MENINGITIS VIRUS
Wa Ode Asfiyai Sahrul, dr. Hasniah Bombang, M. Kes, Sp. A.
1. Pendahuluan
Infeksi akut sistem saraf sentral merupakan penyebab demam yang
paling sering disertai dengan gejala dan tanda penyakit saraf
sentral pada anak. Penyebaran infeksi secara anatomis dapat secara
difus atau setempat. Meningitis dan ensefalitis merupakan contoh
infeksi difus. Meningitis menunjuk keterlibatan pada selaput
meningen, sedang ensefalitis menunjuk keterlibatan pada parenkim
otak.1
Meningitis merupakan sindrom klinis berupa inflamasi pada
menings yaitu selaput pembungkus otak dan medula spinalis.2
Pentingnya mempertimbangkan kemungkinan adanya meningitis pada
setiap anak yang kejang bukan merupakan suatu yang berlebihan. Pada
bayi, keterlambatan diagnosis dalam hitungan jam saja dapat
membedakan kesembuhan sempurna atau tidak sempurna.8
Gambar 1. Anatomi Meninges (sumber: Atlas Netter)
2. Definisi
Meningitis viral merupakan inflamasi dari meninges (selaput
pembungkus otak dan medula spinalis) yang disebabkan oleh infeksi
virus. Disebut juga aseptik meningitis atau non purulen
meningitis.4,5 CSS ditandai dengan pleositosis dan tidak ada
mikroorganisme pada pewarnaan gram dan biakan rutin. Pada
kebanyakan keadaan dapat sembuh sendiri namun pada beberapa kasus,
ditemukan morbiditas dan mortalitas yang besar.1
3. Epidemiologi
Meningitis merupakan penyakit yang penting pada masa anak-anak
80% dari semua kasus meningitis terjadi pada 5 tahun pertama
kehidupan anak. Semakin muda usia anak, semakin sulit dalam
diagnosis dan semakin besar risiko kerusakan otak residual.8
Dalam studi di universitas di Mainz Jerman, 69% dari pasien
meningitis virus berusia 5 tahun ke atas, dan dalam studi di
Athena, usia rata-rata adalah 5 tahun (kisaran 1 bulan sampai 14
tahun). Namun, dalam studi di Korea, insiden yang lebih tinggi
dilaporkan pada individu berusia kurang dari 1 tahun dan pada
individu yang berusia 4-7 tahun (44,1%). Sampai saat ini, tidak ada
predileksi untuk jenis kelamin pada meningitis virus.4
Insiden meningitis virus meningkat pada musim panas. Berdasarkan
penelitian di universitas Mainz Jerman, 64% kasus terjadi pada
musim panas. Sedangkan di Athena, Yunani, menyatakan sebagian besar
kasus terjadi selama musim panas (38%) dan musim gugur (24%).4
4. Etiologi
Meskipun banyak agen dan kondisi yang diketahui terkait dengan
meningitis aseptik anak, seringkali penyebab spesifik tidak
diidentifikasi, karena penyelidikan diagnostik yang lengkap tidak
selalu selesai. Virus adalah penyebab paling umum, dan enterovirus
(coxsakle A dan B, echovirus, poliovirus) adalah virus yang paling
sering terdeteksi.4 Jenis virus lain yang diduga terlibat
diantaranya herpes virus (virus herpes simpleks-I (HSV-I), HSV-2,
virus epstein barr, virus varicella zooster), gondongan, campak,
arbovirus, Lymphocytic choriomeningitis virus, HIV dan
adenovirus.6,7
Di daerah dengan vaksinasi luas, enterovirus adalah penyebab
paling umum dari meningitis viral. Sedangkan, di daerah dengan
tingkat vaksinasi rendah, virus gondongan menjadi penyebab paling
sering. Infeksi virus gondongan, adenovirus, dan virus
varicella-zoster (VZV) cenderung lebih parah daripada infeksi
enterovirus (EV), dan seringkali ensefalitis ditemukan. Infeksi
Arbovirus juga sering berhubungan dengan ensefalitis dan
kejang.4
a. Enterovirus7
Lebih dari 85% Enterovirus menjadi penyebab dari semua kasus
meningitis viral dan merupakan bagian dari Famili virus
Picornaviridae ("pico" untuk kecil, "rna" untuk asam ribonukleat)
dan didalamnya termasuk echovirus, coxsackie A dan B dan
poliovirus. Enterovirus nonpolio adalah virus yang umum contohnya
rhinovirus. Mayoritas kasus meningitis disebabkan oleh serotipe
coxsackievirus dan echovirus.
Penularan enterovirus melalui rute oral-fecal, tetapi juga dapat
menyebar melalui rute saluran pernapasan. Temuan klinis terkait
infeksi enterovirus dapat mencakup faringitis, pleurodynia, ruam,
dan perikarditis. Enterovirus 70 dan 71, yang menunjukkan
neurotropism kuat, berhubungan dengan meningoencephalitis,
poliolike sindrom, dan sindrom Guillain-Barre, serta meningitis
aseptik.
b. Arboviruses7
Arboviruses mencapai sekitar 5% kasus di Amerika Utara.
Arboviruses terdiri dari lebih dari 500 virus dari famili virus
yang berbeda, semua diberi nama umum "ar-bo," untuk penyakit
arthropoda-borne yaitu nyamuk berperan sebagai vektor untuk
transmisi. Manifestasi klinis yang paling umum adalah
meningoencephalitis daripada meningitis murni. Kejang lebih sering
terjadi dengan meningitis arboviral dibandingkan dengan kelompok
lain dari virus.
c. Mumps7
Berasal dari famili paramyxovirus, virus mumps adalah salah satu
agen penyebab pertama yang diketahui menyebabkan meningitis dan
meningoencephalitis. Insiden mumps di era vaksinasi telah menurun
secara signifikan untuk 1 per 100.000 penduduk di Amerika
Serikat.Tetapi, mumps terus menyebabkan 10-20% dari meningitis dan
meningoencephalitis kasus di belahan dunia mana vaksin tidak mudah
diakses.
d. Famili Herpes Virus7
Herpes simplex virus (HSV) -1, HSV-2, virus varicella-zoster
(VZV), virus Ebstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), dan virus
humanherpes-6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% dari kasus
meningitis viral, dengan HSV-2 menjadi agen yang paling umum. Virus
dapat menyerang setiap saat sepanjang tahun. Meningitis yang
disebabkan oleh virus ini sering self limited. Ketika berhubungan
dengan ensefalitis, tingkat kematiannya bisa tinggi. Pengobatan
dini dengan asiklovir dapat secara signifikan mengurangi
morbiditas.
e. Virus Lymphocytic choriomeningitis7
LCMV merupakan Famili arenaviruses. Saat ini menjadi penyebab
yang jarang dari meningitis. Virus ini ditularkan ke manusia
melalui kontak dengan hewan pengerat (misalnya, hamster, tikus)
atau kotoran mereka. Orang yang beresiko tinggi infeksi adalah
pekerja laboratorium, pemilik hewan peliharaan, atau orang yang
tinggal di daerah nonhygienic.
f. Adenovirus7
Adenovirus merupakan penyebab yang jarang dari meningitis pada
individu imunokompeten tetapi penyebab utama pada pasien dengan
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Infeksi dapat terjadi
bersamaan dengan infeksi saluran pernapasan atas.
g. Campak7
Morbillivirus Ini adalah penyebab lain meningitis yang telah
menjadi langka. Alat bantu dalam diagnostik berupa ruam
makulopapular. Masih menjadi ancaman kesehatan di seluruh dunia,
campak memiliki tingkat serangan infeksi tertinggi. Pemberantasan
campak merupakan tujuan penting dari Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO).
h. HIV7
HIV dapat menjadi penyebab meningitis atipikal ditandai dengan
kronisitas dan kekambuhan. Pemeriksaan CSF dapat menunjukan
pleositosis, tingkat protein tinggi dan kadang-kadang, tekanan
intrakranial tinggi.
Laporan menyatakan bahwa sebanyak 5-10% dari infeksi HIV dapat
menyebabkan meningitis. Selain dari tanda-tanda meningeal, infeksi
HIV juga dapat menyebabkan ensefalopati, kejang, dan defisit
neurologis fokal. Beberapa pasien menunjukan temuan CSF abnormal
yang kronis dengan gejala ringan atau tidak ada. HIV sering dapat
diisolasi dari CSF.
Berikut ini, organisme penyebab meningitis viral6:
Organisme
Gambaran Klinis Khusus
Cairan Serebrospinal
Mikrobiologi
Coxsaklevirus dan echovirus
Paralisis (sangat jarang)
Limfosit 0,05-0,5 x 109/L
Protein 0,5-1 g/L
Glukosa normal
Apus tenggorok +
Kultur tinja +
Antibodi serum: titer meningkat
Virus gondongan
Limfosit 0,05-0,5 x 109/L
Protein 0,5-1 g/L
Glukosa normal
Apus tenggorok +
Kultur tinja +
Antibodi serum: titer meningkat
Poliovirus
Meningitis (sering)
Paralisis asimetris (jarang)
Limfosit 0,05-0,5 x 109/L
Protein 0,5-1 g/L
Glukosa normal
Apus tenggorok +
Kultur tinja +
Antibodi serum: titer meningkat
5. Faktor Risiko
Meningitis virus dapat menyerang siapa saja. Bayi kurang dari 1
bulan dan orang-orang yang sistem kekebalan tubuh lemah berada pada
risiko tinggi untuk infeksi yang berat.9
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko meningitis viral
meliputi9:
Umur
Viral meningitis terjadi terutama pada anak kurang dari 5
tahun.
Sistem kekebalan tubuh yang lemah
Ada penyakit dan obat-obatan tertentu yang dapat melemahkan
sistem kekebalan tubuh dan meningkatkan risiko meningitis.
Misalnya, kemoterapi dan transplantasi sumsum tulang.
6. PatofisiologiMeningitisViral
Urut-urutan kejadian bervariasi sesuai dengan agen infeksi dan
hospes. Pada umumnya, virus masuk melalui sistem limfatik.
Enterovirus masuk melalui penelanan (oral); campak, rubela dan hsv
masuk melalui membran mukosa. Pada tempat tersebut terjadi
multiplikasi dan organisme tersebut masuk ke dalam aliran darah
menyebabkan infeksi pada organ tertentu. Pada stadium ini (fase
ekstraneural) bermanifestasi sebagai demam, gejala sistemik lain,
tetapi jika terjadi multiplikasi virus lebih lanjut pada organ
tersebut maka dapat terjadi penjalaran virus sekunder hingga
mencapai selaput otak.1 Mekanisme yang virus yang beredar menembus
sawar darah-otak dan cairan serebrospinal (CSF) sehingga
menyebabkan meningitis tidak jelas.4
Terdapat bukti bahwa beberapa virus mendapatkan akses ke SSP
melalui transportasi retrograde sepanjang akar saraf. Misalnya,
jalur untuk ensefalitis HSV-1 adalah melalui akar saraf olfaktorius
atau trigeminal.7
Respon inflamasi terlihat dalam bentuk pleositosis; leukosit
polimorfonuklear (PMN) dalam 24-48 jam pertama, kemudian diikuti
oleh peningkatan jumlah monosit dan limfosit. Limfosit sel T
ditemukan, meskipun imunitas sel B juga penting dalam
mempertahankan melawan beberapa virus.7
Kerusakan neurologis disebabkan (1) oleh invasi langsung dan
penghancuran jaringan saraf oleh pembelahan virus secara aktif dan
atau (2) oleh reaksi imunologis hospes terhadap antigen virus.
Kebanyakan penghancuran saraf terjadi karena invasi virus secara
langsung, sedangkan respon jarinagn hospes yang hebat mengakibatkan
dimielinisasi dan penghancuran vaskuler serta perivaskuler.1
Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi dalam tingkat yang lebih
rendah dari infeksi bakteri. Kerusakan pada meningitis viral
mungkin terkait adanya ensefalitis dan peningkatan tekanan
intrakranial (ICP).4
7. ManifestasiKlinis
Gejala meningitis virus terjadi dengan awitan yang mendadak.10
Gejala yang sering ditemukan antara lain:
Sakit kepala, penurunan kesadaran dan muntah merupakan gejala
peningkatan tekanan intrakranial4
Kaku kuduk terjadi akibat iritasi saraf spinal4
Fotofobia (respon nyeri terhadap cahaya) akibat iritasi saraf
kranial4
Demam dapat ditemukan, kejang sering terjadi4
Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu arthralgia, mialgia,
sakit tenggorokan, kelemahan, dan kelesuan dan hipotonia.4
Papiledema (pembengkakan pada area disekitar saraf optikus)
dapat terjadi pada kasus yang berat.3
Di daerah dengan vaksinasi luas, enterovirus adalah penyebab
paling umum dari meningitis viral. Onset biasanya bersifat akut.
Ruam eritematosa, makulopapular, dan vesikular dapat muncul di
telapak kaki, telapak tangan, atau selaput lendir. Demam dapat
berlangsung sampai 5 hari. Anoreksia, mual, dan muntah sering
terjadi. Sakit tenggorokan dapat terjadi. Gejala yang jarang
terjadi yaitu flaccid paralysis, perikarditis, miokarditis, dan
konjungtivitis.4 Meningitis parotitis pada parotitis dan pada
meningitis herpes simpleks tipe 2 dapat timbul bersamaan dengan
erupsi lesi herpes genital.10
Temuan pemeriksaan fisik bervariasi, tergantung pada usia pasien
dan organisme atau kondisi yang bertanggung jawab atas meningitis.
Semakin muda usia anak, tanda yang ditemukan menjadi kurang
spesifik: pada bayi muda, temuan pasti yang menunjukkan meningitis
jarang terlihat, tetapi semakin tua usia anak, pemeriksaan fisik
dapat diandalkan.4
Bayi dapat demam atau hipotermia, limfadenopati, ubun-ubun
membonjol, diastasis dari sutura, dan kaku kuduk. 4 Pemeriksaan
neurologis termasuk mengevaluasi tanda-tanda meningismus (misalnya,
sakit kepala, fotofobia, kaku kuduk, dan Kernig positif atau tanda
Brudzinski) dan tanda-tanda neurologis fokal atau umum. Tanda-tanda
neurologis fokal ditemukan sebanyak 15% dari pasien dan hal ini
berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.4
Berdasarkan kelompok umur, gejala awal meningitis yang tidak
spesifik, antara lain8:
Semua usia
Bayi
Anak-anak
Demam
Muntah
Mengantuk
Kejang
Rewel
Menangis keras
Ubun-ubun menonjol
Sakit kepala
Fotofobia
Kaku kuduk
8. PemeriksaanPenunjang
Jika pasien diduga meningitis, maka perlu diambil sampel swab
naso-oropharyngeal, swab rectal feses, cairan serebrospinal dan
darah untuk dikirim ke laboratorium. Sangat penting untuk
mengetahui penyebab spesifik dari meningitis karena keparahan
penyakit dan pengobatan akan berbeda sesuai dengan
penyebabnya.9
Pungsi lumbal penting untuk segera dilakukan. Pewarnaan gram dan
penghitungan jenis sel memberikan informasi segera yang sangat
berharga. Biasanya informasi ini mampu membedakan meningitis viral
(limfositik) dan meningitis bakterial (purulen) dari pemeriksaan
LCS yang diberikan jika anak belum mendapatkan antibiotika.8
Karakteristik cairan serebrospinal yang ditemukan pada
meningitis virus yaitu cairan jernih dengan kandungan protein
normal atau meningkat dan glukosa normal. Bisa ditemukan sel sel
mononuklear, namun tak ditemukan organisme.6
Jika temuan yang didapat memberikan hasil yang samar-samar,
biasanya dilakukan penanganan seperti jika ada patogen bakterial.
Feses, LCS dan apusan tenggorok dapat dikultur untuk mengetahui
adanya virus, dan pada semua kasus kultur darah perlu
dilaksanakan.8
Karakteristik cairan serebrospinal (LCS)8
Normal
Meningitis viral
Meningitis bakterial
Penampakan
Jernih
Jernih atau agak keruh
Berkabut atau purulen
Sel (mm3)
0-4
20-1000
500-5000
Tipe
Limfosit
Limfosit
Neutrofil
Protein g/L
0,2-0,4
Glukosa mmol/L
3-6
3-6
Kadar protein pada CSS cenderung normal atau sedikit naik, kadar
mungkin amat tinggi jika terjadi kerusakan otak yang luas. Kadar
glukosa biasanya normal, walaupun pada virus tertentu, misalnya
parotitis, penurunan kadar glukosa sering terjadi. Cairan
serebrospinal perlu dibiakan untuk virus, bakteri, jamur dan
micobakteria. Pengisolasian virus lebih baik pada awal penyakit dan
agar menambah kemungkinan mengenali dugaan patogen virus, spesimen
untuk biakan juga dapat dari usapan nasofaring, tinja dan
urin.1
Diagnosis definitif meningitis memerlukan pemeriksaan CSF
melalui pungsi lumbal. Pungsi lumbal tidak boleh dilakukan dengan
adanya kontraindikasi. Kontraindikasi pungsi lumbal adalah sebagai
berikut4:
Tanda-tanda klinis atau radiologis peningkatan tekanan
intrakranial
Syok
Setelah kejang
Kelainan koagulasi
Jumlah trombosit di bawah 100 x 109 / L
Pada terapi antikoagulan
Infeksi superfisial Lokal di tempat yang akan dilakukan pungsi
lumbal
insufisiensi pernapasan
Tanda neurologis fokal (perlu pencitraan otak sebelum pungsi
lumbal)
Metode serologis tidak praktis untuk mendiagnosis infeksi
enterovirus karena terlalu banyak kemungkinan serotip lain. Tetapi
untuk mendiagnosis infeksi CSS nonenterovirus dapat bermanfaat. Uji
lain yang bermanfaat untuk evaluasi pasien dengan meningitis virus
adalah elektroensefalogram dan pemeriksaan neuroimaging.1
9. DiagnosisBanding
Pada pasien yang sangat muda, tanda-tanda dan gejala meningitis
viral tidak "buku teks", dan indeks kecurigaan yang tinggi
diperlukan untuk diagnosis dan manajemen yang akurat. Pertimbangkan
juga patogen lainnya, seperti bakteri, Mycoplasma, infeksi
rickettsia, protozoa,parasit-parasit lain dan jamur. Meningitis
bakteri yang diobati tidak tuntas, dapat bermanifestasi mirip
dengan meningitis viral.9
Harus disadari bahwa gambaran meningitis aseptik tidak hanya
disebabkan oleh agen infeksi, tetapi juga oleh iritasi bahan kimia
(meningitis kimia), neoplasma (meningitis karsinomatosa), gangguan
granulomatosa, dan kondisi peradangan lainnya.9
Diagnosis banding meningitis virus, antara lain:
Meningitis bakteria
Meningitis nonbakteria, yaitu oleh agen infeksi rickettsia,
mycoplasma, protozoa dan parasit-parasit lain serta jamur.
Berbagai gangguan noninfeksi yang disertai dengan meningitis
virus, meliputi keganasan, penyakit kolagen-vaskuler, perdarahan
intrakranial dan pajanan terhadap obat-obatan dan toksin
tertentu.
Ensefalitis
10. Penatalaksanaan
Meningitis viral diterapi berdasarkan gejala dan terapi pada
infeksi berat ditujukan untuk mempertahankan`kehidupan mendukung
setiap fungsi organ.8 Sampai penyebab bakteri dikesampingkan,
terapi antibiotik parenteral harus diberikan. Dengan pengecualian
penggunaan asiklovir untuk ensefalitis herpes simpleks, pengobatan
meningitis virus tidak spesifik.1
Pembatasan aktifitas pasien bersifat individual, disesuaikan
dengan gambaran klinis tiap pasien. Bed rest dianjurkan pada
infeksi akut. Pasien dengan tanda fokal, letargi berat atau sakit
kepala perlu di rujuk ke lembaga dengan kemampuan CT scan. Bayi dan
neonatus perlu dirawat di rumah sakit dengan fasilitas Pediatric
Intensive Care.7
11. Komplikasi
Individu dapat mengalami disabilitas permanen, kerusakan otak,
atau meninggal.3 Paralisis akibat poliomielitis, atau ketulian
akibat meningitis gondongan sulit ditemui di negara-negara yang
menyelenggarakan imunisasi masal. 7,8
12. Prognosis
Meningitis viral memiliki prognosis yang baik. Penyembuhan total
biasa terjadi. Pada meningitis virus tanpa komplikasi, penyakit
bersifat self limiting disease dan akan mengalami penyembuhan pada
7-10 hari. Walaupun prognosis tergantung pada keparahan penyakit
secara klinis, etiologi, dan umur anak. 7,8
13. Pencegahan
Pencegahan penyebaran virus yang menyebabkan meningitis
dengan5:
Mencuci tangan dengan benar
Menutup mulut dan hidung saat batuk dan bersin
Menghindari berbagi peralatan makan, lipstik, atau barang-barang
lainnya ketika sedang sakit
Menghindari gigitan dari nyamuk dan serangga lainnya
Memusnahkan tikus di dalam rumah
Memastikan anak divaksinasi. Vaksinasi dapat melindungi
anak-anak terhadap beberapa penyakit yang dapat menyebabkan
meningitis viral. Ini termasuk vaksin campak, gondok, dan cacar
air.
Daftar Pustaka
1. Behrman dkk. 2012. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Vol 2. Jakarta:
EGC.
2. Hasbun, Rodrigo dkk. 2014. Meningitis dalam
http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview
3. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:
EGC
4. Faust, Saul dkk. 2012. Aseptic meningitis dalam
http://emedicine.medscape.com/article/1169489-overview
5. Anonim. 2013. Viral Meningitis. Virginia Departement of
Health: www.vdh.virginia.gov
6. Rubenstein, David dkk. 2006. Lecture notes Kedokteran Klinis.
Jakarta: Penerbit Airlangga
7. Wan, Cordia dkk. 2013. Viral meningitis dalam
http://emedicine.medscape.com/article/1168529-overview
8. Meadow, R dan Newel, S. 2005. Lecture Notes Pediatrika.
Jakarta: Penerbit Erlangga.
9. Viral meningitis dalam
http://www.cdc.gov/meningitis/viral.html
10. Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC
11.
16