Secretaría de Educación Pública Subsecretaría de Educación Media Superior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 43 “Gral. Macario Gaxiola Urías” DEPARTAMENTO DE VINCULACION CON EL SECTOR PRODUCTIVO SOLICITUD DE PRÁCTICA PROFESIONAL DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE_____________________________________________ EDAD ______ SEXO __________________ DOMICILIO _________________________________________________________________________________ COLONIA ___________________________________________________________________________________ ESTADO ___________________ TELEFONO _____________________ ESPECIALIDAD ___________________ GRUPO ____________ SEMESTRE __________ TURNO ________________ No. DE CONTROL ____________ MODALIDAD PARA CUBRIR LA PRACTICA PROFESIONAL ********************************* CUBRIR 4 HORAS DIARIA EN 3 MESES******************************** HORARIO EN QUE DESEA REALIZAR SU PRACTICA _______________________________________________ INICIO ____________________________________________ TERMINO _____________________________ DATOS DE LA EMPRESA NOMBRE DE LA EMPRESA ________________________________________________________ GIRO DE LA EMPRESA _________________________________________________________ DOMICILIO DE LA EMPRESA _______________________________________________________ Calle y número Colonia C.P. CIUDAD ___________________ MUNICIPIO __________________ ENTIDAD FEDERATIVA _____________ TELEFONO (S) ______________________________________________________ FAX ____________________ TIPO DE EMPRESA PUBLICA __________________ PRIVADA _______________ No. DE TRABAJADORES ____________________ Blvd. Juan de Dios Batiz y Aldama s/n, Col. Centro, Los Mochis. Sin., C.P. 81259 C.C.T. 25DCT0203L, Tel/fax (668) 8 12 03 78, e-mail: [email protected].