BAB I Pendahuluan Asma adalah penyakit pernapasan obstruktif yang ditandai inflamasi saluran napas dan spasme akut otot polos bronkiolus. Kondisi ini menyebabkan produksi mukus yang berlebihan dan menumpuk, penyumbatan aliran udara, dan penurunan ventilasi alveolus. 1 Asma terjadi pada individu tertentu yang berespon secara agresif terhadap berbagai jenis iritan di jalan napas. Faktor risiko untuk salah satu jenis gangguan hiperresponsif ini adalah riwayat asma atau alergi dalam keluarga, yang mengisyaratkan adanya kecenderungan genetik. Pajanan yang berulang atau terus-menerus terhadap beberapa rangsangan iritan, kemungkinan pada masa perkembangan, juga dapat meningkatkan resiko penyakit ini. Meskipun kebanyakan kasus asma didagnosis pada masa kanak-kanak, pada saat dewasa dapat menderita asma tanpa riwayat penyakit sebelumnya. Stimulasi pada masa awitan dewasa seringkali terjadi dikaitkan dengan riwayat alergi yang memburuk. Infeksi pernapasan atas yang berulang juga dapat memicu asma awitan dewasa, seperti yang dapat terjadi akibat pajanan okupasional terhadap debu di lingkungan kerja. 1 Terpajan asap rokok selama dalam rahim atau pada masa kanak-kanak dini dianggap sebagai faktor risiko 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
Pendahuluan
Asma adalah penyakit pernapasan obstruktif yang ditandai inflamasi
saluran napas dan spasme akut otot polos bronkiolus Kondisi ini menyebabkan
produksi mukus yang berlebihan dan menumpuk penyumbatan aliran udara dan
penurunan ventilasi alveolus 1
Asma terjadi pada individu tertentu yang berespon secara agresif terhadap
berbagai jenis iritan di jalan napas Faktor risiko untuk salah satu jenis gangguan
hiperresponsif ini adalah riwayat asma atau alergi dalam keluarga yang
mengisyaratkan adanya kecenderungan genetik Pajanan yang berulang atau terus-
menerus terhadap beberapa rangsangan iritan kemungkinan pada masa
perkembangan juga dapat meningkatkan resiko penyakit ini Meskipun
kebanyakan kasus asma didagnosis pada masa kanak-kanak pada saat dewasa
dapat menderita asma tanpa riwayat penyakit sebelumnya Stimulasi pada masa
awitan dewasa seringkali terjadi dikaitkan dengan riwayat alergi yang memburuk
Infeksi pernapasan atas yang berulang juga dapat memicu asma awitan dewasa
seperti yang dapat terjadi akibat pajanan okupasional terhadap debu di lingkungan
kerja 1
Terpajan asap rokok selama dalam rahim atau pada masa kanak-kanak dini
dianggap sebagai faktor risiko asma pada masa kanak-kanak Infeksi respiratory
synctitial virus (RSV) pada masa bayi juga merupakan faktor risiko penyakit ini
Asma pada anak dapat menghilang dengan sendirinya meskipun kecenderungan
mengalami alergi tetap ada1
Langkah pertama dalam pengobatan adalah mengevaluasi derajat asma
yang diderita individu Asma dibagi dalam empat stadium bergantung pada
frekuensi gejala dan frekuensi penggunaan obat yang digunakan untuk meredakan
gejala Stadium asma yaitu (1) ringan dan intermiten (2) ringan dan persisten (3)
moderat atau sedang dan (4) berat Terapi yang diberikan berdasarkan stadium
asma yang diderita pasien1
BAB II
1
Laporan Kasus
I Identitas
Nama An MM Anak ke 2
Umur 3 tahun Agama Islam
Jenis Kelamin Laki-laki Tanggal Pemeriksaan 14-2-2015
Alamat Jl Kedondong No 29 Ruangan Cathelia
II Anamnesis
Keluhan utama Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang Sesak napas dialami sejak 5 jam yang lalu terus
menerus dan membaik apabila tidur dengan kepala yang lebih tinggi Sesak
timbul terutama bila kena udara dingin Batuk sejak 1 hari yang lalu berlendir
warna putih Panas sejak 1 hari yang lalu panas naik turun panas naik waktunya
tidak menentu Riwayat minum obat bodrexin dirumah
Riwayat Penyakit Dahulu Dirawat lebih dari 3 kali di rumah sakit dengan
keluhan yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dari pasien menderita asma tetapi jarang
kambuh
Riwayat Kelahiran Anak lahir spontan dirumah ditolong oleh Bidan Pasien
lahir cukup bulan lahir langsung menangis berat badan saat lahir 3500 gram dan
panjang badan saat lahir tidak diingat
Riwayat makanan
Usia 0-6 bulan Pasien mengkonsumsi ASI
Usia 6-9 bulan Pasien mengkonsumsi ASI susu formula
bubur susu (SUN)
Usia 9-11 bulan Pasien mengkonsumsi Asi susu formula
dan bubur saring
Usia 11 bulan-
sekarang
Pasien mengkonsumsi nasi sayur tahu
tempe ikan dan daging
Riwayat perkembangan pasien
2
Tengkurap Ibu pasien tidak bisa mengingat pada usia
berapa
Duduk Ibu pasien tidak bisa mengingat pada usia
berapa
Berjalan Pasien mulai berjalan saat usia 1 tahun
Bicara Pasien mulai bicara saat usia 1 tahun 5
bulan
Riwayat imunisasi imunisasi dasar lengkap
Riwayat maternal G2P2A0 dan ibu pasien rutin melakukan ANC saat hamil di
Puskesmas tidak pernah menderita sakit saat hamil dan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan saat hamil
III Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
SP Sakit berat Compos Mentis BB 155 kg TB 83 cm Status gizi Gizi Baik
BBU 15514 x 100 = 107
TBU 8395 x 100 = 8736
BBTB 15514 x 100 =107
b Tanda Vital
Tekanan Darah 10070 mmHg
Nadi 120xmenit
Pernapasan 34xmenit
Suhu 379degC
c Kepala
ndash Wajah simetris
ndash Deformitas Tidak ada
ndash Bentuk Normochepal
ndash Rambut Hitamlurus rontok tidak ada sukar dicabut
ndash Mata
bull Konjungtiva tidak anemis kanan dan kiri
bull Sklera tidak ikterik kanan dan kiri
3
bull Pupil isokor
ndash Hidung Rhinore ada
ndash Mulut bibir biasa sianosis dan pucat tidak ada Lidah kotor tidak ada
Pembesaran tonsil tidak ada
Leher
Kelenjar GB Tidak ada pembesaran
Tiroid tidak ada pembesaran
JVP Tidak ada Peningkatan
Massa lain tidak ada
d Paru-paru
ndash Inspeksi simetris paru kiri dan kanan tidak ada retraksi sela iga tidak
tampak massa
ndash Palpasi tidak teraba massa tidak ada nyeri tekan
ndash Perkusi Sonor
ndash Auskultasi wheezing pada kedua paru
e Jantung
ndash Inspeksi ictus cordis tampak
ndash Palpasi ictus cordis teraba
ndash Perkusi pekak
ndash Auskultasi BJ I dan II murni reguler tidak ada bunyi jantung tambahan
f Abdomen
ndash Inspeksi datar dan tidak ada massa
ndash Auskultasi Peristaltik usus positif kesan normal
ndash Palpasi tidak terdapat nyeri tekan hepar dan lien tidak teraba
ndash Perkusi tympani
g Anggota gerak
ndash Atas akral hangat edema tidak ada
ndash Bawah akral hangat edema tidak ada
h Pemeriksaan lain tidak ada
IV Resume
4
Anak laki-laki usia 3 tahun dispneu batuk berlendir febris riwayat masuk
rumah sakit lebih dari 3 kali Riwayat asma pada keluarga yaitu pada ayah pasien
Keadaan umum sakit berat compos mentis BB 155 kg PB 83 cm Tanda
vital N 120xmnt P 34xmnt S 379 degC Pemeriksaan Fisis Wheezing pada
kedua pulmo Abdomen peristaltik positif kesan normal
V Diagnosa Kerja
Asma Bronchial
VI Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
O2 05-2 litermenit
Nebulizer di UGD
Medikamentosa
IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV (skin test cocok)
Gentamicin 40 mg12jamIV (skin test cocok)
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
VIII Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium
Darah lengkap
WBC 214 x 103mm3
HGB 12 gdl
HCT 331
PLT 398 x 103mm3
Radiologi tidak dilakukan
EKG tidak dilakukan
5
IX Diagnosa Akhir Asma Bronchial
X Anjuran Pemeriksaan Spirometri
XI Prognosis Dubia et bonam
FOLLOW UP
6
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Laporan Kasus
I Identitas
Nama An MM Anak ke 2
Umur 3 tahun Agama Islam
Jenis Kelamin Laki-laki Tanggal Pemeriksaan 14-2-2015
Alamat Jl Kedondong No 29 Ruangan Cathelia
II Anamnesis
Keluhan utama Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang Sesak napas dialami sejak 5 jam yang lalu terus
menerus dan membaik apabila tidur dengan kepala yang lebih tinggi Sesak
timbul terutama bila kena udara dingin Batuk sejak 1 hari yang lalu berlendir
warna putih Panas sejak 1 hari yang lalu panas naik turun panas naik waktunya
tidak menentu Riwayat minum obat bodrexin dirumah
Riwayat Penyakit Dahulu Dirawat lebih dari 3 kali di rumah sakit dengan
keluhan yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dari pasien menderita asma tetapi jarang
kambuh
Riwayat Kelahiran Anak lahir spontan dirumah ditolong oleh Bidan Pasien
lahir cukup bulan lahir langsung menangis berat badan saat lahir 3500 gram dan
panjang badan saat lahir tidak diingat
Riwayat makanan
Usia 0-6 bulan Pasien mengkonsumsi ASI
Usia 6-9 bulan Pasien mengkonsumsi ASI susu formula
bubur susu (SUN)
Usia 9-11 bulan Pasien mengkonsumsi Asi susu formula
dan bubur saring
Usia 11 bulan-
sekarang
Pasien mengkonsumsi nasi sayur tahu
tempe ikan dan daging
Riwayat perkembangan pasien
2
Tengkurap Ibu pasien tidak bisa mengingat pada usia
berapa
Duduk Ibu pasien tidak bisa mengingat pada usia
berapa
Berjalan Pasien mulai berjalan saat usia 1 tahun
Bicara Pasien mulai bicara saat usia 1 tahun 5
bulan
Riwayat imunisasi imunisasi dasar lengkap
Riwayat maternal G2P2A0 dan ibu pasien rutin melakukan ANC saat hamil di
Puskesmas tidak pernah menderita sakit saat hamil dan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan saat hamil
III Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
SP Sakit berat Compos Mentis BB 155 kg TB 83 cm Status gizi Gizi Baik
BBU 15514 x 100 = 107
TBU 8395 x 100 = 8736
BBTB 15514 x 100 =107
b Tanda Vital
Tekanan Darah 10070 mmHg
Nadi 120xmenit
Pernapasan 34xmenit
Suhu 379degC
c Kepala
ndash Wajah simetris
ndash Deformitas Tidak ada
ndash Bentuk Normochepal
ndash Rambut Hitamlurus rontok tidak ada sukar dicabut
ndash Mata
bull Konjungtiva tidak anemis kanan dan kiri
bull Sklera tidak ikterik kanan dan kiri
3
bull Pupil isokor
ndash Hidung Rhinore ada
ndash Mulut bibir biasa sianosis dan pucat tidak ada Lidah kotor tidak ada
Pembesaran tonsil tidak ada
Leher
Kelenjar GB Tidak ada pembesaran
Tiroid tidak ada pembesaran
JVP Tidak ada Peningkatan
Massa lain tidak ada
d Paru-paru
ndash Inspeksi simetris paru kiri dan kanan tidak ada retraksi sela iga tidak
tampak massa
ndash Palpasi tidak teraba massa tidak ada nyeri tekan
ndash Perkusi Sonor
ndash Auskultasi wheezing pada kedua paru
e Jantung
ndash Inspeksi ictus cordis tampak
ndash Palpasi ictus cordis teraba
ndash Perkusi pekak
ndash Auskultasi BJ I dan II murni reguler tidak ada bunyi jantung tambahan
f Abdomen
ndash Inspeksi datar dan tidak ada massa
ndash Auskultasi Peristaltik usus positif kesan normal
ndash Palpasi tidak terdapat nyeri tekan hepar dan lien tidak teraba
ndash Perkusi tympani
g Anggota gerak
ndash Atas akral hangat edema tidak ada
ndash Bawah akral hangat edema tidak ada
h Pemeriksaan lain tidak ada
IV Resume
4
Anak laki-laki usia 3 tahun dispneu batuk berlendir febris riwayat masuk
rumah sakit lebih dari 3 kali Riwayat asma pada keluarga yaitu pada ayah pasien
Keadaan umum sakit berat compos mentis BB 155 kg PB 83 cm Tanda
vital N 120xmnt P 34xmnt S 379 degC Pemeriksaan Fisis Wheezing pada
kedua pulmo Abdomen peristaltik positif kesan normal
V Diagnosa Kerja
Asma Bronchial
VI Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
O2 05-2 litermenit
Nebulizer di UGD
Medikamentosa
IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV (skin test cocok)
Gentamicin 40 mg12jamIV (skin test cocok)
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
VIII Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium
Darah lengkap
WBC 214 x 103mm3
HGB 12 gdl
HCT 331
PLT 398 x 103mm3
Radiologi tidak dilakukan
EKG tidak dilakukan
5
IX Diagnosa Akhir Asma Bronchial
X Anjuran Pemeriksaan Spirometri
XI Prognosis Dubia et bonam
FOLLOW UP
6
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Tengkurap Ibu pasien tidak bisa mengingat pada usia
berapa
Duduk Ibu pasien tidak bisa mengingat pada usia
berapa
Berjalan Pasien mulai berjalan saat usia 1 tahun
Bicara Pasien mulai bicara saat usia 1 tahun 5
bulan
Riwayat imunisasi imunisasi dasar lengkap
Riwayat maternal G2P2A0 dan ibu pasien rutin melakukan ANC saat hamil di
Puskesmas tidak pernah menderita sakit saat hamil dan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan saat hamil
III Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
SP Sakit berat Compos Mentis BB 155 kg TB 83 cm Status gizi Gizi Baik
BBU 15514 x 100 = 107
TBU 8395 x 100 = 8736
BBTB 15514 x 100 =107
b Tanda Vital
Tekanan Darah 10070 mmHg
Nadi 120xmenit
Pernapasan 34xmenit
Suhu 379degC
c Kepala
ndash Wajah simetris
ndash Deformitas Tidak ada
ndash Bentuk Normochepal
ndash Rambut Hitamlurus rontok tidak ada sukar dicabut
ndash Mata
bull Konjungtiva tidak anemis kanan dan kiri
bull Sklera tidak ikterik kanan dan kiri
3
bull Pupil isokor
ndash Hidung Rhinore ada
ndash Mulut bibir biasa sianosis dan pucat tidak ada Lidah kotor tidak ada
Pembesaran tonsil tidak ada
Leher
Kelenjar GB Tidak ada pembesaran
Tiroid tidak ada pembesaran
JVP Tidak ada Peningkatan
Massa lain tidak ada
d Paru-paru
ndash Inspeksi simetris paru kiri dan kanan tidak ada retraksi sela iga tidak
tampak massa
ndash Palpasi tidak teraba massa tidak ada nyeri tekan
ndash Perkusi Sonor
ndash Auskultasi wheezing pada kedua paru
e Jantung
ndash Inspeksi ictus cordis tampak
ndash Palpasi ictus cordis teraba
ndash Perkusi pekak
ndash Auskultasi BJ I dan II murni reguler tidak ada bunyi jantung tambahan
f Abdomen
ndash Inspeksi datar dan tidak ada massa
ndash Auskultasi Peristaltik usus positif kesan normal
ndash Palpasi tidak terdapat nyeri tekan hepar dan lien tidak teraba
ndash Perkusi tympani
g Anggota gerak
ndash Atas akral hangat edema tidak ada
ndash Bawah akral hangat edema tidak ada
h Pemeriksaan lain tidak ada
IV Resume
4
Anak laki-laki usia 3 tahun dispneu batuk berlendir febris riwayat masuk
rumah sakit lebih dari 3 kali Riwayat asma pada keluarga yaitu pada ayah pasien
Keadaan umum sakit berat compos mentis BB 155 kg PB 83 cm Tanda
vital N 120xmnt P 34xmnt S 379 degC Pemeriksaan Fisis Wheezing pada
kedua pulmo Abdomen peristaltik positif kesan normal
V Diagnosa Kerja
Asma Bronchial
VI Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
O2 05-2 litermenit
Nebulizer di UGD
Medikamentosa
IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV (skin test cocok)
Gentamicin 40 mg12jamIV (skin test cocok)
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
VIII Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium
Darah lengkap
WBC 214 x 103mm3
HGB 12 gdl
HCT 331
PLT 398 x 103mm3
Radiologi tidak dilakukan
EKG tidak dilakukan
5
IX Diagnosa Akhir Asma Bronchial
X Anjuran Pemeriksaan Spirometri
XI Prognosis Dubia et bonam
FOLLOW UP
6
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
bull Pupil isokor
ndash Hidung Rhinore ada
ndash Mulut bibir biasa sianosis dan pucat tidak ada Lidah kotor tidak ada
Pembesaran tonsil tidak ada
Leher
Kelenjar GB Tidak ada pembesaran
Tiroid tidak ada pembesaran
JVP Tidak ada Peningkatan
Massa lain tidak ada
d Paru-paru
ndash Inspeksi simetris paru kiri dan kanan tidak ada retraksi sela iga tidak
tampak massa
ndash Palpasi tidak teraba massa tidak ada nyeri tekan
ndash Perkusi Sonor
ndash Auskultasi wheezing pada kedua paru
e Jantung
ndash Inspeksi ictus cordis tampak
ndash Palpasi ictus cordis teraba
ndash Perkusi pekak
ndash Auskultasi BJ I dan II murni reguler tidak ada bunyi jantung tambahan
f Abdomen
ndash Inspeksi datar dan tidak ada massa
ndash Auskultasi Peristaltik usus positif kesan normal
ndash Palpasi tidak terdapat nyeri tekan hepar dan lien tidak teraba
ndash Perkusi tympani
g Anggota gerak
ndash Atas akral hangat edema tidak ada
ndash Bawah akral hangat edema tidak ada
h Pemeriksaan lain tidak ada
IV Resume
4
Anak laki-laki usia 3 tahun dispneu batuk berlendir febris riwayat masuk
rumah sakit lebih dari 3 kali Riwayat asma pada keluarga yaitu pada ayah pasien
Keadaan umum sakit berat compos mentis BB 155 kg PB 83 cm Tanda
vital N 120xmnt P 34xmnt S 379 degC Pemeriksaan Fisis Wheezing pada
kedua pulmo Abdomen peristaltik positif kesan normal
V Diagnosa Kerja
Asma Bronchial
VI Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
O2 05-2 litermenit
Nebulizer di UGD
Medikamentosa
IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV (skin test cocok)
Gentamicin 40 mg12jamIV (skin test cocok)
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
VIII Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium
Darah lengkap
WBC 214 x 103mm3
HGB 12 gdl
HCT 331
PLT 398 x 103mm3
Radiologi tidak dilakukan
EKG tidak dilakukan
5
IX Diagnosa Akhir Asma Bronchial
X Anjuran Pemeriksaan Spirometri
XI Prognosis Dubia et bonam
FOLLOW UP
6
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Anak laki-laki usia 3 tahun dispneu batuk berlendir febris riwayat masuk
rumah sakit lebih dari 3 kali Riwayat asma pada keluarga yaitu pada ayah pasien
Keadaan umum sakit berat compos mentis BB 155 kg PB 83 cm Tanda
vital N 120xmnt P 34xmnt S 379 degC Pemeriksaan Fisis Wheezing pada
kedua pulmo Abdomen peristaltik positif kesan normal
V Diagnosa Kerja
Asma Bronchial
VI Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
O2 05-2 litermenit
Nebulizer di UGD
Medikamentosa
IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV (skin test cocok)
Gentamicin 40 mg12jamIV (skin test cocok)
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
VIII Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium
Darah lengkap
WBC 214 x 103mm3
HGB 12 gdl
HCT 331
PLT 398 x 103mm3
Radiologi tidak dilakukan
EKG tidak dilakukan
5
IX Diagnosa Akhir Asma Bronchial
X Anjuran Pemeriksaan Spirometri
XI Prognosis Dubia et bonam
FOLLOW UP
6
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
IX Diagnosa Akhir Asma Bronchial
X Anjuran Pemeriksaan Spirometri
XI Prognosis Dubia et bonam
FOLLOW UP
6
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Tanggal 15 Februari 2015 (Perawatan hari ke-2)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas ada beringus ada muntah 1x
tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 12 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Deksametason frac12 ampul8 jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 16 Februari 2015 (Perawatan hari ke-3)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus ada panas
tidak ada BAB dan BAK biasa
O Nadi 122xmenit Pernapasan 24xmenit Suhu374degC
Wheezing positif
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
O2 05-2 litermenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
7
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 17 Februari 2015 (Perawatan hari ke-4)
S Batuk berlendir warna putih ada sesak napas tidak ada beringus tidak ada
muntah 1x tadi malam BAB dan BAK biasa
O Nadi 120xmenit Pernapasan 32xmenit Suhu372degC
Wheezing tidak ada
A Asma Bronchial
P IVFD Dextrosa 5 14 tetesmenit
Ceftriaxon 500mgkgBBIV
Gentamicin 40 mg12jamIV
Paracetamol syrup 3 x frac12 cth
B-com 2x1 tab
Salbutamol 12 mg
Histapan 15 mg
Metilprednisolon 2 mg 3x1 pulv
Ambroxol 75 mg
Tanggal 18 Februari 2015 (Perawatan hari ke-5)
Pasien sudah dipulangkan dan diberikan obat
Cefadroxyl 250 mg 2x1 cth
Puyer batuk
B-Com 2x1 tab
BAB III
Diskusi
8
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Asma merupakan penyakit yang mempunyai karakterisik yang ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel reaktifitas bronkial yang
meningkatdan inflamasi jalan napas Asma merupakan hasil dari interaksi yang
sangat kompleks sel-sel inflamasi mediator inflamasi epitel sel jalan napas dan
otot polos saluran napas serta sistem saraf Secara keseluruhan pada individu
yang mudah mendapat serangan asma interaksi ini dapat dengan mudah
menyebabkan gejala napas pendek mengi batuk dan dada terasa sesak2
Asma menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik
cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan atau keluarganya3
Prevalensi total asma diseluruh dunia diperkirakan 72 (10 pada anak)
dan sangat bervariasi antar negara Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan
penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 673
Penyebab dari timbulnya asma dapat dibagi menjadi etiologi alergi dan
non alergi Aeroalergen dapat berupa serbuk bunga spora jamur debu tungau
alergi binatang dan makanan (khususnya pada anak-anak) Sedangkan penyebab
non-alergi pada asma berupa asap rokok cuaca dan udara dingin bahan-bahan
kimia obat-obatan (seperti aspirin dan NSAID latihan fisik perubahan hormonal
dan bahan-bahan makanan)3
Pada anamnesa pasien dapat ditemukan adanya keluhan sesak napas sesak
napas timbul 1-2x dalam sebulan sesak membaik apabila tidur dengan kepala
tinggi dan sesak bertambah hebat apabila terkena udara dingin Pasien ini juga
berulang-kali masuk rumah sakit dan dirawat lebih dari 3 kali Sesuai dengan teori
bahwa asma merupakan inflamasi saluran napas yang reversibel Sedangkan
penyebab dari timbulnya asma pada pasien ini adalah nonalergik yaitu udara
dingin
Patofisiologi asma tampaknya memperlihatkan hiperresponsivitas pada
jalan napas setelah terpajan satu atau lebih rangsangan iritan Karena jalan napas
9
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
yang rentan dan hiperresponsif reaksi inflamasi dan bronkokonstriksi keduanya
dapat terjadi bersamaan Mediator utama pada reaksi asmatik adalah eosinofil
salah satu jenis sel darah putih Eosinofil terkonsentrasi di satu area dan
melepaskan zat kimia yang menstimulasi degranulasi sel mast Eosinofil juga
menarik jenis sel darah putih lainnya termasuk basofil dan neutrofil
menstimulasi produk mukus dan meningkatkan pembengkakan serta edema
jaringan Respon inflamasi terjadi diawali oleh stimulus tetapi mungkin
memerlukan waktu paling lama 12 jam untuk memperlihatkan gejala Asma yang
lebih akut adalah efek dari histamin kimiawi pada otot polos bronkus Histamin
dilepaskan bersama IgE yang memediasi degranulasi sel mast dengan cepat dan
menyebabkan konstriksi dan spasme otot polos bronkiolus Histamin juga
menstimulasi produksi mukus dan meningkatkan permeabilitas kapiler
selanjutnya menyebabkan kongesti dan pembengkakan ruang interstitial paru1
Gambar 1 paparan pertama alergen pada asma
10
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Gambar 2 reaksi imunologis pada asma
Gambar 3 efek dari reaksi imunologis
Respon alergi pada saluran napas merupakan interaksi kompleks dari sel
mast eosinofil limfosit T makrofag sel dendrit dan neutrofil Studi klinik
menyatakan perubahan ini disebabkan respon alergi yang dini yang dapat terjadi
dalam beberapa menit dan mencapai puncak dalam waktu 20 menit diikuti
terhirupnya suatu alergen Manifestasi klinik pada respon alergi dini saluran napas
11
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
adalah konstriksi bronkus edema jalan napas dan sekresi mukus Respon ini
merupakan hasil dari sel mast dan mediator inflamasinya 4 sampai 10 jam
kemudian terjadi respon alergi lambat akibat dari infiltrat sel inflamasi ke dalam
jalan napas dan penggabungan beberapa mediator dan sitokin inflamasi serta
aktifnya limfosit dan eosinofil2
Antigen presenting cells dalam hal ini makrofag dan sel dendrit melakukan
proses imunologis pada saluran napas dan mempresentasikan antigen pada sel T
helper sel T helper menjadi aktif dan mengeluarkan sitokin Sel T helper melalui
sitokin dapat menginduksi perkembangan sel T helper 1 (yang dapat
mengeluarkan sitokin interfereon-gamma IL-2) atau T helper 2 (yang
mengeluarkan sitokin IL-4 IL-5 IL-9 IL-13) Sel T regular mempunyai peran
penting tejadinya respon alergen pada sel T helper 2 Sel T helper 2 saat terikat
dengan alergen akan menginduksi sel B untuk memproduksi IgE dan
teraktivasinya eosinofil2
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada pasien asma adalah mengibatuk
nafas pendek nyeri atau dada terasa berat Menurut National Asthma Education
and Prevention Program diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan obstruksi
saluran napas yang episodik disertai gejala obstruksi saluran napas obstruksi
saluran napas dan gejala klinis yang timbul reversibel atau dapat sembuh dengan
sendirinya 4
Pada pasien ini saat dilakukan pemeriksaan fisis ditemukan bunyi mengi
pada saat ekspirasi batuk sesak napas dan napas pendek Setelah dilakukan
nebulizer di Instalasi Gawat Darurat RSU Anutapura gejala klinis yang timbul
pada pasien ini mulai berkurang Hal ini sesuai dengan teori dari asma itu sendiri
bahwa gejala klinis yang timbul mengalami perbaikan setelah pemberian obat
bronkodilator
12
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Gambar 4 derajat pembagian asma menurut GINA
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala
asma secara progresif Gejala yang dimaksud adalah sesak napasbatuk mengi
dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi jalan tersebut Pada umumnya
eksaserbasi disertai distres pernapasan Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan sedang
berat dan serangan yang mengancam jiwa perburukan dapat terjadi dalam
beberapa menit jam atau hari Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan
terhadap faktorpencetus (paling sering infeksi virus atau alergen) sedangkan
serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan
jangka panjang penyakit 3
13
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
intermiten Bulanan
Gejala
lt1xmnggu tanpa
gejala diluar
serangan
Serangan singkat
le 2x sebulan APE ge80
Persisten ringan Mingguan
Gejala gt1xmgg tp
lt1xhari
Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur
gt2x sebulan APE gt80
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur
Bronkodilator setiap
hari
gt2x sebulan APE 60-80
Persisten berat Kontinyu
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik
terbatas
sering APE le60
Tabel 1 klasifikasi asma menurut PNAA
Jika menemukan atau mencurigai status asmatikus harus ditemukan sesak
napas yang diikuti dengan keadaan dibawah ini 5
1 Terjadinya gerakan paradoks thoracoabdominal
14
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
2 Mengi mungkin tidak terdengar ( pada pasien dengan obstruksi jalan napas
yang berat)
3 Hipoksemia berat yang bermanifestasi menjadi bradikardi
4 Pulsus paradoksus menghilang Ini menandakan bahwa otot-otot saluran
pernapasan menjadi lemah
Tes yang digunakan untuk mendiagnosis asma adalah 5
1 Tes fungsi paru seperti spirometri dan plethismografi
2 Latihan fisik Latihan fisik seperti treadmill dan bersepada harus diikuti
dengan tes spirometri yang biasanya akan menandakan denyut jantung
mencapai batas maksimum 60 persen diikuti dengan monitoring
menggunakan elektrokardiogram dan saturasi oksihemoglobin
3 Radiografi Gambaran radiologi akan menunjukkan hiperinflasi dan tanda
menikatnya corakan bronkovaskular Radiologi juga dapat menunjukkan
terjadinya penyakit parenkim paru atelektasis pneumonia anomali
kongenital atau benda asing
4 Evaluasi histologi pada jalan napas Akan ditemukan infiltrat yang tipikal
dengan serbukan sel inflamasi terbatasnya jalan napas akibat obstruksi
hilangnya epitel pada bronkus dan bronkiolus dan sekresi mukus
Pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja Pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi paru
(spirometri) radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan karena
keterbatasan alat dan biaya Tetapi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
karena ditemukan riwayat alergi udara dingin sesak napas batuk mengi dan
sesak napas mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator
Prinsip umum tatalaksana asma adalah penyamaan persepsi dan
membangun komitmen dengan orang tua obat pengendali diberikan terus-
menerus tanpa melihat ada atau tidaknya serangan selama periode waktu yang
direncanakan sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat jangan lupa
evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus Identifikasi
15
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa evaluasi
berkala tentang cara pemakaian obat catat frekuensi serangan akut yang muncul
sebelum terapi jangka panjang dilakukan3
Tatalaksana serangan asma ringan adalah sebagai berikut 3
1 Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik
(complete response) berarti derajat serangannya ringan
2 Pasien diobservasi selama 1-2 jam jika respon tersebut bertahan pasien
dapat dipulangkan Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang
harus diberikan tiap 4-6 jam
3 Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus dapat ditambahkan steroid
oral jangka pendek (3-5 hari)
4 Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-
48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana
5 Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang
Tatalaksana serangan asma sedang adalah sebagai berikut3
1 Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat
serangannya sedang Untuk itu derajat serangan harus dinilai ulang sesuai
pedoman
2 Jika serangannya memang termasuk serangan sedang pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari Pada serangan asma
sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan
dosis 05-1 mgkgBBhari selama3-5 hari
3 Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat
pasien yang akan diobservasi di RS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat
16
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Tatalaksana serangan asma berat adalah sebagai berikut3
1 Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien
harus dirawat di ruang inap
2 Oksigen 2-4 litermenit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi
3 Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
4 Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas pasien
harus langsung dirawat di ruang intensif Pada pasien dengan serangan
berat dan ancaman henti napas foto thoraks harus langsung dibuat untuk
mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan atau pneumomediastinum
5 Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan pemberian cairan intravena
dan koreksi terhadap asidosis
6 Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam
7 Dosis steroid intravena 05-1 mgkgBBhari
8 Nebulisasi β-agonis ditambah antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan
tiap 1-2 jam Jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis
jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam
9 Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan jika pasien belum
mendapat aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin dosis awal (inisial)
sebesar 6-8 mgkgBB dilarutkan dalam dekstrosa 5 atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit Jika pasien telah mendapat
aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam) dosis yang diberikan adalah
setengah dosis inisial Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan
sebesar 05-1 mgkgBBjam
10 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama
24-48 jam Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke
klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata laksana
Dalam menentukan tata laksana jangka panjang asma dibutuhkan
penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma serta keuntungan dan
17
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
kerugian pengobatan Menurut GINA keberhasilan tata laksana asma pada anak
tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek)
tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan yang
disebut juga tata laksana jangka panjang3
1 Asma Episodik Jarang3
Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (β2-agonis teofilin) yang
diberikan saat dalam serangan saja
Tidak perlu diberikan obat pengendali
Jika pemakaian β2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu atau
serangan sedang atau berat muncul lebih dari 1x per bulan maka tata
laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering
2 Asma Episodik Sering
Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah Untuk usia kurang dari
12 tahun Budesonide 100-200 μg (50-100 μg Flutikason) dan untuk
usia lebih dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason)
Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8-12
minggu Jika respon buruk naikkan bertahap dosis steroid hirupan
dengan dosis menengah sampai 400 μg (step up) Jika respon baik
turunkan dosis steroid hirupan dan jika perlu hentikan (step down)
3 Asma Persisten Terdapat 2 alternatif
Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan
salah satu obat yaitu LABA (long acting β2-agonis) (Prokaterol
Bambuterol Salmeterol) atau Teofilin lepas lambat (teophiline slow
releaseTSR) atau Anti Leucotrien Receptor (ALTR) (Zafirlukas
Montelukas)
Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu
Untuk usia kurang dari 12 tahun Budesonide 200-400 μg (100-200 μg
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide 400-600
μg (200-300 μg Flutikason)
18
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600
μghari (gt 300 μghari Flutikason)
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
19
Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu
Jika masih terdapat gejala atau serangan asma maka langkah berikutnya
memakai salah satu dari 2 alternatif selanjutnya yaitu 3
Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat
LABA TSR atau ALTR
Meningkatkandosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi Untuk usia
kurang dari 12 tahun Budesonide lebih dari 400 μghari (gt 200 μghari
Flutikason) dan untuk usia lebih dari 12 tahun Budesonide lebih dari 600