REGISZTRÁCIÓS LAP Kötelező adatok Egészségkártyájának sorszáma: Előnév: ................ Családi név: ................................................... Utónév: .......................................................... Születési családi név: ..................................................... Születési utónév: ...................................................................... Születési hely, idő: ........................................................ Anyja Neve: ..................................................................... Mobiltelefon/Telefon: ....................................................... E-mail cím: ....................................................................... Nem: .............................. Személyazonosításra alkalmas igazolvány típusa, száma: (Azt az igazolványt kérjük megadni, amellyel azonosítani fogja magát a készülék átvételekor, illetve amennyiben meghatalmazott veszi át a készüléket, ezt az igazolványszámot kérjük feltüntetni.) Személyazonosító igazolvány Vezetői engedély: Útlevél: Száma: Egészségpénztári kártyával kívánok fizetni Még nem rendelkezem egészségpénztári kártyával. A Prémium Egészségpénztár tagjává kívánok válni. Regisztrálok. Utolsó menstruáció időpontja: év hó nap Ikergyermekekkel várandós? Igen Nem Ha igen, hány gyermeket vár? Az általános szerződési feltételeket megismertem annak tartalmát megértettem, elfogadtam. A REGISZTRÁCIÓ SORÁN OPCIONÁLISAN MEGADHATÓ ADATOK, MELYEK A PONTOSABB DIAGNÓZIA FELÁLLÍTÁSÁT ÉS KOMMUNIKÁCIÓT SEGÍTIK: Hány terhessége volt eddig? Jelenleg veszélyeztetett terhes? Igen Nem Volt már spontán vetélése? Igen Nem Volt már terhesség megszakítás (abortusz)? Igen Nem Hány Gyermeknek adott életet (élve születések száma)? Volt olyan gyermeke, aki halva született? Igen Nem Volt-e már koraszülése? Ha igen, hányadik héten szült? Igen Nem Dohányzik? Igen Nem Testmagassága: cm Testsúlya: a terhességét megelőzően: kg Terhessége során diagnosztizáltak-e Önnél cukorbetegséget (diabétesz)? Igen Nem Terhessége során diagnosztizáltak-e Önnél magas vérnyomást (hipertónia, 140/90 felett)? Igen Nem Lombik programban részt vett? Igen Nem Meddőség-kezelési programban részt vett? Igen Nem Bármelyik gyermekénél észleltek-e fejlődési rendellenességet (szívbetegség Dawn-kór, stb)? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél pajzsmirigy működési zavart? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél vesebetegséget? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél szívbetegséget? Igen Nem Az Általános Szerződési Feltételeket megtalálja a www.magzathangja.hu oldalon a Szolgáltatási feltételek – Adatvédelem menüpontban. Kelt, ..................................... , ................................ Aláírás: ................................................. Azonosítást végző kódja: ............................................ Azonosítást végző aláírása: ..................................................... [email protected]www.egeszsegkartya.com www.magzatmento.hu +36 (21) 383-2200
2
Embed
REGISZTRÁCIÓS LAP Kötelező adatok - magzatmento.humagzatmento.hu/wp-content/uploads/2014/11/Belepesi... · Csatlakozni kívánok a Magzatmentő Programhoz, amelynek keretében
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REGISZTRÁCIÓSLAP
KötelezőadatokEgészségkártyájának sorszáma: Előnév: ................ Családi név: ................................................... Utónév: ..........................................................
Születési családi név: ..................................................... Születési utónév: ......................................................................
Születési hely, idő: ........................................................ Anyja Neve: .....................................................................
Személyazonosításra alkalmas igazolvány típusa, száma: (Azt az igazolványt kérjük megadni, amellyel azonosítani fogja magát a készülék átvételekor, illetve amennyiben meghatalmazott veszi át a készüléket, ezt az igazolványszámot kérjük feltüntetni.)
Személyazonosító igazolvány Vezetői engedély: Útlevél: Száma:
Egészségpénztári kártyával kívánok fizetniMég nem rendelkezem egészségpénztári kártyával. A Prémium Egészségpénztár tagjává kívánok válni. Regisztrálok. Utolsó menstruáció időpontja: év hó nap Ikergyermekekkel várandós? Igen Nem Ha igen, hány gyermeket vár? Az általános szerződési feltételeket megismertem annak tartalmát megértettem, elfogadtam. A REGISZTRÁCIÓ SORÁN OPCIONÁLISAN MEGADHATÓ ADATOK, MELYEK A PONTOSABB DIAGNÓZIA FELÁLLÍTÁSÁT ÉS KOMMUNIKÁCIÓT SEGÍTIK:
Hány terhessége volt eddig? Jelenleg veszélyeztetett terhes? Igen Nem Volt már spontán vetélése? Igen Nem Volt már terhesség megszakítás (abortusz)? Igen Nem Hány Gyermeknek adott életet (élve születések száma)? Volt olyan gyermeke, aki halva született? Igen Nem Volt-e már koraszülése? Ha igen, hányadik héten szült? Igen Nem Dohányzik? Igen Nem Testmagassága: cm Testsúlya: a terhességét megelőzően: kg Terhessége során diagnosztizáltak-e Önnél cukorbetegséget (diabétesz)? Igen Nem Terhessége során diagnosztizáltak-e Önnél magas vérnyomást (hipertónia, 140/90 felett)? Igen Nem Lombik programban részt vett? Igen Nem Meddőség-kezelési programban részt vett? Igen Nem Bármelyik gyermekénél észleltek-e fejlődési rendellenességet (szívbetegség Dawn-kór, stb)? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél pajzsmirigy működési zavart? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél vesebetegséget? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél szívbetegséget? Igen Nem Az Általános Szerződési Feltételeket megtalálja a www.magzathangja.hu oldalon a Szolgáltatási feltételek – Adatvédelem menüpontban. Kelt, ..................................... , ................................ Aláírás: ................................................. Azonosítást végző kódja: ............................................ Azonosítást végző aláírása: .....................................................