Regulasi Tata Naskah RSMR

8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR

1/98

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : /PER/DIRUT/XII/2014

TENTANG

PANDUAN UMUM TATA NASKAH DI RS MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi ketatausahaan Rumah

Sakit Mardi Rahayu perlu dibuat pengaturan Tata Naskah di

lingkungan RS Mardi Rahayu;

b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, perlu ditetapkan Pedomanmum dengan Peraturan !irektur tama RS Mardi Rahayu"

Mengingat : #" ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor #& Tahun '((# Tentang

)ayasan *+embaran Negara Republik %ndonesia Tahun '((# Nomor

##';

'" ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor '- Tahun '((. Tentang

Perubahan /tas ndang$ndang Nomor #& Tahun '((# Tentang

)ayasan *+embaran Negara Republik %ndonesia Tahun '((. Nomor

##0;

1" ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor 1& Tahun '((2 Tentang

3esehatan *+embaran Negara Republik %ndonesia Tahun '((2 Nomor

#..;

." ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor .. Tahun '((2 Tentang

Rumah Sakit *+embaran Negara Republik %ndonesia" Tahun '((2

Nomor #01;

0" Peraturan Pemerintah Republik %ndonesia Nomor &1 Tahun '((-

Tentang Pelaksanaan ndang$ndang Tentang )ayasan *+embaran

Negara Republik %ndonesia Tahun '((- Nomor #1.;

&" Peraturan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor

#.45Menkes5P6R5%5'(#( tentang Peri7inan Rumah Sakit;

4" Peraturan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor

#02b5Menkes5Per5%%5#2-- tentang Rumah Sakit;

-" Peraturan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor #(.05

Menkes5Per58%5'((& tentang Pedoman 9rganisasi Rumah Sakit di

+ingkungan !epartemen 3esehatan;

2" 3eputusan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor

44'5Menkes5S35%5'((' tentang Pedoman Peraturan %nternal Rumah

Sakit * Hospital By Laws;#("3eputusan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor

#'25Menkes5S35%%5'((- Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit;

Pan/SKR/03/Rev.02 1


2/98

##" 3eputusan Menteri 3esehatan R% No"3"(4"(&5%%%5.1(5(2 Tentang

Pemberian %jin Penyelenggaraan Perpanjangan *% 3epada )ayasan

3risten 3esejahteraan Mardi Rahayu untuk menyelenggarakan Rumah

Sakit Mardi Rahayu;

#'"3eputusan Pengurus )ayasan 3ristem 3esejahteraan Mardi Rahayu

Nomor -.5)33MR5%58$'(#( tentang Re


3/98


NOMOR : /PER/DIRUT/XII/2014

TANGGA- : 1 De#e&'e( 2014

.A. I

PENDAHU-UAN

A) -ATAR .E-AKANG

RS Mardi Rahayu dalam perkembangannya yang demikian pesat, untuk dapat

mendukung pen?apaian tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit, memerlukan berbagai

Pedoman dalam pengelolaannya" Salah satu Pedoman penting dalam pengelolaan Rumah

Sakit adalah administrasi umum" Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran"

Tata Naskah di RS Mardi Rahayu sebagai salah satu unsur administrasi umum

men?akup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,

stempel, dan penggunaan bahasa %ndonesia yang baik dan benar dalam naskah"

3eterpaduan tata naskah di RS Mardi Rahayu sangat diperlukan untuk menunjang

kelan?aran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit se?ara berdaya

guna dan berhasil guna" ntuk itu diperlukan Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi

Rahayu sebagai a?uan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS Mardi Rahayu"

.) MAKSUD DAN TUUAN1) Mak#"!

Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu dimaksudkan sebagai a?uan

pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RS Mardi Rahayu"

2) T""a

Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu bertujuan men?iptakan kelan?aran

komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas

pokok dan fungsi di +ingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu"

) SASARAN

#" Ter?apainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tatanaskah di +ingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu;

'" Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam

lingkungan administrasi umum;

1" Ter?apainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

." Ter?apainya penyelenggaraan tata naskah yang efisien dan efektif;

D) ASAS

1) A#a# Daa G"a !a Ha#i% G"a

Penyelenggaraan tata naskah se?ara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,

penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa %ndonesia yang baik dan benar"

2) A#a# Pe&'ak"a

Naskah diproses dan disusun menurut tata ?ara dan bentuk yang telah dibakukan,

termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata ?ara penyelenggaraannya"

Pan/SKR/03/Rev.02 3


4/98

3) A#a# Pe(ta$$"$aa'a

Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,

prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan"

4) A#a# Kete(kaita3egiatan penyelenggaran tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan

unsur administrasi umum lainnya"

5) A#a# Ke6epata !a Ketepata

ntuk mendukung kelan?aran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,

tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat

dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, ke?epatan penyampaian dan

distribusi"

7) A#a# Kea&aa

Tata naskah harus aman se?ara fisik dan substansi5isi mulai dari penyusunan,

klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi"

E) RUANG -INGKUP

Ruang lingkup Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu meliputi pengaturan

tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk logo,

stempel, dan amplop serta kewenangan penandatangan naskah"

8) PENGERTIAN UMUM

#" Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang

dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang"

'" Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis *naskah yang men?akup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan

penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi"

1" Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata

naskah *tata persuratan, distribusi, formulir, dan media, penanaman lembaga,

singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran"

." Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang

dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS Mardi Rahayu, se?ara


5/98


6/98


7/98

Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat5

karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,

pernyataan atau permintaan pejabat lain" Memorandum memuat hal yang bersifat

rutin, berupa ?atatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan

dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju" Memorandum

dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio"

k) -e&'a( Di#p9#i#i

+embar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan

yang berisi informasi atau perintah" +embar disposisi dibuat di atas kertas ukuran

setengah folio"

%) -ap9(a

+aporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban

seorang pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan

tugas yang diberikan5diper?ayakan kepadanya" +aporan dibuat dan ditandatangani

oleh pejabat atau karyawan yang diserahi tugas"

&) .e(ita A6a(a

Aerita a?ara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas

sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain$lain bagi suatu permasalahan

baik berupa peren?anaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan

pimpinan"

) Te%aa*a Sta;

Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat

analisis pertimbangan$pertimbangan, pendapat dan saran$saran tentang suatumasalah"

9) Rek9&e!a#i

Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan5penjelasan atau ?atatan dari

pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan

pertimbangan oleh atasan"

p) Da;ta( Ha!i(

!aftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk men?atat dan mengetahui

kehadiran seseorang pada suatu kegiatan"

>) N9t"%e

Notulen adalah naskah dinas yang memuat ?atatan kegiatan pertemuan5rapat

meliputi : jenis pertemuan5rapat, waktu, tempat, jumlah peserta, pembahasan

masalah, keputusan, Penanggungjawab, tenggat waktu dan e


8/98


9/98

dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital tegak:

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

. Pembukaan

#" 3onsiderans*a 3onsiderans 'enim"ang, memuat uraian singkat tentang pokok$

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

peraturan" uruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital

diakhiri dengan tanda ba?a titik dua *: dan diletakkan di bagian kiri;

*b 3onsiderans 'engingat , yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang$undangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi" 3onsiderans

'engingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata

menim"ang )

'" !iktum

*# !iktum 'emutuskan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak

tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris;

*' !iktum 'enetakan di?antumkan setelah kata memutuskan dan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf

awal kata 'enetakan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri

dengan tanda ba?a titik dua;

*1 Nama peraturan sesuai dengan judul *kepala, seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda ba?a titik"

0 Aatang Tubuh

a Aatang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam

diktum$diktum, misalnya:

3esatu :

3edua :

dst

b !i?antumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

pen?abutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

? Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada

halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan"

& 3aki

3aki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penandatanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri

atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama

lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu"

4 Penandatanganan

Peraturan !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi

Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu"

- @ormat Naskah Peraturan !irektur tama:

Pan/SKR/03/Rev.02 9


10/98

9t9* 89(&at Na#ka* Pe(at"(a Di(ekt"( Uta&a:


NOMOR : XX/PER/DIRUT/'"%a/ta*"

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU



Menimbang : a"

b"

?"

Mengingat : #" ndang$ndang'"

1"

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

3esatu : P6R/TR/N !%R63TR T/M/ RS M/R!% R//) T6NT/N>

8888888888888888888888888 !% RS M/R!% R//)"

3edua :

3etiga : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal 888888888 dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya"

Pan/SKR/03/Rev.02 10


11/98

Ditetapka !i K"!"#

Pa!a ta$$a% '"%a ta*"

Di(ekt"( Uta&a,

XXXXXXXXXXXX

') Kep"t"#a Di(ekt"( Uta&a

Aentuk dan susunan naskah keputusan !irektur tama adalah sebagai berikut:

# 3epala

a Ko naskah keputusan menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang

berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan

alamat serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian

bawah"

b 3ata keutusan dan nama !a"atan pejabat yang menetapkan, ditulis

dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah

margin5simetris"? Nomor keutusan ditulis di bawah kata keutusan, ditulis dengan huruf

kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"

Penomoran Naskah keutusan !irektur tama:

(# 5 S3 5 !%RT 5 % 5 '(#1

Tahun penerbitan surat

Aulan penerbitan surat

*angka romawi

Singkatan !irektur tama

Singkatan untukjenis naskah

*keutusan

Nomor urut penerbitan

berdasarkan jenis surat

d 3ata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak

tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"

e Cudul keutusan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan

diletakkan di tengah margin5simetris"f Nama !a"atan yang menetapkan keutusan ditulis dengan huruf kapital,

diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris,



12/98

dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital:

B!6N>/N R/M/T T/N )/N> M// 6S/B

' Pembukaan

a 3onsiderans*# 3onsiderans 'enim"ang, memuat uraian singkat tentang pokok$

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

keutusan" uruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital

diakhiri dengan tanda ba?a titik dua *: dan diletakkan di bagian kiri;

*' 3onsiderans 'engingat , yang memuat dasar kewenangan dan

keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut"

3eputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang

tingkatannya sederajat atau +ebih tinggi"

b !iktum

*# !iktum 'emutuskan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal

dan diletakkan di tengah margin5simetris;

*' !iktum 'enetakan di?antumkan setelah kata memutuskan dan


awal kata 'enetakan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri


*1 Nama keutusan sesuai dengan judul *kepala, seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda ba?a titik"

1 Aatang Tubuh

a Aatang tubuh memuat semua substansi keutusan yang dirumuskan dalam


3esatu :

3edua :

dst

d !i?antumkan saat berlakunya keutusan, perubahan, pembatalan,

pen?abutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

e Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keutusan, dan pada

halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan"

. 3aki

3aki keutusan merupakan bagian akhir substansi keutusan yang memuat

penandatanganan penetapan keutusan, yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang

menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu"

0 Penandatanganan

Keutusan !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi


& Tembusan

Tem"usan adalah pejabat5karyawan yang mendapatkan salinan keutusan

untuk dapat dilaksanakannya keutusan !irektur tama"

4 @ormat Naskah keutusan !irektur tama:



13/98

9t9* 89(&at Na#ka* Kep"t"#a Di(ekt"( Uta&a:

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : XX/SK/DIRUT/'"%a/ta*"

TENTANG




Menimbang : a"

b"

?"

Mengingat : #"

'"

1"

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

3esatu : 36PTS/N !%R63TR T/M/ RS M/R!% R//) T6NT/N>

8888888888888888888888888 !% RS M/R!% R//)"3edua :

3etiga : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal 888888888 dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan


Ditetapka !i K"!"#


Di(ekt"( Uta&a,

XXXXXXXXXXXX



14/98

PEDOMAN

PELAYANAN

BAGIAN.....

RS MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU

JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346



15/98

Telp 0!91" 43#!34$ 0###0!530101 %&'0!91"434(11

E)&*l + )&,-*,&&/2)&*l.)!014


NOMOR : XX/SK/DIRUT/'"%a/ta*"

TENTANG

PEDOMAN PE-AYANAN .AGIAN)))))))) DI RS MARDI RAHAYU



Menimbang : a"

b"

?"

Mengingat : #"

'"

1"

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

3esatu : 36PTS/N !%R63TR T/M/ RS M/R!% R//) T6NT/N>

8888888888888888888888888 !% RS M/R!% R//)"

3edua :3etiga : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal 888888888 dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan


Ditetapka !i K"!"#


Di(ekt"( Uta&a,

XXXXXXXXXXXX


mailto:[email protected]:[email protected]


16/98

.A. I

PENDAHU-UAN

A) -ATAR .E-AKANG

iisi dengan latar !ela"ang dari unit yang !ersang"utan, dari pendirian hingga "ondisi saat

ini dan mengapa unit terse!ut didiri"an di R#$

.) TUUAN PEDOMAN

#" Tujuan mum

iisi dengan tu%uan umum ditulisnya pedoman ini

'" Tujuan 3husus iisi dengan tu%uan "husus ditulisnya pedoman ini

) RUANG -INGKUP PE-AYANAN

iisi dengan garis !esar "egiatan yang diselenggara"an oleh unit terse!ut &sesuai"an

dengan "e!i%a"an pelayanan'$

D) .ATASAN OPERASIONA-

Pen%a!aran dari Ruang Ling"up Pelayanan

E) -ANDASAN HUKUM

Berisi undang-undang sesuai dengan isi pedoman masing-masing unit

.A. II

STANDAR KETENAGAAN

A) K"a%i;ika#i S"&'e( Daa Ma"#ia

No" Cenis Tenaga Pendidikan @ormal Sertifikasi Cumlah



17/98

iisi dengan pem!agian %adwal "er%a per shit termasu" %adwal do"ter "onsulen apa!ila

memang ada do"ternya$ (pa!ila unit tida" !eroperasi )*+ ma"a dicerita"an !agaimana di

luar hari+%am "er%a$ (pa!ila ada on call, !agaimana unit mengatur me"anisme on call

terse!ut$

.ontoh:

Cadwal !inas Cenis Tenaga Cumlah

!inas Pagi !okter SpP/ # 9rang

*Pukul (-"(($#0"#( Teknisi +aboratorium 0 9rang

Petugas /dministrasi # 9rangPetugas Sanitasi # 9rang

!inas Sore !okter SpP/ # 9rang

*Pukul (2"0($#4"(( Teknisi +aboratorium ' 9rang



18/98

.A. III

STANDAR 8ASI-ITAS

A) DENAH RUANG

Lampir"an denah ruangan disini &floor plan' &disedia"an /r$ armanto'

.) STANDAR 8ASI-ITAS

#" 3ondisi Aangunan !an Prasarana fisik

No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

# >edung' entilasi

1 Penerangan *+ampu

. /ir Mengalir Aersih

0 !aya +istrik

& Tata Ruang :

Sebutkan jenis$jenis ruangan

kerja yang ada di unit

4 Tempat Penampungan 5

Pengolahan +imbah Dair

0husus unit yang diharus"an

memili"i tempat

penampungan+pengolahan

lim!ah

- Tempat Penampungan 5

pengolahan limbah padat

0husus unit yang diharus"an

memili"i tempat

penampungan+pengolahan

lim!ah

'" Cenis Peralatan

&0husus 1edis'



19/98

iisi dengan alat-alat yang diguna"an untu" pelayanan apa!ila R# mengguna"an alat

0#2, !eri "eterangan %uga apa"ah alat terse!ut alat mili" R# atau alat 0#2$ /ni adalah

contoh alat yg diguna"an di la! P( !eserta daftar reagensianya

No" C6N%S 36+6N>3/P/N CM+/

#"

'"

dst

.A. I?

TATA -AKSANA PE-AYANAN

Bagian ini diisi dengan %enis-%enis "egiatan yang dila"u"an oleh unit terse!ut !erdasar"an

alur "er%anya dan !erdasar"an !atasan operasional yang dicerita"an di !a! /$ 3angan

memindah"an #P2 "e dalam !a! /4 ini dimana di dalam !a! /4 dicerita"an alur pelayanan

secara naratif dan !u"an secara step !y step urutan "egiatan dila"u"an$

5ntu" la!oratorium+radiologi perlu %uga mencantum"an nilai ru%u"an, nilai "ritis, respontime penyelesaian suatu pemeri"saan di dalam !a! /4 ini$



20/98

.A. ?

-OGISTIK

iisi dengan !agaimana unit "er%a mencu"up "e!utuhan logisti"nya$ 6ang dicerita"an disini

adalah untu" !arang rutin dan non rutin

/" P6R6ND/N//N

A" P6RM%NT//N !/N P6N>/!//N

D" M9N%T9R%N> !/N 6/+/S%

.A. ?I

KESE-AMATAN PASIEN

isini dicerita"an !agaimana penerapan sasaran "eselamatan pasien di unit terse!ut$

(pa!ila tida" !erhu!ungan langsung dengan sasaran terse!ut dapat ditulis"an se!agai

!eri"ut:

AagianEEEEE * 0husus 7on 1edis' Rumah Sakit Mardi Rahayu mempunyai peran

dalam meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit dengan mengikuti program & sasaran

keselamatan pasien yang diterapkan oleh Rumah Sakit Mardi Rahayu, yaitu :

1) 3etepatan identifikasi pasien2) Peningkatan komunikasi yang efektif

3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai * /M

4) 3epastian tepat F lokasi, tepat F prosedur, tepat pasien operasi

5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

7) Pengurangan resiko pasien jatuh

.A. ?II

KESE-AMATAN KERA

/" Penanganan 3e?elakaan 3erja

3e?elakaan kerja di sini adalah ke?elakaan yang terjadi dari karyawan berangkat dari

rumah ke tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan dalam perjalanan dari tempat kerja

ke rumah dengan rute yang sama" Aila terjadi ke?elakaan kerja, karyawan yang

bersangkutan 5 keluarga karyawan 5 rekan kerja melaporkan kepada kepala bagian terkait

untuk seterusnya dilaporkan ke Aagian S!M paling lambat dalam waktu ' G '. jam"

Penanganan ke?elakaan akibat kerja dilakukan di >! RS Mardi Rahayu " /pabila

ke?elakaan terjadi di luar RS Mardi Rahayu maka penanganan dapat dilakukan di

fasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya ditangani atau dirujuk ke RS Mardi

Rahayu"

A" Penggunaan /lat Pelindung !iri */P!



21/98

i!uat spesifi" per area "er%a

D" Program Pemeriksaan 3esehatan

i!uat spesifi" sesuai dengan fa"tor pa%anan yang ditemu"an di unit terse!ut

#" Pemeriksaan kesehatan prakerja

Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebelum karyawan bekerja di RS

Mardi Rahayu, meliputi : pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan

urine rutin, pemeriksaan kimia darah, kehamilan * khusus wanita , re?tal swab untuk

petugas gi7i, 63>, rontgen foto thoraG, dan T3M% * khusus dokter umum, dokter

gigi, dan dokter spesialis "

'" Pemeriksaan kesehatan berkala

Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan setelah karyawan bergabung

dengan RS Mardi Rahayu dilakukan se?ara berkala # * satu tahun sekali dengantujuan untuk mempertahankan derajat kesehatan yang setinggi F tingginya" Cenis

pemeriksaan berkala disesuaikan dengan jenis jabatan dan kondisi ruang kerja"

1" Pemeriksaan kesehatan akhir masa kerja

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan sebelum karyawan purna tugas"

." Pemeliharaan kesehatan karyawan

Merupakan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan kesehatan bagi karyawan yang

sedang sakit"

.A. ?III

PENGENDA-IAN MUTU

Format 1edis :

/" 3alibrasi /lat

1encerita"an %enis-%enis alat mana yang harus dila"u"an "ali!rasi, fre"uensinya, dan

!agaimana cara mela"u"an "ali!rasinya apa"ah "ali!rasi dila"u"an internal atau e"sternal

dan !agaimana "eter"aitan !agian /P#R# dalam program ini$ R# %uga mencerita"an

!agaimana proses do"umentasi proses ini dila"u"an$

A" Pre


22/98

1encerita"an !agaimana prosedur yang dila"u"an !ila alat mengalami "erusa"an$ 3i"a unit

memili"i alat 0#2, !agaimana peranan 8endor dalam proses correcti8e maintenance alat$

R# %uga mencerita"an !agaimana proses do"umentasi proses ini dila"u"an$

!" Pendidikan dan Pelatihan staf

1encerita"an %enis-%enis pendidi"an dan pelatihan yang harus dii"uti oleh semua staf sesuai

dengan %o! desc dan %o! spec nya ter"ait dengan penilaian e8aluasi "iner%a tahunan$ 6ang

dicerita"an disini termasu" pelatihan internal !erupa coaching, "onseling, hingga program

study lan%ut$

6" %ndikator mutu pelayanan

Tampil"an indi"ator mutu yang sudah ditetap"an dalam !entu" ta!el a!stra"si data

Format 7on 1edis :

AagianEEEE" & diisi !agian masing-masing' Rumah Sakit Mardi Rahayu melaksanakan

program pengendalian mutu yaitu :

#" Pendidikan dan Pelatihan

a" Pelaksanaan Mandatory Training

$ Aasi? +ife Support

$ 31

$ PP% H and ygiene$ Patient Safety

$ Dustomer Ser


23/98

"!"% I!ikat9( : Aerisi judul dari indi?ator yang dijadikan indi?ator kun?i saja, tanpa ada

target atau respon time (ssessment Praanestesi

De;ii#i Ope(a#i9a% : Aerisi penjelasan dari judul indi?ator dan dapat dilengkapi dengan

respon time atau target yang diinginkan

Pem!uatan assessment praanestesi oleh do"ter anestesi se!elum

dila"u"an operasi dila"u"an ma"simal ) %am se!elum pela"sanaan

operasi di ruang rawat atau di poli"lini"

.a$ia/Uit : Aerisi bagian atau unit mana yang harus melakukan pengukuran ini

/nstalsi Bedah #entral

Pe(#9 I *a($e : Aerisi jabatan P%D yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengukuran

ini; dapat juga diisi dengan nama P%D tetapi harus segera diganti apabila

ada perbedaan nama P%D#uper8isor /B#

Ke'iaka M"t" : Aerisi dasar kebijakan mutu yang mendasarinya

Proa"tif, cepat, tanggap

Ra#i9a%i#a#i : Aerisi alasan mengapa hal in dijadikan indi?ator mutuPelaksanaan visite praanestesi dan pembuatan assessment

praanestesi akan menyiapkan pasien pada kondisi optimal

untuk persiapan operasi yang aman an mencegah terjadinya

komplikasi intra dan pasca anesthesia

89(&"%a Ka%k"%a#i :

8 #((I

N"&e(at9( : Aerisi angka kejadian dari indi?ator yang diukur

3umlah assessment praanestesi yang dila"u"an per !ulan

De9&iat9( : Aerisi jumlah keseluruhan kegiatan yang diukur *ke?uali indi?ator

tertentu seperti sur


24/98

periode; diisi dengan: bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau tahunan

#atu !ulan se"ali

Ta($et Kie(a : Aerisi target sasaran mutu yang telah ditetapkan dalam rapat tinjauanmanajemen

< =>

"&%a* Sa&pe% : !iisi dengan Jtotal populasi9 apabila merupakan sensus; atau diisi

dengan jumlah sampel minimal untuk sampling

Total populasi

A(ea M9it9(i$ : Aerisi area dimana iindkator ini dilakkukan pengukuran

Poli"lini", Ruang rawat

Re6aa K9&"ika#i

ke #ta;

: Aerisi ren?ana RS mengkomunikasikan hasil pengukuran yang telah

dianalisa kepada unit terkait

1elalui ?ugus "endali mutu dan morning !riefing

Re;e(e#i : Aerisi literature yang mendukung dari indi?ator mutu ini *jika ada; atau

bisa berupa S3 direktur yang menetapkan target dari indi?ator ini

#0 ir 7o@ tentang @

K*"#"# "t"k "it %a'9(at9(i"&, &e$$"aka ;9(&at 'e(ik"t

/" Tahap Pra /nalitik

A" Tahap /nalitik

D" Tahap Paska /nalitik

!" Pemantapan Mutu 6ksternal

6" Pendidikan H Pelatihan Staf

@" %ndikator Mutu Pelayanan

.A. IX

PENUTUP

Berisi "ata-"ata penutup yang menggam!ar"an harapan a"an pelayanan unit "er%a setelah

pedoman ini di!uat$



25/98

PEDOMANPENGORGANISASIAN

BAGIAN.....

RS MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346

Telp 0!91" 43#!34$ 0###0!530101 %&'0!91"434(11

E)&*l + )&,-*,&&/2)&*l.)!014




26/98


27/98

.A. I

PENDAHU-UAN

.erita"an se"ilas mengenai unit pelayanan di R#, dari awal didiri"an hingga "eadaan saat

ini dan mengapa unit pelayanan ini didiri"an di R#$

.A. II

GAM.ARAN UMUM RUMAH SAKIT

(eritakan mengenai se!arah "erdirinya )$ hingga kondisi )$ saat ini, "erikut layanan

unggulannya# 'aksimal * halaman sa!a dan seluruh unit isinya harus sama

.A. III

8A-SA8AH, ?ISI, MISI, TUUAN, NI-AINI-AI

!a MOTTO RUMAH SAKIT

A) 8A-SA8AH

+iisi dengan falsafah yg mendasari didirikannya )$

.) ?ISI

+iisi dengan isi )$ yg se!alan dengan isi kororat-yayasan

) MISI

+iisi dengan misi )$ yg se!alan dengan isi kororat-yayasan

D) TUUAN

+iisi dengan tu!uan "erdirinya )$ yg se!alan dengan tu!uan endirian kororat-yayasan

E) NI-AINI-AI

+iisi dengan nilai.nilai yang dianut )$

8) MOTTO

+iisi dengan motto )$ yg diu"likasikan keada masyarakat "erikut dengan artinya



28/98

.A. I?

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT



29/98

.A. ?

?ISI, MISI DAN TUUAN UNIT KERA

+iisi !ika unit ker!a seluruh )$ telah mermuskan isi.misi dan tu!uannya masing.masing/

!ika "elum ada maka "a" ini daat dielimisasi

.A. ?I

STRUKTUR ORGANISASI

UNIT KERA

+iisi dengan struktur organisasi unit ker!a, tana nama emegang !a"atan



30/98

.A. ?II

URAIAN A.ATAN

A) A.ATAN STRUKTURA-

%" P6N>6RT%/N : Men?erminkan isi tugasnya"

%%" R/%/N T>/S : !ituliskan se?ara rin?i tugas manajerial dan konseptualnya"

a" @ungsi Peren?anaan

b" @ungsi Pengorganisasian

?" @ungsi Pengarahan

d" @ungsi Pengawasan dan 66RT%/N : Men?erminkan isi tugasnya"

%%" R/%/N T>/S : !ituliskan ma?am F ma?am tugas yg meliputi tugas inti sesuai

profesinya * hard skill berbasis kompetensi maupun tugas tambahan

yang berkaitan dengan soft skill

a" Tugas Pokok

b" Tugas Tambahan

%%%" T/N>>N> C/=/A : !ituliskan ma?am tanggung jawab yang diper?ayakan sesuai

fungsinya"

%" =6=6N/N> : !ituliskan ma?am kewenangan yang diberikan terkait dengan

pengambilan keputusan"

" S)/R/T C/A/T/N : a" Pendidikan @ormal : !itulis pendidikan yang diakui sesuai

formasinya"

b" Pendidikan Non

@ormal

: !ituliskan ma?am pelatihan 5 kursus

yang wajib diikuti untuk mendukung

profesinya"

?" Pengalaman 3erja : !iisi pengalaman bekerja yang

dipersyaratkan"

d" 3ompetensi : !itulis sesuai standar kompetensi yang

ditetapkan oleh kolegium tekait"%" /3 : Sesuatu yang didapatkan karyawan sebagai imbalan telah

menjalankan tugasnya"



31/98

.A. ?III

TATA HU.UNGAN KERA

A) A%"( ke(a !e$a "it te(kait

/lur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi pekerjaan

sebagai berikut

#" ubungan kerja dengan Aagian +ogistik dan @armasi:

a" """

b" """ dst

'" ubungan kerja dengan Aagian Pemeliharaan

a" E

b" E dst

1" ubungan kerja Medi?al Re?ord:

a" E

b" E dst

." ubungan kerja dengan unit layanan keperawatana" E

b" E

0" ubungan kerja dengan unit layanan rawat jalan:

a" E

b" E

Notes:

Tata hubungan kerja menggambarkan bagaimana suatu unit kerja berkoordinasi dengan unit

kerja lain baik di dalam RS maupun dengan pihak eksternal *apabila memang ada hubungan

langsung" Tata hubungan kerja digambarkan dalam diagram yang menunjukkan hubungan

koordinasi atau hanya sekedar administrati


32/98

.A. IX

PO-A KETENAGAAN DAN KUA-I8IKASI PERSONI-

A. KUA-I8IKASI PERSONI-

NO NAMA A.ATAN PENDIDIKAN 8ORMA- UM-AH KE.UTUHAN

iisi dengan analisa !e!an "er%a$ Bisa mengguna"an analisa !e!an "er%a secara umum atau

!ila mengguna"an rumus tertentu &seperti "eperawatan' %uga dimasu""an "e dalam

perhitungannya$ .ontoh !eri"ut merupa"an perhitungan "e!utuhan tenaga yg diguna"an di

dalam instalasi la!oratorium

B. DASAR PERHITUNGAN KE.UTUHAN TENAGA

1) Me$*it"$ "&%a* tea$a a$ !ipe(%"ka

!alam meren?anakan kebutuhan tenaga di unit laboratorium dilakukan analisaterhadap jenis kegiatan yang dikerjakan, sesuai dengan tugas, wewenang, serta

waktu yang dibutuhkan serta beban kerja yang ada"

Perkiraan waktu rata $ rata

#" =aktu yang diperlukan oleh tenaga kasir untuk melayani # orang pasien *0

menit

a" Melakukan kegiatan menerima pasien dan membuat bon transaksi

permintaan pemeriksaan laboratorium *1 menit5 pasien"

b" Melakukan rekapitulasi jumlah pasien dan pelaporan keuangan harian ke bagian administrasi *' menit5pasien"

'" =aktu yang diperlukan oleh tenaga analis untuk melayani # orang pasien *'-

menit

a" Mengambil5sampling, menerima, memberi identitas spesimen *0 menit 5

pasien

b" Mengolah spesimen *0 menit5pasien"

?" Pemeriksaan spesimen *#( menit5pasien"tergantung jumlah pemeriksaan

d" Pen?atatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan *0 menit5pasien"

e" Pelaporan hasil *1 menit"



33/98


34/98

Kate$9(iSDM/8akt9(

Ke%9$$a(a

8(ek"e#i +akt" "&%a*+akt"Ke(a

Te(#e!ia

Sta!a(

Ke%9$$a(a

3asir

' 3ali5minggu

- 3ali5bulan

4& 3ali5tahun

& Cam

& Cam

& Cam

#' Cam

.- Cam

.0& Cam

1( Cam

#1' Cam

#0&& Cam

(,. Cam

(,1& Cam

(,'2 Cam

Sta!a( Ke%9$$a(a 1,&0 Cam

!o"#e$ S%PK #3ali5minggu

. 3ali5bulan

0' 3ali5tahun

& Cam

& Cam

& Cam

& Cam

'. Cam

1#' Cam

1& Cam

#0& Cam

#4#( Cam

(,#4 Cam

(,#0 Cam

(,#- Cam

Sta!a( Ke%9$$a(a #,(1 Cam

Tenaga /nalis

' 3ali5minggu

- 3ali5bulan

4& 3ali5tahun

& Cam

& Cam

& Cam

#' Cam

.- Cam

.0& Cam

1( Cam

#1' Cam

#0&& Cam

(,. Cam

(,1& Cam

(,'2 Cam

Sta!a( Ke%9$$a(a 1,&0 Cam

/dministrasi

#3ali5minggu

. 3ali5bulan

0' 3ali5tahun

& Cam

& Cam

& Cam

& Cam

'. Cam

1#' Cam

1& Cam

#0& Cam

#4#( Cam

(,#4 Cam

(,#0 Cam

(,#- Cam


Tenaga Perawat

#3ali5minggu

. 3ali5bulan

0' 3ali5tahun

& Cam

& Cam

& Cam

& Cam

'. Cam

1#' Cam

1& Cam

#0& Cam

#4#( Cam

(,#4 Cam

(,#0 Cam

(,#- Cam


Sanitasi #3ali5minggu . 3ali5bulan

0' 3ali5tahun

& Cam& Cam

& Cam

& Cam '. Cam

1#' Cam

1& Cam#0& Cam

#4#( Cam

(,#4 Cam(,#0 Cam

(,#- Cam


Pekarya

#3ali5minggu

. 3ali5bulan

0' 3ali5tahun

& Cam

& Cam

& Cam

& Cam

'. Cam

1#' Cam

1& Cam

#0& Cam

#4#( Cam

(,#4 Cam

(,#0 Cam

(,#- Cam




35/98

.A. X

KEGIATAN ORIENTASI

+iisi dengan materi orientasi khusus di unit ker!a yang "ersangkutan# 'ateri orientasi ini

di"edakan er !enis eker!aan di unit ker!a, termasuk untuk dokter "ila ada dokter yang

"eker!a di unit terse"ut# 'ateri orientasi ini harus sesuai dengan !o" des0 dari karyawan

terse"ut# (ontoh di "awah meruakan 0ontoh dari materi orientasi khusus di unit

la"oratorium klinik

.A. XI

PERTEMUAN / RAPAT

+iisi dengan !enis.!enis raat yang dilakuan di unit terse"ut/ terdiri dari:

#" Rapat Rutin diselenggarakan pada :

=aktu :

Cam :

Tempat :

Peserta :

Materi :

'" Rapat %nsidentil diselenggarakan sewaktu$waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang

perlu dibahas segera"

=aktu :

Cam :

Tempat :

Peserta :

Materi :



36/98

.A. XII

PE-APORAN

+iisi dengan !enis.!enis laoran yang di"uat oleh unit ker!a yang "ersangkutan/ terdiri

dari:

A) -APORAN INTERNA-

1) -ap9(a Ha(ia

iisi dengan definisi laporan harian di unit "er%a terse!ut

-ap9(a *a(ia te(!i(i !a(i:

a" ""

b" ""

?" dst2) -ap9(a ."%aa

iisi dengan definisi laporan !ulanan di unit "er%a terse!ut

-ap9(a '"%aa te(!i(i !a(i:

a" ""

b" ""

?" dst

3) -ap9(a Ta*"a

iisi dengan definisi laporan tahunan di unit "er%a terse!ut

-ap9(a Ta*"a te(!i(i !a(i:

a" ""

b" ""?" !st

.) -APORAN EKSTERNA-

1) -ap9(a Ha(ia

iisi dengan definisi laporan harian di unit "er%a terse!ut

-ap9(a *a(ia te(!i(i !a(i:

a" ""

b" ""

?" dst

2) -ap9(a ."%aa

iisi dengan definisi laporan !ulanan di unit "er%a terse!ut -ap9(a '"%aa te(!i(i !a(i:

a" ""

b" ""

?" !st

3) -ap9(a Ta*"a

iisi dengan definisi laporan tahunan di unit "er%a terse!ut

-ap9(a Ta*"a te(!i(i !a(i:

a" ""

b" ""

?" !st



37/98


38/98

DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

Mei&'a$ : a" Aahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan

* patient centeredness di Rumah Sakit 888, maka diperlukan

penyelenggaraan pelayanan A/>%/N OOO yang bermutu tinggi;

b" Aahwa agar pelayanan A/>%/N OOO dapat terlaksana dengan baik,

perlu adanya kebijakan !irektur sebagai landasan bagi

penyelenggaraan pelayanan A/>%/N OOO di Rumah Sakit 888;

?" Aahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

3ebijakan Pelayanan A/>%/N OOO dengan 3eputusan !irektur

Rumah Sakit 888

Me$i$at : #" ndang$ndang Republik %ndonesia No" .. tahun '((2 tentang

Rumah Sakit;

'" Permenkes-Peraturan Pemerintah-lain.lain yang "erhu"ungan

dengan unit 111

1" 3eputusan )ayasan5PT" No" E" tentang Struktur 9rganisasi Rumah

Sakit 888;

M E M U T U S K A N

Meetapka :

Pe(ta&a : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

TENTANG KE.IAKAN PE-AYANAN -A.ORATORIUM

K-INIK RUMAH SAKIT XXX)

Ke!"a : 3ebijakan pelayanan +aboratorium klinik Rumah Sakit 888

sebagaimana ter?antum dalam +ampiran Surat keputusan ini"

Keti$a : kebijakan Pelayanan A/>%/N OOO Rumah Sakit 888 sebagaimana

dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus digunakan sebagai

a?uan dalam penyelenggaraan pelayanan A/>%/N OOO

Kee&pat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan unit OOO RumahSakit 888 dilaksanakan oleh kepala A/>%/N OOO

Ke%i&a : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki

sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan

atau perubahan dalam penetapannya"

!itetapkan di :

Pada tanggal : EEEEE"

!irektur tama,



39/98

Nama !irektur

-AMPIRAN


NOMOR : /SK/DIRUT/."%a/Ta*"

TANGGA- : )))))))))))))))

KE.IAKAN PENYE-ENGGARAKAN PE-AYANAN UNIT B

RUMAH SAKIT XXX



40/98

I. KE.IAKAN UMUM

+isini dituliskan ke"i!akan umum elayanan )$/ daat ditulis semua seerti 0ontoh di "awah ini/ atau 0uku dise"ut 2menga0u keada ke"i!akan umum elayanan )$ sesuai

dengan $K +ir No 345-+I)-$K-6I-53*7, tentang : Ke"i!akan Pelayanan Umum )umah

$akit 'ardi )ahayu#8

#" Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan

pelayanan terhadap manusia se?ara utuh, dilakukan sebagai wujud u?apan syukur atas

karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan )esus 3ristus"

'" Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan pasien

dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan


41/98

#'" Semua petugas yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada pasien wajib

melakukan hand hygiene dengan fi8e moment dan & langkah ?u?i tangan "

#1" Semua petugas wajib memiliki i7in , lisensi, sertifikasi sesuai dengan standar profesi

dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Mardi Rahayu"

#." Penyediaan tenaga di setiap unit kerja harus menga?u pada pola ketenagaan"

#0" Peralatan di unit kerja harus selalu siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi se?ara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku"

#&" !alam melaksanaksan fungsi koordinasi dan e


42/98

PANDUAN.........

RS MARDI RAHAYU



43/98

RS MARDI RAHAYU

JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS

59346Telp 0!91" 43#!34$ 0###0!530101 %&'0!91" 434(11

E)&*l + )&,-*,&&/2)&*l.)!014

.A. I

PENDAHU-UAN

A) -ATAR .E-AKANG




44/98

Berisi latar !ela"ang mengenai "egiatan+proses "er%a yang di!uat"an panduannya mengapa

proses "er%a ini penting untu" dila"u"an dan mengapa perlu di!uat suatu do"umen regulasi

"husus

.) TUUAN

Tujuan mum :

Berisi tu%uan umum di!uatnya panduan

Tujuan 3husus :

Berisi tu%uan "husus di!uatnya panduan

.A. II

RUANG -INGKUP KEGIATAN

Berisi garis !esar "egiatan yang a"an dila"u"an

.A. III

TATA -AKSANA

Berisi pen%a!aran dari setiap "egiatan yang dise!ut"an di Ba! //

.A. I?

DOKUMENTASI

Berisi"an:

$ 0e!i%a"an yang mendasari pelayanan

)$ Pedoman pelayanan suatu unit "er%a yang mendasari pelayanan

A$ #P2-#P2 ter"ait proses "er%a yang dise!ut"an di dalam panduan ini

*$ Form-form yang diguna"an di dalam proses "er%a ini

=$ 1etodologi pendo"umentasian proses "er%a ini



45/98


46/98

USULAN PROGRAM DAN ANGGARAN TAHUN…..,

BAGIAN……………………….. Lampiran 2

NO

Nama

Program Tujuan Sasaran Satuan Waktu Pelaksanaan

Anggaran

KetInvestasi Biaya

TOTAL ANGGARAN



47/98

R63/P%T+/S% /N>>/R/N T/N E" P6R A+/N,

A/>%/NEEEEEEEEE""

Lampiran

3

A%/)/ 5 %N6ST/S%

N9

N/M/

PR9>R/M

CM+/

/N>>/R/N

R6ND/N/ /N>>/R/N

C/N @6A M/R /PR M6% CN C+ />S S6P 93T N9P !6S



48/98

6) I#t("k#i Di(ekt"( Uta&a

Aentuk dan susunan naskah instruksi !irektur tama adalah sebagai berikut:

# 3epala

a Ko naskah instruksi menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang

berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan

alamat serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian

bawah"

b 3ata instruksi dan nama !a"atan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan

huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah

margin5simetris"

? Nomor instruksi ditulis di bawah kata instruksi, ditulis dengan huruf


Penomoran Naskah instruksi !irektur tama:

(# 5 %NS 5 !%RT 5 % 5 '(#1



*angka romawi


Singkatanuntuk jenis naskah

*instruksi





e &udul instruksi ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan

diletakkan di tengah margin5simetris"

f Nama !a"atan yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital,

diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris,

dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital tegak:

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

' Pembukaan

a 3onsiderans

#" 3onsiderans 'enim"ang, memuat uraian singkat tentang pokok$pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan instruksi "

uruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri

dengan tanda ba?a titik dua *: dan diletakkan di bagian kiri;

'" 3onsiderans 'engingat , yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang$undangan yang memerintahkan pembuatan

instruksi tersebut" Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum

adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi"



49/98

3onsiderans 'engingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan

kata menim"ang )

b !iktum

*# 3ata 'enginstruksikan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak

tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris;

*' 3ata Keada di?antumkan setelah kata 'enginstruksikan dan


awal kata Keada ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri


*1 3ata Keada diisi dengan menyebutkan kepada siap instrusi

ditujukan"

*. 3ata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri dengan

tanda ba?a titik dua dan diletakkan pada bagian pinggir, tegak lurus

dengan 3ata Keada

*0 3ata Untuk diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus

dilakukan"

1 Aatang Tubuh

Aatang tubuh memuat semua substansi instruksi yang dirumuskan dalam


P6RT/M/ :

36!/ :

dan seterusnya, ditulis dengan huruf kapital tegak dan diletakkan pada bagian

pinggir , tegak lurus dengan kata untuk

. 3aki3aki instruksi merupakan bagian akhir substansi instruksi yang memuat

penandatanganan penetapan instruksi, yang terdiri atas tempat dan tanggal

penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang

menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu"

0 Penandatanganan

Instruksi !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi


& Tembusan

Tem"usan adalah pejabat5karyawan yang mendapatkan salinan instruksi untuk

dapat dilaksanakannya instruksi !irektur tama4 @ormat Naskah instruksi !irektur tama:

9t9* 89(&at Na#ka* I#t("k#i Di(ekt"( Uta&a:



50/98

INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : XX/INS/DIRUT/'"%a/ta*"

TENTANG




Menimbang : a"

b"

?"

Mengingat : #"

'"

1"

MENGINSTRUKSIKAN

3epada : #"

'"

ntuk :

P6RT/M/ :

36!/ :

Ditetapka !i K"!"#


Di(ekt"( Uta&a,

XXXXXXXXXXXX

!) S"(at E!a(a Di(ekt"( Uta&a

Aentuk dan susunan naskah surat edaran !irektur tama adalah sebagai berikut:# 3epala

a Ko naskah surat edaran menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang

berisi gambar logo RS Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta

nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah"



51/98

b Tulisan surat edaran di?antumkan di bawah logo RS Mardi Rahayu,

ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah

margin5simetris"

? Nomor peraturan ditulis di bawah kata surat edaran, ditulis dengan huruf


Penomoran Naskah surat edaran !irektur tama:

(# 5 S6 5 !%RT 5 % 5 '(#1



*angka romawi Singkatan !irektur tama

Singkatan untuk jenis surat

*surat edaran





e &udul surat edaran di?antumkan di bawah kata tentang , ditulis dengan

huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah

margin5simetris"

' Aatang Tubuh

Aatang tubuh surat edaran memeuta pemberitahuan tentang hal tertentu yang

dianggap mendesak"

1 3aki

3aki surat edaran merupakan bagian akhir substansi surat edaran yang

memuat penandatanganan penetapan surat edaran, pengundangan surat

edaran yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda

tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel RS

Mardi Rahayu"

. Penandatanganan

$urat edaran !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi


2 @ormat Naskah surat edaran !irektur tama:

9t9* 89(&at Na#ka* S"(at E!a(a Di(ekt"( Uta&a:

SURAT EDARAN

NOMOR : XX/SE/DIRUT/'"%a/ta*"

TENTANG




52/98

8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG


GGGGGGGGGGGGGG

Dike%"a(ka !i K"!"#


Di(ekt"( Uta&a,

XXXXXXXXXXXX

e) Sta!a( P(9#e!"( Ope(a#i9a%/SPO

Aentuk dan susunan naskah standar rosedur oerasional /SPO !irektur tama

adalah sebagai berikut:

# Penulisan naskah $P% dibuat pada kertas bukan berkop RS, ukuran /., dalam

bentuk tabel5kotak yang baris pertama dan kedua berisi: nama H logo RS, judul $P%, nomor dokumen, nomor re


53/98

a 3epala di kotak sebelah kiri naskah $P% berisi gambar logo Rumah Sakit

Mardi Rahayu"

b 3epala di kotak sebelah kanan naskah $P% di bagian atas berisi !udul

#ta!a( p(9#e!"( 9pe(a#i9a%, sedangkan di bawahnya terdapat tiga

kotak yang berisi nomor dokumen, nomor re6RT%/N, TC/N,

36A%C/3/N, PR9S6!R, A/>%/N T6R3/%T"

a 3otak Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yangmungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah paham

b 3otak Tu!uan berisi tujuan pelaksanaan $P% se?ara spesifik" 3ata kun?i

yang bisa dipakai: $e"agai a0uan eneraan langkah.langkah untuk#####

? 3otak Ke"i!akan berisi kebijakan !irektur tama yang menjadi dasar

dibuatnya $P%" !i?antumkan nomor kebijakan yang mendasari $P%

diikuti peraturan5keputusan dari kebijakan terkait"

d 3otak Prosedur berisi uraian langkah$langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kerja tertentu

e 3otak ;agian terkait berisi nama Aagian5instalasi atau unit terkait dan

atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut". Penandatanganan

$tandar rosedur oerasional ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi


0 Dontoh @ormat Naskah standar rosedur oerasional !irektur tama:



54/98

UDU- SPO

No" !okumen : No" Rei7i >%Q



55/98

#& Rekam Medis R3M

#4 Perawatan PR=

#- Rawat Calan RC+

#2 3amar Aedah 3A!'( %nstalasi >awat !arurat %>!

'# %D %D

'' Ruang Perawatan Maranatha # MRS

'1 Ruang Perawatan Maranatha ' MR!

'. Ruang Perawatan Maranatha 1 MRT

'0 Ruang Perawatan 3ana 3/N

'& Ruang Perawatan 3armel 3/R

'4 Ruang Perawatan Aetani / AT/

'- Ruang Perawatan Aetani A ATA

'2 Ruang Perawatan Stroke STR 1( Ruang Perawatan %manuel %M/

1# Ruang Perawatan Aethesda AT!

1' Ruang Perawatan 6udang Medis >M!

1& 6!P 6!P

14 Satuan Pemeriksaan %nternal SP%

1- Sekretariat S3R

12 3erohanian 3R

.( umas MS

.# Marketing M3T

.' 3omite Medis 3M!

.1 3omite 6tik 3M6

.. 3omite 3eperawatan 3PR

.0 3omite Mutu dan 3eselamatan Pasien 3MP

.& 3omite PP% PP%

.4 3omite @armasi dan Terapi 3@T

.- Pokja S3P S3P

.2 Pokja /P3 /P3

0( Pokja /P P/P0# Pokja P3 P3

0' Pokja P/A P/A

01 Pokja MP9 MP9

0. Pokja PP3 PP3

00 Pokja PP PPP

0& Pokja 3M3P 3MP

04 Pokja T3P T3P

0- Pokja PP% PP%

02 Pokja 3PS 3PS

&( Pokja M@3 M@3 Pokja M!>S *P9N63,!9TS,% M!>

&' Pokja M3% M3%



56/98

;) Pe(aia

Aentuk dan susunan naskah er!an!ian adalah sebagai berikut:

# 3epala:

a Aagian paling atas diberi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di

tengah margin5simetris" Aila terdapat logo dari pihak lain maka

pen?antuman logo dibuat sejajar dengan ukuran yang sama, letak logo RS

Mardi Rahayu di sebelah kiri" b Tulisan $urat Per!an!ian ditempatkan di tengah margin5simetris lembar

naskah dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan ?etak tebal"

? Penomoran:

(# 5 P3S 5 !%RT 5 % 5 '(#1



*angka romawi



* er!an!ian ker!asama

Nomor urut perjanjian



e !i bawah tulisan tentang diberikan &udul $urat Per!an!ian yang ditulis


margin5simetris' %si naskah perjanjian

a ari, Tanggal, Aulan dan Tahun serta tempat pembuatan;

b Nama, pangkat5jabatan, dan alamat pihak$pihak yang terlibat;



57/98

? al$hal yang diperjanjikan dirumuskan dalam bentuk uraian dan dibagi

dalam pasal$pasal, dikemukakan hak dan kewajiban dari para pihak serta

tidak bertentangan dengan peraturan perundang$undangan yang berlaku;

d Sanksi$sanksi hukum;

e Penyelesaian$penyelesaian"

1 Aagian akhir naskah perjanjian berisi :

a Tulisan : !emikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua

belah pihak di atas materai ?ukup dan dalam rangkap ' * dua yang

masing F masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat

bagi masing F masing pihak"

b Nama dan jabatan pihak$pihak yang membuat perjanjian;

? Tanda tangan di atas materai oleh para pihak yang membuat perjanjian;

d Stempel %nstansi para pihak;

e Aila perlu ditambahkan nama dan tanda tangan saksi$saksi". Dontoh @ormat naskah perjanjian *tidak menggunakan kertas kop surat :

SURAT PERANIAN

NOMOR : XX / PKS / DIRUT /'"%a /ta*"

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini GGGGG, tanggal GGGGG, bulan GGGGGG tahun GGGGG, kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

I. Nama : !r" GGGGG

Cabatan : !irektur tama

/lamat : Cl" /3AP"R" /gil 3usumadya ##( 3udus

Aertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mardi Rahayu, yang selanjutnya disebut

Pi*ak Pe(ta&a"

II. Nama : GGGGGGCabatan : !irektur GGGGGGGG

/lamat : Cl" GGGGGGGG

Aertindak untuk dan atas nama 888888, yang selanjutnya disebut Pi*ak Ke!"a)

3edua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan:

Pasal #

8GGGGGGGGGGGGGGGG

dan seterusnya GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG



58/98

!emikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas

materai ?ukup dan dalam rangkap ' * dua yang masing F masing mempunyai kekuatan

hukum yang sama serta mengikat bagi masing F masing pihak"

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a" Di(ekt"( XCCCCC

Stempel dan materai *# Stempel dan materai *'

NAMA E-AS NAMA E-AS

SAKSISAKSI :

#" Nama H tanda tangan :

'" Nama H tanda tangan :

2) .et"k a#ka* a$ !i("&"#ka !a%a& 'et"k '"ka p(9!"kp(9!"k *"k"&

'e("pa #"(at)

Tata naskah berupa surat di RS Mardi Rahayu dibuat dengan ketentuan:

$ ntuk $urat ;iasa, $urat Keterangan, $urat Perintah, $urat I!in, $urat Kuasa,

$urat Undangan, $urat Panggilan, Pengumuman dan $urat Pengantar

menggunakan kertas kop RS Mardi Rahayu dengan ukuran kertas5 paper size: /.,

Margin Top: #".B, Margin Bottom: ("'#B, Margin Left : #B, Margin Right : #B, Lay

out footer: ("#0B, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan

Paragraph : Line spacing adalah multiple: #"#0

$ ntuk naskah berupa memorandum dan lem"ar disosisi : menggunakan kertas

biasa *bukan kertas kop, ukuran kertas5 paper size: separuh /., Margin Top,

Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Lay out footer: ("0B, Font yang

digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan Paragraph : Line spacing

adalah multiple: #"#0

$ ntuk naskah berupa laoran, "erita a0ara, telaahan staf, rekomendasi, daftar

hadir dan notulen: menggunakan kertas biasa *bukan kertas kop, ukuran

kertas5 paper size: /., Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Lay

out footer: ("0B, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan Paragraph : Line spacing adalah multiple: #"#0

$ ntuk naskah berupa sertifikat : menggunakan kertas berukuran kertas5 paper size:

/., Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Font yang digunakan,

ukuran font dan paragraph menyesuaikan dengan isinya"

a) S"(at .ia#a

Aentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko surat biasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar logo

Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon

RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah b Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan

nomor surat dan tidak di?antumkan nama kota 3udus karena di bagian

bawah kertas kop sudah ter?antum alamat kotanya;

? Nomor, lamiran, dan erihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;Pan/SKR/03/Rev.02 58


59/98

d Tata kode dan penomoran naskah surat "iasa :

1. 3ode surat !irektur tama: N9) S"(at/Di("t/."%a/Ta*"

'" 3ode surat !irektorat Medis Perawatan :

$ !ii7i :

K9!e S"(at Ite( RS: N9)S"(at/MPA1/."%a/Ta*"

K9!e S"(at Ke%"a( RS: N9)S"(at/DIRMPA1/."%a/Ta*"

$ !i!, %D, 93:

K9!e S"(at Ite( RS: N9)S"(at/MPA2/."%a/Ta*"

K9!e S"(at Ke%"a( RS: N9)S"(at/DIRMPA2/."%a/Ta*"

$ !i


60/98

9t9* 89(&at Na#ka* S"(at .ia#a

Nomor : sesuai tata kode angka tanggal bulan tahun

+ampiran : GGGGG

Perihal : 8GGGG

Kepa!a Yt*)

XCCCCCCCCCCCC

%) CCCCCCCCCCC

MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


mm


m

Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a",

Tanda tangan dan stempel

Na&a e%a#



61/98

Tembusan:

#" 8GGGGG

'" /rsip

') S"(at Kete(a$a

Aentuk dan #"#"a surat keterangan adalah sebagai berikut :

# 3epala

a Ko surat keterangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisigambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta

nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah

b Tulisan surat keterangan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan

garis bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris

? Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan, diletakkan di tengah

margin5simetris dan di ?etak tebal"

Penomoran surat keterangan

(# 5 36T 5 !%RT 5 % 5 '(#1



*angka Romawi



*surat keterangan

Nomor urut penerbitan berdasarkan jenis surat

' Aatang Tubuh

Aatang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan

dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan"

1 3aki

Aagian kanan bawah kaki terdiri atas:

a tempat, tanggal, bulan, tahun;

b nama jabatan;

? tanda tangan;

d nama pejabat yang membuat surat keterangan, dane& stempel RS"

. @ormat naskah surat keterangan:



62/98


63/98

6) S"(at Pe(ita*

# 3epala

a Ko $urat Perintah RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar

logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor

telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah

b Tulisan $urat Perintah seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan

garis bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris

? Nomor surat ditulis di bawah tulisan $urat Perintah, diletakkan di tengah

margin5simetris dan di ?etak tebal" Penomoran $urat Perintah:

(# 5 SPT 5 !%RT 5 % 5 '(#1



*angka Romawi



* $urat Perintah Tugas


berdasarkan jenis surat' Aatang Tubuh

!iktum $urat Perintah dimulai dengan kata Me&e(ita*ka ditulis dengan

huruf kapital, di?etak tebal dan diletakkan di tengah margin, diikuti kata

keada di tepi kiri, nama dan !a"atan karyawan yang mendapat perintah dan

kata untuk, disertai tugas$tugas yang harus dilaksanakan"

3& 3aki" Aagian kanan bawah kaki terdiri atas:

a tempat, tanggal, bulan, tahun;

b nama pejabat dan jabatan pejabat yang menandatangani, semuanya ditulis

dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda ba?a koma;

? paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan;

d tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani;

e stempel

. al yang perlu diperhatikan:

a Cika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor

urut, nama, jabatan, dan keterangan"

b Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa

berlakunya berakhir"

? Aila diperlukan, di bagian kanan bawah dapat ditambahkan:

$ nama pejabat dan jabatan pejabat yang didatangi

$ tembusan untuk pihak yang terkait:

9t9* 89(&at Na#ka* S"(at Pe(ita*



64/98

SURAT PERINTAH

NOMOR : XX/ SPT / DIRUT / a$ka '"%a / a$ka ta*"

Nama *yang memberi perintah : Mmmmmmm

Cabatan : Mmmmmmm

MEMERINTAHKAN

3epada :

a" Nama : Mmmmmmm

b" Cabatan : Mmmmmmm

ntuk :


mmmmmmmm

3udus, angka tanggal bulan tahun


Stempel dan tanda tangan

Na&a e%a#

Me$eta*"i :

Tanda tangan

Na&a pea'at a$ !i!ata$i

a'ata pea'at a$ !i!ata$i

Tembusan :#" """"

'" /rsip

!) S"(at Pe(&9*9a "ti/Ii

Aentuk dan susunan S"(at Pe(&9*9a "ti/ii adalah sebagai berikut:

# 3epala

a Ko $urat Permohonan (uti-I!in RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang

berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat

serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah



65/98

b Tulisan Permohonan (uti-I!in seluruhnya ditulis dengan huruf kapital,

diberikan garis bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah

margin5simetris

? Pada bagian kiri di bawah tulisan Permohonan (uti-I!in ditulis Keada


66/98

)ang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : EEEEEEEEEE"

N%3 : EEEEEEEEEEE

Aagian : EEEEEEEEEE"

!engan ini mengajukan permohonan :

#" Duti Tahunan 1" %jin EEEEEEEEEEEEEEEE"""

'" Duti Melahirkan ." EEEEEEEEEEEEEEEEEE"

Mulai tanggal EEEEEEE" sampai dengan tanggal EEEEEEEEE" dan bekerja

kembali pada tanggal EEEEEEEE

Selama ?uti5ijin saya dapat dihubungi ke :

/lamat : EEEEEEEEEEE"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Telepon : EEEEEEEE"

3udus, EEEEEEE

Menyetujui, ormat saya,

/tasan langsung

Nama jelas Nama jelas

Mengetahui,

Nama jelas

Datatan ?uti5ijin yang harus diisi:

No" Cenis Duti5%jin Duti Masih ada !iambil Sisa Duti 3eterangan

e) S"(at K"a#a

Aentuk dan susunan naskah surat kuasa adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko surat kuasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar



b Tulisan surat kuasa seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis

bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris

' Aatang Tubuh



67/98

Aatang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor 3TP pihak pemberi kuasa

dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan"

1 3aki

Aagian kaki terdiri atas:

a tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;

b& tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa *letak di sebelah kanan

dan penerima kuasa *letak di sebelah kiri;

? Materai ditempel di tempat pemberi kuasa;

. @ormat naskah surat kuasa * menggunakan kop surat :

9t9* 89(&at Na#ka* #"(at k"a#a

SURAT KUASA

)ang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : EEEEEEEEE

/lamat : EEEEEEEEE""

Cabatan : EEEEEEEEEEE

No" 3TP : EEEEEEEEE"



68/98

Selanjutnya disebut Pemberi 3uasa,

!engan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : EEEEEEEEE

/lamat : EEEEEEEEEEE

Cabatan : EEEEEEEEE""

No" 3TP : EEEEEEEEE""

Selanjutnya disebut Penerima 3uasa

UNTUK


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

!emikian Surat 3uasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya"

3udus, EE""

Pe&'e(i K"a#a, Pee(i&a K"a#a,

Na&a e%a# Na&a e%a#

;) S"(at U!a$a

Aentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko surat undangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar



b Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan

nomor surat undangan dan tidak di?antumkan nama kota 3udus karena di

bagian bawah kertas kop sudah ter?antum alamat kotanya;

? Nomor, lamiran, dan erihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;d Penomoran surat undangan

(# 5 N! 5 !%RT 5 % 5 '(#1


'a#e$a(


69/98


Aulan penerbitan surat *angka Romawi



*surat undangan



e /lamat tujuan *3epada )th diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal"

' Aatang Tubuh

a Aatang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;b& %si undangan, terdiri atas hari5tanggal, jam, tempat, dan a?ara, serta kalimat

Penutup"

1 3aki

Aagian kaki terdiri atas

a nama jabatan;

b tanda tangan;

)& stempel RS"

d tembusan jika diperlukan dan diletakkan di sebelah kiri bawah"

. @ormat naskah surat undangan *menggunakan kop surat :

9t9* 89(&at Na#ka* #"(at "!a$a

Nomor : GG 5 N! 5 !%RT 5 bulan 5 tahun angka tanggal bulan tahun+ampiran : GGGGG

Perihal : 8GGG

3epada )th"

8GGGGGGGGGGG

!i Tempat

!engan ini perkenankanlah kami mengundang Apk5%bu5Saudara untuk menghadiri

pertemuan yang akan diadakan pada:

ari5tanggal : EEEEEEEEEEE

Cam : EEEEEEEEEEE



70/98

Tempat : EEEEEEEEEEEE

/?ara : EEEEEEEEEEEEE

!emikian undangan kami, atas perhatian Apk5%bu5Saudara diu?apkan terima kasih"



Na&a e%a#

$) S"(at Pa$$i%a

Aentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

# 3epala Surat Panggilan terdiri atas

a Ko surat anggilan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar



b Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan

nomor surat anggilan dan tidak di?antumkan nama kota 3udus karena di

bagian bawah kertas kop sudah ter?antum alamat kotanya;

? Nomor, sifat, lamiran, dan erihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke

bawah;

d Penomoran surat anggilan:

(# 5 P>+ 5 !%RT 5 % 5 '(#1




71/98


72/98

Nama : """"""""""""""""""""""""""""""""""

Cabatan : """""""""""""""""""""""""""""""""

/lamat : " """""""""""""""""""""""""""""""""

ntuk :

8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

!emikian untuk dilaksanakan"



Na&a e%a#

Tembusan :

#" """"

'" /rsip

*) Pe$"&"&a

Aentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko naskah Pengumuman RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi

gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta

nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah

b 3ata Pengumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis

bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris? 3ata Tentang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di ?etak tebal dan

diletakkan di tengah margin5simetris di bawah kata engumuman;

d Rumusan !udul engumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di

?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris di bawah kata tentang ;

' Aatang tubuh

Aatang tubuh memuat :

a /lasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

b Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

? Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;

d %nformasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh obyek target

pengumuman"

1 3aki



73/98

Aagian kaki terdiri atas:

a Tempat dan tanggal pembuatan pengumuman;

b Cabatan pejabat yang membuat pengumuman *tingkat !ireksi, ditulis

dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda ba?a koma;

? Tanda tangan pejabat !ireksi;

d Nama pejabat !ireksi;

e Stempel RS;

. @ormat naskah engumumam :

9t9* 89(&at Na#ka* pe$"&"&a

PENGUMUMAN

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX


GGGGGGGGGGGGGG

!itetapkan di 3udus

Pada tanggal bulan tahun



74/98

Na&a a'ata Di(ek#i,

Stempel RS dan tanda tangan

Na&a e%a#

i) S"(at Pe$ata(

Aentuk dan susunan surat engantar adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko surat engantar RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar



b Nama 9 alamat tu!uan pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;

? !ibawah nama dan alamat tujuan diberikan tulisan $urat Pengantar yang

seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis bawah, di ?etak


d Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat engantar, diletakkan di tengahmargin5simetris"

Penomoran surat engantar:

(# 5 P>T 5 !%RT 5 % 5 '(#1



*angka Romawi Singkatan !irektur tama


*surat engantar



75/98



' Aatang Tubuh

Aatang tubuh surat pengantar berbentuk kolom dan memuat: nomor urut, jenis

naskah5barang dinas yang dikirim, banyaknya naskah5barang, dan keterangan"

1 3aki *di sebelah kanan pengirim

a Aagian kaki sebelah kanan berisi:

#" Cabatan pembuat surat pengantar;

'" tanda tangan;

1" nama pejabat pembuat surat pengantar;

." stempel RS"

b Aagian kaki sebelah kiri berisi:

#" Tanggal dan jam penerimaan naskah5barang;'" Cabatan penerima naskah5barang;

1" tanda tangan penerima naskah5barang;

." stempel instansi *bila ada

. $urat engantar di buat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, lembar

kedua untuk pengirim *RS Marddi Rahayu

0 @ormat naskah surat engantar :

9t9* 89(&at Na#ka* #"(at pe$ata(

3epada )th"

8GGGGGGGGGGGG

!i EEEEE""

SURAT PENGANTAR

N9M9R: 88 5 P>T 5 !%RT 5 bulan 5 tahun

No" Cenis naskah5barang yang dikirim Aanyaknya 3eterangan

!iterima pada:

Tanggal : EEEEEE

Cam : EE

Ya$ &ee(i&a :

a'ata a'ata



76/98

Tanda tangan dan stempel *bila ada Tanda tangan dan stempel

NAMA E-AS NAMA E-AS

) Me&9(a!"&

Aentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko memorandum RS Mardi Rahayu terdiri atas kertas biasa yang memuat

logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di bagian tengah b 3ata memorandum seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis

bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris

? !i bawah kata memorandum di?antumkan tempat dan tanggal pembuatan

memorandum yang diletakkan di sebelah kanan;

d Nama dan alamat tujuan memorandum diletakkan di sebelah kiri

' Aatang Tubuh

Aagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup"

1 3aki

Aagian kaki terdiri atas :

a nama jabatan,

b tanda tangan pejabat,

)& nama lengkap pejabat pembuat memorandum,

d tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima"

. @ormat naskah memorandum *ukuran separuh dari kertas ukuran /.:

MEMORANDUM

3epada )th"



77/98

8GGGGGGGGG

!i """""""""""""""""""""""""""""

8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

GGGGGGGGGGGGGGG

8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

GGGGGGGGGGGGGGG

Na&a a'ata

Na&a e%a#

Tembusan:#" 8GGGGGGGGG

'" 8GGGGGG

k) -e&'a( !i#p9#i#i

+embar !isposisi berukuran separuh dari kertas ukuran /., menggunakan kertas

tidak berkop RS, berbentuk kolom dan memuat : Tanggal diterima surat, diteruskan

kepada, Datatan dan paraf atasan" @ormat Lem"ar +isosisi:

Tgl diterima surat !iteruskan 3epada Datatan Paraf

%) -ap9(a

Aentuk dan susunan naskah laoran adalah sebagaimana berikut:

1& 3ertas : menggunakan kertas biasa *bukan kertas kop, ukuran kertas5 paper

size: /., Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Lay out



78/98

footer: ("0B, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan

Paragraph : Line spacing adalah multiple: #"#0

' Sampul

a Pada sisi tengah atas di?antumkan logo RS Mardi Rahayu

b !i bawah logo berturutan ke bawah di ?antumkan !udul laoran, nama

jabatan yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah

halaman laporan, semuanya ditulis dengan kapital dan diberi ?etak tebal

1 %si laporan

a Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,

dan dasar laporan"

b Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan

kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan"

? Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan"d Penutup: merupakan akhir laporan, memuat harapan dan u?apan terima

kasih

. @ormat sampul +aporan :

9t9* 89(&at #a&p"% %ap9(a

UDU- -APORAN

NAMA PEM.UAT -APORAN : XCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

TANGGA- PEM.UATAN -APORAN :XCCCCCCCCCCCCCCCC



79/98

UM-AH HA-AMAN -APORAN : XX

&) .e(ita a6a(a

Aentuk dan susunan "erita a0ara serah terima adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko naskah "erita a0ara serah terima adalah kop surat yang berisi gambar



b Tulisan "erita a0ara ditempatkan di tengah margin5simetris lembar naskah

dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan ?etak tebal dan garis bawah"

? !ibawah tulisan "erita a0ara diberikan kata penghubung tentang ditulis


margin5simetris"d Perihal serah terima ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan

diletakkan di tengah margin5simetris"

' Aatang Tubuh

Aatang tubuh memuat hal$hal berikut:

a& 3alimat pertama diawali dengan frasa Pa!a *a(i ii diikuti dengan tanggal,

"ulan, dan tahun/

b %dentitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;

? 3egiatan yang dilaksanakan;

& 3alimat penutup dengan frasa +emikian "erita a0ara ini du"uat untuk

daat diergunakan se"agaimana mestinya"

1 3aki

Aagian kaki memuat hal$hal berikut

a Nama tempat;

b Tanggal, bulan, tahun;

? Cabatan para pihak, untuk pihak RS Mardi Rahayu diletakan di sebelah kiri"

d Tanda tangan para pihak;

e Nama jelas penanda tangan

f Stempel masing$masing jabatan5instansi *bila ada

*& Aila diperlukan dapat ditambahkan nama dan tanda tangan saksi, ditulis

pada bagian kiri bawah"

. Dontoh @ormat naskah "erita a0ara:



80/98


81/98

NAMA E-AS NAMA E-AS

SAKSISAKSI :

#" Nama H tanda tangan :

'" Nama H tanda tangan :

) Te%aa* #ta;

Aentuk dan susunan naskah telaahan staf adalah sebagai berikut"

# 3epala

a Ko naskah telaahan staf adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah

Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS

berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah

b Tulisan telaahan staf ditempatkan di tengah margin5simetris lembar naskah

dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan ?etak tebal dan garis bawah"

? di bawah tulisan telaahan staf , dibagian kiri naskah se?ara berurutan ke

bawah di ?antumkan kepada siapa telaah ditujukan, nama pembuat telaah,

tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan"

' Aatang Tubuha Permasalahan5persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang

permasalahan5persoalan yang akan dipe?ahkan"

b Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,

saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan

kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang"

? @akta dan data yang mempengaruhi persoalan memuat fakta dan data yang

merupakan landasan analisis dan peme?ahan permasalahan5persoalan"

d Pembahasan5analisis adalah diskusi kupasan dan analisis pengaruh

praanggapan dan fakta terhadap permasalahan5persoalan dan akibatnya,hambatan serta keuntungan dan kerugian, peme?ahan atau ?ara bertindak

yang mungkin atau dapat dilakukan"

e Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan ?ara

bertindak atau jalan keluar"

f Saran memuat se?ara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk

mengatasi permasalahan5persoalan yang dihadapi"

1 3aki

Aagian kaki terdiri atas

a jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf kapital;

b tanda tangan;

? nama lengkap penelaah;

d tembusan"

. Dontoh @ormat naskah telaahan staf :



82/98

9t9* 89(&at a#ka* te%aa*a #ta;

TE-AAHAN STA8

3epada : 8GGGGGGGG

!ari : 8GGGGGGGG

Tanggal : 8GGGGGGGG

Nomor : 8GGGGGGGG

Sifat : 8GGGGGGGG

+ampiran : 8GGGGGGGGPerihal :

8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

I) P9k9k Pe(#9%a :

II) P(a A$$apa :

III) 8akta !a !ata a$ 'e(pe$a("* te(*a!ap pe(#9a%a :

I?) Pe&'a*a#a/Aa%i#i# :

?) Ke#i&p"%a :

?I) Sa(a :

:

NAMA A.ATAN

NAMA E-AS


8/18/2019 Regulasi Tata

Regulasi Tata Naskah RSMR

Documents