STATUS PENDERITA ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama : Ny. S Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Combongan 3/1 Sukoharjo Tanggal Masuk : 12 Mei 2011 Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2011 B. Keluhan Utama : Kaku pada leher sampai punggung C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher, pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu hati. Nyeri dirasakan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PENDERITA
ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Combongan 3/1 Sukoharjo
Tanggal Masuk : 12 Mei 2011
Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2011
B. Keluhan Utama : Kaku pada leher sampai punggung
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku
yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher,
pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua
tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga
mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu
hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa
mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien diberi pengantar
mondok rumah sakit.
Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM.
Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan
nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan
panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu
1
hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah
dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering
kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja,
leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien
mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan
dan tidak terdapat gangguan mata.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat stroke : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat mondok : (+) kurang lebih satu bulan yang lalu
dengan keluhan yang sama
h. Riwayat trauma : (+) jatuh dengan posisi terduduk,
kurang lebih tiga tahun yang lalu
E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
d. Riwayat jantung : disangkal
F. Riwayat Gizi
Pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe,
ikan, daging, telur dan ayam sesuai menu harian.
2
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mempunyai seorang
suami dan 4 orang anak dan sekarang tinggal bersama suami. Saat ini pasien
berobat di RSDM dengan menggunakan JAMKESMAS
ANAMNESIS SISTEM
a. Sistem saraf pusat
nyeri kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-)
b. Sistem Indera
- Mata :berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan
kabur (-), pandangan berputar (-),
- Hidung :mimisan (-), pilek (-)
- Telinga :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan(-),
darah (-)
c. Mulut
Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-),
gigi goyang (-), lidah pelo (-)
d. Tenggorokan
Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
e. Sistem respirasi
Sesak nafas (-) kadang- kadang, batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) tidur
mendengkur (-)
f. Sistem kardiovaskuler
Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri uluh hati (+), susah
berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung
(-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja
lunak, warna kuning.
3
h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (+), nyeri sendi (-), kaku (+)
i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), kencing
panas (-), anyeng-anyengan (-), keluar darah (-),
kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK
3-4x/hari @ ½-1 gelas belimbing
j. Ekstremitas atas :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (+), bengkak (-), tangan berat untuk
digerakkan (+), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat
(-)
k. Ekstremitas bawah :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), kaki
terasa berat digerakkan (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak
stabil (-)
m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), gatal (-)
PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS
a. Vital Sign : TD =110/70 mmHg
Nadi = 68x/menit
RR = 20x/menit
Suhu = 36,50C
b. GCS : E4 V5 M6
c. Fx luhur : dalam batas normal
d. Fx vegetatif : terpasang IV line
e. Fx sensorik :
f. N N
N N
4
f. Fx motorik
Kekuatan Tonus Ref. Fisiologis Ref. Patologis
HoffmanTromner
g. Nervus CranialisN. III : RC (+/+), isokor (3mm/3mm)
N.VII : dalam batas normal
N.XII : dalam batas normal
h. Kolumna vertebral
1) Kelainan : (-)
2) Nyeri tekan/ketok : (+)
3) Laseque : (-/-)
4) Patrick Sign : (-/-)
5) Kontra Patrick Sign : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Keterangan 12/5/2011 Satuan Rujukan
Hb 12,7 g/dl 12,0-15,6
AE 4,1 106/ul 4,10-5,10
Hct 39 % 35-47
AL 17,3 103/ul 4,0-11,3
AT 177 103/ul 150-450
Gol. Darah B
GDS 84 mg/dl 60-140
Asam Urat 2,4 mg/dl 2,4-6,1
5
2 2
5 5
N N
N N
+3 +3
+3 +3
+ +
- -
Kolesterol total 173 mg/dl 40-200
LDL 118 mg/dl 88-201
HDL 38 mg/dl 37-92
Trigliserida 116 mg/dl < 150
Ureum 44 mg/dl < 50
Kreatinin 0,5 mg/dl 0,6-1,1
Natrium 143 mmol/L 136-145
Kalium 3,6 mmol/L 3,3-5,1
Kalsium ion - mmol/L 1,17-1,29
Klorida 111 mmol/L 98-106
HbSAg negatif
B. MRI Cervical
- Stenosis total spinal canal cervical et causa massa solid dan kistik
intramedullar setinggi batang otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4
susp. Astrositoma DD Ependimoma.
- Gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai dengan
Vertebrae Thoracales 2
- HNP posterosentral discus Vertebrae Cervicales 5-6 (Grade II) dengan
stenosis parsial spinal canal dan neural canal bilateral
- Annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae Cervicales 6-7
C. CT-Scan Kepala dengan kontras
- Foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan
6
RESUME
Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku
yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher,
pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua
tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga
mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu
hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa
mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien kemudian diberi
pengantar mondok rumah sakit.
Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM.
Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan
nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan
panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu
hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah
dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering
kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja,
leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien
mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan
dan tidak terdapat gangguan mata.
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tensi 110/70 mmHg. GCS
E4V5M6 . Dari pemeriksaan fungsi motorik didapatkan kelainan pada kekuatan
pada ekstremitas atas sebesar 2, tonus dalam batas normal, reflex fisiologis
ditemukan meningkat +3 pada ekstremitas atas, +3 pada ektremitas bawah
dan dari pemeriksaan reflex patologis didapatkan hasil (+) Hoffman dan
Tromner pada ekstremitas atas kanan dan kiri. Nervus cranialis dalam batas
normal. Pada pemeriksaan kolumna vertebral didapatkan nyeri tekan (+),
laseque (-/-), Patrick (-/-), kontra Patrick (-/-).
7
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit dan
jumlah ion klorida yang meningkat.
Pada pemeriksaan MRI Cervical, didapatkan stenosis total spinal
canal cervical et causa massa solid dan kistik intramedullar setinggi batang
otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4 susp. Astrositoma DD
Ependimoma, gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai
dengan Vertebrae Thoracales 2, HNP posterosentral discus Vertebrae
Cervicales 5-6 (Grade II) dengan stenosis parsial spinal canal dan neural
canal bilateral dan annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae
Cervicales 6-7. Pada foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan
DIAGNOSIS
K : Parestesi setinggi dermatom Vertebrae Cervicales 4-7
T : Myelum Cervicales 3-6
E : Hernia Nukleus Pulposus Cervicales
Tumor Intermedulare
Syringomielia
TERAPI
- O2 3 lpm k/p
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Dexamethason 1 amp/12 jam
- Inj. Vitamin B1 1 amp/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
- Betahistin Mesylate 2x1
- Vitamin B12 3x1
- Paracetamol 1 tablet k/p
8
PLANNING
- Konsul RM
- Pasang collar brace
9
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
I. PENDAHULUAN
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus
pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblas dan
dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri
dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral
pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal
ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh
tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/
mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi
pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal
tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan
remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas
atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis.
Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat
dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan
sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut
dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back
pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang
tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.
II. DEFINISI
Herniasi didefinisikan sebagai perpindahan material diskus yang
terlokalisasi di luar batas ruang diskus intervertebralis. Bahan diskus disini
10
mungkin inti (nukleus), tulang rawan (kartilago), tulang apofisis yang
terfragmentasi, jaringan anular, atau kombinasinya. Ruang diskus didefinisikan
sebagai tengkorak (cranium) dan ekor (caudal) pada akhir lempeng vertebral
dan pada bagian tepi luar vertebra cincin apofisis, tidak termasuk formasi
osteofit. HNP adalah kondisi yang terjadi ketika inti pada tulang belakang yang
terbuat dari substansi seperti gelatin pecah melalui daerah yang lemah ke
dinding luar. HNP adalah penonjolan nukleus pulposus atau anulus fibrosus
yang dapat menekan radiks saraf (Autio, 2006).
Gambar 1. Diskus vertebralis normal
11
Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus
III. EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-
C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20
tahun.
IV. INSIDENSI
- Hernia Lumbosakral lebih dari 90 %
- Hernia Servikal 5-10 % .
HNP dapat diamati dengan MRI pada 10% dari individu asimptomatis
berusia kurang dari 40 tahun dan 5% pada usia lebih dari 40 tahun di USA.
Penyakir degeneratif diskus dapat diamati dengan MRI pada 25% individu
asimptomatis berusia kurang dari 40 tahun dan 60% pada usia lebih dari 40
tahun. Kejadiansebenarnya dan prevalensi radikulopati servikal tidak pasti,
tetapi, 51 % orang dewasa mengalami nyeri leher dan lengan pada beberapa
12
waktu.Pada sebuah studi di Rochester, Minn, insidensi tahunan servikal
radikulopati untuk pria dan wanita dari semua penyebab adalah 107,3 dan
63,5 kasus per 100.000 populasi.
Sebuah studi dari Itali pada tahun 1996 melaporkan bahwa prevalensi
radikulopati spondilosis servikalis banyak 3,5 kasus per 1000 orang. Kadang-
kadang, HNP akut terjadi herniasi sentral dan menyebabkan myelopati. Hal ini
menyebabkan terjadinya hiperreflek, reflek patologis positif, dan gangguan
sfingter. Jika tidak diobati dapati reversibel.
Kejadian pria dan wanita untuk herniasi servikal adalah setara. Ada
pula yang melaporkan seiring dengan meningkatnya penyakit degeneratif
diskus pada wanita maka angka kejadian HNP pun juga meningkat.
HNP biasanya mempengaruhi pasien pada usia muda (<40 tahun).
Penyakit degeneratif diskus, bagian dari penuaan alami, biasanya
mempengaruhi pasien yang lebih tua (yaitu >40 tahun)
V. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya HNP,yaitu:
1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2. Spinal stenosis.
3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4. Pembentukan osteophyte.
5. Degenerasi dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus
mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi
dari nucleus hingga annulus.
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel
kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus
13
bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar dibawah tekanan dan
menggelembungkan annulus fibrosus.
Masuknya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri
radikulasi berada dalam lapisan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi
lateral. Jika tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.
Terjadinya protrusi anular dan ekstrusi nuklear karena adanya beban
aksial yang sedikit memfleksikan dan merotasikan spina vertebra. Diduga
annulus fibrosus merupakan lokasi utama terjadinya perubahan patologis pada
HNP. Elemen posterior melindungi diskus dari peregangan berlebihan pada
diskus vertebra normal. Kerusakan annulus fibrosus akibat robekan anular dan
longgarnya struktur interlamellar menjadi faktor predisposisi terjadinya herniasi
nukleus pulposus melalui annulus fibrosus. Sebagian besar dari herniasi terjadi
di bagian posterolateral, dimana paling sering ditemukan kelainan anatomi pada
annulus fibrosus (Autio,2006).
Meskipun degenerasi diskus sering diduga berhubungan dengan HNP,
akhir-akhir ini HNP tidak ditemukan pada semua diskus yang mengalami
degenerasi. Pengaruh robeknya anular pada proses terbentuknya HNP belum
terbukti secara langsung in vivo, tetapi terdapat beberapa penelitian yang
mendukung terjadinya teori tersebut. Herniasi bertahap telah dilaporkan pada
spina vertebra yang diberi beban yang menekuk dan kompresif. Distorsi pada
lamella anular dan pembentukan fissura pada anular juga dapat menyebabkan
terjadinya HNP secara bertahap pada kanalis spinalis (Autio,2006).
Terdapat tiga jenis robekan anular yang ditemukan dalam penelitian
post mortem, yaitu robekan radial, konsentrik dan melintang. Dari sudut
pandang anatomi, sebuah HNP tidak dapat mendahului terjadinya robekan