BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif. 1 Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102 eksudat disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang dilakukan oleh Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang disebabkan oleh malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru, payudara dan limfoma adalah keganasan yang menyumbang 75% terjadinya Efusi Pleura Ganas (EPG). Metastasis karsinoma ovarium merupakan penyebab ke- empat dari EPG, disamping itu sarkoma dan melanoma menyumbang 1% dari EPG. Sedangkan 6% dari efusi pleura akibat keganasan primer masih belum diketahui. 1 Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari Efusi Pleura Ganas 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura
eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura
karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga
menjadi efusi pleura masif. 1
Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102 eksudat
disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang dilakukan oleh
Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang disebabkan oleh
malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru, payudara dan limfoma
adalah keganasan yang menyumbang 75% terjadinya Efusi Pleura Ganas
(EPG). Metastasis karsinoma ovarium merupakan penyebab ke-empat dari
EPG, disamping itu sarkoma dan melanoma menyumbang 1% dari EPG.
Sedangkan 6% dari efusi pleura akibat keganasan primer masih belum
diketahui.1
Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak
sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS.
Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus
efusi pleura eksudatif yang terjadi. Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997)
di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus
efusi pleura. Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG
tercatat sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang
menunjukkan sitologi positif. 1
Efusi Pleura Ganas
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara
histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura. Bila
tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan pleura baik secara
biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan gejala-gejala efusi pleura
berulang seperti yang biasa ditunjukan oleh efusi pleura akibat keganasan,
keadaan tersebut dikenal dengan “Efusi Pleura Paramalignan”. 2
2. INSIDEN
Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis
karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus
kanker paru.
1. Kanker Paru
Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura karena
letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura. Pasien dengan
kanker paru yang tidak dievaluasi dengan cermat 15% akan datang
dalam keadaan efusi pleura. Ada tidaknya efusi pleura pada kanker
paru bergantung pada tipe dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab
yang paling banyak adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang
disebabkan oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. 2
2. Karsinoma Payudara
Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari kanker
payudara. Menurut ‘Fracchia’, dari 601 pasien dengan kanker
payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang buruk.
Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling banyak dilakukan
Efusi Pleura Ganas
2
pada pasien dengan kanker payudara, yang menandakan seringnya
terjadi efusi pleura pada kanker payudara. Menurut Goldsmith, yang
melakukan otopsi pada 365 pasien yang meninggal karena kanker
payudara didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan
efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari kanker
payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara limfatik (63%)
dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada kasus ini efusi pleura
biasanya terjadi pada sisi paru yang sama dengan payudara yang
tekena kanker (Ipsilateral 70%, kontralateral 20% dan bilateral 10%). 2
3. Limfoma
Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa,
keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab terjadinya efusi
pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma Hodkin dilaporkan
bahwa 16% memiliki manifestasi berupa efusi pleura. Dari hasil
otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di dapatkan 39% penyebab
kematiannya adalah efusi pleura. Dalam cairan efusi tidak terlalu
banyak terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma lainnya.
Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam
aliran darah dan aliran kelenjar getah bening melintasi rongga pleura.
Diantara sel-sel yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-
sel ganas limfoma malignum. 2
4. Mesotelioma
Efusi Pleura Ganas
3
Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari lapisan
pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan. Bila tumor ini
masih terlokalisir, biasanya tidak akan menimbulkan efusi pleura dan
dapat dikatakan sebagai tumor jinak. Namun bila sudah bermetastasis
atau tersebar (difus) maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas,
keadaan ini malignant. 2
5. PATOFISIOLOGI
Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi
dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik
plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel
mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura juga
didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. 2
Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal
melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah
mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01
ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan
dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap
harinya. Mekanisme ini mengikuti Hukum Starling yaitu jumlah
Efusi Pleura Ganas
4
pembentukan dan pengeluaran seimbang, sehingga volume pada rongga
pleura tetap. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat
bergerak dengan leluasa saat bernapas. 3
Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan
dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan : 2
1. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein dalam
rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi
perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.
2. Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran pembuluh
darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga pleura gagal dalam
memindahkan cairan dan protein.
3. Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya timbul
hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan
rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan perpindahan cairan
ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi.
Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura dan
umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak
ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain yang ditemukan
adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun sudah
dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian
kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi dapat berupa sero-
santokrom ataupun hemoragik (terdapat lebih dari 100.000 sel eritrosit per
cc). 2
Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara unilateral, tapi
bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran getah bening, metastasis
dapat menyebabkan pengaliran cairan pleura melalui diafragma. 2
Efusi Pleura Ganas
5
Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi
pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan inflamasi sehingga
permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi postmortem (otopsi)
menyebutkan bahwa metastasis tumor lebih banyak terjadi di pleura viseral
daripada pleura parietal. Deposit tumor pada pleura parietal akan
menyebabkan tersumbatnya pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan
cairan pleura, sehingga terjadi penumpukan cairan di rongga pleura.
Mekanisme biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui
sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor
necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan
peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi
cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga menghubungkan
hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu makan yang berkurang pada
pasien penderita kanker hingga terjadi malnutrisi. Keadaan ini dapat
menurunkan tekanan osmotik intravaskular sehingga memudahkan cairan
masuk ke jaringan interstisial, termasuk rongga pleura. 2
4. GEJALA
Seperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura ganas
memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi dada serasa
penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dinding dada berkurang
dan terjadi pergeseran trakea kontralateral bila efusinya banyak, fremitus
melemah, perkusi redup dan suara napas melemah. 2
Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat juga
dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang terbentuk adalah
transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada obstruksi aliran getah bening atau
vena. 2
Efusi Pleura Ganas
6
Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat terjadi
secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada tumor jenis
adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat juga terjadi metastasis
melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Bila efusi pleura terjadi
akibat metastasis, cairan pleura dapat mengandung banyak sel ganas
sehingga pemeriksaan hasil sitologi cairan pleura akan memberikan hasil
positif. 2
5. DIAGNOSIS
Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari pasien efusi
pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.
1. Anamnesis
Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas pada
lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan berkurang
pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan reflek neurogenik
paru dan dinding dada akibat penurunan keteregangan paru (Pulmonal