Regeneration statt Operation - MH-Hannover: Startseite · Diabetische Neuropathie Minimal-invasiv Vermeidung invasiver operativer Verfahren Sehnenerkrankungen Narben. Klinik und Poliklinik

Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Regeneration statt Operation

Peter M. Vogt


Neue Behandlungsverfahren in der Plastischen Chirurgie

Präventiv-(invasiv)Prävention massiv behandlungsbedürftiger Befunde

Diabetische Neuropathie

Minimal-invasivVermeidung invasiver operativer Verfahren

Sehnenerkrankungen

Narben


Chirurgische Entlastung von Arm- und Bein-Nerven bei Nervenschädigung infolgeDiabetes mellitus –ein neuer Therapieansatz

Zuständig:Dr. med. Andreas GohritzOberarzt Dr. med. Andreas Steiert

In Kooperation mit :Prof. Dr. Dengler, Abt. Neurologie

Diabethische Neuropathie -Kompressionssyndrome


„Es wird geschätzt, dass die Behandlungskosten für Patientenmit Diabetes und Übergewicht beistetig älter werdender Bevölkerungbis zum Jahr 2019 zum Bankrott derGesundheitssysteme führen werden.“

Zukunftsaussicht

E. J. Barrett, Presidential address,American Diabetes Association, 2004


Periphere sensomotorischePolyneuropathie= häufigste Form der Diabetes-Neuropathie (80%)v. a. Füße / Unterschenkel

• Missempfindungen (Kribbeln, Ameisenlaufen) • vermindertes Vibrations-/ Berührungsempfinden • vermindertes Schmerz- + Temperaturempfinden • Schmerzen / Brennen (burning feet syndrom) • verminderte Reflexe, z.B. Achillessehnenreflex • schlaffe Muskellähmungen

http://acwm.co.la.ca.us/scripts/images/ant.jpg


Ursachen des Nervenschadens1. Starkes Anschwellen des Nerven (Glucose , Sorbitol: stark wasseranziehend)Chronische Einklemmung (Kompression)und Druckschädigung an Engstellen (am Knochen, unter Muskeln / Bändern)

2. Gestörter Transport im NervenErnährung / Reparaturvorgänge gestört)

3. Einbau „verzuckerter“ Bausteine (Kollagen)Geringere Flexibilität des Nerven


Hauptrisiko an Bein und Fuß = Diabetisches Fußsyndroms

Fußgeschwüre zu 80 - 90 % bei Diabetischer Neuropathie = Hauptrisikofaktor !

Minderdurchblutung nur in etwa10-15 % vorrangig !

Mischform (Gefühls-/Durchblutungsstörung)


Enorme Behandlungskosten

• Diabetisches Ulkus 5000 - 8000 $• Infiziertes Ulkus 15 000 $ • Knocheninfekt 25 000 - 30 000 $ • Amputation 50 000 - 150 000 $

→ Therapiekosten bei Diabetes zu 27 %nur wegen Folgen der Neuropathie→ Jährliche Gesamtkosten 4,6 - 13,7 Mrd. $

Werte aus den USA (Wieman, Am J Surg 2005)


Verminderte Eigenwahrnehmungdurch Diabetische Neuropathie

→ Gangunsicherheit→ Stürze→ Frakturen

v. a. HüfteHandgelenk

→ Erhebliche Patientenbelastung / Kosten

http://images.google.de/imgres?imgurl=http://www.learningradiology.com/caseofweek/caseoftheweekpix2006/cow213lg.jpg&imgrefurl=http://www.learningradiology.com/archives06/COW%252520213-Hip%252520fracture-intertrochanteric/hipfxtrochcorrect.htm&h=812&w=706&sz=119&hl=de&start=3&um=1&tbnid=EyodBXYEnT3mFM:&tbnh=144&tbnw=125&prev=/images%253Fq%253Dhip%252Bfracture%2526svnum%253D100%2526um%253D1%2526hl%253Dde


Bisherige konservative und operative Therapie

* Ggf. Plastische (prophylaktische) Operationen* notfallmäßige Infektbekämpfung* arterielle Revaskularisation* orthopädische Stumpfbildung

mit Zweit- und Folgeoperationen* interdisziplinäre Nachsorge

• Einstellung des Blutzuckers

• Sorgfältige Fußpflege

• Schmerzmittel / Antidepressiva


“… bis heute wurde keine Behandlungs-form gefunden, die die Entwicklung oder das Fortschreiten der DiabetischenNeuropathie verhindert oder umkehrt.“

Rather und Boultron (2005)

Keine Langzeitwirksamkeit !


Amputationen

Stark steigende Amputationsraten!In USA: 54 000 (1990) 92 000 (1999) pro JahrIn D allein 25 000 Amputationen pro Jahr

Hohe Patientenbelastung und Kosten Risiko von Zusatz- oder Großamputation Stark erhöhtes Mortalitätsrisiko!


Nervendekompression an Arm und Hand - bereits

Therapiestandard 1. Karpaltunnelsyndrom (Nervus medianus = Mittelnerv am Handgelenk)2. Ulnarisrinnensyndrom (Nervus ulnaris = Ellennerv am Ellenbogen)3. N. radialis superficialis-Engpaßsyndrom(Oberflächlicher Speichennerv am Unterarm)

Folgen:Gefühlsstörungen / SchmerzenMuskel-Schwächung oder Lähmungen


A Cause for Optimism in Diabetic NeuropathyA.L. Dellon (1988), Annals of Plastic Surgery

Dekompression peripherer Nerven bei DiabetesAszmann et al. (2000), Plast Reconstr Surg

In 79 % messbar verbesserte Sensibilität• 69 % an der unteren Extremität• 88 % an der oberen Extremität Kontrollgruppe (nicht dekomprimiert):In 32 % messbares Fortschreiten der Neuropathie(p < 0,001)

Changing the Natural History ofDiabetic Neuropathy: Incidence of Ulcer / Amputation in theContralateral Limb of Patients With aUnilateral Nerve Decompression ProcedureAszmann et al. (2004), Ann Plast Surg

Retrospektiv, 50 Patienten, Zeitraum: 4,5 JahreSignifikanter Unterschied (p< 0.001) zwischen Dekompression: Keine Ulzera / Amputationen undKontrolle ohne OP: 12 Ulzera, 3 Amputationen

Diabetische Neuropathie des Fußes: Dreifach-Nervenentlastung

Knie:N. peronaeus communis

Fussrücken:N. peronaeus profundus

Fußsohle:N. tibialis posterior

Dekompression des N. peronaeus communisweiter nach distal

Nach der Dekompression folgt die Darstellung der Aufteilungsstelle des Nerven und Entlastung der Äste

Freilegung und Entlastung des N. peronaeus profundus

Bögenförmiger Zugang hinter Innenköchelin Richtung Fussgewölbe bis zummedialen Fußrand

Darstellung der Teilungsstelle zwischenN. plantaris medialis und lateralis

Frühe Ergebnisse - ÜberblickStudie / Jahr

Anzahl Patienten

AnzahlNerven

Ulzeravor OP

Amputa-tionen

Schmerz / 2-PD / Ulzera gebessert

Ulzera nach OP

Dellon1992

22 31 0 0 Schmerz 85% 0

Wieman1995

26 33 13 0 Schmerz 92%2-PD 72%Ulzera 83 %

0

Chaffe2000

36 58 11 6 Schmerz 86%2-PD 50%

0

Aszmann2000

12 16 0 0 2-PD 69% 0

Langzeitergebnisse bis 2006833 Patienten operiert

Signifikante Schmerzbesserung 86 %Visuelle Analogskala 8,5 2,50: schmerzfrei, 10: maximaler Schmerz

Wiederkehr der Sensibilität 81 %

Amputationen nach OP 0 !

www.neuropathyregistry.com

1172 Operationen

913 Patienten

39 Chirurgen

Literatur• Dellon AL. Diabetic Neuropathy: Medical and

Surgical Approaches.Clin Podiatr Med Surg (2007) 24: 425-448.

• Dengler R, Heidenreich F. Polyneuropathien.Kohlhammer Verlag (1999)

Internet:http://neuropathyregistry.comhttp://www.dellon.com


Sehnenerkrankungen - Insertionstendopathien

Zuständig:Privatdozent Dr. med. Karsten Knobloch

Comeback von Baumann85. Spielminute, Ostersonntag, 8. April 2007

Von der Personalfront gab es sogar noch ein paar positive Nachrichten: Kapitän Frank

Baumann gab in der Schlussphase des 1:0 gegen Nürnberg nach seiner langen

Achillessehnen-Verletzung sein Comeback.

PD Dr. Karsten Knobloch

Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

115±50

123±45

103±37

106±45

146±51

126±60

101±46

99±50

123±55

108±47

108±52

98±5

120±48

134±49

108±57

107±66

163±69

158±101

119±56

116±64

164±79

142±66

128±81

106±54

links rechts

Kapillärer Fluss in 8mm bei körperlich

aktiven sehnengesunden Personen



160±79

130±54

116±55

109±53

178±95

143±66

111±58

118±54

166±69

121±36

105±43

103±47

132±42

129±40

112±54

97±56

171±97

140±54

137±76

107±45

147±59

156±50

131±51

112±53

Symptomatisch insertional Asymptomatisch insertional

Kapillärer Fluss in 8mm bei Insertions-

tendinopathie

P<0.05



120±60

150±74

142±61

109±46

142±9

139±74

110±32

112±52

115±44

124±63

119±64

100±43

112±53

119±34

101±28

111±54

131±46

116±32

103±22

118±52

155±93

111±38

104±52

82±39

Symptomatischmid-portion

Asymptomatisch mid-portion

Kapillärer Fluss in 8mm bei mid-

portion Tendinopathie

P<0.05



Studienergebnisse Priv.Doz. Dr. med. Karsten Knobloch



DiagnostikLaser-Doppler & Spektrophotometrie mit Oxygen-to-see

• Kombinierte Laser-Doppler-Spektrophotometrie• Erfassung von Echtzeitparametern der

Mikrozirkulation– Kapillärer Blutfluss (flow, arterieller Zustrom)– Gewebesauerstoffsättigung (SO2%)– Relativer postkapillärer venöser Füllungsdruck (rHb,

venöser Abstrom)• Mikrozirkulatorisches Achillessehnenmapping:

– Nicht-invasiv in zwei Gewebetiefen simultan an 12 Meßpositionen tendinös & paratendinös beidseits

– Oberflächlich 2mm– Tief 8mm



TherapieoptionenTendinopathie

• Nicht-invasive Verfahren– Exzentrisches Krafttraining– Bandagen/Orthesen– Stosswelle– Nitroglycerin

• Semi-invasive Verfahren– Sklerosierung der Neogefäße– Koagulation der Neogefäße

• Invasive Verfahren– Offene Paratenotomie im Sinne einer Dekompression

• Hypothese: Kompartmentdrucksenkung– Debridement– Offen chirurgische Durchtrennung der Gefäße



Exzentrisches Krafttraining• Nicht-invasive Verfahren

– Exzentrisches Krafttraining





Exzentrisches TrainingSchmerz auf VAS (0-10)

-44%-44%



Ultraschallgesteuerte Sklerosierung von Neogefäßen

• Semi-invasive Verfahren– Sklerosierung der Neogefäße



Sklerosierung bei Sehnenerkrankungen

• Tennisellenbogen• Golferellenbogen• Sehnenreizungen am Handgelenk• Sehnenreizungen am Unterarm• Achillessehnenbeschwerden• Kniesehnenbeschwerden• Plantare Fasziitis


NarbenflächenZuständig:Dr. med. Matthias AustOberarzt Dr. med. Andreas SteiertLtd. Oberarzt Prof. Dr. Oliver Rennekampff

Veränderung des Kollagenmusters in Narben oder Haut

• Epidermal/dermale Ablation (chemisch/ physisch)

Dermabrasion

Laser Ablation

Chemisches peeling

Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com

Ideale HauterneuerungIdeale Hauterneuerung

-- Reparatur, Reparatur, NICHT NICHT Entfernung der Epidermis Entfernung der Epidermis

-- Stimulation Stimulation autologer Collagen Regeneration, nicht Fibroseautologer Collagen Regeneration, nicht Fibrose

-- StimulationStimulation von Wachstumsfaktoren von Wachstumsfaktoren

-- StimulationStimulation narbenfreier Heilungnarbenfreier Heilung

Perkutane Collagen-Induktion (PCI) – Mikroperforation der Haut

und Vitamin A Applikation Intakte Epidermis zwischen den Perforationen

Mikroblutungen in papillärer Dermis

Plastic, Hand- and Reconstructive SurgeryGroote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa


Indikation: Indikation: ÄÄsthetiksthetik


Indikation : NarbenIndikation : Narben


Postoperative Pictures Postoperative Pictures

Keine: VernarbungHypo oder Hyper-Pigmentation Photosensitivität


Publikation Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 in press)(Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 in press)

Patientenzufreidenheit :Group Wrinkles Scars Lax skin

Strech Marksnumber 35 9 6

Preoperativescore

4.5 3.0 3.5

Postoperativescore

8.5 7.5 8.5

p value δ 0.005 δ 0.005 δ 0.005

0 = absolutely dissatisfied, 10 = completely satisfied


Regeneration anstatt Vernarbung?Regeneration anstatt Vernarbung?


Publikation Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 im Druck)(Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 im Druck)

Histologien:Kollageninduktion mit gerichtetem Faserverlauf

Normales Stratum corneum, verdickte Epidermis

Prä. Post:

Post:Prä.


5 Groups (6 each)5 Groups (6 each)

4 weeks4 weeks 2 weeks2 weeks8 weeks8 weeks 24 hours24 hours

Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A PCIPCI

Vit A Vit A PCIPCI

Vit A Vit A PCIPCI

+ Vit A + Vit A

Qualitative EvaluationQualitative EvaluationHistologiesHistologies

ImmunofluorescenceImmunofluorescence

Quantitative EvaluationQuantitative EvaluationRNA analysis by ArrayRNA analysis by Array

negativenegative

Grundlagenforschung Grundlagenforschung

PCIPCIVit A Vit A


Results Results (Sprague Dawley Rats)(Sprague Dawley Rats)

Histology:Histology: Hematoxylin & EosinHematoxylin & Eosin (Parafin 5µm)

Control Grp. 8 weeksControl Grp. 8 weeks Needling Grp. 8 weeksNeedling Grp. 8 weeks


Results Results (Sprague Dawley Rats)(Sprague Dawley Rats)

Immunfluoreszenz :Immunfluoreszenz :Collagen I VEGF Collagen I VEGF Elastin GAGsElastin GAGs

Needling 8 w.Needling 8 w.

Control 8 w.Control 8 w.


Quantitative Evaluation Quantitative Evaluation (RNA Array)(RNA Array)

Needling against negativ control

TGF ß 1 TGF ß 2 TGF ß 3

Genes

NarbenfreieHeilung


ZusammenfassungZusammenfassung

Stimulation von TGF ß 3, ein Faktor der narbenfreien Heilung

Stimulation von Matrixfaktoren (GAG‘S), Collagen Typ 1, Elastin

Epidermis bleibt intakt

PCI OFFERS

ANTIAGING MODALITY TO REJUVENATE/ IMPROVE SKIN

WITHOUT INDUCING SCARS

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

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