REGISTO CLÍNICO INTEGRADO Exercícios Práticos Cecília Shinn Médica de Família USF Travessa da Saúde Directora de Internato ACES Loures Odivelas Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT
REGISTO CLÍNICO
INTEGRADOExercícios Práticos
Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde
Directora de Internato ACES Loures Odivelas
Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT
Maria, 42 anos, divorciada, sem filhos, vive só,
fumadora de 20cig/dia, sem contracepção.
Vem à consulta com dor no peito, do lado esquerdo, que
fica pior com esforços e com a inspiração profunda. Nega
tosse, dispneia, febre, ou episódios idênticos anteriores.
Quando interrogada sobre o que pensa ou receia que seja a dor, diz:
-Tenho medo que seja do coração, porque há uma semana o meu pai teve um enfarte. Ele vivia só e agora vai ter que vir viver comigo
S. dor no hemitórax esquerdo, que se exacerba com o
esforço e com a inspiração profunda.
Nega tosse, dispneia, febre (exige clarificação )
O. TA: 120/80 mmHg Altura: 158 cm; Peso: 80 Kg; IMC: 33,7 Kg/m2 Tiróide: aumentada de volume, indolor à palpação.
Articulações condro-esternais esquerdas do 4º e 5º arcos costais = Tietze +. Membros inferiores: edema moderado, duro e simétrico dos tornozelos
A. Osteocondrite , obesidade, hipotiroidismo (?), familiar (pai)
dependente, tabagismo
Como classifica os problemas?
(cont…)
K01 (dor atribuída ao coração)
ou K 24 medo doença cardíaca
L99; T81 /T86; T82; Z22:
P17; K07; K24
P.Prescrever um AINE
Aconselhar a redução de gorduras e ingestão de legumes-Após, mais uma vez chamar a atenção para deixar de fumar, começa por negar a importância de mudar o comportamento. Após se dar informação sobre os malefícios do tabaco, promete ir “pensar sobre o assunto”.
Requisitam-se eco da tiróide, análises de sanguee urina para rastrear diabetes mellitus e hipotiroidismo.
Fala sobre os seus medos e as dificuldades que antecipa para cuidar do pai.
Marca-se consulta para dentro de 15d para reavaliar situação com os exames pedidos.
(cont…)
L50
A45
T41; T34; T35
Z58
A 62
Mulher de 35 anos. Vem pedir receita de COC
Aproveita a oportunidade para dizer que tem tido corrimento intenso.
O médico requisitou um exsudado vaginal e prescreveu COC.
S. Pedir receita COC
Corrimento intenso
O. ( caracterização do corrimento)
A.Vaginite;Consulta PF
P. Prescrição de COC
Pedido de exsudado vaginal
W50
X14
W11; X84
W50
X33
S - Vem à consulta para controlo de T.A.
O - T.A. de 160-90mmHg e a auscultação cardíaca e palpação dos pulsos periféricos são normais.
A – Hipertensão –
P - Dieta hipossalina e a prática regular de exercício físico.
Foi medicado com 20 mg de enalapril + 12,5 de hidroclorotiazida.
Requisitaram-se análises sanguíneas, urina II, microalb e ECG.
K31 (K64)
K86
K45
K50
K35; K34; K42
S - Refere astenia e adinamia, choro fácil,
irritabilidade, tendência ao isolamento e
anedonia. Há um mês tomou conhecimento
que o marido tem outra mulher.
O – Ex. Objectivo (N)
A – Depressão
Problemas de relação com o parceiro
P - Escuta terapêutica
R/ Sertralina, 50 mg/dia
Consulta para a próxima semana
P03. Z12
P76
Z12
P58
P50
P62
S – Vem controlar T.A.
Prurido vaginal e “spotting”Receia cancro
O – TA: 140-90mmHG; Ex. Ginec: Vaginite atrófica
A- HTA
Vaginite atrófica
Medo de cancro genital
P – R/ Estriol creme vaginal
Req. Citologia
R/ Perindopril 4 + Indapamida 1,25
K31 , K64
(X16) (X12)
(X25)
K86
X11
X25
X50X37
K50
S – Acidente de motorizada. Fractura da tíbia.
Incapacidade laboral
O –
A - # da tíbia
P – Baixa
R/ Analgésico em SOS
L73
L28
L73
L62
L50
S: ( 5 anos ) Vem para vigilância . Refere anorexia ,
vómitos (3 episódios) , o último dos quais há cerca de 1 hora e
diarreia (2 episódios de dejecções líquidas, sem muco ou sangue)
desde esta madrugada. Nega febre, tosse ou outras queixas.
O: Boa vitalidade. Língua húmida. Turgor cutâneo mantido. Peso: 13,1kg
(P90-95). Comprimento: 82cm (P75-90). PC: 48cm (P50-75). Restante
exame sem alterações.
A: Bom desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor.
Gastroenterite aguda viral
P: Fez soro de rehidratação oral que tolerou Cuidados
antecipatórios Reforço da ingestão hídrica e dieta. Paracetamol
se febre. Volta se persistência dos vómitos e diarreia, com
incapacidade para ingestão de líquidos. Próxima consulta dentro de 3
meses.
(A64)(A98) (T03)
(D10)
(D11)
(A98)(D73).
(D50). (A45).
(A50)
(A62)
S: Vem para seguimento, com análises Pede informação médica
para avaliação de incapacidade e credencial para Ortopedia (joelho)
Pede renovação de receituário Realizou cirurgia a catarata
OD Refere dificuldades económicas. Sente-se triste com
tendência ao isolamento e insónia há 2 semanas
O: Choro fácil, mímica facial empobrecida. Peso: 96,5kg (IMC 35,4kg/m2).
TA: 160/85mmHg. HbA1C: 7,3%.
A: Depressão Diabetes tipo 2 – controlo aceitável.
HTA – mal controlada. Gonartrose bilateral
Obesidade Catarata – operado.
Dificuldades económicas
P: Psicoterapia de suporte Credencial para Ortopedia e
passo informação médica para avaliação de incapacidade Inicia
Amlodipina, Sertralina e Alprazolam à noite e em SOS. Mantém restante
terapêutica (renovo receituário) Análises (HbA1C)
Próxima consulta dentro de 2 semanas.
(T60).
(L62)
(L67). (T50, K50).
(F92). (P03),
(P06).
(P76). (T90)
(K86) (L90).
(T82). (F92)
(Z01).
(P58). (L67)
(L62).
(A50). (T34).