Tipo y Nro. de doc.: Aclaración: Registro compra/venta de moneda extranjera Fecha Tipo de operación Nro. de cuenta Importe Nombre y apellido: Documento: Tipo Nro Domicilio: calle y Nº País Operacion: Concepto: Moneda: Tipo de cambio: Tipo: Datos Cargo Ident. Tributaria: Nro.: Localidad C.P. Nro. de registro: Entidad: 017 COC Percepción RG3550 Total a Debitar Motivo de la excepción Sucursal: Firma ls568 (GP861) 07/2017 INDIQUE ORIGEN DE LOS FONDOS Ahorro Herencia Donación Ganancias Transacciones Comerciales Venta Otros: Ingresos o Haberes Nro. de cuenta Importe Moneda: Tipo de cambio: Tipo: Datos Abono DECLARO BAJO JURAMENTO: Declaro bajo juramento que las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el régimen penal cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones.