Identitas pasien Nama : Tn. G W Umur : 39 tahun Jenis kelamin : laki-laki Status : sudah menikah Alamat : Jl. Anggrek
17 B Mertoyudan , Magelang
Masuk Tanggal : 23 April 2013 pukul 21.30 WIB
SUBJEKTIF
SUBJEKTIF
OBJEKTIF
Keadaan Umum : Sakit SedangKesadaran/GCS : Compos Mentis / 15Tanda Vital :Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 37,20CRespirasi : 25x/menit Kepala & Leher :Konjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Tidak ada pembesaran KGB leher
Thorax :Cor Inspeksi : DbnPalpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS VPerkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV, batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS VAuskultasi : S1>S2
Bunyi jantung I/II reguler takikardi, mur-mur (-), gallop (-)PulmoInspeksi : SimetrisPalpasi : vocal fremitus simetrisPerkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
OBJEKTIF
Abdomen : Inspeksi : cembung Auskultasi: BU (+)Palpasi : supel, Nyeri
tekan (+) pada epigastrium,hipogastrium dekstra, iliaka dekstra, lumbal dekstra. Hepar Lien tidak teraba Mc.Burney sign (-), rovsing sign (-), Murphy sign +
Perkusi : timpaniEkstremitas :Edema -/-Sianosis -/-Akral dinginCapillary refill dbn.
Daftar MasalahDari anamnesisNyeri ulu hatimuntah darah berwarna coklatpusing seperti ditusuk-tusukdemam (+) sejak 1 hari SMRS naik turunsesak (+) saat sakit,dada terasa panasbadan terasa linu BAB (+) , BAK (+) seperti teh.Riwayat GastritisRPO : Sukralfat, Ranitidin, BraxidinMerokok Minum jamu – jamuan (+) Dari Pemeriksaan FisikPalpasi : supel, Nyeri tekan (+) pada epigastrium,hipogastrium dekstra, iliaka dekstra, lumbal dekstra
OBJEKTIFDifferential DiagnosisAbdominal pain : Gastropati OAINSGastritisUlkus GasterKolelitiasisKolesisititisObservasi Febris
Pemeriksaan labJenis Pemeriksaan Hasil
WBC 13,6 103/mm3
RBC 10,5 106/mm3
HB 15,1 g/dl
HCT 47,8 %
PLT 158 103/mm3
PCT 0.125 %
MCV 92 um3
MCH 32,9
MCHC 33,1 g/dl
RDW 14,6 %
MPV 7,9 um3
PDW 12,1 %
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Referensi
Gula darah
puasa
64 mg/dl 70-115
Urea 20 mg/dl 0-50
Creatinin 1,2 mg/dl 0-1,3
SGOT 13 U/l 3-35
SGPT 14 U/l 8-41
Bilirubin
direct
0,31 0-0,25
Bilirubin
total
0,9 0-1,1
Pemeriksaan USG
Kesan : Kolesistitis dengan kolelitasis Diagnosis Kolelitiasis Kolesistitis Ulkus gaster Planning terapi Infus Asering 20 tpm Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr Injeksi Pantotis 2 x 1 Pamol 3 x 1 Ulsafat 3 x II cth Planning monitoring Keluhan Utama, Keadaan Umum Vital Sign Efek Samping obat Cairan Asering
Tanggal
S O A P
24/04/2013
-Nyeri Ulu hati menjalar ke pinggang dan punggung-Sakit kepala-Nyeri perut kanan-BAK warna seperti teh-BAB warna pucat
Keadaan Umum : sakit sedangKesadaran : Compos MentisVital Sign
Tekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 370C
K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, JVP dbnThorax
Cor : Bunyi jantung I/II regulerPulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen Hepar Lien normal
Bising usus (+) 4x/menitNyeri tekan kuadran kanan atas
EkstremitasEdema -/- -/-Capillary Refil < 2 detik
KolelitiasisKolesistitisUlkus gaster
Infus Asering 20 tpmInjeksi Cefotaxime 2 x 1 grInjeksi Pantotis 2 x 1Ulsafat 3 x II cth
Tanggal
S O A P
25/04/2013
-Nyeri perut kanan -Sakit kepala -Sedikit mual-BAK warna seperti teh
Keadaan Umum : Sakit berkurangKesadaran : Compos MentisVital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,30C
K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, JVP dbnThorax
Cor : Bunyi jantung I/II regulerPulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen Bising usus (+) normalNyeri tekan kuadran kanan atas Hepar Lien normal
EkstremitasEdema -/- -/-
KolelitiasisKolesistitisUlkus gaster
Infus Asering 20 tpmInjeksi Cefotaxime 2 x 1 grInjeksi Pantotis 2 x 1Ulsafat 3 x II cth
Tanggal
S O A P
27/04/2013
-Nyeri perut kanan berkurang
Keadaan Umum : Sakit berkurangKesadaran : Compos MentisVital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,30C
K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, JVP dbnThorax
Cor : Bunyi jantung I/II regulerPulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen Bising usus (+) normalNyeri tekan kuadran kanan atas Hepar Lien normal
EkstremitasEdema -/- -/-
KolelitiasisKolesistitisUlkus gaster
Infus Asering 20 tpmInjeksi Cefotaxime 2 x 1 grInjeksi Pantotis 2 x 1Ulsafat 3 x II cth
Hasil Lab tanggal 28 April 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil
WBC 8,4 103/mm3
RBC 4,16 106/mm3
HB 13,5 g/dl
HCT 47,8 %
PLT 158 103/mm3
PCT 0.125 %
MCV 92 um3
MCH 32,9
MCHC 33,1 g/dl
RDW 14,6 %
MPV 7,9 um3
PDW 12,1 %
Nyeri tekan pada abdomen
Anatomi hepar
FISIOLOGI
Fungsi primer kandung empedu memekatkan empedu cairan empedu dalam kandung empedu lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati
Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi.
Kolelitiasis gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada dua-duanya
Kolesistitis peradangan saluran empedu
Kedua penyakit di atas dapat terjadi sendiri saja, tetapi sering dijumpai bersamaan karena keduanya saling berkaitan.
KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS
Etiologi gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan
empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.
Faktor Risiko 4Fs” : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama
kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun). Usia lebih dari 40 tahun Hiperlipidemia Pengosongan lambung yang memanjang Nutrisi intravena jangka lama. Dismotilitas kandung empedu
KLASIFIKASI
1. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol.
2. Batu pigmenBatu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat)
Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, komponen utama kalsium bilirubinat
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan. Umumnya batu terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.
Batu pigmen hitam.
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. terdiri dari derivat polymerized bilirubin.
3. Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.
Batu pigmen hitam.
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. terdiri dari derivat polymerized bilirubin.
3. Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.
Manifestasi klinis Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-
kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah
subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic.
KOMPLIKASI Kolesistitis akut komplikasi penyakit batu empedu
yang paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen
nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan. dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Dapat dijumpai tanda toksemia, ”Murphy sign” (+)
Serum amilase meningkat pankreatitis
komplikasi
1. Kolesistitis akut ○ Perikolesistitis○ Peradangan pankreas (pankreatitis)○ Perforasi
2. Kolesistitis kronis ○ Hidrop kandung empedu○ Empiema kandung empedu○ Fistel kolesistoenterik○ Ileus batu empedu (gallstone ileus)
Patofisiologi Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain
adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.
Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di
dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu.
DIAGNOSIS
KOLELITIASISAnamnesisGejala klinisPemeriksaan fisik Pemeriksaan radiologis
○ Foto polos abdomen, USG, kolesistografi, CT scan, ERCP, MRCP
KOLESISTITISPemeriksaan fisik (Triad: nyeri akut kuadran
kanan atas abdomen, demam, leukositosis berkisar anatara 10.000-15.000 shift to the left pada hitung jenis: bilirubin serum sedikit meningkat (< 85,5 µ mol/L); peningkatan sedang aminotransferase serum (> dari 5 kali lipat)
USG menunjukkan batu (90-95% kasus) dan penebalan pada dinding kandung empedu
OperatifOpen kolesistektomiKolesistektomi laparoskopikKolesistektomi mini laparotomiKolesistotomiERCP
Diet Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu :- Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.-Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi.- Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.- Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi
.
KOLESISTITIS Definisi · Peradangan pada kandung empedu (vesika felea) Patogenesis · Obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu
Manifestasi klinis · Anamnesis : mual, muntah, demam, nyeri di abdomen
kuadran kanan atas dan mid-epigastrium yang berat dan menetap. · Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di abdomen kuadrah kanan
atas, tanda Murphy = rasa nyeri di kuadran kanan atas pada saat inspirasi,
palpasi vesika felea bisa +. · Evaluasi laboratorium : jumlah leukosit , bilirubin dan AP +,
amilase + (bahkan tanpa adanya pankreatitis)
ANALISIS KASUS Diagnosis pada pasien ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pasien adalah laki-laki berusia 39 tahun, dalam kasus ini pasien didiagnosa kolelitiasis yang disertai dengan kolesistitis berdasarkan hasil anamnesis, dimana pasien datang dengan keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium.
Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.
Pada kasus ini, faktor resiko yang terlihat adalah pengosongan lambung yang memanjang akibat ulkus gaster maupun gastritis yang sudah lama diderita pasien.
Penyebaran nyeri pada punggung kurang lebih 1 minggu disertai mual dan muntah. 2 minggu SMRS pasien muntah darah berwarna cokelat menggumpal sebanyak 1 gelas kecil.
Dengan adanya riwayat gastritis, merokok dan minum jamu-jamuan curiga ke arah Gastropati OAINS, gastritis atau ulkus gaster.
Dari anamnesa mengarah ke kolelitiasis,dengan keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.
Pemeriksaan Fisik Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti
menarik nafas. Pada kasus belum terjadi ikterik
Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak
menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi
peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.Pada kasus terjadi peningkatan leukosit
sebanyak 13,6. 103 /mm3. Pada kasus juga terjadi granulositosis yang mengarah ke kolesistitis.
Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin
juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi
serangan akut.
Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan
sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran
saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga
dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem
yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Pada kasus ini
didapatkan kesan kolelitiasis dengan kolesistitis.
Pemeriksaan radiologis Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat
radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica Pada kasus belum dilakukan pemeriksaan radiologi
Pada kasus ini belum dilakukan pemeriksaan radiologi,sehingga belum diketahui jenis batunya.
Pada kasus ini juga tidak diberikan oral litholysis maupun ESWL karena adanya kontraindikasi dari ulkus peptikum.
Pada kasus ini juga tidak dilakukan kolesistektomi laparoskopik karena terdapat kontraindikasi absolut berupa complicated acute cholecystitis yaitu adanya ulkus gaster. Sehingga pada pasien ini perlu diterapi dari ulkus gaster nya terlebih dahulu.
Pengobatan yang diberikan Injeksi Cefotaxime Komposisi : Cefotaxime sodium Indikasi : infeksi saluran cerna, saluran kemih,SSP dll Dosis : dewasa 2-6 gram sehari,maksimal 12 gram /hari Kemasan : vial 500 mg x 2 Injeksi Pantotis Komposisi: Pantoprazole Indikasi: Untuk kondisi yang berhubungan dengan hiperasiditas misalnya tukak
lambung atau duodenum, refluks esofagus, hipersekresi patologis pada pasien yang tidak dapat diberikan terapi oral (pasien tidak sadar atau tidak dapat menelan)
Dosis: 1 vial/hari Perhatian: Penyakit ginjal dan hati. Dapat menyebabkan stenosis pilorik
hipertrofik pada neonatus usia < 2 minggu Efek Samping: Sakit kepala, diare, mual, kembung, gatal. Peningkatan sementara
dan reversibel pada test fungsi hati. Perubahan hematologik seperti artralgia, ederma perifer, leukopenia, trombositopenia, eosinofilia, depresi
Kemasan: Vial 40 mg x 1
3.Ulsafate Kandungan Sukralfat 500 mg/5 ml suspensi atau tablet. Indikasi Gastritis, tukak lambung dan tukak duodenum. Kontra Indikasi Hipersensitivitas Efek Samping Kemungkinan menimbulkan konstipasi, jarang terjadi diare, mual,
mulut kering, dizzines, kemerahan pada kulit.
Perhatian Gagal ginjal kronik Dosis Dewasa: 4xsehari 2 sdu, sewaktu lambung kosong; bila
disertai rasa nyeri hebat dapat diberikan bersama antasida dengan perbedaan waktu pemberian 1/2 jam sebelum atau sesudahnya. Penyembuhan dapat terjadi minggu pertama sampai kedua setelah pemberian, tetapi pengobatan diteruskan selama 4-8 minggu
Terima Kasih