BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1. DefinisiDiabetes mellitus gestasional
(GDM) didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa
dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. (WHO-World
Health Organisation 2011). Hal ni berlaku baik insulin atau
modifikasi diet hanya digunakan untuk pengobatan dan apakah atau
tidak kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Ini
tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang
belum diakui mungkin telah dimulai bersamaan dengan kehamilan.
2.2. EtiologiSelama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu
dibuat dalam plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali
pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin.
Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah
ibu dari mengembangkan gula darah rendah.
Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya
intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi).
Untuk mencoba menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin
lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber
energi.
Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar
tiga kali jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada
tingkat gula darah. Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi
insulin yang cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon
selama kehamilan, kadar gula darah akan naik, mengakibatkan
GDM.
2.3. Faktor RisikoFaktor-faktor berikut meningkatkan risiko
terkena GDM selama kehamilan:
Kelebihan berat badan sebelum hamil (lebih 20% dari berat badan
ideal).
Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (Hispanik, Black,
penduduk asli Amerika, atau Asia).
Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar
gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi
diabetes).
Riwayat keluarga diabetes (jika orang tua atau saudara kandung
memiliki diabetes).
Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg.
Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati.
Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya.
Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang
disebut polihidramnion).
Banyak wanita yang mengalami GDM tidak memiliki faktor risiko
yang diketahui.
2.4. PatogenesisKehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic
ditandai dengan resistensi insulin dengan peningkatan kompensasi
sebagai respon -sel dan hyperinsulinemia. Resistensi insulin
biasanya dimulai pada trimester kedua dan memaju ke seluruh sisa
dari kehamilan. Plasenta sekresi hormon seperti progesteron,
kortisol laktogen, plasenta, prolaktin, dan hormon pertumbuhan,
merupakan penyumbang utama kepada resistensi insulin yang terlihat
dalam kehamilan. Resistensi pada insulin mungkin berperan dalam
memastikan bahwa janin memiliki tenaga yang cukup dari glukosa
dengan mengubah metabolisme energi ibu dari karbohidrat ke
lemak.
Wanita dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari
resistensi insulin dibandingkan dengan resistensi insulin terlihat
pada kehamilan normal. Mereka juga memiliki penurunan dari
peningkatan kompensasi dalam sekresi insulin,
khususnya pada fase pertama sekresi insulin. Penurunan pada
insulin fase pertama mungkin menandakan kerusakan fungsi sel .
Xiang et al menemukan bahwa wanita dengan GDM Latino meningkat
resistensi terhadap pengaruh insulin pada clearance glukosa dan
produksi dibandingkan dengan wanita hamil normal. Selain itu,
mereka menemukan bahwa wanita dengan GDM mengalami penurunan
67% sebagai kompensasi -sel mereka dibandingkan dengan normal
peserta kontrol hamil.
Ada juga kebanyakan wanita dengan GDM yang memiliki bukti
autoimun sel islet. Prevalensi dilaporkan antibodi sel islet pada
wanita dengan GDM berkisar
1,6-38%. Prevalensi autoantibodi lain, termasuk autoantibodi
insulin dan antibodi asam glutamat dekarboksilase, juga telah
variabel. Wanita-wanita ini mungkin menghadapi risiko untuk
mengembangkan bentuk autoimun diabetes di kemudian hari. Akhirnya,
dalam 5% dari semua kasus GDM, -sel ketidakmampuan untuk
mengkompensasi resistensi insulin adalah hasil dari cacat di -sel,
seperti mutasi pada glukokinase. (Sumber : Journal Clinical
Diabetes January 2005 Vol 23)
2.5 Gejala KlinisDiabetes mellitus gestasional adalah bentuk
sementara (dalam banyak kasus) diabetes dimana tubuh tidak
memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk menangani gula
selama kehamilan. Hal ini juga bisa disebut intoleransi glukosa
atau intoleransi karbohidrat. Tanda dan gejala dapat termasuk:
Gula dalam urin
Sentiasa rasa haus
Sering buang air kecil
Kelelahan
Mual
Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit
Penglihatan kabur
2.6 PemeriksaanTes Tolenrasi Glukosa Oral (TTGO) adalah rutin
untuk semua wanita hamil. Tes ini juga dapat diindikasikan untuk
diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak di antara
ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi
menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil.
Prosedur pemeriksaan bagi Tes Tolenrasi Glukosa Oral (TTGO)
Selama 3 hari sebelum tes dilakukan penderita harus mengkonsumsi
sekitar
150 gram karbohidrat setiap hari. Terapi obat yang dapat
mempengaruhi hasil laboratorium harus dihentikan hingga tes
dilaksanakan. Beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil
laboratorium adalah insulin, kortikosteroid (kortison), kontrasepsi
oral, estrogen, anticonvulsant, diuretik, tiazid, salisilat, asam
askorbat. Selain itu penderita juga tidak boleh minum alkohol.
Protokol urutan pengambilan darah berbeda-beda; kebanyakan
pengambilan darah setelah puasa, dan setelah 1 dan 2 jam. Ada
beberapa yang mengambil darah jam ke-3, sedangkan yang lainnya lagi
mengambil darah pada jam dan 1 jam setelah pemberian glukosa. Yang
akan diuraikan di sini adalah pengambilan darah pada waktu jam, 1
jam, 1 jam, dan 2 jam.
Sebelum dilakukan tes, penderita harus berpuasa selama 12 jam.
Pengambilan sampel darah dilakukan sebagai berikut :
Pagi hari setelah puasa, penderita diambil darah vena 3-5 ml
untuk uji glukosa darah puasa. Penderita mengosongkan kandung
kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya.
Penderita diberikan minum glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam
segelas air (250ml). Lebih baik jika dibumbui dengan perasa,
misalnya dengan limun.
Pada waktu jam, 1 jam, 1 jam, dan 2 jam, penderita diambil darah
untuk pemeriksaan glukosa. Pada waktu 1 jam dan 2 jam penderita
mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya
secara terpisah.
Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh,
makan permen, merokok, berjalan-jalan, atau melakukan aktifitas
fisik yang berat. Minum air putih yang tidak mengandung gula masih
diperkenankan.
Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil laboratorium
Penggunaan obat-obatan tertentu
Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah baring,
obesitas dapat meningkatkan kadar glukosa darah.
Aktifitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar glukosa
darah.
Obat hipoglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah.
Usia. Orang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih
tinggi. Sekresi insulin menurun karena proses penuaan.
Intepretasi hasil Lab TTGO bagi GDMPuasa: 95 mg / dL atau lebih
tinggi
Jam Pertma: 180 mg / dL atau lebih tinggi
Jam Kedua: 155 mg / dL atau lebih tinggi
Jam Ketiga: 140 mg / dL atau lebih tinggi
(Sumber : PERKENI, 2002)
2.7 DiagnosaTes Toleransi glukosa oral (TTGO) yang paling umum
digunakan untuk mendiagnosis GDM di Amerika Serikat adalah TTGO,
3-jam-g 100. Menurut kriteria diagnostik yang direkomendasikan oleh
American Diabetes Association (ADA), GDM didiagnosa jika kadar
plasma dua atau lebih glukosa memenuhi atau melebihi ambang batas
berikut: konsentrasi glukosa puasa 95 mg / dl, kadar glukosa 1-jam
180 mg / dl , 2-jam glukosa konsentrasi 155 mg / dl, atau 3 jam
konsentrasi glukosa 140 mg / dl. Tetapi nilai-nilai ini lebih
rendah daripada batas yang direkomendasikan oleh National Diabetes
Data Group dan didasarkan pada
CarpenterdanmodifikasiCoustan.RekomendasiADAjugamencakup
penggunaan-g OGTT-jam 75 2 dengan batas glukosa yang sama terdaftar
untuk berpuasa, 1-jam, dan jam nilai 2.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria diagnostik, yang
digunakan hanya di negara di luar Amerika Utara, didasarkan pada
TTGO 75-g 2-jam. GDM didiagnosa oleh WHO kriteria jika baik glukosa
puasa> 126 mg / dl atau glukosa
2 jam adalah> 140 mg / dl.
Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan pada kunjungan
prenatal pertama. Wanita dengan karakteristik klinis yang konsisten
dengan risiko tinggi GDM (obesitas ditandai, sejarah pribadi GDM,
glikosuria, atau riwayat keluarga yang kuat diabetes) harus
menjalani pengujian secepat mungkin. Jika mereka ternyata tidak
memiliki GDM pada skrining awal, mereka harus diuji ulang antara
minggu kehamilan ke 24 hingga ke 28. Perempuan risiko sedang harus
memiliki pengujian dilakukan pada minggu kehamilan ke 24 hingga ke
28.
Status pasien yang mempunyai risiko rendah tidak memerlukan
pengujian glukosa, tapi kategori ini terbatas pada wanita-wanita
yang memenuhi seluruh karakteristik berikut:
Usia 126 mg / dl (7,0 mmol / l) atau glukosa plasma santai>
200 mg / dl (11,1 mmol / l) memenuhi ambang batas normal untuk
diagnosis diabetes, dan dapat dikonfirmasi pada hari seterusnya,
maka tidak perlu untuk lakukan test menentukan kadar glukosa yang
lain. Maka bagi pasien tidak menunjukan sebarang tanda
hiperglikemia, evaluasi untuk GDM pada wanita dengan karakteristik
risiko sedang atau risiko tinggi harus mengikuti salah satu dari
dua pendekatan:
Lakukan tes diagnostik toleransi glukosa oral (TTGO) tanpa
plasma sebelumnya atau skrining serum glukosa. Pendekatan langkah
pertama ini adalah paling efektif pada pasien berisiko tinggi atau
populasi (misalnya, beberapa kelompok asli-Amerika).
Melakukan pemeriksaan awal dengan mengukur plasma atau serum
glukosa 1 jam setelah beban glukosa 50-g oral (glucose challenge
test [GCT]) dan melakukan TTGO diagnostik pada
subset dari perempuan yang mempunyai nilai ambang glukosa yang
lebih tinggi dari di GCT tersebut. Ketika dua langkah pendekatan
yang digunakan, nilai ambang glukosa> 140 mg / dl (7,8 mmol / l)
mengidentifikasi sekitar 80% wanita
denganGDM,danhasilyangmeningkatmenjadi90%dengan menggunakan cutoff
dari> 130 mg / dl (7,2 mmol / l).
Dengan pendekatan baik, diagnosis GDM didasarkan pada sebuah
TTGO. Kriteria Diagnostik untuk-g TTGO 100 berasal dari karya asli
O'Sullivan dan Mahan, dimodifikasi oleh Carpenter dan Coustan, dan
ditampilkan dalam Jadual 2.1. Atau, diagnosis dapat dibuat dengan
menggunakan beban glukosa g-75 dan daftar nilai ambang glukosa
puasa, jam 1, dan jam 2, namun tes ini tidak serta divalidasi untuk
deteksi-risiko bayi di atau ibu sebagai TTGO100-g.
Tabel 2.1: Kriteria Diabetes Mellitus Gestasional (GDM)ADA,
American Diabetic Association; WHO, World Health Organization;
NDDG, National Diabetes Data Group
: Perlukan dua nilai elevasi untuk diagnosis
: Perlukan satu nilai elevasi untuk diagnosis
(Sumber : David R. McCance, Micheal Maresh, David A. Sacks,
2010.
A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy)
2.8 KomplikasiKomplikasi akibat GDM bisa berlaku pada janin dan
juga pada ibu.
Komplikasijanin termasukmakrosomia,hipoglikemia neonatal,
kematian perinatal, kelainan bawaan, hiperbilirubinemia,
polisitemia, hypocalcemia, dan sindrom gangguan pernapasan.
Makrosomia, yang didefinisikan sebagai berat lahir> 4.000 g,
terjadi pada 20-30% bayi yang ibunya menderita GDM. Faktor- faktor
lain yang dapat diperlihat pada ibu yang memicukan peningkatan
insiden kelahiran janin makrosomia termasuk hiperglikemia, Body
Mass Index (BMI) tinggi, usia yang lebih tua, multiparitas. Dengan
ini, kasus makrosomia dapat menyebabkan untuk morbiditas janin
meningkat sewaktu dilahirkan, seperti distosia bahu, dan
meningkatkan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipoglikemia
neonatal dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dilahirkan . Hal
iniadalah karenaibuyanghiperglikemiadapatmenyebabkanjanin
hiperinsulinemia Komplikasi jangka panjang pada janin dengan ibu
GDM termasuk peningkatan risiko intoleransi glukosa, diabetes, dan
obesitas.
Komplikasi pada ibu GDM meliputi hipertensi, preeklampsia, dan
peningkatan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipertensi ini
mungkin terkait dengan resistensi insulin. Oleh karena itu,
intervensi yang menunjukkan peningkatkan sensitivitas insulin dapat
membantu mencegah komplikasi ini. Selain itu, wanita dengan riwayat
GDM memiliki peningkatan risiko diabetes setelah kehamilan
dibandingkan dengan populasi umum, dengan tingkat konversi hingga
3% per tahun.
2.9 Penatalaksanaan2.9.1. Manajemen FarmakalogiInsulin adalah
terapi farmakologis yang paling konsisten yang telah ditunjukkan
untuk mengurangi morbiditas janin ketika ditambahkan dengan
evaluasi Terapi Nutrisi Medis (MNT). Pemilihan kehamilan untuk
terapi insulin dapat didasarkan pada ukuran glikemia ibu dengan
atau tanpa penilaian karakteristik pertumbuhan janin. Ketika kadar
glukosa ibu digunakan,terapiinsulindianjurkanketikaMNTgagaluntuk
mempertahankan glukosa dipantau berdasarkan kadar glukosa
berikut:
Glukosa darah puasa seluruh : 95 mg / dl (5,3 mmol / l)
Glukosa plasma puasa : 105 mg / dl (5,8 mmol / l)
atau Glukosa darah postprandial 1-jam keseluruhan : 140 mg /
dl
(7,8 mmol / l) Glukosa 1-jam postprandial plasma : 155 mg / dl
(8,6 mmol / l)
atau Glukosa darah postprandial 2-jam keseluruhan: 120 mg /
dl
(6,7 mmol / l) Glukosa postprandial plasma 2-jam : 130 mg / dl
(7,2 mmol / l)
Insulin harus digunakan bila insulin yang diresepkan, dan
Pemantauan Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG) harus dibimbing dan
waktu dosis regimen insulin. Penggunaan insulin analog belum cukup
teruji di GDM.
Pengukuran lingkar perutjanin awal pada trimester ketiga dapat
mengidentifikasi sebagian besar bayi tanpa risiko kelebihan
makrosomia dengan tidak adanya terapi insulin ibu. Pendekatan ini
telah diuji terutama pada kehamilan dengan ibu kadar glukosa serum
puasa 30 kg / m 2). Pembatasan kalori 30-33% (25
kkal / kg berat aktual per hari) telah terbuktikan dapat
mengurangi hiperglikemiadankadarplasmatrigliseridatanpamenunjukkan
peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat untuk 35-40%
dari kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan
membaikan kondisi ibu dan janin
Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat
menurunkan konsentrasi glukosa ibu pada wanita dengan GDM. Meskipun
dampak latihan komplikasi neonatal menunggu uji klinis yang ketat,
efek penurun glukosa menguntungkan menjamin rekomendasi bahwa
perempuan tanpa
kontraindikasimedisatauobstetrididoronguntukmemulaiatau melanjutkan
program latihan sederhana sebagai bagian dari pengobatan untuk
GDM.
GDM tidak dengan sendirinya merupakan indikasi untuk kelahiran
certio cesearan atau untuk partus sebelum 38 minggu kehamilan.
Perpanjangan masa kehamilan 38 minggu meningkatkan risiko
makrosomia janin tanpa
mengurangi tingkat bedah caesar, sehingga melahirkan janin pada
minggu
38 dianjurkan tetapi kondisi obstetric harus pertimbangan.
Menyusui, seperti biasa, harus didorong pada wanita dengan
GDM.
2.9.3. Monitor / Surveilans (Antenatal Care)Surveilans metabolik
ibu harus diarahkan dalam mendeteksi hiperglikemia parah cukup
untuk menentukan kadar risiko efek pada janin. Pemantauan diri
glukosa darah harian (SMBG) tampaknya lebih unggul mengetahui kadar
gula darah yang benar. Bagi wanita yang diobati dengan insulin,
bukti-bukti terbatas menunjukkan bahwa pemantauan postprandial
lebih unggul dari pemantaun preprandial.
Pemantauan keton urin mungkin berguna dalam mendeteksi kalori
yang tidak memadai atau asupan karbohidrat pada wanita diperlakukan
dengan pembatasan kalori.
Surveilansibuharusmencakuptekanandarahdanproteinurin pemantauan
untuk mendeteksi gangguan hipertensi.
Surveilans harus dipertingkatkan bagi kehamilan berisiko tinggi
kerana dapat menyebabakan kematian pada janin , terutama ketika
kadar glukosa puasa melebihi 105 mg / dl (5,8 mmol / l) atau jangka
masa kehamilan berlanjut. Inisiasi, frekuensi, dan teknik khusus
yang digunakan untuk menilai kesejahteraan janin akan tergantung
pada risiko kumulatif janin bergantung dari GDM dan kondisi medis
lain / kondisi obstetri yang hadir.
Penilaian pertumbuhan janin asimetris dengan ultrasonografi,
terutama di awal trimester ketiga, dapat membantu dalam
mengidentifikasi janin yang dapat manfaat dari terapi insulin
ibu.
ADA merekomendasikan semua wanita dengan GDM harus diskrining
untuk intoleransi glukosa dari pada minggu ke enam sampai ke dua
belas setelah melahirkan. Pada wanita yang mendapat kelainan pada
kadar glukosa darah selama kehamilan memiliki risiko terbesar untuk
mendapat intoleransi glukosa postpartum. Semua wanita dengan
riwayat gestational diabetes harus dididik tentang modifikasi gaya
hidup dan risiko akibat resistensi insulin.
Jika hasil pada minggu ke enam setelah melahirkan janin
menunjukkan gangguan glukosa puasa atau toleransi, pasien harus
diuji ulang setiap tahun. Semua wanita dengan GDM harus menerima
intensif terapi dan latihan program individu ditentukan karena
mereka mempunyai risiko tinggi terkena diabetes. Mereka perlu
dirujukan pada para medis dengan keahlian dalam pendidikan dan
perawatan diabetes dewasa untuk wanita dengan kelainan kadar
glukosa pada postpartum.
(Sumber : Journal Clinical Diabetes January 2005 Vol 23)
2.10. PrognosisKehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari
kehamilan sebelumnya yang mempunyai GDM memiliki tingkat kekambuhan
tinggi. Wanita didiagnosa dengan GDM memiliki peningkatan risiko
terkena diabetes melitus di masa depan.
Wanita yang membutuhkan insulin pengobatan sewaktu kehamilan
kerana didiagnosa dengan GDM mempunyai risiko tinggi untuk mendapat
diabetes kerana telah mempunyai antibodi yang terkait dengan
diabetes (seperti antibodi terhadap dekarboksilase glutamat, islet
sel antibodi dan / atau antigen insulinoma-
2), berbanding wanita dengan dua kehamilan sebelumnya dan pada
wanita yang
gemuk.Wanita membutuhkan insulin untuk mengelola gestational
diabetes memiliki resiko 50% terkena diabetes dalam lima tahun ke
depan. Tergantung pada populasi yang diteliti, kriteria diagnostik
dan panjang tindak lanjut, risiko dapat bervariasi sangat besar.
Risiko tampaknya tertinggi dalam 5 tahun pertama, mencapai dataran
tinggi setelahnya. Penelitian lain menemukan risiko diabetes
setelah GDM lebih dari 25% setelah 15 tahun.
Ada data statistik terhadap risiko kondisi lain pada wanita
dengan GDM, dalam studi Perinatal Yerusalem, 410 dari 37.962 pasien
dilaporkan telah GDM, dan ada kecenderungan lebih mendapat kanker
payudara dan kanker pankreas , tetapi lebih banyak penelitian
diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.
(Sumber : Journal Clinical Diabetes January 2005 Vol 23)
Kriteria
1964
OSullivan& Mahan
1979
NDDG
1999
WHO
2000 ADA
2001 ADAMedium
dan WaktuDarah
lengkap
100g-3j (mmol/l, (mg.dL))Plasma
100g-3j (mmol/L (mg/dL))Plasma
100g-3j (mmol/L (mg/dL))Plasma
75g-2j (mmol/L (mg/dL))Plasma
100g-3j (mmol/L (mg/dL))Plasma
72g-2j (mmol/L (mg/dL)) Puasa5.0 (90)5.8 (105)5.8 (105)7.8
(140),
11.1 (200)8.6 (155)8.6 (155) Jam
Ketiga6.9 (125)8.1 (145)8.1 (145)7.8 (140)