-
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2009-2010
Reglementering van de Nucleaire Magnetische Resonantie Scan in
België
Onderzoek naar de actuele situatie in de provincie
West-Vlaanderen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in Management en beleid in de gezondheidszorg
Door Annelies Desmedt
Promotor: prof. C. Decoster
Begeleider: dr. P. Waterbley
https://www.ugent.be/portal
-
I
Abstract
De NMR-techniek, met als grootste voordeel het
niet-ioniserende
karakter, is een zeer gewaardeerde onderzoeksmethode in de
medische wereld. Maar in tegenstelling tot de CT-scan is de
NMR-scan nog niet in ieder ziekenhuis beschikbaar en is er in
sommige
gevallen sprake van lange wachttijden.
Dit was de aanzet om de reglementering ter zake te bestuderen.
Dit werd gedaan aan de hand van een overzicht van de wetten,
Koninklijke en ministeriële besluiten, decreten en Europese
richtlijnen over dit onderwerp.
Enkel de reglementering belichten zou een te eng beeld
geven.
Daarom werden, via een literatuurstudie, ook de toepassingen
ervan, de kritieken op en de toekomstvisie van diverse actoren op
de
huidige geldende reglementering bekeken.
Dit alles werd getoetst via een casestudie die de actuele
situatie in West-Vlaanderen in beeld bracht. Naast informatie van
officiële
bronnen werd hiervoor gebruik gemaakt van een enquête.
België scoort qua aantal toestellen onder het
OECD-gemiddelde.
Ondanks het feit dat de toestellen die er nu reeds staan zeer
efficiënt
gebruikt worden is een verdere uitbreiding van het aanbod
noodzakelijk zodat iedereen van deze techniek gebruik kan maken.
Enige voorwaarde hiervoor is dat de financiële
tegemoetkomingen,
zowel door de FOD volksgezondheid als het RIZIV, op gepaste
wijze aangepast worden.
Aantal woorden masterproef: 17.332
-
II
Inhoud
Abstract
...........................................................................................
I
Inhoud
............................................................................................
II
Woord vooraf
...............................................................................
IV
Inleiding
.........................................................................................
1
1
NMR.......................................................................................
3
1.1 Algemene informatie
....................................................... 4
1.2 De werking
......................................................................
6
1.3 De voor- en
nadelen.........................................................
7
2 Reglementering in België
........................................................ 9
2.1 De erkenning
..................................................................10
2.2 De programmatie
............................................................16
2.3 De financiering
...............................................................19
2.4 Kwaliteitstoetsing
...........................................................23
2.5
Veiligheid.......................................................................29
3
Discussie................................................................................34
3.1 De erkenning
..................................................................35
3.2 De programmatie
............................................................39
3.3 De financiering
...............................................................50
3.4 Kwaliteitstoetsing
...........................................................59
3.5
Veiligheid.......................................................................60
4 Situatie in West - Vlaanderen
.................................................64
4.1 De vraagstelling
.............................................................65
4.2 De onderzoeksmethode
...................................................68
4.3 De enquête
.....................................................................70
4.4 Resultaat
........................................................................75
-
III
5 Conclusie
...............................................................................86
Lijst van figuren
............................................................................90
Lijst van tabellen
...........................................................................91
Literatuurlijst
.................................................................................93
Bijlagen
.......................................................................................
103
-
IV
Woord vooraf
Bij het beëindigen van de opleiding ―management en beleid
van
gezondheidszorg‖ en bij het aanbieden van mijn masterproef, wil
ik
mijn oprechte dank betuigen aan allen die hun bereidwillige
medewerking verleenden bij het tot stand komen van dit werk.
Mijn dank gaat vooreerst uit naar de promotor, professor
Decoster,
voor de goede en constructieve begeleiding, alsook naar
dokter
Waterbley, die de mij hielp om vanuit het perspectief van de
praktijk te kijken.
Een dankwoord is zeker ook op zijn plaats voor die mensen die
de
tijd en de moeite genomen hebben om de enquête in te vullen.
Zonder hun medewerking kon dit project niet slagen.
Daarnaast wil ik de mensen danken die mij door de vele
technische
en juridische aspecten van dit werk geloodst hebben. Verder gaat
mijn dank uiteraard uit naar alle familieleden,
vriend(inn)en, kennissen, die ik in deze moeilijke twee jaar
wat
verwaarloosd heb.
Verder wil ik mijn collega‘s van het werk, mijn
hoofd-verpleegkundige en de radiologen van het Heilig Hart
ziekenhuis te
Menen danken voor hun steun en voor de flexibiliteit bij het
wisselen
van diensten zodat ik steeds de lessen kon volgen. Daarnaast ook
een grote dank aan mijn medestudenten, zonder hen
had ik het reeds opgegeven. Tijdens elk moment van zwakte of
twijfel stonden zij klaar met een luisterend oor en goed
advies.
In het bijzonder wil ik nog enkele mensen danken. Mijn zus Petra
wil ik bedanken voor haar eindeloze stroom van
goede raad en aanmoedigingen en omdat ze de zware taak op
zich
heeft genomen om mijn teksten na te lezen en daar waar nodig te
verbeteren.
Mijn ouders, die me toen ik aankondigde dat ik terug studeren
ging
mij hun zegen gaven, verdienen een speciale vermelding. Dank je
ma, pa en de rest van familie, om mij gedurende twee
bewogen jaren op alle mogelijke manieren te ondersteunen.
-
1
Inleiding
Moderne geneeskunde zonder medische beeldvorming is
ondenkbaar. Het aandeel van de NMR-technologie is niet te
onderschatten.
Het is dan ook belangrijk dat patiënten overal in België
beroep
kunnen doen op die technologie. Een goed uitgebouwd aanbod
met
een goede geografische spreiding is onontbeerlijk. Maar, zoals
steeds, geldt ook hier het gezegde: ―koken kost geld‖.
De aankoop, het onderhoud en de werking van een NMR-toestel is
een dure aangelegenheid en daar moet een correcte financiering
tegenover staan.
De overheid en de sociale ziekteverzekering financieren dus
leggen ze ook regels op. Die werkwijze is eigen aan de
Belgische
ziekteverzekering.
Regelgeving is voortdurend in beweging. Vanuit het werkveld
klinken verschillende stemmen die elk hun visie verkondigen en
zodoende proberen hun invloed te gelden en te lobbyen voor
wijzigingen in de regelgeving.
De centrale probleemstelling van de voorliggende masterproef is
de
volgende:
―Volstaat de huidige reglementering in al zijn aspecten om in de
toekomst een kwalitatief aanbod van de NMR-technologie te
kunnen
aanbieden aan de Belgische bevolking.‖
Het doel van deze masterproef is een overzicht te bieden van
de
regelgeving inzake de NMR-toestellen, de financiering ter zake
en de
punten van discussie op het werkveld. Zodoende zal getracht
worden om enkele conclusies naar te toekomst te trekken.
Om tot dergelijke conclusies te kunnen komen werden de
technieken
van een literatuurstudie en een casestudie gebruikt.
-
2
Voorliggende masterproef is als volgt opgebouwd.
Er zijn vijf verschillende hoofdstukken te onderscheiden.
In het eerste hoofdstuk wordt heel kort de geschiedenis en
de
werking van de NMR-technologie geschetst. Daarnaast worden de
voor- en de nadelen van die technologie beschreven.
In het tweede hoofdstuk gaan we dieper in op de reglementering
in
België. Achtereenvolgens wordt de regelgeving op het gebied van
de erkenning, programmatie, financiering, kwaliteit en veiligheid
in
kaart gebracht.
In het derde hoofdstuk gaan we dieper in op standpunten
betreffende
de verschillende elementen van de regelgeving. Bestaande
punten
van discussie worden uit de doeken gedaan. Verschillende
visies
komen aan bod en de Belgische situatie wordt, indien mogelijk,
afgezet tegen de internationale situatie.
Het vierde hoofdstuk bevat een beschrijving van de casestudie.
Alle ziekenhuizen in de provincie West-Vlaanderen werden
aangeschreven en gevraagd of ze mee wilden werken aan het
onderzoek. De gegevens werden verzameld door middel van een
enquête. De resultaten van die enquête worden verwerkt in dit
hoofdstuk. Ze worden ook gecombineerd met andere
informatiebronnen. Op die manier kan een overzicht gegeven
worden
van het aanbod en het gebruik van de NMR-technologie in de
provincie West-Vlaanderen.
In het laatste hoofdstuk proberen we een aantal conclusies te
trekken. Hier wordt de confrontatie aangegaan met het
vooropgestelde doel.
Hebben we kunnen aantonen wat we wilden ? Zijn we erin
geslaagd
om de doelstelling te bereiken?
-
3
1 NMR
Vaak wordt naast de term NMR, wat staat voor ―nucleaire
magnetische resonantie‖, de verkorte versie MR gebruikt.
Mensen leggen vaak een verkeerde associatie tussen nucleaire en
radioactieve stralen. In het algemeen taalgebruik spreekt men
van
NMR en bedoelt men daar de NMR-scan mee. Men gebruikt dus de
naam van de techniek in plaats van het toestel waarmee het
onderzoek gebeurt. Naast NMR wordt in het Nederlands ook de
benaming
kernspintomograaf (KST) gebruikt (Nicolay, 2001).
In de Belgische wetgeving spreekt men van een magnetische
resonantie tomograaf.
Een dedicated toestel is een toestel dat uitsluitend kan
functioneren
voor een beperkt indicatiegebied.
Wat volgt in dit inleidend hoofdstuk is een korte geschiedenis
van de
NMR-techniek in de medische wereld, de actuele toepassings-
gebieden en de toekomstperspectieven. Daarna volgt een heel
korte uitleg, in lekentaal, over wat de techniek inhoudt en wat
voor- en
nadelen zijn van die techniek.
-
4
1.1 ALGEMENE INFORMATIE
1.1.1 Geschiedenis van de NMR-techniek in de
medische wereld
NMR is een vrij recente diagnostische onderzoeksmethode. Het
fenomeen van magnetische resonantie werd in 1946 ongeveer
simultaan ontdekt door Purcell en Bloch. (Sunder, 1998). Voor
deze
ontdekking kregen deze twee heren in 1952 de Nobelprijs voor de
natuurkunde.
Het was pas toen de Amerikaanse
biofysicus Raymond Damadian in 1971 ontdekte dat hij via de
magnetische resonantie techniek
een onderscheid kon maken tussen
gezond en tumoraal weefsel, dat de mogelijkheid ontstond om
magnetische resonantie te
gebruiken in de medische diagnostiek (Nicolay, 2001).
Tegen 1977 kon hij een eerste
prototype, met een enorme omvang, laten zien (zie figuur 1)
(Wolbarst,1999).
Figuur 1: Eerste NMR-scan
ontworpen door Damadian
(www.corbisimages.com)
De eerste NMR-apparatuur was in de gezondheidszorg
beschikbaar
in het begin van de jaren 80. Daarna ging de ontwikkeling snel
en ieder jaar worden er verbeteringen in de beeldvorming en
verwerking
aangebracht (Bellis). In het begin waren het toestellen met
een
veldsterkte van 0,6 Tesla die hoofdzakelijk gebruikt werden voor
het scannen van de hersenen (Tanenbaum, 2005).
-
5
1.1.2 Actueel gebruik van NMR
In 2002, waren wereldwijd ongeveer 22.000 NMR-toestellen in
gebruik, en werden er meer dan 60 miljoen NMR-onderzoeken
uitgevoerd (Bellis). Het huidige aanbod bestaat hoofdzakelijk
uit toestellen met een
veldsterkte van 1,5 Tesla. De recent aangekochte toestellen
gaan
eerder naar 3 Tesla (Tanenbaum, 2005). Tegenwoordig wordt de
techniek van NMR gecombineerd met een
andere beeldvormingstechnieken, zoals de PET of positron
emissie
scan. Zo ontstond de PET-MRI (Peller, Subramaniam &
Guermazi,
2010). Een andere recente trend is die van de functionele NMR.
Bij deze
techniek worden functionele processen, zoals hersenactiviteit,
in
beeld gebracht (Baert et al., 2007).
1.1.3 Toekomst
Aangezien de NMR-techniek zo‘n recente uitvinding is,
bijvoorbeeld
in vergelijking met de röntgenstralen, kan men stellen dat er
nog heel wat ontwikkelingsmarges bestaan.
Het aantal Tesla blijft maar stijgen. Toestellen tot 9,4 Tesla
worden
al getest op bruikbaarheid bij de mens (Vaughan, 2006).
http://books.google.be/books?q=+inauthor:%22Patrick+Peller%22&source=gbs_metadata_r&cad=2http://books.google.be/books?q=+inauthor:%22Rathan+Subramaniam%22&source=gbs_metadata_r&cad=2http://books.google.be/books?q=+inauthor:%22Ali+Guermazi%22&source=gbs_metadata_r&cad=2
-
6
1.2 DE WERKING
―Het basisprincipe van de NMR–scan ligt zich in de beweging
van
natuurlijke atoomkernen, meer bepaald de kernen van
waterstofatomen, welke ontstaan wanneer ze aan de invloed van
een
magnetisch veld blootgesteld worden. Het menselijk organisme,
dat
grotendeels uit water bestaat, bevat een enorme hoeveelheid
waterstofatomen. De atoomkernen van waterstof bestaan uit een
proton, dat zich als een microscopische magneet gedraagt. In
een
natuurlijke toestand voert het totaal willekeurige bewegingen
uit.
Worden deze protonen in een sterk magnetisch veld gebracht, dan
gaan ze zich allen parallel oriënteren, zich op één rij
opstellen.
Plaatst men bovenop dit magneetveld een radiogolf dan treden
de
protonen in resonantie. Wanneer men de radiogolf onderbreekt
nemen de atoomkernen opnieuw de parallelle opstelling aan, die
door
het magnetisch veld wordt opgewekt. De metingen van de
intensiteit
van de resonantie en van de tijd die de protonen nodig hebben
om
naar hun evenwichtstoestand terug te keren, worden door een
computer geanalyseerd en laten toe om tomografische beelden te
reconstrueren‖ (Dusesoi & Koekelkoren, 1992).
-
7
1.3 DE VOOR- EN NADELEN
De voordelen van de NMR–scan in vergelijking met andere
beeldvormingstechnieken zijn groot. De beelden kunnen in ieder
gewenst vlak gemaakt worden, er is een
zeer groot weke delen contrast en de stroomsnelheid van het
bloed in
de vaten kan worden gemeten.
Met behulp van NMR–contrastmiddelen of NMR–spectroscopie kan er
niet alleen naar de anatomie worden gekeken, maar ook naar de
aard en de functie van de verschillende weefsels.
Het grootste voordeel is dat er geen gebruik gemaakt wordt van
ioniserende straling (Hoffbauer, 2006).
De grootste nadelen van de NMR–scan zijn dat claustrofobische
patiënten het onderzoek niet kunnen ondergaan, het effect dat
magnetisme heeft op metalen in het lichaam en de duurtijd van
een
onderzoek (Burkitt, Quick & Reed, 2007).
Voor de claustrofobische patiënt was er in het begin geen
oplossing.
Het onderzoek onder sedatie uitvoeren, was de enige optie. Een
open
NMR–scan biedt hier de oplossing. Een open systeem, dat eerst
uitgevonden en gebruikt werd voor obese patiënten, blijkt
uitermate
geschikt voor het onderzoeken van de claustrofobe patiënten
(Reddy
& Prasad, 2005).
Eén van de grootste nadelen van de NMR–scan is dat alle metaal,
dat
zich in de nabijheid van het toestel bevindt, aangetrokken wordt
door
de magneet. Dit fenomeen zorgt ervoor dat patiënten met onder
andere prothesen, metalen clips, metalen splinters nabij de ogen
en
pacemakers geen NMR–scan kunnen ondergaan. Ook op dit vlak
zijn
de laatste tijd heel wat innovaties geweest. Zo zijn er al
NMR–veilige pacemakers op de markt gekomen (Roguin et al.,
2004).
De nogal lange duurtijd van een NMR–onderzoek maakt dat
patiënten lange tijd, twintig tot dertig minuten, stil moeten
liggen omdat er anders bewegingsartefacten optreden. Vooral voor
kinderen
en verwarde personen kan dit een probleem vormen (Baert,
2008).
-
8
Omdat men vaak toch opteert om een NMR–scan uit te voeren
vanwege de goede kwaliteit van de beelden en het
niet–ioniserend
karakter van het onderzoek, gaat men vaak over tot sedatie van
de patiënten (Pizzo & Poplack, 2006).
-
9
2 Reglementering in België
De reglementering in België inzake het gebruik van de NMR-
technologie spitst zich op drie elementen toe: de erkenning van
de
diensten van medische beeldvorming waar een magnetische
resonantie tomograaf wordt geïnstalleerd, de financiering van
dergelijke diensten en de programmatie ervan. Het doel van de
drie
soorten reglementering is zeer verschillend.
―De erkenning is er op gericht de noodzakelijke kwaliteit van
de
geboden zorg te garanderen door de toelating tot het verstrekken
van
bepaalde gezondheidszorgen te koppelen aan de vastgestelde
conformiteit met wel omschreven voorwaarden (normen of
criteria).
De programmatie beoogt de bepaling van het aantal en de
spreiding van gezondheidszorgfaciliteiten in functie van de
geobjectiveerde
nood van de bevolking.
De financiering bepaalt, samen met de honoraria en forfaits die
in de ZIV regelgeving worden bepaald, het geheel van regels om voor
de
kosten die met de verstrekte zorgen gepaard gaan een juiste
geldelijke compensatie te voorzien.‖ (Nationale raad voor
ziekenhuisvoorzieningen, 2002).
Daarnaast worden ook de reglementering betreffende de
kwaliteitstoetsing en de veiligheid toegelicht.
-
10
2.1 DE ERKENNING
De erkenning van diensten in een ziekenhuis werd ingevoerd
sinds
de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963. Deze verplichte
erkenning voorziet een aantal vereisten of normen waaraan
ziekenhuizen en hun diensten, functies, afdelingen en
zorgprogramma‘s moeten voldoen. Deze erkenning dient als een
waarborg op het vlak van hygiëne, veiligheid en kwaliteit. Enkel
een ziekenhuis en ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen en
zorgprogramma‘s die de erkenningsnormen naleven, mogen
geopend
en geëxploiteerd worden. Deze erkenning heeft een beperkte duur
en moet dus periodiek
vernieuwd worden.
De federale overheid is bevoegd voor het vaststellen van de
erkenningsnormen. De regionale overheden zijn bevoegd voor
de
implementatie van de normen en om de individuele
beslissingen
inzake erkenning te nemen. Het naleven van de erkenningsnormen
wordt gecontroleerd door
inspecteurs van de gemeenschappen en gewesten. Die inspecties,
in
het Vlaams Gewest ook ‗visitaties‘ genoemd, worden meestal
gehouden wanneer de verlenging van een voorlopige erkenning of
de
vernieuwing van een erkenning gevraagd wordt. Wanneer de
normen
niet nageleefd worden, kan dit leiden tot de weigering of de
intrekking van de erkenning (Decreet 20 maart 2009).
De eerste erkenningsnormen voor de magnetische resonantie-
tomograaf zijn beschreven in het Koninklijk besluit van 27
oktober 1989 ―houdende vaststelling van de normen waaraan een
dienst
waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd
elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te
worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in
artikel
44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7
augustus
1987‖.
-
11
Na 1989 werden de erkenningsnormen meermaals gewijzigd.
Het koninklijk besluit van 1989 is voor het laatst gewijzigd
door het Koninklijk besluit van 25 oktober 2006 houdende
vaststelling van de
normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie
tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om erkend te worden. De
erkenningsnormen kunnen opgesplitst worden in een aantal
onderdelen. Die zijn:
algemene bepalingen;
installatiecriteria;
radiologen;
opstellingscriteria;
kwaliteitstoetsing.
Hierna zullen de erkenningsnormen onderdeel per onderdeel
besproken worden. Er wordt uitgegaan van de laatst geldende
normen, zijnde het KB 25 oktober 2006. Voor de eerste
erkenningsnormen en verschillende wijzigingen die hieraan
aangebracht werden wordt verwezen naar bijlage 1.
2.1.1 Algemene bepalingen
De dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf is
opgesteld moet erkend zijn als ―dienst medische beeldvorming‖.
Een magnetische resonantie tomograaf mag slechts worden
opgesteld
in een dienst voor medische beeldvorming die zich in een
ziekenhuis bevindt en die een erkenning heeft gekregen. Het besluit
maakt een
uitzondering voor magnetische resonantie tomografen die
opgesteld
zijn in een voertuig dat gestationeerd is bij een
ziekenhuis.
Een erkenning is pas mogelijk indien aan alle
erkennings-voorwaarden cumulatief is voldaan.
Een erkenning vermeldt het aantal toestellen waarvoor een
erkenning
is gebeurd en de duur van die erkenning. Zonder erkenning mag
geen enkele magnetische resonantie
tomograaf worden opgesteld.
-
12
Wanneer de bevoegde overheid vaststelt dat de dienst niet meer
aan
alle erkenningsvoorwaarden voldoet, dan wordt de erkenning
ingetrokken.
2.1.2 Installatiecriteria
De magnetische resonantietomograaf mag slechts geïnstalleerd
worden indien aan volgende criteria wordt voldaan.
het toestel moet uitgerust zijn met gespecialiseerde antennes
noodzakelijk om de verschillende types van onderzoeken te
kunnen uitvoeren;
een minimum aantal veiligheidsinstallaties dient aanwezig te
zijn, die visuele en mondelinge contacten tussen patiënt en
onderzoeker mogelijk maken, evenals elektrocardiogram-
monitoring, metaaldetectie, aangepaste niet-
ferromagnetische transportmiddelen en reanimatiemateriaal
voor patiënten, en aangepaste brandbeveiliging;
de locatie en installatie van het toestel moeten beantwoorden
aan de minimumvoorschriften inzake magnetische interactie
en RF-afscherming;
2.1.3 Radiologen
De dienst medische beeldvorming waar een magnetische
resonantie
tomograaf is, moet ten minste vier voltijdse equivalenten aan
erkende
radiologen tewerkstellen. Ten minste twee daarvan moeten aan
speciale opleidingsvereisten voldoen. Ze moeten:
a) hetzij een bijkomende voltijdse opleiding van tenminste
zes
maand genoten hebben in een Belgische of buitenlandse
universitaire stagedienst die vertrouwd is met het gebruik van
de
magnetische resonantie tomograaf;
b) hetzij gedurende hun opleiding een specifieke opleiding in
deze
techniek genoten hebben. Het bewijs van de in a) bedoelde
opleiding wordt geleverd door een
attest, afgeleverd door de geneesheer-diensthoofd van de
bedoelde
universitaire stagedienst.
-
13
Het bewijs van de in b) bedoelde opleiding wordt geleverd door
een
kopie van de erkenning als geneesheer-specialist overeenkomstig
de
bepalingen van het ministerieel besluit van 8 december 1980 tot
vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van
geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten voor
de
specialiteit van röntengendiagnosen. De nodige bewijsstukken
moeten bij het erkenningsdossier worden
gevoegd.
2.1.4 Opstellingscriteria
In beginsel mag elke erkende dienst voor medische
beeldvorming
slechts één magnetische resonantie tomograaf opstellen. Het
KB
bepaalt welke ziekenhuizen prioritair in aanmerking komen voor
de
installatie van een magnetische resonantie tomograaf. Het aantal
wordt evenwel beperkt door KB van 25 oktober 2006 houdende
vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een
magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, dat uitgebaat
mag worden. (zie ook deel programmatie)
De ziekenhuizen met een dienst medische beeldvorming waarin
een
magnetische resonantie tomograaf mag worden opgesteld zijn de
volgende:
1. een ziekenhuis dat jaarlijks 25.000 opnames heeft
gerealiseerd;
2. een ziekenhuis dat jaarlijkse 20.000 opnames heeft
gerealiseerd. De bevoegde overheid kan bij de erkenning rekening
houden met
de geografische spreiding en of met het bestaan van
bijzondere
behoeften, inzonderheid met de betrekking tot de aard en het
volume van pathologiën die het ziekenhuis behandeld;
3.wanneer het maximale aantal erkenning niet overschreden
is,
mag een ziekenhuis dat meer dan 35.000 opnames heeft
gerealiseerd of een ziekenhuis waar tegelijkertijd chirurgische
en geneeskundige verstrekkingen verricht worden, uitsluitend voor
de
behandeling van tumoren en dat een welbepaalde afwijking
heeft
verkregen een tweede toestel in gebruik nemen;
-
14
4. een ziekenhuis dat jaarlijkse 15.000 opnames heeft
gerealiseerd,
indien het maximale aantal toestellen nog niet is bereikt
door
toepassing van 1. en 2. Opnieuw kan de overheid bij de erkenning
rekening houden met bijkomende motiveringen;
5. aan de hierboven gestelde voorwaarden kan door meerdere
ziekenhuizen worden voldaan indien ze deel uitmaken van een
associatie. De vestigingsplaatsen met de belangrijkste
activiteit
van ieder van de ziekenhuizen dienen zich binnen een afstand
van
5 kilometer van elkaar te bevinden.
In universitaire ziekenhuizen mogen twee toestellen worden
opgesteld.
Wanneer het universitaire ziekenhuis beschikt over een erkende
dienst en indien het minstens 25.000 of 20.000 opnamen heeft
gerealiseerd mag het een derde toestel opstellen per
faculteit
geneeskunde met een volledig leerplan, en dit op grond van
de
specifieke opdracht inzake opleiding en de ontwikkeling van
nieuwe toepassingen en procedures.
Indien er in die universitaire ziekenhuizen ten minste
55.000
opnames gerealiseerd zijn, kan de erkende dienst een vierde
toestel opstellen.
2.1.5 Kwaliteitstoetsing
Om erkend te blijven als dienst voor medische beeldvorming met
een magnetische resonantie tomograaf moet de kwaliteit van de
medische
activiteit zowel intern als extern getoetst worden.
Registratie van een aantal gegevens is verplicht. De interne
registratie moet ten minste de volgende gegevens bevatten:
1° zij moet voldoende parameters omvatten om de evaluatie
van
de kwaliteit van de medische praktijk mogelijk te maken; 2° zij
moet elke patiënt omvatten, ongeacht het verdere verloop;
3° zij omvat elk contact tussen de patiënt en de dienst.
-
15
De te registreren parameters zijn minimaal de volgende :
1° het installatieverslag;
2° het periodiek verslag van de dienst controle en van de
erkende organisatie voor het onderhoud;
3° de bewijzen van permanente vorming van de radiologen;
4° de klinische verantwoording van het onderzoek; 5° de
onderzoeksduur;
6° de gebruikte contrastmiddelen;
7° de verzwarende factoren zoals inzonderheid sedatie,
anesthesie,
bedlegerigheid, monitoring; 8° de gebruikte postprocessing;
9° het resultaat van het onderzoek;
10° de specialiteit van de voorschrijvende arts (laatste 3
cijfers van het R.I.Z.I.V.-nummer);
11° ambulante of in het ziekenhuis opgenomen patiënt.
-
16
2.2 DE PROGRAMMATIE
In het Koninklijk besluit van 3 december 1982 wordt het toestel
voor
de nucleaire magnetische resonantie toegevoegd aan de lijst van
de zware medische apparatuur. Volgens de wet op de ziekenhuizen
worden alle toestellen op deze lijst onderworpen aan
programmatie.
Dit wil zeggen dat een ziekenhuis de accreditatie
(toestemming)
moet krijgen van de overheid om een NMR-toestel te plaatsen.
De reden tot de programmatie was, volgens het verslag van de
nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen van 25 maart 1983,
driedelig. Ten eerste mocht deze technologie niet onthouden
worden
aan de Belgische bevolking. Een tweede reden was dat op die
manier
enkel artsen met een specialisatie toegang zouden hebben tot dit
soort toestellen. Een laatste reden was dat er zo geen
ongecontroleerde installatie zou gebeuren van toestellen van
dezelfde
generatie, zoals voorheen gebeurd was met de scanners.
Vooraleer er sprake was van een echte programmatie heeft men
er
voor gekozen om enkele universitaire centra te financieren voor
de
exploitatie van een NMR-toestel. De voorwaarde was dat deze een
evaluatierapport maakten met de mogelijkheden en de eventuele
beperkingen van het toestel. Op basis van deze rapporten kon
men
dan de programmatie- en erkenningscriteria opzetten.
De programmatie is verschillende malen aangepast om te
voldoen
aan de in die tijd heersende vraag.
2.2.1 Eerste programmatiecriteria: 18 maart 1985
De eerste programmatiecriteria verschenen in het Koninklijk
besluit
van 18 maart 1985. Deze stelden dat er 7 NMR-toestellen in
universitaire centra mochten komen met een maximum van 1 toestel
per faculteit van geneeskunde.
-
17
2.2.2 Eerste uitbreiding: 27 oktober 1989
Na deze beginperiode werd het maximum aantal NMR-toestellen
uitgebreid. In het KB van 27 oktober 1989 stelde men dat elk
universitair centra over 1 NMR-toestel met een veldsterkte van
meer dan 1 Tesla mocht beschikken. Voor de toestellen met een
lagere
veldsterkte werd er geen maximum aantal vastgelegd. Voor een
erkenning moesten ze wel aan, de in die tijd geldende normen
voldoen. Daarnaast werd er in dat besluit ook gesteld dat de
―magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd telsysteem‖
geschrapt werd van de lijst van zware medische apparatuur.
2.2.3 Tweede uitbreiding: 26 mei 1999
In het KB van 26 mei 1999 besliste de federale overheid om over
te
gaan naar een echte programmatie door het vastleggen van het
maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie
tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem mocht worden
opgesteld. Dit omdat het aanbod niet meer aan de reële
behoeften
voldeed. Een schematische voorstelling van het toegestane aantal
diensten, waarin een magnetische resonantie tomograaf met
ingebouwd elektronische telsysteem wordt opgesteld, is te zien
in
tabel 1. Per universitaire faculteit geneeskunde met volledig
leerplan wordt één dienst niet meegerekend.
Maximum aantal diensten
1999 2000 en later
Vlaanderen 24 30
Wallonië 14 17
Brussels Hoofdstedelijk Gewest 4 6 Totaal 42 53
Tabel 1: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel
wordt opgesteld, volgens het KB 26/05/1999
-
18
2.2.4 Huidige programmatie : 25 oktober 2006
Dit aantal werd uitgebreid door het KB van 25 oktober 2006
houdende vaststelling van het maximum aantal diensten waarin
een
magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, die uitgebaat
mogen worden. De maxima uit dit besluit zijn te zien in tabel
2.
Per universitaire faculteit geneeskunde met volledig leerplan
wordt
één dienst niet meegerekend. Daarnaast wordt ook per ziekenhuis,
waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige
verstrekkingen
verricht worden uitsluitend voor de behandeling van tumoren en
dat
daarvoor een specifieke afwijking heeft verkregen, één dienst
niet
meegerekend.
Het is niet zo dat, omdat de programmatie spreekt over diensten,
er
meerdere NMR-toestellen op 1 dienst geplaatst mogen worden. De
erkenningsnormen (zie hoofdstuk 2.1) bepalen duidelijk dat er
slechts 1 NMR-toestel per dienst mag zijn.
Een uitzondering wordt gemaakt in die situaties wanneer het
maximum aantal diensten nog niet bereikt is terwijl wel alle
ziekenhuizen, die aan de normen voldoen, een erkenning
hebben
gekregen. Universitaire ziekenhuizen mogen om redenen die in het
vorige hoofdstuk werden aangehaald tot 4 toestellen plaatsen.
Maximum aantal diensten
Vlaanderen 48
Wallonië 27 Brussels Hoofdstedelijk Gewest 9
Totaal 84
Tabel 2: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel
wordt opgesteld, volgens het KB 25/10/2006
-
19
2.3 DE FINANCIERING
De financiering van de NMR-scan is tweeledig. Enerzijds is er
de
terugbetaling per toestel door de FOD volksgezondheid,
anderzijds is er de terugbetaling per prestatie door het RIZIV.
2.3.1 De FOD volksgezondheid
De financiering per erkend toestel gebeurt door de FOD
volksgezondheid via de A3 en B3 onderdelen van het budget van
financiële middelen voor de ziekenhuizen.
2.3.1.1 Onderdeel A3
―Onderdeel A3 van het budget dekt de investeringslasten van
de
medisch-technische diensten en dit zowel voor de uitrusting als
voor
de gebouwen waarin deze worden geïnstalleerd‖ ( KB 25 april
2002, artikel 11).
Het A3 bedrag is volgens artikel 31 § 3 ten eerste van datzelfde
KB
vastgelegd op €148.736,11. Dit bedrag wordt betaald
gedurende
zeven jaar startend het jaar volgend op het investeringsjaar.
Daarna kan een ziekenhuis opteren voor de vervanging van het
toestel of een
upgrading waarvan de waarde minimum 50% van de nieuwwaarde
moet vertegenwoordigen en dit binnen de tien jaar na de
aankoopdatum van de oorspronkelijke apparatuur. Indien de
medisch
technische dienst kiest voor één van de geboden
mogelijkheden
(vernieuwing of upgrading) dan volgen er opnieuw zeven jaar
financiering.
2.3.1.2 Onderdeel B3
―Onderdeel B3 dekt de werkingskosten van de dienst magnetische
resonantie tomograaf en bestaat uit:
de kosten van onderhoud voor de uitrusting van de lokalen; de
kosten van verbruiksgoederen; de algemene onkosten; de kosten van
verplegend en technisch gekwalificeerd
personeel;
de administratiekosten‖ ( KB 25 april 2002, artikel 14).
-
20
Voor het onderdeel B3 van het budget van financiële middelen
wordt voor de privé –ziekenhuizen een bedrag van 220.641,46
EUR
en voor de openbare ziekenhuizen een bedrag van 220.218,95 EUR
(index per 1 januari 2002) toegekend (KB 25 april 2002, artikel
49,
ten eerste). Het behoud van deze financiering is afhankelijk van
de
deelname aan een evaluatieprogramma georganiseerd door de
overlegstructuur tussen ziekenhuisbeheerders, artsen en
verzekeringsinstellingen (KB 25 april 2002).
2.3.2 Het RIZIV
Naast de financiering door de FOD per toestel is er ook de
financiering van het Rijksinstituut voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering (RIZIV) per prestatie. Deze
financiering
bestaat uit 4 onderdelen namelijk:
het honorarium per prestatie;
het consultatieforfait;
het forfait per voorschrift per dag;
het forfait per opname. Het cijfermateriaal dat in dit onderdeel
aan bod komt is afkomstig
van het Rijksinstituut voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering
(2009).
2.3.2.1 Honoraria per prestatie
Het honorarium per prestatie is opgesplitst in 8
nomenclatuur-
nummers afhankelijk van het te onderzoeken lichaamsdeel. De
beschrijving van deze nomenclatuurnummers is terug te vinden in
bijlage 2. De tarieven, zoals weergegeven in tabel 3, zijn
dezelfde
voor ambulante of gehospitaliseerde patiënten. ― Voor geleverde
prestaties bij kinderen jonger dan 5 jaar zijn deze
bedragen 25% hoger dan bij de andere patiënten‖ (Rijksinstituut
voor
Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, 2009).
-
21
Nomenclatuurnummer
Ambulant Gehosp. Bedrag in euro op 1
januari 2010
459395 459406 88,45
459410 459421 127,77
459476 459480 147,42
459491 459502 88,54
459513 459524 49,14
459454 459465 171,99
459535 459546 245,70
459432 459443 171,99
Tabel 3: Honorarium in € per nomenclatuurnummer voor NMR
onderzoeken op 1 januari 2010
2.3.2.2 Consultatieforfait
―Per prestatie wordt er een bijkomende consultatieforfait
toegekend,
zijnde de volgende nomenclatuurnummers: 460670, 460795,
460703
en 460821. De toegekende forfaits voor ambulante patiënten zijn
hoger dan voor gehospitaliseerde patiënten. Het toegekende
consultatieforfait is hoger voor een geaccrediteerde arts dan
voor een
niet geaccrediteerde arts‖ (Callens et al., 2008). De bedragen
die bij deze nomenclatuurnummers horen op 1 januari 2010 zijn terug
te
vinden in de onderstaande tabel.
Niet geaccrediteerde arts Geaccrediteerde arts
Ambulant 23,62 24,58
Gehospitaliseerd 13,91 14,73
Tabel 4: Het consultatieforfait (in euro)
-
22
2.3.2.3 Forfait per voorschrift per dag
Het RIZIV vergoedt bijkomend een forfait per voorschrift en per
dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische
beeldvorming
die ambulant worden uitgevoerd. Indien één van de prestaties
een
NMR is, dan is het nomenclatuurnummer 461016 met als
vergoeding
40,81 € per 1 januari 2010 van toepassing.
2.3.2.4 Forfait per opname
Voor gehospitaliseerde patiënten mag men per opname een
forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming aanrekenen en
dit onder
nomenclatuurnummer 460784. Dit bedrag verschilt naargelang
het
ziekenhuis. Een lijst van de bedragen per ziekenhuis is terug
te
vinden in bijlage 3.
-
23
2.4 KWALITEITSTOETSING
In het Koninklijk besluit van 15 februari 1999, betreffende
de
kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de
ziekenhuizen, werd bepaald dat een aantal diensten en
zorgprogramma‘s een
interne toetsing van de kwaliteit dienen te doen. Aanpassingen
aan
dit artikel verschenen in het koninklijk besluit van 21 oktober
2003.
Deze aanpassingen zijn in de tekst die volgt opgenomen.
Één van deze diensten is de dienst voor medische
beeldvorming
waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd
telsysteem wordt opgesteld. In onderstaande paragrafen wordt
eerst
een algemeen overzicht gegeven van de bepalingen uit het
koninklijk
besluit. Daarna volgen de gegevens die specifiek zijn voor de
diensten medische beeldvorming waarin een magnetische
resonantie
tomograaf is opgesteld.
Het KB maakt onderscheidt tussen de interne en de externe
toetsing van de kwaliteit.
De interne toetsing gebeurt door de ziekenhuizen zelf, terwijl
de externe toetsing door een college van geneesheren en een
overkoepelende werkgroep wordt uitgevoerd.
2.4.1 De interne toetsing
In ieder ziekenhuis, dat aan kwaliteitstoetsing moet doen, dient
de
hoofdgeneesheer een rapport op te maken betreffende de
kwaliteit
van de medische activiteit. Dit rapport, opgesteld op basis van
een interne registratie volgens een registratiemodel, moet binnen
de zes
maanden, na het verstrijken van het jaar waarin de registratie
heeft
plaatsgevonden, opgemaakt worden. De registratie gebeurt door
de
geneesheren werkzaam op de desbetreffende dienst aan de hand van
bepaalde indicatoren.
Zowel het registratiemodel als de indicatoren worden bepaald
door
het college van geneesheren. De opgemaakte rapporten worden door
het ziekenhuis overgemaakt
aan het college van geneesheren.
-
24
2.4.2 De externe toetsing
2.4.2.1 Samenstelling van het college
Voor de externe toetsing wordt er, voor iedere dienst of groep
diensten die aan interne toetsing dient te doen, een college
van
geneesheren opgericht.
Het aantal leden voor ieder college wordt vastgelegd door de
minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheden heeft
en
door de minister die de sociale zaken onder zijn bevoegdheden
heeft.
Ieder college is samengesteld uit geneesheren waarvan de
bekwaamheid ter zake algemeen is erkend door diegenen die
daadwerkelijk de betrokken medische activiteit uitoefenen.
De
mandaten worden verdeeld over de geneesheren die hun medische
activiteit uitoefenen in een universitair ziekenhuis en geneesheren
die
hun medische activiteit uitoefenen in een niet-universitair
ziekenhuis
naar gelang van het aandeel van de universitaire,
respectievelijk niet-
universitaire ziekenhuizen, in de beoefening van de
desbetreffende activiteit, met dien verstande dat ieder van de
beide groepen recht
heeft op een minimale vertegenwoordiging van 25%.
Het college wordt, enkel wat betreft de uitvoering van
visitaties, uitgebreid met drie deskundigen ter zake.
De leden van de colleges worden, na raadpleging van de
wetenschappelijke verenigingen en de beroepsverenigingen van de
betrokken discipline, benoemd door de bevoegde ministers.
Ze worden benoemd voor een duur van 6 jaar met dien verstande
dat
de helft der mandaten om de drie jaar hernieuwd wordt. Bij
overlijden of ontslag van een lid, of indien een lid niet langer
aan de benoemingsvoorwaarden voldoet, wordt in de vervanging
ervan
voorzien.
Elk college stelt een huishoudelijk reglement op dat ter
goedkeuring
wordt voorgelegd aan de bevoegde ministers en dat in
voorkomend
geval nadere regelen bevat inzake de bevoegdheden van de
afdelingen en de samenwerking tussen de afdelingen.
-
25
Na het verschijnen van het KB van 15 februari 1999 werd er
―het
college van geneesheren voor de dienst voor medische
beeldvorming
waarin een magnetische resonantietomograaf met ingebouwd
elektronisch telsysteem wordt opgesteld‖ opgericht.
Het aantal leden van dit college werd, via het ministerieel
besluit van
16 april 1999, vastgesteld op acht.
Na de veranderingen in het KB van 21 oktober 2003 werd er
een
―college voor diagnostiek met medische beeldvorming en
nucleaire
geneeskunde‖ opgericht voor volgend diensten:
de dienst medische beeldvorming waarin een transversale axiale
tomograaf wordt opgesteld;
de dienst medische beeldvorming waarin een magnetische
resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem
wordt opgesteld;
de dienst nucleaire geneeskunde waarin een PET-scanner is
opgesteld.
Dit college wordt volgens datzelfde KB gesplitst in twee
afdelingen,
namelijk de afdeling medische beeldvorming en de afdeling
nucleaire beeldvorming.
Het aantal leden van dit college werd, via het ministeriële
besluit van
30 juni 2004 vastgesteld op twaalf. De afdeling ―medische
beeldvorming‖ van dit college is samengesteld uit acht leden. De
afdeling ―nucleaire geneeskunde‖ is samengesteld uit vier
leden.
De huidige leden van het college van geneesheren voor
diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire geneeskunde
zijn:
Voor de afdeling medische beeldvorming: o Dr. Geysens, Philippe,
uit Blanden; o Dr. Gildemyn, G., uit Sint-Martens-Latem; o Dr.
Joris, Jean-Paul, uit Noville-sur-Méhaigne; o Dr. Maldague,
Baudouin, uit Bierges; o Dr. Peetroons, Philippe, uit Waterloo; o
Dr. Smeets, Peter, uit De Pinte; o Dr. Struyven, Julien, uit
Brussel; o Dr. Verschakelen, Johny, uit Begijnendijk.
-
26
Voor de afdeling nucleaire geneeskunde: o Dr. Léonard,
Jean-Paul, uit Brussel; o Dr. Mortelmans, Luc, uit Antwerpen; o Dr.
Pauwels, Stanislas, uit Merchtem; o Dr. Kiebooms, Luc, uit
Genk.
2.4.2.2 Opdrachten van het college
De Colleges van geneesheren hebben tot opdracht om, op vraag van
de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft
of
de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft,
of op
eigen initiatief :
kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria inzake goede medische
praktijkvoering in het desbetreffend
zorgprogramma, medisch-technische dienst, dienst of functie
op te stellen; deze criteria hebben onder meer betrekking op
infrastructuur, mankracht, de medische praktijkvoering voor
het geheel van de medisch-technische dienst, de dienst de
functie of het zorgprogramma of medisch specialisme,
alsook op de resultaten hiervan;
een geïnformatiseerd registratiemodel en type rapport concreet
uit te werken;
eventuele visitaties afleggen en controles van de geregistreerde
gegevens uitvoeren;
een nationaal jaarrapport op te stellen met relevante gegevens
met betrekking tot desbetreffende medisch-technische dienst,
dienst, functie of zorgprogramma;
vragen te beantwoorden van een dienst of van een
beroepsbeoefenaar met betrekking tot het evaluatieproces;
rapport opstellen over het gebruik van de middelen;
terugkoppeling van de gegevens naar de ziekenhuizen en de
geneesheren van desbetreffende medisch-technische dienst, dienst,
functie of zorgprogramma, zowel wat betreft de
kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria als wat betreft
het
gebruik van de middelen.
-
27
2.4.2.3 Samenstelling en taak van de werkgroep
Bij de multipartite structuur betreffende het ziekenhuisbeleid
wordt een bijzondere werkgroep opgericht die het overkoepelende
orgaan
vormt van de colleges van geneesheren.
Deze werkgroep is samengesteld uit leden van de multipartite
structuur, uitgebreid met :
een, door de minister die de volksgezondheid onder zijn
bevoegdheid heeft en de minister die de sociale zaken onder
zijn bevoegdheid heeft, vast te stellen aantal, minstens de
helft van het totaal aantal leden van de werkgroep,
vertegenwoordigers van ieder van de colleges van
geneesheren, waarbij een vertegenwoordiging van het
Duitstalig landsgedeelte en van het tweetalig gebied
Brussel-Hoofdstad wordt verzekerd;
een, door de minister die de volksgezondheid onder zijn
bevoegdheid heeft en de minister die de sociale zaken onder
zijn bevoegdheid heeft, vast te stellen aantal experten uit
andere domeinen zoals de epidemiologie en de
gezondheidseconomie.
Deze werkgroep, heeft tot opdracht om, op vraag van de minister
die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of de minister
die
de sociale zaken onder zijn bevoegdheid heeft of op eigen
initiatief :
uniforme richtlijnen op te stellen ten behoeve van de
onderscheidene colleges van geneesheren. Deze richtlijnen
hebben betrekking op de werking en de opdrachten van deze
colleges;
conclusies te trekken uit de, met betrekking tot de identiteit
van het ziekenhuis geanonimiseerde, jaarrapporten van de
colleges van geneesheren naar de federale beleidsvoering, met
name inzake programmatie, erkenning en financiering.
Ze maakt deze conclusies over aan de federale instanties van
volksgezondheid en de ziekteverzekering ieder voor wat zijn
bevoegdheid betreft;
-
28
de jaarrapporten, opgesteld door de colleges van geneesheren,
over te maken aan de onderscheiden instanties
van het ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en
leefmilieu, de ziekteverzekering en aan de federale ministers
bevoegd voor het gezondheidszorgbeleid, de
hoofdgeneesheren en de betrokken diensthoofden van de
medisch-technische diensten, diensten, functies of
zorgprogramma‘s.
-
29
2.5 VEILIGHEID
In de richtlijn 2004/40/EG van de Europese Unie worden de
minimum voorschriften bepaald inzake gezondheid en veiligheid
voor werknemers die blootgesteld worden aan de risico‘s van
elektromagnetische velden.
Die richtlijn moet pas tegen 30 april 2012 door de lidstaten
dient
omgezet te worden in nationale wetgeving. Tot op heden heeft
België dit nog niet gedaan. Toch vinden we het interessant om
deze
richtlijn kort te bespreken .
Tot België deze richtlijn omgezet heeft in een Koninklijk
besluit gelden, volgens de FOD werkgelegenheid, arbeid en sociaal
overleg,
de artikelen uit het algemeen reglement voor de
arbeidsbescherming.
Specifieke richtlijnen in verband met magnetische velden zijn
hierin wel niet terug te vinden. Daarnaast is er ook de wet van 4
augustus
1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de
uitvoering
van hun werk. Deze wet, die een algemeen kader schept, stelt dat
de
werkgever de nodige maatregelen ter bevordering van het welzijn
van de werknemers bij de uitvoering van hun werk dient te
treffen.
Voor een specifieke wetgeving omtrent de veiligheid van
werknemers die in contact komen met magnetische velden zal het
dus wachten zijn op de omzetting van de Europese richtlijn.
De oorspronkelijke richtlijn (2004/40/EG) is een aantal keer
gewijzigd geweest, dit door richtlijnen (2007/30/EG, 2008/46/EG)
en een verordening (1137/2008). Dit alles resulteerde in een tekst
zoals
deze hieronder wordt toegelicht.
2.5.1 Doel, toepassingsgebied en de grenswaarden
Bij deze richtlijn, worden minimumvoorschriften vastgesteld voor
de
bescherming van werknemers tegen risico's voor hun gezondheid
en
veiligheid die zich voordoen of kunnen voordoen door
blootstelling
aan elektromagnetische velden (0 Hz-300 GHz) tijdens het werk.
De risico‘s zijn bepaald als die risico‘s die op korte termijn
voorkomen, veroorzaakt door het circuleren van geïnduceerde
stroom in het menselijk lichaam en door energieabsorptie,
alsmede door contactstroom.
-
30
De grenswaarden en actiewaarden die deze richtlijn stelt zijn
terug te
vinden in bijlage 5.
2.5.2 Bepaling van de blootstelling en beoordeling van
de risico’s
De werkgever beoordeelt, en indien nodig, meet en berekent
de
niveaus van elektromagnetische velden waaraan werknemers
worden
blootgesteld. De metingen dienen te gebeuren door deskundige
bevoegde diensten
of personen.
De resultaten, van deze metingen, worden in een passende vorm
bewaard om latere raadplegingen mogelijk te maken.
De werkgever besteedt bij de risicobeoordeling bijzondere
aandacht
aan:
het niveau, het frequentiespectrum, de duur en de aard van de
blootstelling;
de in deze richtlijn bepaalde grenswaarden voor blootstelling en
actiewaarden;
de mogelijke gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van
werknemers die een bijzonder risico lopen;
de indirecte effecten zoals: o interferentie met medische
elektronische apparatuur
en hulpmiddelen (inclusief pacemakers en andere
implantaten);
o het risico van rondvliegend ferromagnetisch materiaal in een
statisch magnetisch veld met een
magnetische fluxdichtheid van meer dan 3 mT;
o de activering van elektrische ontstekingsmiddelen
(detonatoren);
o branden en explosies ingevolge de ontbranding van ontvlambaar
materiaal door vonken ten gevolge van
inductievelden, contactstroom of vonkontladingen;
het bestaan van vervangende arbeidsmiddelen die ontworpen zijn
om de niveaus van blootstelling aan elektromagnetische
velden te verminderen;
-
31
via het gezondheidstoezicht verkregen relevante informatie, met
inbegrip van gepubliceerde informatie, voor zover dat
mogelijk is;
blootstelling aan verscheidene bronnen;
gelijktijdige blootstelling aan velden van verschillende
frequentie.
2.5.3 Maatregelen ter voorkoming of vermindering van
de risico’s
De risico's van blootstelling aan elektromagnetische velden
worden
geëlimineerd of tot een minimum beperkt, waarbij rekening wordt
gehouden met de technische vooruitgang en de mogelijkheid om
maatregelen te nemen om het risico aan de bron te beheersen.
De werkgever gaat, bij overschrijding van de actiewaarden, over
tot de opstelling en uitvoering van een actieplan dat technische
en/of
organisatorische maatregelen omvat om blootstelling die de
grenswaarden overschrijdt, te voorkomen, met inachtneming van
met name:
alternatieve werkmethoden die leiden tot minder blootstelling
aan elektromagnetische velden;
de keuze van arbeidsmiddelen die minder elektro-magnetische
velden uitzenden, rekening houdend met het te
verrichten werk;
technische maatregelen om de emissie van elektromagnetische
velden te beperken, waar nodig ook door
het gebruik van blokkering, afscherming of soortgelijke
mechanismen ter bescherming van de gezondheid;
passende onderhoudsprogramma's voor de arbeidsmiddelen, de
werkplek en de systemen op de arbeidsplaats;
het ontwerp en de indeling van de werkplek en de
arbeidsplaats;
beperking van de duur en intensiteit van de blootstelling;
de beschikbaarheid van passende persoonlijke
beschermings-middelen.
-
32
Op basis van de risicobeoordeling worden werkplekken waar
werknemers zouden kunnen worden blootgesteld aan elektro-
magnetische velden die de actiewaarden overschrijden aangegeven
door middel van passende signaleringen.
De betrokken zones worden afgebakend en de toegang ertoe
wordt
beperkt indien dit technisch mogelijk is en indien het risico
bestaat dat de grenswaarden voor blootstelling worden
overschreden.
Werknemers worden in geen geval blootgesteld aan elektro-
magnetische velden boven de grenswaarden voor blootstelling.
Worden de grenswaarden voor blootstelling overschreden ondanks
de maatregelen die de werkgever uit hoofde van deze richtlijn
heeft
genomen, dan neemt de werkgever onmiddellijk maatregelen om
de
blootstelling terug te brengen tot onder de grenswaarden. Hij
gaat na waarom de grenswaarden zijn overschreden en past de
beschermings- en preventiemaatregelen dienovereenkomstig aan
om
te voorkomen dat overschrijding opnieuw plaatsvindt.
2.5.4 Voorlichting en opleiding van de werknemers
De werkgever zorgt ervoor dat werknemers die aan risico‘s in
verband met elektromagnetische velden op het werk worden
blootgesteld, en/of hun vertegenwoordigers, alle
noodzakelijke
voorlichting en opleiding ontvangen in verband met het resultaat
van de risicobeoordeling, in het bijzonder betreffende:
maatregelen die ter uitvoering van deze richtlijn zijn
genomen;
de waarden en concepten van de grenswaarden voor blootstelling
en actiewaarden en de gerelateerde potentiële
gevaren;
de resultaten van de meting en/of berekening van de mate van
blootstelling aan elektromagnetische velden;
de wijze waarop schadelijke effecten van de blootstelling op de
gezondheid moeten worden opgespoord en gemeld;
de omstandigheden waarin werknemers recht hebben op
gezondheidstoezicht;
-
33
veilige werkmethoden om de risico's van blootstelling tot een
minimum te beperken.
2.5.5 Gezondheidstoezicht
Ter preventie en voor een vroege diagnose van eventuele nadelige
effecten voor de gezondheid van blootstelling aan
elektromagnetische velden wordt voorzien in een passend
gezondheidstoezicht. Voor elk geval waarin blootstelling van een
werknemer boven de
grenswaarden wordt geconstateerd, wordt aan de betrokken
werknemer(s) een medisch onderzoek overeenkomstig de nationale
wetgeving en gebruiken beschikbaar gesteld. Indien schade aan
de
gezondheid wordt geconstateerd wordt door de werkgever een
nieuwe risico-evaluatie uitgevoerd.
De werkgever neemt passende maatregelen om te waarborgen dat de
arts en/of de voor de medische controle verantwoordelijke
medische
instantie toegang heeft tot de resultaten van de
risico-evaluatie.
De resultaten van de medische controle blijven in een geschikte
vorm bewaard om latere raadpleging mogelijk te maken, waarbij met
de
vereisten inzake het vertrouwelijke karakter ervan rekening
gehouden wordt. De individuele werknemers hebben desgevraagd
toegang tot hun persoonlijke medische gegevens.
2.5.6 Omzetting
De lidstaten doen de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke
bepalingen in werking treden om uiterlijk op 30 april 2012 aan
deze
richtlijn te voldoen.
Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld in kennis.
-
34
3 Discussie
In dit hoofdstuk gaan we de vijf verschillende elementen van
de
reglementering van wat dichter bij gaan bekijken. We stellen
ons
vragen bij bepaalde onderdelen. We kijken er met een kritische
blik tegen aan. Niet alleen onze eigen blik werpen we erop, ook die
van
de verschillende stakeholders.
-
35
3.1 DE ERKENNING
3.1.1 Moet de regel van minimum aantal radiologen
gehandhaafd blijven?
Het minimum aantal radiologen, voor de dienst medische
beeldvorming waar een magnetische resonantie tomograaf is
opgesteld, is vastgesteld op vier voltijdse equivalenten,
waarvan ten
minste twee aan speciale opleidingsvereisten moeten voldoen. De
radiologen die geantwoord hebben op de vraag ―uit hoeveel
radiologen zou een groep idealiter moeten bestaan om een
NMR-
toestel te mogen uitbaten‖, uit het referendum van de nationale
unie der radiologen (NUR ,2007), zijn het niet eens met elkaar.
Zoals te
zien is in figuur 2 zijn de meningen sterk verdeeld. Ongeveer
75%
van de ondervraagden antwoordde tussen drie en zes
radiologen.
Hieruit valt af te leiden dat de radiologen het niet unaniem
eens zijn met de regelgeving die er 4 voltijdse equivalenten moeten
zijn per
dienst die de regelgeving voorschrijft.
Figuur 2: Antwoord op vraag: Uit hoeveel radiologen moet een
groep
idealiter bestaan om een NMR - toestel te mogen uitbaten?
(NUR,2007)
0
5
10
15
20
25
30
35
%
Aantal radiologen
1
2
3
4
5
6
7
Blanco
-
36
3.1.2 Moet er een onderscheid gemaakt worden tussen
gewone NMR-toestellen en dedicated toestellen?
Een dedicated toestel onderscheidt zich van een gewoon toestel
in
het aantal Tesla en de onderzoeksgebieden. Het aantal Tesla van
een
dedicated toestel varieert tussen 0,2 en 1,5 Tesla, terwijl
gewone toestellen een veldsterkte tussen 1 en 3 Tesla hebben.
De
onderzoeksgebieden van een dedicated toestel beperken zich tot
de
extremiteiten, een gewoon toestel kan alles scannen. Sinds het
KB van 23 december 2002 luidt de definitie van
―magnetische resonantie tomograaf‖ als volgt: de magnetische
resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem, met
inbegrip van het ―dedicated toestel‖ dat uitsluitend kan
functioneren
voor een beperkt indicatiegebied. Voordien konden de
dedicated
toestellen uitsluitend worden opgesteld in een erkende dienst
als
bijkomend toestel, zover het eerste toestel tenminste een
magneetsterkte heeft van 1 Tesla (KB 26/05/1999).
Dit wil dus zeggen dat ook de dedicated toestellen onder de
erkenning maar ook onder de programmatie vallen.
Het was de Europese commissie die, omwille van het niet
naleven
van concurrentieregels, elke uitzondering voor de dedicated
toestellen ten aanzien van de overige apparaten geschrapt wilde
zien.
Voordat deze wijziging werd aangebracht werd advies hierover
gevraagd aan de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen,
afdeling programmatie en erkenning (2002). Zij waren van mening
dat er een wezenlijk verschil is tussen een dedicated toestel
een
algemeen NMR-toestel. Hun advies werd dus niet aangenomen,
de
uitzondering werd geschrapt.
In hun referendum, uitgevoerd door de nationale unie der
radiologen
(2007), vonden 50% van de radiologen, zie figuur 3, dat er
wel
degelijk een plaats is voor dedicated toestellen, maar dat die
aan andere criteria onderworpen moeten zijn dan de klassieke
NMR-
toestellen voor algemeen gebruik. Deze toestellen zouden
bijvoorbeeld makelijker als tweede toestel geïnstalleerd moeten
kunnen worden.
-
37
Figuur 3: Antwoord op de vraag: Wat vindt U van de ‗dedicated‘
MRI-
toestellen? (NUR, 2007)
3.1.3 Moeten de criteria voor het toewijzen van NMR-toestellen
gewijzigd worden
De nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen heeft in zijn
advies,
van 12 januari 2006, 2 mogelijke opties voorgesteld. Één ervan,
de
optie die opteerde voor het aantal opnames, werd toegepast in
het laatste KB van 25 oktober 2006. Hun ander voorstel was om
te
werken met verantwoorde bedden en maximale forfaits voor de
oncologische daghospitalisaties. Verantwoorde bedden omdat dan
de aard en de zwaarte van de
pathologie mee in rekening wordt genomen en maximale forfait
omdat een aanzienlijk deel van de NMR-onderzoeken doorgaan bij
ambulante patiënten in het kader van een oncologische
pathologie.
3.1.4 Indien er bijkomende toestellen zouden worden geplaatst,
waar dienen deze dan te komen?
Deze vraag werd gesteld in een enquête uitgevoerd door de
nationale
unie der radiologen (2007). In die enquête, met een responsgraad
van
25% van alle actieve radiologen, waren de meningen verdeeld.
0
10
20
30
40
50
60
%
Geen plaats voor dedicated toestellen
Plaats, zelfde criteria als klassieke NMR
Plaats, andere criteria als klassieke NMR
Geen voorkeur
Blanco
-
38
Figuur 4: Antwoord op de vraag: Indien er bijkomende
NMR-toestellen
zouden worden geplaatst, waar moeten deze komen?(NUR,2007)
Zoals te zien is op bovenstaande figuur 4 zijn de meningen
inderdaad sterk verdeeld. Vooral de liberalisering en de
intramurale optie, al
dan niet met prioriteit voor ziekenhuizen zonder NMR-scan,
krijgen
de voorkeur.
0
5
10
15
20
25
30
%
Enkel intramuraal, volgens actueel gehanteerde criteria
Enkel intramuraal, met prioriteit voor de ziekenhuizen die nog
niet over NMR-scan beschikkenPrioritair intramuraal, volgens
actueel gehanteerde criteria
Prioritair intramuraal, met prioriteit voor de ziekenhuizen die
nog niet over NMR-scan beschikkenEnkel extramuraal, volgens
bepaalde criteria
Prioritair extramuraal, volgens bepaalde criteria
Volledige liberalisering (enkel voor diensten radiologie
uiteraard)
Geen voorkeur
Blanco
-
39
3.2 DE PROGRAMMATIE
3.2.1 Hoeveel NMR-toestellen staan er momenteel in
België?
Om te weten of men binnen de programmatie is gebleven, gaan we
kijken naar de huidige aantal NMR–toestellen in België. Deze
toestand, anno 1 januari 2010, is beschreven in tabel 5. De
gegevens
zijn afkomstig van de FOD volksgezondheid. De volledige lijst
met ziekenhuizen en hun aantal erkende NMR–toestellen is terug
te
vinden in bijlage 4.
Type ziekenhuis
Gewest 1 2 3 4 Totaal
Vlaanderen 46 10
56
Wallonië 26 3
1 30
Brussel 8 9 2
19
Totaal 80 22 2 1 105
Tabel 5: Huidige verdeling van de NMR–toestellen naar gewest en
type ziekenhuis
De verschillende types ziekenhuizen zoals deze voorkomen in
tabel 5 zijn de volgende:
Type 1: De algemene ziekenhuizen en de universitaire
ziekenhuizen zonder volledig leerplan geneeskunde;
Type 2: De universitaire ziekenhuizen met een volledig leerplan
geneeskunde;
Type 3: De ziekenhuizen waar tegelijkertijd chirurgische en
geneeskundige verstrekkingen verricht worden uitsluitend voor de
behandeling van tumoren;
Type 4: Ziekenhuizen uit de Duitstalige gemeenschap.
-
40
Indien we gaan vergelijken met de maximum aantal toegelaten
toestellen in tabel 6 dan zien we dat voor zover we kijken naar
de
algemene ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen zonder
volledig leerplan geneeskunde er binnen de programmatie is
gebleven. Voor de overige typen zijn er uitzonderingen gemaakt
(zie
hoofdstuk 2.2). Gewest Aantal toestellen in
AZ + UZ zonder
volledig leerplan
Maximum aantal
diensten volgens
het K.B.
Verschil
Vlaanderen 46 48 2
Wallonië 26 27 1
Brussel 8 9 1
Eindtotaal 80 84 4
Tabel 6: Verschil tussen het effectieve aantal in algemene
ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan
en de maximum aantal
toegestane toestellen volgens de programmatie
3.2.2 Is het huidig aantal NMR-toestellen in België
voldoende
Om een antwoord te kunnen geven op de vraag, of er voldoende
NMR-toestellen in België zijn, zullen we een aantal aspecten
moeten
bekijken. Als eerste kunnen we het aantal toestellen gaan
vergelijken
met andere landen. We kunnen ook proberen vast te stellen of het
aantal toestellen dat momenteel in gebruik is efficiënt
gebruikt
wordt.
3.2.2.1 Vergelijking aantal NMR toestellen met andere landen
Hoe staan we er nu eigenlijk voor qua aantal toestellen ten
opzichte
van andere landen? Dankzij de gegevens verzameld door de
OECD,
(Organisation for Economic Co-operation and Development) kunnen
we verschillende landen met elkaar vergelijken. Het gaat hier
om
cijfers uit 2007 of de meest recente cijfers indien deze van
2007 niet
beschikbaar waren.
-
41
Zoals te zien is in figuur 5 staat België met 7,5 toestellen per
miljoen
inwoners onder het gemiddelde van de OECD landen. Het
gemiddeld
aantal NMR-toestellen is 11 toestellen per miljoen inwoners. Als
we het cijfer van vandaag, 2010 gaan bekijken dan komen we uit op
9,6
toestellen per miljoen inwoners. Dit getal ligt nog steeds onder
het
gemiddelde van 2007. Een gemiddelde dat sindsdien alleen nog
maar gestegen kan zijn.
Figuur 5: Aantal NMR toestellen per miljoen inwoners
0 10 20 30 40 50
Mexico
Poland
Hungary
Czech Republic
Australia
Turkey
France
Slovak Republic
Netherlands
Canada
Belgium
Sweden
Germany
United Kingdom
Ireland
New Zealand
Portugal
Spain
Denmark
Luxembourg
OECD
Greece
Switzerland
Finland
Korea
Austria
Italy
Iceland
United States
Japan
-
42
Daarentegen staan we voor het aantal CT-toestellen als nummer 3
op
de lijst. (zie figuur 6) Met 41,6 CT toestellen per miljoen
inwoners
staat België ver boven het OECD gemiddelde van 22,8 CT
toestellen per miljoen inwoners. Dit grote aanbod aan CT scanners
is de aanzet
geweest voor het opstarten van de programmatie van de NMR
(zie
hoofdstuk 2.2).
Figuur 6: Aantal CT toestellen per miljoen inwoners
0 20 40 60 80 100
Mexico
Hungary
United Kingdom
Turkey
Netherlands
Poland
France
New Zealand
Canada
Czech Republic
Slovak Republic
Sweden
Ireland
Spain
Germany
Finland
Denmark
Switzerland
OECD
Greece
Portugal
Luxembourg
Austria
Italy
Iceland
United States
Korea
Belgium
Australia
Japan
-
43
Recent nog heeft het kenniscentrum in een publicatie gesteld
dat
België, in vergelijking met andere Europese landen, een hoge
blootstelling aan medische ioniserende straling heeft. De
grootste leverancier van deze straling, met 58,4%, is de CT-scan.
Hun
oplossing is het overstappen naar niet-ioniserende technieken
als de
NMR-scan (Vlayen et al., 2010). Hierbij moet wel de opmerking
gemaakt worden dat niet alle, maar toch een groot deel van de,
CT-
onderzoeken vervangen kunnen worden door NMR-onderzoeken. De
CT-techniek blijft zijn eigen indicatiegebied hebben.
3.2.2.2 Wordt ons huidig aanbod aan NMR - toestellen
effectief
gebruikt?
Om te weten of het aanbod aan NMR–toestellen voldoende is,
moet
er ook gekeken worden naar het gebruik van de toestellen. Om
de
efficiëntie van de toestellen te meten hebben we naast het
aantal toestellen ook het aantal onderzoeken op jaarbasis
nodig.
In figuur 7 is het aantal onderzoeken per miljoen inwoner van
een
aantal landen van de OECD te zien. Deze cijfers gecombineerd met
de gegevens uit figuur 5 laten toe om de productiviteit van de
toestellen te berekenen. In figuur 8 zijn het aantal onderzoeken
per
toestel op jaarbasis weergegeven. Uit deze gegevens blijkt dat
België, met 6.400 onderzoeken per toestel per jaar, een zeer
hoge
productiviteit heeft, het moet enkel Hongarije voor laten
gaan.
-
44
Figuur 7: Aantal NMR onderzoeken per miljoen inwoners
Figuur 8: Aantal onderzoeken per NMR - toestel op jaarbasis
0 20 40 60 80 100
Germany
Australia
France
Czech Republic
Hungary
United Kingdom
Canada
Spain
Belgium
Luxembourg
Iceland
United States
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
Germany
Iceland
United Kingdom
United States
Spain
France
Australia
Canada
Czech Republic
Luxembourg
Belgium
Hungary
-
45
De productiviteit ligt in vergelijking met de andere landen uit
de
studie hoog. Maar de vraag is natuurlijk of deze nog verhoogd
kan
worden. Kunnen we op het zelfde aantal toestellen meer
onderzoeken doen? En dit zonder aan kwaliteit in te boeten. Om een
antwoord te
kunnen geven op deze vraag moeten we eerst eens kijken naar
de
huidige tijdsbesteding. Hoeveel uur kan en wordt er momenteel
gewerkt op de NMR–toestellen?
Voor de berekening in tabel 7 is gebruik gemaakt van gegevens
uit
de kostenstudie van het kenniscentrum (Obyn et al, 2009),
namelijk tijd per onderzoek en aantal werkuren per week. Voor het
aantal
onderzoeken per toestel op jaarbasis verwijzen we naar figuur
6.
De berekening toont aan dat de beschikbare tijd om onderzoeken
te
voeren optimaal gebruikt wordt. De beschikbare toestellen
worden
dus reeds optimaal en zodoende heel efficiënt gebruikt.
NODIGE TIJD
Aantal onderzoeken op jaarbasis 6400
Geschatte gemiddelde tijd per onderzoek 31 minuten 6400 * 31 =
198.400 BESCHIKBARE TIJD
Aantal weken per jaar 52 Aantal werkuren per week ±65,7 uur 52 *
65,7*60= 204.984
Tabel 7: Vergelijking tussen de tijd die we hebben en gebruiken
per NMR
toestel
3.2.2.3 Wat zijn de opties indien we meer NMR – onderzoeken
willen uitvoeren?
Er zijn 2 mogelijke oplossingen voor deze vraag. Als eerste,
en
eenvoudigste oplossing, kunnen we meer NMR–toestellen
plaatsen.
Een tweede optie bestaat erin om op het huidige aantal
toestellen
meer onderzoeken te doen. Dit zal niet eenvoudig zijn aangezien
we net aangetoond hebben dat toestellen in België reeds zeer
efficiënt
gebruikt worden.
-
46
Hoe kunnen we nu, zonder het aantal toestellen uit te breiden,
meer
onderzoeken doen? Voor dit probleem zijn er twee mogelijke
oplossingen. We kunnen proberen de onderzoekstijd in te korten
of de werktijd van de toestellen te verhogen.
Als eerste kunnen we de gemiddelde onderzoekstijd inkorten.
Volgens het KCE rapport (Obyn et al, 2009) was de
onderzoekstijd
in 1999/2000 gemiddeld 45 minuten, deze is, volgens de
laatste
gegevens uit 2007/2008, al gedaald naar 31 minuten per
onderzoek.
De redenen voor deze daling wordt door de onderzoekers verklaard
door de voordurende technologische vooruitgang en in de
verschuiving naar lichtere pathologiën.
Kan er in de toekomst nog een daling in de scantijden
verwacht
worden? De fabrikanten van de toestellen zijn van mening dat
de
scantijden in de toekomst nog korter zullen worden door de
verbetering van de software en de hardware. Hoewel het ook zou
kunnen blijken dat de radiologen die verbeteringen gaan
gebruiken
om een betere kwaliteit van beelden na te streven in plaats van
een
kortere scantijd.
Een tweede mogelijkheid om het aantal onderzoeken per toestel
te
verhogen is de totale werkingstijd van de toestellen trachten te
verhogen.
Momenteel is een NMR-scan gemiddeld 65,7 uur per week in
werking. Een voorbeeld van een werkingsschema is van maandag
tot
en met vrijdag van 8 uur tot 20 uur en op zaterdag van 9 uur tot
ongeveer 15 uur.
Dat er landen zijn met een hogere werkingstijd toont ons een
studie
uit Canada van Emery (2009) waar ze een gemiddelde werkingstijd
van 93,5 uur per week bereiken.
Een hogere werkingstijd zou dus willen zeggen dat er meer uren
op
een werkdag en zeker meer uren in het weekend kunnen gepresteerd
worden.
Dit houdt onder andere in dat ziekenhuizen bereid moeten zijn
om
hogere personeelskosten te dragen. Extra werken in het
weekeinde
betekent meer toeslagen voor zaterdag– en zondagwerk.
-
47
Dat weekendwerk in België niet altijd evident is, blijkt uit
een
krantenartikel gepubliceerd in de standaard van 17 juli 2007.
Dit
artikel vertelt het verhaal van een vrouw die in een ziekenhuis
in Wallonië vergeten werd in de NMR tunnel. Deze vrouw had op
een
vrijdag om 17.35 uur haar afspraak en werd pas na 19 uur
gevonden.
De coördinator van het ziekenhuis deelde mee dat de vrouw hoe
dan ook de maandag erop ontdekt zou worden. Dit voorbeeld toont
niet
alleen aan dat er in dit ziekenhuis niet in het weekend gewerkt
wordt
maar ook dat men op vrijdag reeds vóór 18 uur stopt met
scannen.
Meer uren een NMR uitbaten wil ook zeggen dat er meer
technologen/verpleegkundigen nodig zullen zijn om de toestellen
te
bedienen. Volgens het rapport van het kenniscentrum (Obyn et al,
2009) zijn er momenteel tijdens de openingsuren gemiddeld 1.6
technologen/verpleegkundigen aanwezig. Terwijl volgens hun
expertengroep dit 2 zou moeten zijn.
Naast de behoefte aan meer technologen/verpleegkundigen zal er
bij een uitbreiding van het aantal onderzoeken ook nood zijn aan
meer
radiologen om alles te bekijken.
Natuurlijk gaat dit alles niet op als de extra NMR-onderzoeken
ter
vervangingen van CT-onderzoeken zouden komen.
3.2.3 Wat zijn de verschillende meningen over de
toekomst van de programmatie?
3.2.3.1 De nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen
In hun advies van 10 juli 2002 inzake ―normering en
programmatie‖ beveelt de nationale raad voor
ziekenhuisvoorzieningen aan om voor
zover alle waarborgen van doelmatige aanwending geboden
worden,
geen programmatorische restricties voor diagnostische
voorzieningen
in vivo te hanteren. De reden die ze hiervoor opgeven is dat
regelgeving voor diagnostische voorzieningen, waarbij de
aanwezigheid van de patiënt nodig is, moet gericht zijn op een
voor
iedereen gelijke toegang tot de meest aangepaste diagnostische
techniek om zo snel mogelijk tot een juiste diagnose te komen en
de
meest passende behandeling te starten.
-
48
Deze toegang moet zowel geografisch als financieel verzekerd
zijn.
Dat de raad deze denkwijze ook volgt voor de programmatie van
de
NMR wordt bevestigd in hun advies van 11 maart 2004. In
datzelfde advies maakt de raad ook duidelijk dat het niet is omdat
de
programmatie afgeschaft zou worden de kwaliteit moet
verminderen.
Daarom zou een erkenning van de dienst, en de daaraan
samenhangende voorwaarden, blijven bestaan. Die erkennings-
voorwaarden zouden in hun voorstel wel versoepeld worden.
Niettegenstaande hun standpunt dat de programmatie beter
niet
gehandhaafd zou worden, heeft het de raad er niet van weerhouden
om telkens als het hun advies inzake programmatie gevraagd
werd,
dit te verstrekken.
3.2.3.2 De radiologen
In een referendum uitgevoerd door de nationale unie der
radiologen
antwoordde 83% van de radiologen dat ze meer NMR toestellen
in
België willen op voorwaarde dat de overheid het budget hiervoor
op gepaste wijze verhoogt. Dit cijfer daalt tot 35% indien de
regering de
budgetten niet zou willen aanpassen.
Het standpunt van het consilium radiologicum, op hun raad
van
bestuur van 16 april 2008, is dat er een strikte programmatie
nodig is.
Volgende argumenten werden gebruikt om tot dit besluit te
komen:
vandaag is NMR een onderzoek van de eerste orde;
het gebruik van NMR vermindert de bestraling waaraan van de
bevolking wordt blootgesteld;
een vervanging van het aantal CT-onderzoeken door
NMR-onderzoeken is dan wel noodzakelijk;;
er is een duidelijk onderaanbod in de provincie Luxemburg.
Maar:
het aantal machines in België (met de meegerekende nieuwe 40)
behoort tot de hoogste in de wereld;
het aantal onderzoeken per machine is het dubbele als in de
Verenigde Staten van Amerika;
de "enveloppe" voor de radiologie is gesloten;
-
49
er is een duidelijk gevaar dat met de liberalisering de A3/B3
zullen verdwijnen en dat de terugbetaling zal dalen tot die
van CT (consilium radiologicum, 2008a).
Dit standpunt werd ietwat gematigd op de volgende raad van
bestuur, dd. 26 juni 2008. Daarin werd gesteld dat uit gekeken
moet
worden naar een strategie om het aantal toestellen te verhogen,
of zelfs te streven naar een liberalisatie, maar met een zo
klein
mogelijke financiële straf (consilium radiologicum, 2008b).
3.2.3.3 Het kenniscentrum
Het kenniscentrum pleit in zijn kostenstudie (Obyn et al. ,2009)
voor
een versoepeling of afschaffing van de programmatie. Hun visie
is
dat de huidige reglementering en financiering van de NMR en CT
van dien aard is dat het gebruik van CT-technologie in hogere
mate
gestimuleerd wordt dan de NMR-technologie. Bij versoepeling
of
afschaffing van de programmatie zou er een geschreven
akkoord,
tussen de bevoegde organen van het ziekenhuis en de overheid,
moeten zijn tot vermindering van het aantal CT–onderzoeken.
Wanneer men enkel opteert voor een versoepeling van de
programmatie, en niet voor de afschaffing ervan, zou men, het
hoge aandeel van ambulante onderzoeken in gedachten houdend,
ook
rekening moeten houden met de ambulante activiteiten voor
het
opstellen van de programmatiecriteria.
3.2.3.4 De Europese commissie
De discussie die de Europese commissie gevoerd heeft met
onze
overheid over de programmatie van de PET–scanners kan
doorgetrokken worden naar de programmatie van NMR-scanners.
Hun standpunt luidt als volgt: zware medische apparatuur kan
gepland worden op voorwaarde dat de criteria transparant zijn en
dat
eventuele beperkingen wetenschappelijk onderbouwd zijn. De
programmatie dient aan 2 voorwaarden te voldoen. Ze moet, zoals
gezegd, gebaseerd zijn op wetenschappelijke gegevens en
daarnaast
mag ze niet statisch van aard zijn (Vlayen, Stordeur, Van Den
Bruel, Mambourg & Eyssen, 2009).
-
50
3.3 DE FINANCIERING
In dit hoofdstuk gaan we kijken naar hoe de huidige bronnen
van
financiering gebruikt worden. Daarna gaan we kijken hoe deze
financiering tot stand is gekomen.
Welke weg heeft deze afgelegd?
Daarna onderzoeken we of de huidige financiering toereikend is.
We
zullen merken dat het antwoord op deze vraag afhankelijk is van
wie ze stelt.
3.3.1 Hoe wordt de financiering gebruikt?
Obyn et al (2009) hebben in hun kostenstudie een schematische
voorstelling gegeven van de financiële situatie van de NMR.
Hierin
wordt duidelijk welke financiële onderdelen, dus
opbrengsten,
bepaalde kostenonderdelen ondersteunen. Figuur 9 toont de
situatie zoals deze is volgens het KB van 25 april 2002. De
opbrengst-
onderdelen zijn in proportie overeenkomstig hun aandeel in
de
financiering van de NMR. Voor de kostenonderdelen is dit niet
zo.
Zoals te zien is in figuur 9 komt het grootste deel van de
opbrengsten
uit de financiering per prestatie, met als grootste onderdeel
daar het
honoraria per prestatie.
-
51
Ko
sten
on
der
del
en
(nie
t in
pro
po
rtie
)
NM
R i
nves
teri
ng
en e
n
infr
astr
uct
uu
r aa
npas
sin
gen
On
der
ho
ud
ver
ple
egk
un
dig
per
sonee
l
Ver
bru
iksg
oed
eren
An
der
e dir
ecte
en i
ndir
ecte
ko
sten
Art
sen
Fin
anci
ële
onder
del
en (
in p
roport
ie)
A3
(11%
)
B3 (
20%
)
Am
bu
lan
t
Honora
rium
per
pre
stat
ie (
39%
)
Consu
ltan
ce f
orf
ait
(11%
) Forf
ait
per
voors
chri
ft p
er d
ag
(19
%)
Geh
osp
ital
isee
rd
Fo
rfai
t per
opnam
e
Figuur 9: Schematische voorstelling van de opbrengsten en
kostenonderdelen en van de NMR
-
52
3.3.2 Hoe is de evolutie van de financiering gegaan?
De richtlijnen voor de financiering van de NMR-scan zijn
verschenen in het Ministerieel besluit van 2 augustus 1986.
De
Ministeriële besluiten van 30 december 1996 en 30 december 1998
hebben de bedragen voor A3 en B3 vastgesteld, zoals te zien is
in
tabel 8. Het A3 bedrag is een vast gegeven, terwijl B3
geïndexeerd
wordt.
1997-1999 1999-2002 2002-2010
A3 198 315 148 736 148 736
B3 446 208 247 894 220 430
Tabel 8: Historisch overzicht van de A3 en B3 financiering in
euro
De evolutie van het B3 bedrag is terug te vinden in tabel 9
die
overgenomen is van de kostenstudie van het KCE (Obyn et al,
2009,
p. 83). Openbare
ziekenhuizen
Privé
ziekenhuizen
2002 1 januari 220.218,95 220.641,46
1 juli 224.623,63 225.045,28 2003 1 januari 225.499,36
225.932,00
1 juli 230.009,34 230.450,64
2004 1 januari 231.734,42 232.179,03 1 juli 235.210,43
234.106,10
2005 1 januari 236.369,11 235.661,71
1 juli 239.188,97 239.647,88 2006 1 januari 241.971,82
242.436,07
1 juli 245.190,05 245.660,47
2007 1 januari 245.601,40 246.072,61
1 juli 249.830,34 250.309,67 2008 1 januari 252.832,27
253.116,97
1 juli 263.249,87 263.754,93
2009 1 januari 266.167,23 266.677,89
Tabel 9: B3 indexatie 2002-2010
-
53
In de beginjaren van de NMR was er voor de prestatie geen
aparte
nomenclatuur. Men gebruikte de reeds bestaande nomenclatuur-
nummers voor de CT scan.
Sinds de invoering van aparte nomenclatuurnummers zijn de
honoraria gestaag omhoog gegaan. Maar tabel 10 en figuur 10
tonen aan dat voor een aantal prestaties het honorariumtarief in
juli 2005
sterk daalde. Voor 459410 zijnde hals, thorax, abdomen en
bekken;
429395 zijnde hoofd en 459513 zijnde lidmaat stelt men een
respectievelijke daling van 25.7%, 33.3% en 47.4% vast (Obyn et
al., 2009, p. 86).
Ambulant 459395 459410 459476 459491 459513 459454 459535
459432
Gehosp. 459406 459421 459480 459502 459524 459465 459546
459443
jan/02 112,86 146,31 125,41 79,42 79,42 146,31 209,01 146,31
jul/02 116,05 150,43 128,94 81,66 81,66 150,43 214,90 150,43
jan/03 117,79 152,69 130,88 82,89 82,89 152,69 218,13 152,69
apr/03 117,79 152,69 130,88 82,89 82,89 152,69 218,13 152,69
jan/04 119,41 154,80 132,68 84,03 84,03 154,80 221,14 154,80
jul/04 119,41 154,80 132,68 84,03 84,03 154,80 221,14 154,80
jan/05 119,41 154,80 132,68 84,03 84,03 154,80 221,14 154,80
jul/05 79,61 114,99 132,68 79,61 44,23 154,80 221,14 154,80
jan/06 81,41 117,59 135,68 81,41 45,23 158,29 226,13 158,29
jul/06 81,41 117,59 135,68 81,41 45,23 158,29 226,13 158,29
jan/07 82,75 119,53 137,92 82,75 45,97 160,91 229,87 160,91
jan/08 84,01 121,35 140,02 84,01 46,67 163,35 233,36 163,35
jan/09 87,64 126,59 146,06 87,64 48,69 170,41 243,44 170,41
jan/10 88,45 127,77 147,42 88,54 49,14 171,99 245,70 171,99
Tabel 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de
NMR
-
54
Figuur 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de
NMR
Een algemeen beeld geven van het verschil tussen 2002 en 2010
voor
het honorarium per prestatie is niet mogelijk omdat er geen
gemeenschappelijke tendens in vast stellen is. De verschillen
per nomenclatuurnummer zijn terug te vinden in tabel 11.
Nomenclatuurnummer Verschil in percent tussen bedrag 2002 en
bedrag 2010
459395 - 21.6 % 459410 - 12.7 % 459476 + 17.6 % 459491 + 11.5 %
459513 - 38.1 % 459454 + 17.6 % 459535 + 17.6 % 459432 + 17.6 %
Tabel 11: Verschil in bedragen voor de honoraria tussen 2002 en
2010
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
jan
/02
jul/
02
jan
/03
jul/
03ja
n/0
4ju
l/0
4ja
n/0
5ju
l/0
5ja
n/0
6ju
l/0
6ja
n/0
7ju
l/07
jan
/08
jul/
08
jan
/09
jul/
09
jan
/10
459395
459410
459491
459513
459454
459535
459432
-
55
Het consultatieforfait is over de jaren heen