioniranjaZ rehabilitacijo bolnikov / poškodovancev naj bi dosegli
njihovo optimalno fizično, intelektualno, psihično in / ali
socialno funkcioniranje.
AKUTNA FAZA SUBAKUTNA KRONIČNA / REINTEGRACIJA V OKOLJE
Najpomembnejša sinaptična plastičnost (nevroni spreminjajo svoje sposobnosti komunikacije med sabo).
Sinaptične povezave se začnejo spreminjati, ko se odzivamo na okolico – ustvarjajo se nove sinapse, uporabne povezave se okrepijo in tiste, ki se aktivno spreminjajo, se ohranijo, ostale pa se obrežejo (princip „Uporabljaj ali izgubi“)
Pri 15% ekstremna oblika čustvenih sprememb –patološko čustvovanje (psevdo‐bulbarno, patološki jok/smeh)
Depresija / emocionalizem
Hackett & Anderson, 2005House et al., 2004
8.10.2012
16
Približno ¼ bolnikov, ki so vključeni v bolnišnične rehabilitacijske programe, pade.
Padci
Dejavniki tveganja za padec:• Okvara kognitivni sposobnosti
• Depresija
• Več vrst zdravil
• Motnje zaznavanja
Pričakovan slab izid Verjetno slab izid
Daljši čas zmanjšana zavest
Inkontinenca, ki traja več kot tri tedne
Demenca
Senzorična afazija
Hemiplegija brez povrnitve motoričnih funkcij v prvem mesecu
Hujša bolezen pred možgansko kapjo
Motnje zaznavanja
Okvara desne hemisfere
Znatni izpad kognitivnih sposobnosti
Depresija hujše stopnje
Visoka starost
Predhodne kapi
Slabi socialno-ekonomski pogoji
Odsotnost družinske podpore
Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi
8.10.2012
17
Nezgodna poškodba možganov – huda poškodba glave lahko raztrga, pretrga živce, žile in tkiva v možganih ali okrog njih. Lahko se prekinejo živčne proge in nastopijo krvavitve ali huda oteklina
možganov.
Primarna okvara: okvara, ki nastane kot takojšnja posledica poškodbe možganov (kortikalna kontuzija, difuzna aksonskapoškodba)
Sekundarna okvara: nastane po primarni okvari (lokalna ishemija zaradi hematoma, akutnega hidrocefalusa, možganskega edema; anemija, hipotenzija, respiratorna insuficienca, zastoj srca)
Rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi (NMP)
Glasgow Coma Scale (GCS) Odpiranje oči OSpontano 4Na nagovor 3Na bolečino 2Ni odziva 1Govorni odziv GOrientiran 5Zmeden 4Nepravilen 3Nerazumljiv 2Ni odziva 1Motorični odziv MSledi povelju 6Lokalizira bolečino 5Umik na bolečino 4Fleksija na bolečino 3Ekstenzija na bolečino 2Ni odziva 1
Merilo stopnje poškodbe
Čas trajanja PTA Ocena PTA
Manj kot 5 min (zelo blaga okvara)
0
5 min – 1 ura(blaga okvara)
1
1 ura do 1 dan(zmerna okvara)
2
1 dan do 7 dni(huda okvara)
3
1 teden do 4 tedne(zelo huda okvara)
4
Več kot 4 tedne (ekstremno huda okvara)
5
8.10.2012
18
Vegetativno stanje = stanje budnosti brez zavedanja:• Bolnik se ne zaveda samega sebe in okolja;• Bolnikovi odzivi na vidne, zvočne, taktilne ali bolečinske dražljaje in
njegovo vedenje niso vzdrževani, ponovljivi, namenski in hoteni;• Ni znakov razumevanja ali sporočanja govornih informacij;• Občasna budnost, ki se kaže kot ohranjen ciklus budnosti in spanja;• Ohranjene avtonomne funkcije hipotalamusa in možganskega debla, ki
omogočajo ohranjanje življenjskih znakov ob podpori medicinske nege;• Inkontinenca za urin in blato;• Delno ohranjeni refleksi možganskih živcev in spinalni refleksi.
Stanje minimalne odzivnosti = določena mera odzivnosti, kljub stanju, ki posnema
vegetativno stanja. Odzivi različno intenzivni, ponovljivi (kognitivno pogojeni)
Rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi (NMP)
Vegetativno stanje = stanje budnosti brez zavedanja:
Stanje minimalne odzivnosti = določena mera odzivnosti.
Multisenzorna stimulacija
Stimulacija globokih možganskih jeder
Prehranjevanje
Preprečevanje preležanin
Preprečevanje aspiracije / aspiracijske pljučnice
Skrb za odvajanje vode, blata
Preprečevanje nastanka kontraktur
Preprečevanje GVT
VZDRŽEVANJE STANJA IN PREPREČEVANJE ZAPLETOV
8.10.2012
19
Možganska okvara pogosto povzroči večjo ali manjšo stopnjo disfunkcije, ki je odvisna od tega ali je okvara omejena na določen predel (lokalizirana) ali obsežnejša (difuzna).
Medicinski problemi po NMP• Motnje gibanja• Zaznavne in prepoznavne motnje• Motnje višjih psihičnih funkcij• Motnje sporazumevanja• Zlomi• Epileptični napadi• Hidrocefalus• Hipertenzija, tahikardija• Hipotalamopituitarne okvare • Okvare možganskih živcev• Heterotopne osifikacije• Zvišan mišični tonus in kontrakture• Motnje prehranjevanja (motnje požiranja,
katabolizem)• Motnje delovanja sfinktrov anusa in sečnega mehurja• Bolečina• Glavobol• Motnje spanja• Agitirano, agresivno in dezinhibirano vedenje• Neiniciativnost• Nekritičnost do svojega stanja• Depresija • Anksioznost
Tetraplegija = popolna okvara motoričnih in senzoričnih funkcij v vratnem delu, ohromelost pod nivojem okvare.
Paraplegija = popolna okvara motoričnih in senzoričnih funkcij v prsnem ali ledvenem delu hrbtenjače, ohromelost pod nivojem okvare.
Tetrapareza, parapareza = nepopolne okvare hrbtenjače, vendar izraz ne opredeli stopnje okvare.
Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače
8.10.2012
20
C5 Feksorji komolca
C6 Ekstenzorji zapestja
C7 Esktenzorji komolca
C8 Fleksorji prstov
T1 Abduktorji prstov
L2 Fleksorji kolka
L3 Ekstenzorji kolena
L4 Dorzifleksorji stopala
L5 Ekstezor palca
S1 Plantarni fleksorji stopala
ASIA: Standard Neurological Classification of Spinal Cord Injury (Motor –key muscles, Sensory – key sensory points)
Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače
C1‐4 C5 C6 C7 C8‐T1
Hranjenje Odvisen Samostojen z nameščenimi pripomočki
Samostojen z ali brez
pripomočkov
Samostojen Samostojen
Osebna higiena
Odvisen Min.pomoč z nameščenimi pripomočki
Min. pomoč ali neodvisen s pripomočki
Neodvisen s pripomočki
Neodvisen
Oblačenje zg.dela
Odvisen Potrebujeasistenco
Neodvisen Neodvisen Neodvisen
Oblačenje sp. dela
Odvisen Odvisen Potrebuje asistenco
Malo asist. ali neodvisen spripomočki
Običajno neodvisen
Kopanje Odvisen Odvisen Nekaj asistence ali neodvisen s pripomočki
Nekaj asistence ali neodvisen s pripomočki
Neodvisen s pripomočki
Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjačePričakovani funkcionalni izidi glede na nivo okvare
8.10.2012
21
C1‐4 C5 C6 C7 C8‐T1
Mobilnosti na postelji
Odvisen Pomaga Pomaga Samostojen ali malo asistence
Samostojen
Razbremenjevanje
Odvisen na iv. na ročni pogon
Pomaga Samostojen Samostojen Samostojen
Premeščanje Odvisen Potrebujeveliko pomoči
Potrebuje nekaj pomoči ali
samostojen na isti višini
Samostojen z/brez deske na
isti višini
Samostojen
Vožnja vozička Samostojen z e.m. iv./ odvisen na ročni pogon
Samostojen z e.m. i.v./
samostojen/malo asistence na ročni pogon s prilagoditvami
Samostojen na ročni pogon na ravnem terenu
Samostojen,razen na neravnem terenu
Samostojen
Vožnjaavtomobila
Nesposoben Samostojen s prilagoditvami
Samostojen s prilagoditvami
Avto z ročnimi komandami ali prilagojenkombi
Avto z ročnimi komandami ali prilagojen kombi
Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjačePričakovani funkcionalni izidi glede na nivo okvare
T2‐9 T10‐L2 L3‐S5
DA (osebna higiena, hranjenje, oblačenje, kopanje)
Samostojen Samostojen Samostojen
Nadzor sečnega mehurja in anusa
Samostojen Samostojen Samostojen
Premeščanje Samostojen Samostojen Samostojen
Hoja Stoja v opornem
stojalu (samo za vadbo)
Hoja znotraj z ortozami
Možna hoja zunaj
Pripomočki za hojo OKGS + dokomolčnebergle ali hodulja
OKGS +dokomolčne
bergle
OKGS ali OGS + bergle ali spr. palica
Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjačePričakovani funkcionalni izidi glede na nivo okvare